KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Kampus Unand Limau Manis, Padang - Kode Pos 25163 Po. Box 143
Telepon : 0751 – 71671,777641 Fax. 73118
Laman : http://www.fmipa.unand.ac.id email : sekretariat@fmipa.ac.id

NO.LULUS : _________________
NO.UNAND : _________________

DATA ALUMNI FMIPA-UNAND

1. Nama : (isi dengan title S1 untuk mahasiswa S2, dan

title S2 untuk mahasiswa S3)
2. NIM :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat Lahir : (isi sesuai dengan data ijazah terakhir)
5. Tanggal Lahir : (isi sesuai dengan data ijazah terakhir)
6. Status Perkawinan :
7. Tahun Terdaftar :
8. Tanggal & Tahun Lulus :
9. Lama Studi :
10. Indeks Prestasi Kumulatif :
11. Predikat Lulus :
12. Jurusan/Program Studi : (S1/S2/S3)*
13. Peringkat Akreditasi :
14. Nomor Akreditasi :
15. Judul Skripsi/Tesis/Disertasi :
16. Dosen Pembimbing : 1.
2.
3.
4.
17. Pendidikan Terakhir : Asal SLTA (bagi mahasiswa S1)
Asal Universitas Terakhir; Jurusan dan Fakultas
(bagi mahasiswa S2 dan S3)
18. No. HP :
19. e-mail :
20. Nama Orang Tua : 1. Ayah :
2. Ibu :
21. Pekerjaan Orang Tua : 1. Ayah :
2. Ibu :
22. Alamat Rumah : *sesuai KTP

Mengetahui; Padang,__________________
Ketua Jurusan Mahasiswa yang bersangkutan,
FMIPA /universitas Andalas,

( ) ( )
NIP. NIM.