Final
Final
Infertilitas Pria
Manajemen Bedah pada Infertilitas Pria
Disusun Oleh:
Lina Lim
Sumbu reproduksi laki-laki hormon dan organ adalah sistem biologis yang sangat efisien,
terkoordinasi dengan baik, dan dikelola dengan tepat yang telah berevolusi selama jutaan tahun.
Bertanggung jawab untuk pembentukan saluran reproduksi dan perkembangan, pematangan
potensi kesuburan pada masa puber, dan pemeliharaan kelelakian pada orang dewasa. Bab ini
mengeksplorasi pemahaman kita saat ini tentang sistem yang kompleks ini dengan
mendefinisikan anatomi dan fisiologi bagian-bagian komponennya, termasuk aksis hormonal
hipotalamus-pituitari-gonad, spermatogenesis dan produksi androgen dalam testis, dan
pematangan dan transportasi sperma dalam sistem duktus ekskresi . Selain itu, konsep baru
dalam infertilitas genetik, ilmu sel induk, dan fisiologi ejakulasi diperkenalkan dan dijelaskan.
Melalui diseksi intelektual yang ketat seperti itu, keindahan dan kecanggihan sejati dari proses
reproduksi direalisasikan dan dihargai.
Hipothalamus
Sebagai pusat integratif dari sumbu HPG, hipotalamus menerima masukan neuronal dari
amigdala, thalamus, pons, retina, korteks penciuman, dan banyak area lainnya (lihat Gambar 20-
2). Generator pulsa untuk sekresi siklus hormon hipofisis, hipothalalmus, secara anatomis terkait
dengan kelenjar pituitari oleh kedua sistem vaskular portal dan jalur saraf. Dengan menghindari
sirkulasi sistemik, sistem vaskular portal memungkinkan pengiriman langsung hormon
hipotalamus ke hipofisis anterior. Hormon hipotalamus terpenting untuk reproduksi adalah
melepaskan gonadotropin atau hormon pelepas-LH (GnRH atau LHRH), peptida asam 10-amino
yang disekresikan dari badan sel saraf di nukleus preoptic dan arkuata. Saat ini, satu-satunya
fungsi yang diketahui dari GnRH adalah untuk merangsang sekresi hormon luteinizing (LH) dan
hormon perangsang folikel (FSH) dari hipofisis anterior. GnRH memiliki paruh plasma sekitar 5
sampai 7 menit, dan hampir seluruhnya dihapus pada lintasan pertama melalui hipofisis baik oleh
internalisasi reseptor atau degradasi enzimatik. Hasil sekresi GnRH dari input terintegrasi dari
efek stres, olahraga, dan diet dari pusat otak yang lebih tinggi, gonadotropin yang disekresikan
dari hipofisis, dan hormon gonad yang bersirkulasi.
Zat yang dikenal untuk mengatur sekresi GnRH tercantum dalam Tabel 20-1. Pada
sindrom Kallman, ditandai dengan hipogonadisme hipogonadotropik kongenital, neuron
prekursor GnRH gagal bermigrasi secara normal dengan tidak adanya sekresi hipotalamus GnRH
(Bick et al, 1992; Dode et al, 2003). Individu yang terkena hadir dengan pubertas tertunda atau
infertilitas karena kurangnya produksi testosteron. Output GnRH menunjukkan beberapa jenis
rhythmicity: musiman, dalam skala waktu berbulan-bulan dan memuncak pada musim semi;
sirkadian, menghasilkan kadar testosteron lebih tinggi selama jam pagi; dan pulsatil, dengan
puncak GnRH terjadi setiap 90 hingga 120 menit rata-rata. Pentingnya pola sekresi GnRH
pulsatil dalam fungsi sumbu HPG normal ditunjukkan dengan kemampuan diberikan secara
eksogen oleh agonis GnRH (leuprolide acetate) untuk menghentikan produksi testosteron testis
dengan mengubah eksposur pituitari ke GnRH dari siklus menjadi pola konstan.
Gambar 20-1. Dua jenis kelas hormon memediasi komunikasi antar sel dalam hormon
reproduksi: peptida dan steroid. (Diadaptasi dari Turek PJ. Pria infertilitas. Dalam: Tanagho EA,
McAninch JC, editor. Urologi Smith. Ed. 16th. Stamford, CT: Appleton & Lange; 2008 [bab 44-
1].)
Hipofisis anterior
Terletak di dalam tulang sella turkika tengkorak, hipofisis memiliki dua lobus: posterior
dan anterior. Lobus posterior, atau neurohypophysis, rahasia dua hormon, oksitosin dan
vasopresin, dan didorong oleh rangsangan saraf. Sebaliknya, hipofisis anterior atau
adenohipofisis diatur oleh faktor-faktor yang dibawa oleh darah dan merupakan tempat kerja
GnRH (lihat Gambar 20-2). GnRH menstimulasi produksi dan pelepasan FSH dan LH dengan
mekanisme tergantung fluks kalsium. Sensitivitas gonadotrof hipofisis untuk GnRH bervariasi
dengan usia pasien dan status hormonal. LH dan FSH adalah hormon hipofisis primer yang
mengatur fungsi testis. Mereka adalah glikoprotein yang terdiri dari dua subunit rantai
polipeptida, yang disebut α dan β, masing-masing dikodekan oleh gen terpisah. Subunit α dari
masing-masing hormon identik dan mirip dengan semua hormon hipofisis lainnya; aktivitas
biologis dan imunologi diberikan oleh subunit β yang unik.
