LAMPIRAN III

PERATURAN DIREKTUR JENDRAL

PERBENDAHARAAN NOMOR PER 30/ PB/2014
TENTANG MEKANISME PENYELESAIAN DAN
PENATAUSAHAAN RETUR SURAT PERINTAH
PENCAIRAN DANA DALAM RANGKA SISTEM
PEMBENDAHARAAN DAN ANGGARAN NEGARA
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 2 AMBON
Jln. Laksdya Leo Wattimena Waiheru Dalam
NPSN. 60724443 NSM.11181710002
KOTA AMBON

Nomor : B. 08/ MI.25.03.1/ KU.00/ 2017 Ambon, 18 Januari 2017

Sifat : Sangat Segera
Lampiran : 1 Rangkap
Hal : Ralat/ Perbaikan Data Rekening Penerima Pembayaran

Yth. Kepala KPPN Ambon

Jl. Kapitan Ulupaha No.1 Ambon

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor : S-1139/WPB.31/KP.061.3/2016, Tanggal 21

April 2016, hal Pemberitahuan Retur SP2D, dengan ini kami sampaikan ralat/ perbaikan
rekening ( daftar terlampir ). Daftar ralat/ perbaikan rekening sebagaimana tersebut diatas
sudah kami teliti dan sesuaikan dengan data rekening yang ada pada bank penerima.

Kami mohon ralat rekening tersebut dapat saudara tindak lanjuti sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Kuasa Pengguna Anggaran

MUHSIN M. ANWAR, S. Sos

NIP. 197210031994031004
 LAMPIRAN III
PERATURAN DIREKTUR JENDRAL
PERBENDAHARAAN NOMOR PER 30/ PB/2014
TENTANG MEKANISME PENYELESAIAN DAN
PENATAUSAHAAN RETUR SURAT PERINTAH
PENCAIRAN DANA DALAM RANGKA SISTEM
PEMBENDAHARAAN DAN ANGGARAN NEGARA
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 2 AMBON
Jln. Laksdya Leo Wattimena Waiheru Dalam
NPSN. 60724443 NSM.11181710002
KOTA AMBON

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM )

Yang bertanda – tangan di bawah ini :

Nama : Muhsin M Anwar, S. Sos

NIP : 197210031994031004
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Satuan Kerja : Madrasah Ibtidaiyah Negeri 2 Ambon

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung Jawab penuh atas permintaan pembayaran kembali sebesar Rp. 9.370.455
( Sembilan Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Ribu Empat Ratus Lima Puluh Lima Rupiah ) sesuai
dengan daftar ralat/ perbaikan rekening peneriam pembayaran pada lampiran surat kami
Nomor . . . . . tanggal 09 Juni 2016 Perihal Ralat/ Perbaikan Data Rekening Pembayaran
Pembayaran.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/ ataukelebihan atas pembayaran tersebut,
sebagaimana atau seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menyetorkan atas kesalahan dan/ atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya.

Ambon, 09 Juni 2016

Kuasa Pengguna Anggaran

MUHSIN M. ANWAR, S. Sos

NIP. 197210031994031004
 LAMPIRAN III
PERATURAN DIREKTUR JENDRAL
PERBENDAHARAAN NOMOR PER 30/ PB/2014
TENTANG MEKANISME PENYELESAIAN DAN
PENATAUSAHAAN RETUR SURAT PERINTAH
PENCAIRAN DANA DALAM RANGKA SISTEM
PEMBENDAHARAAN DAN ANGGARAN NEGARA

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 2 AMBON
Jln. Laksdya Leo Wattimena Waiheru Dalam
NPSN. 60724443 NSM.11181710002
KOTA AMBON

Nomor : Ambon, 09 Juni 2016

Hal : Ralat/ Perbaikan Data Rekening Penerima Pembayaran
Lampiran : 1 Rangkap

Yth. Kepala KPPN . . . . .

Jl. . . . . . . . .

1. Dengan Memperhatikan Peraturan Direktur Jendral Perbendaharaan Nomor Per 30/PB/2014

tentang Mekanisme Penyelesaian dan Menatausahaan Retur Surat Perintah Pencairan Dana
Dalam Rangka Implementasi Sistim Perbendaharaan dan Anggaran Negara, dengan ini kami
mengajukan permintaan perubahan data supplier :

a. Nama Supplier : MUHSIN M. ANWAR, DKK

b. Nomor Register Supplier : 168222
2. Subtansi perubahan data supplier dimaksud adalah sebagai berikut :
Data supplier sebelum perubahan Data supplier setelah perubahan
Nama Pemilik Rekening : IBU WA ACUM Nama Pemilik Rekening : IBU WA ACUM
Alamat : Alamat :
Rekening Supplier : Rekening Supplier :

3. Sebagai bahan pertimbangan permintaan dikasud, berikut kami lampirkan

a. Fotocopy Buku Rekening Bank
b. . . . . .
4. Apabila dikemudian hari terdapat konsekuen atas data yang kami sampaikan, maka kami
menyatakan siap menanggung segala akibat dan tanggung jawab yang ditimbulkan oleh data
yang kami sampaikan.
5. Demikian atas kerjasama saudara, kami ucapkan terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran

MUHSIN M. ANWAR, S. Sos

NIP. 197210031994031004