GOUT Farmakologi
1
Annete Johnstone, 2005, terj. Diana Lyrawati 2008
oxigenase‐2 (COX‐2), kolkisin dan kortikosteroid • Diclofenac – awal 100 mg, kemudian 50
untuk serangan akut dibicarakan berikut ini. mg 3 kali/hari selama 48 jam, kemudian
50 mg dua kali/hari selama 8 hari.
NSAID
NSAID merupakan terapi lini pertama yang COX-2 inhibitor
efektif untuk pasien yang mengalami serangan Etoricoxib merupakan satu‐satunya COX‐2
gout akut. Hal terpenting yang menentukan inhibitor yang dilisensikan untuk mengatasi
keberhasilan terapi bukanlah pada NSAID yang serangan akut gout. Obat ini efektif tapi cukup
dipilih melainkan pada seberapa cepat terapi mahal, dan bermanfaat terutama untuk pasien
NSAID mulai diberikan. yang tidak tahan terhadap efek gastrointestinal
NSAID harus diberikan dengan dosis NSAID non‐selektif.
sepenuhnya (full dose) pada 24‐48 jam pertama COX‐2 inhibitor mempunyai resiko efek
atau sampai rasa nyeri hilang. Dosis yang lebih samping gastrointestinal bagian atas yang lebih
rendah harus diberikan sampai semua gejala rendah disbanding NSAID non‐selektif. Banyak
reda. NSAID biasanya memerlukan waktu 24‐48 laporan mengenai keamanan kardiovaskular
jam untuk bekerja, walaupun untuk obat golongan ini, terutama setelah penarikan
menghilangkan secara sempurna semua gejala rofecoxib dari peredaran. Review dari Eropa dan
gout biasanya diperlukan 5 hari terapi. Pasien CSM mengenai keamanan COX‐2 inhibitor
gout sebaiknya selalu membawa persediaan mengkonfirmasi bahwa obat golongan ini
NSAID untuk mengatasi serangan akut. memang meningkatkan resiko thrombosis
Indometasin banyak diresepkan untuk (misalnya infark miokard dan stroke) lebih tinggi
serangan akut artritis gout, dengan dosis awal dibanding NSAID non‐selektif dan plasebo. CSM
75‐100 mg/hari. Dosis ini kemudian diturunkan menganjurkan untuk tidak meresepkan COX‐2
setelah 5 hari bersamaan dengan meredanya inhibitor untuk pasien dengan penyakit iskemik,
gejala serangan akut. Efek samping indometasin serebrovaskuler atau gagal jantung menengah
antara lain pusing dan gangguan saluran cerna, dan berat. Untuk semua pasien, resiko
efek ini akan sembuh pada saat dosis obat gastrointestinal dan kardiovaskuler harus
diturunkan. dipertimbangkan sebelum meresepkan
Azapropazon adalah obat lain yang juga baik golongan obat COX‐2 inhibitor ini.
untuk mengatasi serangan akut. NSAID ini CSM juga menyatakan bahwa ada
menurunkan kadar urat serum, mekanisme keterkaitan antara etoricoxib dengan efek pada
pastinya belum diketahui dengan jelas. Komite tekanan darah yang lebih sering terjadi dan
Keamana Obat (CSM) membatasi penggunaan lebih parah dibanding COX‐2 inhibitor lain dan
azapropazon untuk gout akut saja jika NSAID NSAID non‐selektif, terutama pada dosis tinggi.
sudah dicoba tapi tidak berhasil. Oleh karena itu, etoricoxib sebaiknya tidak
Penggunaannya dikontraindikasikan pada pasien diberikan pada pasien yang hipertensinya belum
dengan riwayat ulkus peptik, pada ganggunan terkontrol dan jika pasien yang mendapat
fungsi ginjal menengah sampai berat dan pada etoricoxib maka tekanan darah harus terus
pasien lanjut usia dengan gangguan fungsi ginjal dimonitor.
ringan.
NSAID lain yang umum digunakan untuk Colchicine
mengatasi episode gout akut adalah: Colchicine merupakan terapi spesifik dan
• Naproxen – awal 750 mg, kemudian 250 efektif untuk serangan gout akut. Namun,
mg 3 kali/hari dibanding NSAID kurang populer karena mula
• Piroxicam – awal 40 mg, kemudian 10‐ kerjanya (onset) lebih lambat dan efek samping
20 mg/hari lebih sering dijumpai.
2
Annete Johnstone, 2005, terj. Diana Lyrawati 2008
3
Annete Johnstone, 2005, terj. Diana Lyrawati 2008
menyarankan obat penurun asam urat (1,5 mg/hari) untuk 3 bulan pertama sebagai
sebaiknya tidak diberikan selama serangan akut. terapi kronik.
