RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU

PENILAIAN
BULAN : Januari 2010 s/d Desember 2010

YANG DINILAI
1. Nama Mezhack George Waramori
Nip 19840414 200909 1 002
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur Muda/ II a
Jabatan Pekerjaan Perawat Pemula
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Deminikus Luwunaung
Nip 19650101 198703 1 038
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 76 Baik
c. Tanggung Jawab 76 Baik
d. K e t a a t a n 76 Baik
e. K e j u j u r a n 76 Baik
f. K e r j a s a m a 76 Baik
g. P r a k a r s a 76 Baik
h. K e p e m i m p i n a n
i. JUMLAH 547
NILAI RATA - RATA 78.14 Baik

RAHASIA
 RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN
- Karpeg dalam proses pengurusan

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2010
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 – 01 - 2011

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Mezhack George Waramori

Nip. 19840414 200909 1 002

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2011

ATASAN PEJABAT PENILAI

Deminikus Luwunaung
Nip. 19650101 108703 1 038

RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU

PENILAIAN
BULAN Januari 2011 s/d Desember 2011

YANG DINILAI
1. N a m a Mezhack George Waramori
Nip 19840414 200909 1 002
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur Muda/ II a
Jabatan Pekerjaan Perawat Pemula
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Deminikus Luwunaung
Nip 19650101 198703 1 038
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 77 Baik
c. Tanggung Jawab 77 Baik
d. K e t a a t a n 77 Baik
e. K e j u j u r a n 76 Baik
f. K e r j a s a m a 76 Baik
g. P r a k a r s a 76 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
i. JUMLAH 550
NILAI RATA - RATA 78,57 Baik

RAHASIA
 RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN
- Karpeg dalam proses pengurusan

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2011
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 – 01 - 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Mezhack George Waramori

Nip. 19840414 200909 1 002

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2012

ATASAN PEJABAT PENILAI

Deminikus Luwunaung
Nip. 19650101 108703 1 038

RAHASIA
 LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 PEBRUARI 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : Mezhack George Waramori

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Jayapura, 14 April 1984
3. Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : 19840414 200909 1 002
4. Pangkat/ Golongan Ruang : Pengatur Muda / IIa

(Sejak,01 September 2009..........................)

5. Jabatan : Perawat Pemula

6. Pendidikan :-
..........................................................…………………..……………......

1. SD Tamat Tahun 1994

2. SLTP Tamat Tahun 1997

3. SPK Tamat Tahun 2002

4. ..............................................................

5. ......................................................…
……………………...……………..

7. A l a m a t : Jl.Trikora Sarmi

8. Keanggotaan Partai Politik

:…................................................................………………..…………………
………

9. Keterangan Tidak Terlibat

G.30.S./PKI
:…….................................................................………………..……………
…………

10.
…….......................................................................................................................…
………………………………………………………………………...
 0. RIWAYAT PEKERJAAN

URAIAN Surat Keputusan/Bukti Pengalaman

Golongan
No Mulai dan
( Perubahan – Ruang
Urut perubahan Sampai
Gaji
Pangkat/Jabatan Pejabat Nomor Tanggal
dan sebagainya )

1 SK .CPNS Kab. Sarmi 01/09/2009 ( II a ) Bupati Sarmi SK.813.2/618/KEPEG/2009 05-10-2009

2 SK. PNS Kab.Sarmi 01-08-2011 ( II a ) Bupati Sarmi SK.821.2-132 25-07-2011

3 STTPL 26-05-201 ( II a) An.Gubernur 67.449/I.27/LAN- 18-06-2011

Prov.Papua RI/03.840/PAPUA/DIKLAT
Sekretaris PRAJAB/I-II/2011
Daerah

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya,apabila dikemudian hari ternyata
keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.