Kedua subunit diperlukan untuk aktivitas endokrin. Gula terkait dengan subunit peptida
ini, yang terdiri dari oligosakarida dengan residu asam sialat, berbeda dalam kandungan antara
FSH dan LH dan kemungkinan menjelaskan perbedaan dalam pembersihan plasma hormon-
hormon ini. Pulsasi sekretorik LH bervariasi dalam frekuensi dari 8 hingga 16 pulsa dalam 24
jam dan bervariasi dalam amplitudo dengan satu hingga tiga kali lipat. Pola-pola pulsa ini erat
mencerminkan rilis GnRH. Baik androgen dan estrogen mengatur sekresi LH melalui umpan
balik negatif. Rata-rata, pulsa FSH terjadi kira-kira setiap 1,5 jam dan bervariasi dalam
amplitudo sebesar 25%. Respon FSH terhadap GnRH lebih sulit diukur dibandingkan dengan LH
karena dua alasan: (1) FSH memiliki respon amplitudo yang lebih kecil dan waktu paruh serum
yang lebih lama, (2) protein gonad inhibin dan aktivin dapat mempengaruhi sekresi FSH dan
dianggap bertanggung jawab atas kemandirian sekretorik FSH dari sekresi GnRH.
FSH dan LH hanya diketahui bertindak di gonad. Mereka mengaktifkan adenylate cyclase,
yang menyebabkan peningkatan cAMP intraseluler. Dalam testis, LH menstimulasi
steroidogenesis dalam sel Leydig dengan menginduksi konversi mitokondria kolesterol menjadi
pregnenolon dan testosteron. FSH mengikat sel Sertoli dan membran spermatogonial dalam testis
dan merupakan stimulator utama pertumbuhan tubulus seminiferus selama perkembangan. FSH
sangat penting untuk inisiasi spermatogenesis pada masa pubertas. Pada orang dewasa, peran
fisiologis utama FSH adalah untuk menstimulasi kadar spermatogenesis yang normal secara
kuantitatif. Hormon hipofisis anterior ketiga, prolaktin, juga dapat mempengaruhi sumbu HPG
dan kesuburan. Prolaktin adalah protein globular besar dari 199 asam amino (23 kD) yang
bertanggung jawab untuk sintesis susu selama kehamilan dan laktasi pada wanita. Tidak ada
mutasi manusia yang ditemukan pada gen prolaktin manusia atau reseptornya (Goffin et al,
2002).
Peran normal prolaktin pada pria kurang jelas, tetapi dapat meningkatkan konsentrasi LH
reseptor pada sel Leydig dan mempertahankan kadar testosteron intratesticular normal yang
tinggi. Ini juga dapat mempotensiasi efek androgen pada pertumbuhan dan sekresi kelenjar seks
aksesori laki-laki (Wennbo et al, 1997; Steger et al, 1998). Tingkat prolaktin normal mungkin
penting untuk mempertahankan libido. Meskipun kadar prolaktin rendah tidak selalu patologis,
hiperprolaktinemia menghilangkan pulsatilitas gonadotropin dengan mengganggu pelepasan
GnRH episodik. Selain itu, hipofisis anterior mengandung sel-sel yang mengeluarkan hormon
glikoprotein lainnya: hormon adrenokortikotropik (ACTH), hormon pertumbuhan (GH), dan
hormon perangsang tiroid (TSH). Hormon glikoprotein ini juga dapat memiliki efek yang
signifikan pada fungsi reproduksi laki-laki.
Testis
Kejantanan dan kesuburan pria yang normal membutuhkan kolaborasi dari testis eksokrin
dan endokrin (lihat Gambar 20-2). Kompartemen interstisial, terutama terdiri dari sel Leydig,
bertanggung jawab untuk steroidogenesis. Tubulus seminiferus menghasilkan spermatozoa.
Produksi testosteron normal pada pria adalah sekitar 5 g / hari, dan sekresi terjadi dalam teredam,
tidak teratur, pulsatil (nyctehemeral). Testosteron dimetabolisme menjadi dua metabolit aktif
utama dalam jaringan target: (1) androgen dihidrotestosteron utama (DHT) dari aksi 5α-
reduktase dan (2) estrogen estradiol melalui aksi aromata. DHT adalah androgen yang jauh lebih
kuat daripada testosteron. Pada sebagian besar jaringan perifer, reduksi testosteron menjadi DHT
diperlukan untuk tindakan androgen, tetapi pada testis dan otot skeletal, konversi ke DHT tidak
penting untuk aktivitas hormonal. Situs utama dari aksi FSH adalah pada sel Sertoli dalam
tubulus seminiferus. Sebagai respon terhadap FSH, sel Sertoli menghasilkan protein pengikat
androgen, transferin, laktat, seruloplasmin, clusterin, aktivator plasminogen, prostaglandin, dan
faktor pertumbuhan. Melalui faktor-faktor yang dimediasi FSH ini, pertumbuhan tubulus
seminiferus dirangsang selama pengembangan, dan produksi sperma dimulai selama masa
pubertas. Menariknya, penelitian tikus FSH mengemukakan bahwa FSH tidak penting untuk
spermatogenesis, karena tikus yang terkena dapat subur (Levallet et al, 1999). Pada manusia,
diperkirakan bahwa FSH diperlukan untuk spermatogenesis normal (Tapanainen et al, 1997).
Testis juga menghasilkan hormon protein inhibin dan aktivin (Itman et al, 2006).