Pemberian obat jangka panjang juga tidak
dianjurkan untuk hiperurisemia asimptomatis, Efek samping
atau untuk melindungi fungsi ginjal atau resiko Efek samping dijumpai pada 3‐5% pasien
kardiovaskular pada pasien asimptomatis. sebagai reaksi alergi/hipersensitivitas. Sindrom
Ringkasan pilihan terapi untuk gout kronik toksisitas allopurinol termasuk ruam, demam,
dapat dilihat pada Tabel 4. Penggunaan perburukan insufisiensi ginjal, vaskulitis dan
allopurinol, urikourik dan feboxostat (sedang kematian. Sindrom ini lebih banyak dijumpai
dalam pengembangan) untuk terapi gout kronik pada pasien lanjut usia dengan insufisiensi ginjal
dijelaskan berikut ini. dan pada pasien yang juga menggunakan
diuretik tiazid. Erupsi kulit adalah efek samping
Allopurinol yang paling sering, lainnya adalah hepatotoksik,
Obat hipourisemik pilihan untuk gout kronik nefritis interstisial akut dan demam. Reaksi
adalah allopurinol. Selain mengontrol gejala, alergi ini akan reda jika obat dihentikan. Jika
obat ini juga melindungi fungsi ginjal. terapi dilanjutkan, dapat terjadi dermatitis
Allopurinol menurunkan produksi asam urat eksfoliatif berat, abnormalitas hematologi,
dengan cara menghambat enzim xantin hepatomegali, jaundice, nekrosis hepatik dan
oksidase. Allopurinol tidak aktif tetapi 60‐70% kerusakan ginjal.
obat ini mengalami konversi di hati menjadi Banyak pasien dengan reaksi yang berat
metabolit aktif oksipurinol. Waktu paruh mengalami penurunan fungsi ginjal jika dosis
allopurinol berkisar antara 2 jam dan allopurinol terlalu tinggi. Sindrom biasanya
oksipurinol 12‐30 jam pada pasien dengan muncul dalam 2 bulan pertama terapi, tapi bisa
fungsi ginjal normal. Oksipurinol diekskresikan juga setelah itu. Pasien dengan hipersensitivitas
melalui ginjal bersama dengan allopurinol dan minor dapat diberikan terapi desensitisasi di
ribosida allopurinol, metabolit utama ke dua. mana dosis allopurinol ditingkatkan secara
bertahap dalam 3‐4 minggu.
Dosis Allopurinol biasanya ditoleransi dengan
Pada pasien dengan fungsi ginjal normal baik, Efek samping yang terjadi pada 2% pasien
dosis awal allopurinol tidak boleh melebihi 300 biasanya disebabkan karena dosis yang tidak
mg/24 jam. Pada praktisnya, kebanyakan pasien tepat terutama pada pasien dengan kelainan
mulai dengan dosis 100 mg/hari dan dosis fungsi ginjal. Fungsi ginjal harus dicek sebelum
dititrasi sesuai kebutuhan. Dosis pemeliharaan terapi allopurinol mulai diberikan dan dosis
umumnya 100‐=600 mg/hari dan dosis 300 disesuaikan. Pedoman mengenai dosis
mg/hari menurunkan urat serum menjadi allopurinol untuk pasien dengan kelainan fungsi
normal pada 85% pasien. Respon terhadap ginjal dapat dilihat pada Tabel 5.
allopurinol dapat dilihat sebagai penurunan
kadar urat dalam serum pada 2 hari setelah Sitotoksisitas
terapi dimulai dan maksimum setelah 7‐10 hari. Allopurinol meningkatkan toksisitas
Kadar urat dalam serum harus dicek setelah 2‐3 beberapa obat sitotoksik yang dimetabolisme
minggu penggunaan allopurinol untuk xantin oksidase. Dosis obat sitotoksis (misalnya
meyakinkan turunnya kadar urat. azatioprin) harus diturunkan jika digunakan
Allopurinol dapat memperpanjang durasi bersama dengan allopurinol. Allopurinol juga
serangan akut atau mengakibatkan serangan meningkatkan toksisitas siklofosfamid terhadap
lain sehingga allopurinol hanya diberikan jika sumsum tulang.
serangan akut telah mereda terlebih dahulu.
Resiko induksi serangan akut dapat dikurangi
dengan pemberian bersama NSAID atau kolkisin
4
Annete Johnstone, 2005, terj. Diana Lyrawati 2008
5
Annete Johnstone, 2005, terj. Diana Lyrawati 2008
Pasien yang mndapat terapi urikosurik sifat toksiknya menyebabkan obat ini kurang
dianjurkan untuk minum paling sedikit 2L/hari populer.
untuk mengurangi resiko pembentukan batu Untuk kontrol jangka lama hiperurisemia
asam urat pada ginjal. dan penatalaksaan secara farmakologis gout
kronik, penting diperhatikan untuk mencegah
Ringkasan sequelae yang berkaitan dengan tingginya kadar
Pilihan terapi gout akut adalah NSAID, COX‐ urat, terutama pada pasien yang mengalami
2 inhibitor, colchicines, dan kortikosteroid serangan arthritis gout akut lebih dari 2 kali
sitemik atau intraartikular. dalam setahun.
Pada kebanyakan pasien tanpa komplikasi Allopurinol merupakan obat pilihan untuk
atau ko‐morbid, NSAID merupakan obat pilihan. menurunkan kadar urat, febuxostat mungkin
Faktor terpenting untuk keberhasilan terapi merupakan alternatif. Jika allopurinol tidak
adalah kecepatan pemberian NSAID, harus dapat diberikan dan untuk pasien yang
segera digunakan pada saat timbul gejala ekskresinya rendah, maka obat alternatif adalah
serangan. Kolkisin merupakan alternatif, tapi urikosurik (probenesid, benzbromarone).
6
Annete Johnstone, 2005, terj. Diana Lyrawati 2008