KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS TEKNIK
DEPARTEMEN TEKNIK MESIN
Jl. Prof. Sudarto, SH – Tembalang, Semarang 50275 Telp. (024) 7460059
Website: www.mesin.undip.ac.id , Email : mesin@undip.ac.id

Formulir untuk Menjadi Asisten Mata Kuliah

Kode & Nama Mata Kuliah : TKM204M & Prinsip Rekayasa dan IKD
Semester & Tahun Ajaran : Semester I & 2017/2018
Dosen Pengampu : Dr.Jamari, ST, MT
Nama Calon Asisten : Kevin Yassa Giovanni NIM : 21050115120003
Alamat : Jalan Tunjungsari 102 A,Tembalang,Semarang
No.Telp/HP : 082387796865
Pernah mengambil mata kuliah ini dan mendapat nilai : B
IPK : 3.14 Total SKS : 73 Sudah KP :
Sedang mengambil TA : Dosen TA :
Tgl Mulai TA : Rencana Bln/Thn Wisuda:
Pernyataan mahasiswa calon asisten:
Saya Kevin Yassa Giovanni telah membaca dan mengerti peraturan sebagai Asisten Mata Kuliah di
Jurusan Teknik Mesin Undip. Saya memenuhi syarat sebagai asisten dan jika diterima sebagai asisten
saya berjanji untuk mengikuti peraturan dan menjalankan tugas sebaik-baiknya. Saya siap menerima
sanksi akademis jika dikemudian hari diketahui nyata-nyata melanggar peraturan sebagai asisten.
Rekomendasi dan keterangan tambahan dari Dosen pengampu:

Semarang, Agustus 2017

Mengetahui,
Dosen Pengampu Yang Membuat Pernyataan

Dr. Jamari, ST, MT Kevin Yassa Giovanni

NIP. 197403042000121001 NIM. 21050115120003

Semarang, 2017
Disetujui: Ya/Tidak

Sri Nugroho, PhD

NIP. 197501181999031001