Inhibin adalah protein 32-kD yang dibuat oleh sel Sertoli yang menghambat pelepasan
FSH dari hipofisis. Di dalam testis, produksi inhibin dirangsang oleh FSH dan bekerja dengan
umpan balik negatif di hipofisis atau hipotalamus. Activin, protein testis dengan homologi
struktural dekat untuk mengubah faktor pertumbuhan - β, memberikan efek stimulasi pada
sekresi FSH. Reseptor aktivin ditemukan di sejumlah jaringan ekstragonadal, menunjukkan
bahwa hormon ini mungkin memiliki faktor pertumbuhan atau peran pengaturan dalam tubuh.
Penekanan umpan balik negatif dari pelepasan GnRH oleh testosteron terjadi melalui reseptor
androgen (AR) yang ada di neuron hipotalamus dan di hipofisis. Dalam studi mutasi genetik,
jelas bahwa baik testosteron dan estrogen berpartisipasi dalam umpan balik negatif (Shupnik dan
Schreihofer, 1997). Hasil umpan balik negatif steroid terutama dari pengikatan AR ke
testosteron, dengan kontribusi yang lebih kecil dari pengikatan estradiol. Umpan balik
testosteron terjadi terutama di hipotalamus, sedangkan umpan balik estrogen ke hipofisis
(Santen, 1975). Juga tampak bahwa meskipun testosteron adalah pengatur utama sekresi LH,
estradiol (bersama dengan inhibin dari sel Sertoli) adalah pengatur utama sekresi FSH (Hayes et
al, 2001).
Penentuan jenis kelamin secara genetis ditentukan pada manusia. Gen kritis untuk
penentuan jenis kelamin adalah SRY (gen Y yang menentukan jenis kelamin) pada lengan
pendek kromosom Y. Produk gen SRY adalah protein dengan urutan kotak kelompok mobilitas
tinggi (HMG), sebuah motif pengikatan DNA yang sangat lestari yang mengikat DNA. Efek
lentur DNA ini mengubah ekspresi gen, yang mengarah ke pembentukan testis dan kemudian ke
fenotipe laki-laki. Namun, gen SRY tidak bertindak secara terpisah untuk menentukan jenis
kelamin manusia. DAX1, gen reseptor hormon inti, dapat mengubah aktivitas SRY selama
pengembangan dengan menekan gen hilir ke SRY yang biasanya menginduksi diferensiasi testis.
Gen kedua, WNT4, sebagian besar terbatas pada ovarium dewasa, mungkin juga berfungsi
sebagai gen "antitestis". Penemuan gen ini telah mengubah secara signifikan teori penentuan
jenis kelamin. Di masa lalu, genotipe perempuan dianggap sebagai jalur pengembangan
"default," SRY-negatif. Sekarang jelas bahwa gen seperti WNT4 dan DAX1 dapat secara proaktif
menginduksi perkembangan gonad betina, bahkan di hadapan SRY (DiNapoli dan Capel, 2008).
Setelah seks gonad ditentukan, sel Leydig membuat testosteron yang menginduksi
perkembangan genitalia interna (Gambar 20-3). Sel Leydig juga mensintesis insulin-seperti-3
untuk meningkatkan migrasi testis transabdominal ke dalam skrotum. DHT mem-masculinizes
anlage genital untuk membentuk genitalia eksterna (lihat Gambar 20-3). Selain itu, sel Sertoli
dalam testis yang sedang berkembang mensintesis zat penghambat mullerian (MIS, AMH) yang
mencegah duktus mullerian berkembang menjadi uterus dan tuba fallopi dan membuat sel-sel
kuman awal diam di testis (Gambar 20-4). Kekurangan dalam jalur perkembangan ini umumnya
menghasilkan cacat lahir atau gangguan interseks. Hubungan umpan balik hormonal dalam
sumbu HPG juga menjadi mapan selama kehamilan. Ekspresi protein kisspeptin sebagian
bertanggung jawab untuk mengaktifkan neuron GnRH dan memicu pelepasan GnRH. Selain itu,
SF-1, reseptor nuklir orphan, disekresikan dengan mengembangkan sel Sertoli dan berkontribusi
terhadap pengembangan sumbu HPG (Val et al, 2003).
Setelah penarikan steroid plasenta saat lahir, ada periode tinggi
sekresi gonadotropin pada neonatus. Selanjutnya, ketika sensitivitas aksis terhadap gonadotropin
meningkat, sekresi FSH dan LH jatuh ke tingkat rendah karakteristik masa kanak-kanak.
Pubertas dimulai dengan GnRH berdenyut, menyebabkan gonadotropin meningkat ke tingkat
dewasa dan, selanjutnya, untuk meningkatkan hormon seks. Kapasitas hipotalamus untuk
menghasilkan pulsa GnRH muncul saat pubertas, biasanya dimulai sekitar tahun ke-12. Pubertas
dimulai pada pertumbuhan kritis, berat badan, dan tingkat gizi untuk anak laki-laki dan
perempuan, dan kemungkinan diprakarsai oleh kisspeptin, melatonin, dan leptin (Clement et al,
1998). Hormon adiposit leptin adalah sinyal pengaturan tubuh yang mengatur ukuran simpanan
lemak, dan ada semakin banyak bukti bahwa leptin memodulasi aktivitas hipotalamus dan
pituitari (Caprio dkk, 1999; Kiess dkk, 1999; Quinton dkk, 1999).