Mengetahui Sarmi,07 Januari 2012

Kepala Bagian Tata Usaha Yang Membuat
Dinas Kesehatan kabupaten Sarmi

Agustinus Rumbiak Mezhack George Waramori

Nip.19560831 197807 1 001 Nip.19840414 200909 1 002
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU

PENILAIAN
BULAN : Januari 2010 s/d Desember 2010

YANG DINILAI
1. Nama Apvia Antonia Rumbewas
Nip 19840429 200909 2 004
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur Muda/ II a
Jabatan Pekerjaan Perawat Pemula
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Deminikus Luwunaung
Nip 19650101 198703 1 038
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 76 Baik
c. Tanggung Jawab 76 Baik
d. K e t a a t a n 76 Baik
e. K e j u j u r a n 76 Baik
f. K e r j a s a m a 76 Baik
g. P r a k a r s a 76 Baik
h. K e p e m i m p i n a n
j. JUMLAH 547
NILAI RATA - RATA 78.14 Baik

RAHASIA
 RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN
- Karpeg dalam proses pengurusan

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2010
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 – 01 - 2011

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Apvia Antonia Rumbewas

Nip. 19840429 200909 2 004

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2011

ATASAN PEJABAT PENILAI

Deminikus Luwunaung
Nip. 19650101 108703 1 038

RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU

PENILAIAN
BULAN Januari 2011 s/d Desember 2011

YANG DINILAI
1. N a m a Apvia Antonia Rumbewas
Nip 19840429 200909 2 004
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur Muda/ II a
Jabatan Pekerjaan Perawat Pemula
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Deminikus Luwunaung
Nip 19650101 198703 1 038
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
h. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
i. Prestasi Kerja 77 Baik
j. Tanggung Jawab 77 Baik
k. K e t a a t a n 77 Baik
l. K e j u j u r a n 76 Baik
m. K e r j a s a m a 76 Baik
n. P r a k a r s a 76 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
j. JUMLAH 550
NILAI RATA - RATA 78,57 Baik

RAHASIA
 RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN
- Karpeg dalam proses Pengurusan

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2011
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 – 01 - 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Apvia Antonia Rumbewas

Nip. 19840429 200909 2 004

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2012

ATASAN PEJABAT PENILAI

Deminikus Luwunaung
Nip. 19650101 108703 1 038

RAHASIA
 LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 PEBRUARI 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : Apvia Antonia Rumbewas

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Mararena, 29 April 1984
3. Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : 19840429 200909 2 004
4. Pangkat/ Golongan Ruang : Pengatur Muda / IIa

(Sejak,01 September 2009..........................)

5. Jabatan : Perawat Pemula

6. Pendidikan :-
……………………………..……………......

1. SD Tamat Tahun 1996

2. SLTP Tamat Tahun 1999

3. SPK Tamat Tahun 2003

4. ..............................................................

5. ………………………...……………..

7. A l a m a t : Jl.Trikora Sarmi

8. Keanggotaan Partai Politik :…………………..…………………………

9. Keterangan Tidak Terlibat

G.30.S./PKI :……………………..………………………

10. ………………………………………………………………………………...
 0. RIWAYAT PEKERJAAN

URAIAN Surat Keputusan/Bukti Pengalaman

Golongan
No Mulai dan
( Perubahan – Ruang
Urut perubahan Sampai
Gaji
Pangkat/Jabatan Pejabat Nomor Tanggal
dan sebagainya )

1 SK .CPNS Kab. Sarmi 01/09/2009 ( II a ) Bupati Sarmi SK.813.2/678/KEPEG/2009 05-01-2010

2 SK. PNS Kab.Sarmi 01-08-2011 ( II a ) Bupati Sarmi SK.821.2-133 25-07-2011

3 STTPL 26-05-2011 ( II a ) An.Gubernur 67.392/I.27/LAN- 18-06-2011

Prov.Papua RI/03.783/PAPUA/DIKLAT
Skretaris PRAJAB/I-II/2011
Daerah

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya,apabila dikemudian hari ternyata
keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.

