PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
KOTA BATAM

BIODATA PEGAWAI

NAMA : NUR HOLISOH

N O. REG : 31.05.2.0815

UNIT KERJA : UPT. PUSKESMAS LUBUK BAJA

Berkas yg di kumpul :
1. Fotokopi Ijazah/STTB / Transkip Nilai Pendidikan sampai dengan terakhir;
2. Fotokopi KTP, KK, NPWP, Surat Nikah. Akte Kelahiran;
 PEMERINTAH KOTA BAT AM
D I N AS K E S E H AT AN K O T A B AT AM
Jl. Raja Haji No. 7 Sekupang Telp. (0778) 323506, 321616 Fax : (0778) 321586

DATA UTAMA
I. DATA PEGAWAI

a. No. Register : 31.05.2.0815

b. Nama Lengkap : NUR HOLISOH
c. Tempat dan Tgl.Lahir : Batam, 09 Juni 2018 Tempelkan Pas
Photo Warna
d. Jenis Kelamin : ‫ ۝‬Laki-laki / ‫۝‬Perempuan *)
Latar Belakang
e. A g a m a : Islam Merah
f. Status Perkawinan : ‫۝‬Belum Kawin / ‫۝‬Kawin / ‫۝‬Duda-Janda *)
3 x 4 cm
g. Gol. Darah : ‫۝‬A / ‫۝‬B / ‫۝‬AB / ‫۝‬O *)
h. Status Pegawai : Pegawai Pemerintah Perjanjian Kerja
II. A L A M A T

a. Alamat Lengkap : Kav. Sei Tering Blok B1 No.97

RT/RW : 02/019
Kelurahan : Tanjung Sengkuang No. HP/Telp : 081365345330
Kecamatan : Batu Ampar Kode Pos : 29451
b. Alamat Email : mrs.nur0906@gmail.com
III. DOKUMEN PEGAWAI
a. No. BPJS : 0001453040469 □
b. No. KTP : 2171024906919002 □
c. No. KK : 217102020409008 □
d. NPWP : 74.632.443443.3.215.000 □
SK
I. SK PENGANKATAN PERTAMA □

a. No. SK : ____________________________________ Penempatan : ____________

Tanggal : ____________________________________
T.M.T : ____________________________________

PENDIDIKAN / PELATIHAN
A. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
Jenjang Nama Sekolah/ Nama Kepsek/ STTB / Ijazah
N
o Jurusan Akademi/ Perguruan Tempat Direktur/ Dekan/
Tinggi Ketua/ Rektor Nomor Tanggal
1
SD Sederajat SDN005 BATU AMPAR ISSUHARDI 09Dd 0119329 18-06-2003
DN-
2
SMP Sederajat SMPN06 BATAM Dr.H.SAFARMAN 31DI2570675 26-06-2006
SMA Sederajat / DN-
3 ______ SMAN 08 BATAM Drs.ABU BAKAR 31MA0548081 15-06-2009
POLITEKNIK
KESEHATAN NOVIAN ALDO,
4
D.III KEBIDANAN KEMENKES TG.PINANG TG.PINANG SST, MM 110/2012 12-10-2012
5
6
7
 KELUARGA

A. DATA ISTRI / SUAMI

Nama Tempat dan Tanggal No. Akta Nikah &
No Pekerjaan Pendidikan
Lahir Tgl. Nikah

B. ANAK
No/
Nama Tempat dan Tanggal Sta Pendidika
No L/P Pekerjaan Tgl Akta
Lahir tus n
Lahir

C. ORANGTUA KANDUNG

Nama Ayah Kandung Tempat dan Tanggal No/

No Pekerjaan Pendidikan
Lahir Tgl Akta Lahir
-
1 H.ANO SUMARNO KARAWANG, 31-12- SLTP
1953

Nama Ibu Kandung Tempat dan Tanggal No/

No Pekerjaan Pendidikan
Lahir Tgl Akta Lahir

1 Hj. AMBAH K.RANGGAH, 31-12- IRT SD

1957

D. SAUDARA KANDUNG

Nama Saudara Kandung Tempat dan Tanggal No/

No Pekerjaan L/P Pendidikan
Lahir Tgl Akta Lahir

1 SIHABUDIN JUHRI KARAWANG, 21-07- SWASTA L SMA

1980

2 H.SULAIMAN KARAWANG, 24-12- SWASTA L SMA

1982

3 HILYATUL AULIA B.PADANG, 30-05-1985 IRT P SMA

4 NUR LAELA ZAMIL B.PADANG, 16-02-1986 IRT P SMA

6
 E. MERTUA KANDUNG

Nama Ayah Mertua Kandung Tempat dan Tanggal No/

No Pekerjaan Pendidikan
Lahir Tgl Akta Lahir

Nama Ibu Mertua Kandung Tempat dan Tanggal No/

No Pekerjaan Pendidikan
Lahir Tgl Akta Lahir

LAIN - LAIN
A. RIWAYAT PENGALAMAN KERJA
No. INSTANSI Jabatan Tanggal Periode Menjabat
1 KLINIK KASIH SAYANG IBU BIDAN 04 NOVEMBER 2011- 25 JANUARI2013
2 KLINIK dr. ZULFIQAR BIDAN 25 JANUARI 2013- 31 DESEMBER 2015
3 UPT. PUSKESMAS LUBUK BAJA BIDAN 01 DESEMBER 2015- SEKARANG
4
5

B. RIWAYAT KEANGGOTAAN ORGANISASI

No Jenis Nama Pimpinan Periode
Nama Organisasi Jabatan Tempat
. Organisasi Organisasi
1 IKATAN BIDAN
IBI IDAN SENGKUANG Bd.TERESIA
INDONESIA 2012-SKRG
2
3
4
5

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya dan apabila di kemudian
hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

Mengetahui dan Menyetujui Batam, 22 NOVEMBER 2018

Kepala : …UPT. PUSKESMAS LUBUK BAJA yang mengisi

………………………………………………………..

Nama : dr. AGNES SINTALIA SAING, MKKK Nama : NUR HOLISOH

N I P : 19810110 201001 2 003 No. Reg : 31.05.2.0815
……………………………………………..

Nama : Drs. EFRIUS

NIP : 010 254 651

Diterima pada tanggal : - - 201__s yang mengisi,

Nama : ……………………………………………. Nama : …………………………………………….

NIP : …………………………………………….. NIP : ……………………………………………..