Gambar 20–3. Diagram perkembangan genitalia internal dan eksternal. Testosteron adalah
steroid androgenik utama yang bertanggung jawab untuk mengembangkan genitalia eksterna
pria, sedangkan dihidrotestosteron adalah androgen utama yang bertanggung jawab untuk
pengembangan alat kelamin pria.
Gambar 20–4. Awal jalur diferensiasi laki-laki. MIF / MIS, faktor / substitusi penghambat
mullerian. (Diadaptasi dari Turek PJ: Infertilitas pria. Dalam: Tanagho EA, McAninch JC, editor.
Urologi Smith. Ed. Ke-16. Stamford, CT: Appleton & Lange; 2008 [bab 44–13].)
Penurunan progresif dalam testosteron dan produksi sperma terjadi dengan usia, sehingga
pria pada dekade ke-7 memiliki kadar testosteron plasma rata-rata 35% lebih rendah daripada
pria muda (Vermeulen et al, 1995). Konsekuensi dari hal ini adalah suatu fenomena yang secara
beragam disebut menopause laki-laki, laki-laki klimakterik, andropause, atau, lebih tepat,
defisiensi androgen parsial pada pria tua (PADAM). Perubahan pada epitel seminiferus dengan
usia termasuk penurunan volume dan panjang tubulus seminiferus. Penurunan produksi sperma
dalam testis yang lebih tua tampaknya berasal dari penurunan proliferasi sel kuman daripada
degenerasi seluler. Sejalan dengan itu, tingkat FSH juga meningkat seiring bertambahnya usia,
dengan nilai rata-rata tiga kali lipat lebih tinggi pada pria yang lebih tua daripada pria yang lebih
muda. Etiologi penurunan usia dalam fungsi sumbu HPG adalah multifaktorial. Produksi
testosteron berkurang karena penurunan jumlah sel Leydig dan peningkatan protein pengikat
testosteron. Variasi testosteron diurnal juga hilang pada pria lanjut usia. Ada juga bukti
tanggapan tanggapan HPG tumpul terhadap testosteron rendah (meskipun pada umumnya
gonadotropin tingkat tinggi) dan stimulasi GnRH. Akhirnya, GnRH pulsatil normal
pelepasan digantikan oleh pulsa tidak teratur yang kurang efektif dalam merangsang pelepasan
gonadotropin (Mulligan et al, 1997). Kombinasi dari efek ini kemungkinan bertanggung jawab
untuk mengurangi fungsi sumbu HPG dengan usia pada pria.
TESTIS
Anatomi
Testis adalah organ ovoid putih yang normalnya 15 sampai 25 mL volume (Prader, 1966)
dan memiliki panjang 4,5 hingga 5,1 cm (Tishler, 1971; Winter dan Faiman, 1972). Tunica
albuginea memiliki sel-sel otot polos yang tentu saja melalui jaringan terutama collagenous
(Langford dan Heller, 1973). Sel-sel otot polos ini dapat memberikan kemampuan kontraktil ke
kapsul (Rikmaru dan Shirai, 1972), dapat mempengaruhi aliran darah ke testis (Schweitzer,
1929), dan mempromosikan aliran cairan tubulus seminiferus keluar dari testis (Davis dan
Horowitz, 1978). ). Parenkim testis dibagi menjadi kompartemen yang dipisahkan oleh septa.
Setiap septum membagi tubulus seminiferus ke lobus yang masing-masing berisi arteri
sentrifugal. Tubulus seminiferus individu pelabuhan mengembangkan sel kuman dan jaringan
interstitial. Jaringan interstisial terdiri dari sel Leydig, sel mast, makrofag, saraf, dan pembuluh
darah dan limfa. Pada manusia, jaringan interstitial terdiri 20% hingga 30% dari total volume
testis (Setchell dan Brooks, 1988).
Hubungan antara tubulus seminiferus dan anatomi jaringan interstisial ditunjukkan pada
Gambar. 20-5. Tubulus Seminiferous panjang, sangat melingkar, dan dilingkarkan. Kedua ujung
biasanya berakhir pada testis rete. Diperkirakan bahwa panjang gabungan 600-1200 tubulus
dalam testis manusia adalah sekitar 250 meter (Lennox dan Ahmad, 1970) (Gambar 20–6).
"Hub" testis, juga diistilahkan rete testis, menyatu untuk membentuk 6 sampai 12 duktus
efferentes yang membawa cairan testis dan spermatozoa ke dalam epididimis caput (lihat
Gambar 20–6). Suplai arteri ke testis dan epididimis berasal dari tiga sumber: arteri spermatika
internal, arteri deferential (vasal), dan arteri spermatic (atau cremasteric) eksternal (Harrison dan
Barclay, 1948). Arteri spermatika internal muncul dari aorta perut dan berhubungan erat dengan
pleksus vena pampiniformis. Susunan vaskular di dalam pleksus pampiniformis, dengan arteri
dan vena yang berlawanan, memfasilitasi pertukaran panas dan molekul kecil. Misalnya,
testosteron secara pasif berdifusi dari vena ke arteri dengan cara terbatas konsentrasi (Bayard et
al, 1975).
Pertukaran panas berlawanan pasokan darah arteri ke testis yang 2 ° C sampai 4 ° C lebih
rendah dari suhu rektal pada pria normal (Agger, 1971). Hilangnya perbedaan suhu dikaitkan
dengan disfungsi testis pada pria dengan varikokel (Goldstein dan Eid, 1989) dan cryptorchidism
(Marshall dan Edler, 1982). Karena korda spermatika umumnya dibedah selama perbaikan
varikokel, ini adalah pembedahan yang relevan untuk mengetahui bahwa arteri tunggal diamati
pada 50% dari tali spermatika, dengan dua arteri dalam 30% dan tiga arteri dalam 20% kasus
(Beck et al, 1992). ). Lebih rendah daripada pleksus pampiniform skrotum dan dekat testis
mediastinum, arteri spermatika sangat bergulung dan bercabang sebelum memasuki testis.