Mengetahui Sarmi,07 Januari 2012

Kepala Bagian Tata Usaha Yang Membuat
Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi

Agustinus Rumbiak Apvia Antonia Rumbewas

Nip.19560831 197807 1 001 Nip.19840429 200909 2 004
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU

PENILAIAN
BULAN : Januari 2010 s/d Desember 2010

YANG DINILAI
1. Nama Karol Yosias Waramori
Nip 19840414 200909 1 002
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur Muda/ II a
Jabatan Pekerjaan Perawat Pemula
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Deminikus Luwunaung
Nip 19650101 198703 1 038
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
h. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
i. Prestasi Kerja 76 Baik
j. Tanggung Jawab 76 Baik
k. K e t a a t a n 76 Baik
l. K e j u j u r a n 76 Baik
m. K e r j a s a m a 76 Baik
n. P r a k a r s a 76 Baik
h. K e p e m i m p i n a n
k. JUMLAH 547
NILAI RATA - RATA 78.14 Baik

RAHASIA
 RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN
- Karpeg dalam proses pengurusan

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2010
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 – 01 - 2011

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Karol Yosias Waramori

Nip. 19840414 200909 1 002

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2011

ATASAN PEJABAT PENILAI

Deminikus Luwunaung
Nip. 19650101 108703 1 038

RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU

PENILAIAN
BULAN Januari 2011 s/d Desember 2011

YANG DINILAI
1. N a m a Karol Yosias Waramori
Nip 19840414 200909 1 002
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur Muda/ II a
Jabatan Pekerjaan Perawat Pemula
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Deminikus Luwunaung
Nip 19650101 198703 1 038
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
o. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
p. Prestasi Kerja 77 Baik
q. Tanggung Jawab 77 Baik
r. K e t a a t a n 77 Baik
s. K e j u j u r a n 76 Baik
t. K e r j a s a m a 76 Baik
u. P r a k a r s a 76 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
k. JUMLAH 550
NILAI RATA - RATA 78,57 Baik

RAHASIA
 RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN
- Karpeg dalam proses pengurusan

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2011
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 – 01 - 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Karol Yosias Waramori

Nip. 19840414 200909 1 002

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2012

ATASAN PEJABAT PENILAI

Deminikus Luwunaung
Nip. 19650101 108703 1 038

RAHASIA
 LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 PEBRUARI 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : Karol Yosias Waramori

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Jayapura, 14 April 1983
3. Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : 19830414 200909 1 002
4. Pangkat/ Golongan Ruang : Pengatur Muda / IIa

(Sejak,01 September 2009..........................)

5. Jabatan : Perawat Pemula

6. Pendidikan :-
……………………………..……………......

1. SD Tamat Tahun 1994

2. SLTP Tamat Tahun 1997

3. SPK Tamat Tahun 2002

4. ..............................................................

5. ………………………...……………..

7. A l a m a t : Jl.Trikora Sarmi

8. Keanggotaan Partai Politik :…………………..…………………………

9. Keterangan Tidak Terlibat

G.30.S./PKI :……………………..………………………

10. ………………………………………………………………………………...
 0. RIWAYAT PEKERJAAN

URAIAN Surat Keputusan/Bukti Pengalaman

Golongan
No Mulai dan
( Perubahan – Ruang
Urut perubahan Sampai
Gaji
Pangkat/Jabatan Pejabat Nomor Tanggal
dan sebagainya )

1 SK .CPNS Kab. Sarmi 01/09/2009 ( II a ) Bupati Sarmi SK.813.2/608/KEPEG/2009 05-10-2009

2 SK. PNS Kab.Sarmi 01-08-2011 ( II a ) Bupati Sarmi SK.821.2-052 25-07-2011

3 STTPL 26-05-2011 ( II a ) An.Gubernur 67.414/I-27/LAN- 18-06-2011

Prov.Papua RI/03.805/PAPUA/DIKLAT
Sekretaris PRAJAB/I-II/2011
Saerah

Kepala Dinas
4 Kenaikan Gaji Berkala 01-09-2011 ( II a ) 822.2 - 433 06-12-2011
Kesehatan
Kab.Sarmi

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya,apabila dikemudian hari ternyata
keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.

Mengetahui Sarmi,07 Januari 2012

Kepala Bagian Tata Usaha Yang Membuat
Dinas Kesehatan kabupaten Sarmi

Agustinus Rumbiak Karol Yosias Waramori

Nip.19560831 197807 1001 Nip.19830414 200909 1 002