Interkoneksi yang luas, terutama antara arteri spermatic dan deferential internal, memungkinkan
pemeliharaan viabilitas testis bahkan setelah pembagian arteri spermatic internal (Gambar 20-7).
Dari studi angiografi, arteri tunggal memasuki testis pada 56% kasus; dua cabang masuk dalam
31% kasus dan tiga atau lebih cabang di 13% testis (Kormano dan Suoranta, 1971). Pada pria
dengan arteri testis tunggal, interupsi dapat menyebabkan atrofi testis (Silber, 1979).
Arteri testis menembus tunika albuginea dan kemudian melakukan perjalanan inferior
sepanjang permukaan posterior testis dalam parenkim. Percabangan arteri melewati anterior atas
parenkim testis. Cabang-cabang arteri testis utama juga berjalan di atas kutub inferior testis,
lewat di anterior dan bercabang di atas permukaan testis. Lokasi pembuluh ini secara klinis
penting, karena mereka dapat terluka selama prosedur biopsi orchiopexy atau testis (Jarow, 1991;
Schlegel dan Su, 1997). Bagian tengah testis memiliki pembuluh yang relatif lebih sedikit
dibandingkan dengan area testis yang superior atau inferior. Arteri individu ke tubulus
seminiferus, disebut arteri sentrifugal, perjalanan dalam septa yang mengandung tubulus. Cabang
arteri sentrifugal menimbulkan arteriol yang memasok kapiler intertubular dan peritubular
individu (Muller, 1957). Kapiler intertubular terletak di dalam kolom jaringan interstitial,
sedangkan kapiler yang menyerupai tangga yang berjalan di dekat tubulus seminiferus disebut
kapiler peritubulus. Melalui kompleks vaskular ini, testis manusia dilengkapi dengan 9 mL darah
per 100 g jaringan per menit (Pettersson et al, 1973).
Pembuluh darah di dalam testis tidak biasa karena mereka tidak berjalan dengan arteri
intratesticular yang sesuai. Vena parenkim kecil kosong ke dalam baik vena pada permukaan
testis, atau ke dalam kelompok vena dekat testis mediastinum yang berjalan sepanjang testis rete
(Setchell dan Brooks, 1988). Dua set vena ini bergabung bersama dengan vena deferential untuk
membentuk pleksus pampiniformis saat mereka naik ke dalam skrotum. Pleksus vena
Pampiniform adalah dinding tipis, yang kemungkinan berkontribusi pada difusi pasif testosteron
dan pertukaran suhu dengan arteri spermatika terkait erat.
Testis tidak memiliki persarafan somatik yang diketahui. Ini menerima persarafan otonom
terutama dari saraf intermesenteric dan pleksus ginjal (Mitchell, 1935). Saraf ini berjalan di
sepanjang arteri testis ke dalam testis. Tampaknya bahwa persarafan adrenergik testis terutama
terbatas pada pembuluh darah kecil yang memasok gugus sel Leydig yang dapat meregulasi
steroidogenesis sel Leydig (Baumgarten et al, 1968; Turnbull dan Rivier, 1997). Diperkirakan
bahwa tonus vaskular pada testis mungkin melibatkan regulasi pada beberapa tingkatan (Linzell
dan Setchell, 1969), termasuk autoregulasi arteri kapsuler (Davis et al, 1990), variasi regional
berdasarkan kebutuhan metabolik lokal dan diatur oleh peptida seperti atrium. peptida natriuretik
(Collin et al, 1997), dan membantu transportasi molekul seperti LH melintasi endotelium
vaskular (Milgrom et al, 1997). Memang, pengamatan ini menunjukkan fungsi yang sangat
khusus untuk microvasculature dari testis (lihat review oleh Desjardins [1989]).Limfatik yang
menonjol dapat diamati di dalam korda spermatika (Hundeiker, 1971). Obstruksi duktus ini
menghasilkan dilatasi interstitium testis tetapi bukan tubulus seminiferus, menunjukkan bahwa
ruang interstitial dikeringkan oleh limfatik, tetapi tubulus seminiferus tidak. Obstruksi limfatik
juga dapat menyebabkan pembentukan hidrokel, komplikasi yang diketahui dari prosedur-
prosedur varicocelectomy dan herniorrhaphy tertentu. Sperma yang mengandung cairan
intratubular yang memandikan sel Sertoli mengalir dari tubulus seminiferus ke dalam testis rete
dan, kemudian, ke dalam epididimis caput. Cairan ini, isosmotik dengan plasma, dianggap
terutama berasal dari tubulus seminiferus (Setchell dan Brooks, 1988). Reabsorpsi cairan ini
dalam testis rete dan duktus eferen diatur oleh estrogen (Lee et al, 2000). Komposisi cairan
tubular sangat berbeda dari plasma darah atau limfatik, menunjukkan bahwa substansi tidak
mudah difusibel ke dalam dan keluar dari tubulus (Setchell dan Waites, 1975). Ini telah
menyebabkan konsep "penghalang darah-testis" untuk dibahas nanti.
Gambar 20–5. Memindai mikrograf
elektron dari permukaan potongan testis
manusia. Perhatikan hubungan jaringan
interstisial dengan tubulus seminiferus.
(Dari Christensen AK. Leydig cells.
Dalam: Greep RO, Astwood EB, editor.
Handbook of physiology. Washington,
DC: American Physiology Society; 1975.
hal. 57–94.)
Interstitium
Pada 2 sampai 3 bulan setelah lahir, gelombang kedua diferensiasi sel Leydig terjadi
sebagai respons terhadap produksi gonadotropin dari hipofisis, peningkatan kadar testosteron
secara singkat pada bayi. Androgen yang dihasilkan selama kehidupan neonatus laki-laki awal
dianggap sebagai hormon yang menanamkan hipotalamus, hati, dan prostat sehingga mereka
merespon dengan tepat untuk stimulasi androgen di kemudian hari. Setelah pengaktifan kembali
sumbu HPG saat pubertas, analisis stereologis telah mengungkapkan bahwa satu testis dari
dewasa muda mengandung sekitar 700 juta sel Leydig (Kaler dan Neaves, 1978). Testosteron.
Testosteron, disintesis dari kolesterol, adalah steroid utama yang diproduksi oleh testis (Lipsett,
1974). Selain itu, banyak steroid C18, C19, dan C21 juga diproduksi (Lipsett, 1974; Ewing dan
Brown, 1977).
Kolesterol harus diangkut ke dalam mitokondria sel Leydig, di mana enzim pembelahan
rantai samping kolesterol mengubahnya menjadi pregnenolon. Tiga sumber utama kolesterol
dalam sel Leydig adalah (1) secara eksternal, dari lipoprotein yang dibawa darah dan
internalisasi kompleks reseptor kolesterol-lipoprotein, (2) dari sintesis de novo dari asetat, dan
(3) dari ester kolesterol yang disimpan dalam lemak tetesan. Perawatan penyimpanan kolesterol
adalah bagian dari fungsi istirahat normal sel Leydig; Stimulasi LH membangkitkan mobilisasi
kolesterol melalui aktivitas kolesterol esterase. Pregnenolone diangkut keluar dari membran
mitokondria ke dalam retikulum endoplasma halus, di mana ia diubah menjadi testosteron.
Testosteron berdifusi melintasi membran sel dan terperangkap di dalam cairan ekstraseluler dan
plasma darah oleh protein pengikat steroid.
Transportasi kolesterol ke membran bagian dalam mitokondria diatur oleh dua protein
transportasi: steroid protein pengaturan akut (StAR) dan reseptor benzodiazepine perifer (PBR).
LH mengikat memunculkan sintesis protein dalam sel Leydig, dan Star yang baru disintesis
mengandung urutan sinyal yang memungkinkannya untuk berulir melalui membran mitokondria
luar untuk memfasilitasi transportasi kolesterol (Stocco, 2000). PBR membentuk saluran untuk
kolesterol di membran mitokondria (Culty et al, 1999), tetapi tidak jelas apakah PBR secara
fungsional berinteraksi dengan StAR (West et al, 2001).
Empat enzim utama yang berpartisipasi dalam biosintesis testosteron dari pregnenolone
adalah enzim pembelahan rantai samping kolesterol, dehidrogenase 3-hidroksisteroid, sitokrom
P450 17α-hidroksilase / C17-20-lyase, dan dehidrogenase 17-hidroksisteroid. Enzim, lokasi
kromosom, dan genetika molekuler dari enzim ini dijelaskan dengan baik (Payne and Hales,
2004). Mutasi gen dalam gen yang mengkodekan enzim ini telah dijelaskan dan gangguan yang
dihasilkan dari biosintesis androgen adalah penyebab ambiguitas seksual yang relatif jarang pada
laki-laki normal kromosom (Miller, 2002).
Gambar 20–8. Struktur halus sel Leydig manusia. Sel Leydig terjadi dalam kelompok di
interstitium antara tubulus seminiferus (kiri atas)Jaringan interstitial (kanan atas) mengandung
makrofag dan fibroblas dan kapiler dan pembuluh limfa. Organel yang paling melimpah dalam
sitoplasma sel Leydig adalah retikulum endoplasma halus (kiri bawah). Organel terlihat lebih
detail (kanan bawah). (Dari Christensen AK. Leydig sel. Dalam: Greep RO, Astwood WB, editor.
Buku pegangan fisiologi, bagian 7, Endokrinologi. Baltimore: Williams & Wilkins; 1975. Hak
Cipta 1975, The American Physiological Society, Bethesda, MD.)
Pengendalian Sintesis Testosteron. Pengendalian steroidogenesis sel Leydig adalah
kompleks dan melibatkan baik faktor hipofisis dan non-hipertensi (Payne dan Youngblood,
1995). Pengatur yang paling penting dari produksi testosteron adalah LH. LH mengikat, melalui
siklik utusan kedua adenosine monophosphate (cAMP), memulai transportasi kolesterol ke
mitokondria. Peptida pituitari selain LH (misalnya, FSH dan prolaktin) memodifikasi respons
terhadap LH (Ewing, 1983). Lainnya, faktor non-hipotermal mampu memodifikasi produksi
steroid oleh sel Leydig termasuk GnRH (Sharpe, 1984), inhibin dan activin (Bardin et al, 1989),
faktor pertumbuhan epidermal (EGF), IGF-1, dan mengubah growth factor-β (TGF -β) (Ascoli
dan Segaloff, 1989; Saez et al, 1991), prostaglandin (EikNes, 1975), dan stimulasi adrenergik
(Eik-Nes, 1975). Bahkan, penghambatan langsung dari steroidogenesis sel Leydig juga dapat
terjadi melalui estrogen dan androgen (Ewing, 1983; Darney et al, 1996).
Gambar 20–9. Tingkat testosteron darah perifer pada laki-laki manusia selama siklus hidup.
Puncak testosteron janin terjadi antara 12 dan 18 minggu kehamilan (sudut kiri bawah; usia
kehamilan tidak ditampilkan). Puncak neonatal terjadi pada sekitar 2 bulan usia. Testosteron
menurun ke tingkat rendah selama periode prapubertas. Peningkatan pubertas pada testosteron
terjadi antara 12 dan 17 tahun. Konsentrasi testosteron pada orang dewasa mencapai maksimum
selama dekade kedua atau ketiga kehidupan dan kemudian menurun perlahan-lahan melalui
dekade ke-5. Testosteron menurun secara dramatis selama penuaan. Inset A menunjukkan ritme
tahunan dalam konsentrasi testosteron pada laki-laki manusia. Puncak dan nadir terjadi pada
musim gugur dan musim semi, masing-masing. Inset B menunjukkan ritme harian dalam
konsentrasi testosteron. Puncak dan nadir terjadi di pagi dan sore hari, masing-masing. Inset C
menunjukkan fluktuasi yang sering dan tidak teratur dalam konsentrasi testosteron. (Dari Ewing
LL, Davis JC, Zirkin BR. Peraturan fungsi testis: pandangan spasial dan temporal. Dalam: Greep
RO, editor. Ulasan internasional fisiologi. Baltimore: University Park Press; 1980. hal. 41.)
Siklus testosteron. Kadar testosteron darah berubah secara dramatis selama kehidupan
janin manusia, neonatal, dan dewasa. Gambar. 20-9 menunjukkan bahwa puncak testosteron
terjadi pada janin manusia antara 12 dan 18 minggu kehamilan. Puncak testosteron lainnya
terjadi pada sekitar 2 bulan usia. Puncak testosteron ketiga terjadi selama 2 atau 3 dekade
kehidupan. Setelah ini, ada dataran tinggi, dan kemudian penurunan yang lambat seiring
bertambahnya usia. Ditumpangkan pada ini, ada ritme tahunan dan harian produksi testosteron
(lihat Gambar. 20–9, insets A dan B) dan fluktuasi harian yang tidak teratur pada testosteron
(lihat Gambar 20-9, inset C). Perubahan temporal dalam produksi testosteron selama hidup
manusia ini mencerminkan interaksi kompleks antara kelenjar pituitari dan testis. Puncak
testosteron berhubungan secara temporal dengan peristiwa perkembangan berikut: (1)
diferensiasi dan perkembangan saluran reproduksi janin, (2) organisasi neonatal atau
"pencetakan" jaringan target bergantung androgen, (3) maskulinisasi laki-laki pada pubertas, dan
(4) pemeliharaan pertumbuhan dan fungsi organ bergantung androgen pada orang dewasa. Topik
ini telah ditinjau secara menyeluruh oleh Swerdloff dan Heber (1981).
Tubulus Seminiferous
Tubulus seminiferus terdiri dari sel-sel germinal dan sel pendukung dan merupakan
lingkungan yang unik untuk produksi gamet. Sel pendukung termasuk sel Sertoli dan sel fibrosit
dan myoid dari membran basal. Sel-sel germinal termasuk populasi sel induk yang membelah
secara perlahan, spermatogonia dan spermatosit yang lebih cepat berproliferasi, dan spermatid
bermetamorfosa.
Sel Sertoli. Tubulus seminiferus dilapisi dengan sel Sertoli yang terletak di membran
basement tubular dan memperpanjang percabangan sitoplasma ke lumennya (Gambar. 20-10).
Fitur ultrastructural sel Sertoli dijelaskan dengan baik (Bardin et al, 1994). Mereka memiliki
nuklei berbentuk tidak teratur, nukleolus menonjol, indeks mitosis rendah, dan menunjukkan
kompleks junctional yang ketat yang unik antara sel Sertoli yang berdekatan. Persimpangan ketat
ini adalah hambatan interseluler terkuat di tubuh. Mereka membagi ruang tubulus seminiferus
menjadi basal (membran basement) dan kompartemen adluminal (lumen) (lihat Gambar 20-10).
ABP adalah pembawa androgen intraseluler dalam sel Sertoli. Dengan mengikat
testosteron, ABP mempertahankan androgen tingkat tinggi (50 kali lipat, seperti yang diamati
dalam serum) dalam tubulus seminiferus. Testosteron juga memainkan peran penting dalam
pengaturan fungsi sel Sertoli, termasuk produksi ABP (Griswold, 1988). Inhibin adalah Sertoli
yang diturunkan dari sel dan memainkan peran pengaturan penting dalam lingkaran umpan balik
negatif sekresi FSH. Inhibin B adalah muncul sebagai penanda endokrin penting dari fungsi sel
Sertoli dalam evaluasi infertilitas pria. Sebagai penjaga perlindungan imunologi di testis, sel
Sertoli mempertahankan lingkungan mikro sel kuman yang sepenuhnya berbeda dari plasma.
Dengan demikian, sel Sertoli mensekresi berbagai produk lain termasuk komponen matriks
ekstraseluler (lamin, kolagen tipe IV, dan kolagen tipe I) dan protein seperti ceruloplasmin,
transferin, glikoprotein 2, aktivator plasminogen, zat somatomedinlike, protein T, antigen HY,
clusterin, protein siklik, faktor pertumbuhan, dan somatomedin (Mruk dan Cheng, 2004).
Steroid, seperti DHT, testosteron, androstenediols, 17β-estradiol, dan banyak steroid C21 lainnya
juga diproduksi oleh sel Sertoli. (Ewing et al, 1980; Mather et al, 1983). Meskipun fungsi dari
banyak sel Sertoli - dan substansi yang berasal dari peritubular tidak jelas, penelitian lebih lanjut
akan mencerahkan pemahaman kita tentang bagaimana sel Sertoli mengatur dan mendukung
spermatogenesis.
Gambar 20–12. Mikrograf elektron daya rendah dari jaringan testis peritubular manusia. Jaringan
peritubular terletak di antara membran basal (bm) dari seminiferous epithelium (SE) dan jaringan
interstisial (IS). Jaringan peritubular memiliki tiga zona: lamella dalam (IL); lapisan myoid (M),
mengandung sel myoid (MY) dengan mikrofibril yang melimpah (Mf); dan lapisan adventitial
yang mengandung fibroblas (F). (Dari Hermo L, Lalli M, Clermont Y. Pengaturan elemen
jaringan ikat di dinding tubulus seminiferus manusia dan monyet. Am J Anat 1977; 148: 433-46.)
Struktur Peritubular
Pewarna dan zat lain, ketika disuntikkan ke aliran darah hewan, akan cepat muncul di
seluruh jaringan tubuh tetapi gagal menembus daerah otak dan testis. Dari pengamatan ini,
konsep "penghalang darah-testis" berasal. Lebih tepat disebut "penghalang tubulus seminiferus-
darah," penghalang memiliki dua komponen: elemen anatomi atau mekanik dan elemen
fungsional. Penghalang mekanik dibuat, sebagian, oleh sel-sel mioid seperti otot yang
mengelilingi tubulus seminiferus (Dym dan Fawcett, 1970; Fawcett et al, 1970). Pengaturan lalu
lintas molekuler juga terjadi pada level sel-sel endotel kapiler. Namun, komponen terpenting dari
penghalang ini adalah sambungan ketat sinaptik antara Sertoli sel yang menghalangi jalannya
molekul besar dan limfosit. Unsur-unsur anatomi penghalang blood-testis ini diperlukan tetapi
tidak cukup untuk mempertahankan status "suaka" imunologi dalam tubulus, karena mereka
tidak diamati di daerah "terlindungi" lainnya dari saluran reproduksi (Tung et al, 1971; Brown
et). al, 1972). Jadi, meskipun penghalang mekanis berkontribusi pada isolasi testis, komponen
"fungsional" lainnya juga harus ada yang menekan respons imun normal. Beberapa mekanisme
kemungkinan bekerja bersama untuk melindungi sperma dari kehancuran.
Pertama, limfosit dialihkan oleh endotelium vaskular dan dikeluarkan dari daerah yang
rentan secara anatomi pada epitel germinal (Mahi-Brown et al, 1988). Kedua, kawasan rentan ini
terutama menampung sel-sel T-suppressor (el-Demiry et al, 1985; Anderson dan Hill, 1988).
Karena kekurangan dalam hubungan antigen-HLA, mungkin ada kurangnya presentasi antigen
sperma ke limfosit, mengganggu respon imun (Jenkins et al, 1987; Anderson dan Hill, 1988).
Ada juga bukti yang menunjukkan bahwa toleransi imunologi memainkan peran dalam
penghalang blood-testis fungsional. Tung dan rekan telah mengusulkan bahwa di dalam area
anatomis yang lebih lemah (rete testis, tubulus eferen, epididimis), ada kebocoran antigen
sperma yang kecil dan terus menerus (Tung, 1980). Kebocoran ini menghasilkan sel T-
suppressor dan toleransi kekebalan, mirip dengan protokol desensitisasi untuk alergen
lingkungan umum. Namun, dengan tantangan antigenik yang lebih besar, hasil respon imun yang
benar (Turek, 1997).
Sitokin dapat berkontribusi terhadap toleransi kekebalan tubuh, termasuk interferon
gamma, reseptor Fc terlarut, dan mengubah faktor pertumbuhan β (Perussia et al, 1987; Ben
Rafael, 1992; Turek, 1997). Selain itu, androgen memiliki aktivitas imunosupresif ringan dan
juga muncul untuk membantu mengatur kekebalan (Diemer et al, 2003).
Spermatogenesis
Spermatogenesis adalah proses reduksi DNA dan metamorfosis sel germinal yang sangat
kompleks dan terspesialisasi. Penelitian yang lebih tua memperkirakan bahwa seluruh proses
pada manusia membutuhkan sekitar 64 hari (Clermont, 1972). Namun, penelitian kinetik in-vivo
baru-baru ini pada pria sehat mengungkapkan bahwa total waktu untuk menghasilkan sperma
ejakulasi berkisar 42-76 hari, menunjukkan bahwa durasi spermatogenesis dapat bervariasi
secara luas di antara individu (Misell et al, 2006) (Gambar. 20–13).
Spermatogenesis melibatkan :
(1) fase proliferatif sebagai spermatogonium membagi untuk mengganti jumlah mereka
(pembaruan diri) atau berdiferensiasi menjadi sel anak yang menjadi gamet dewasa;
(2) fase meiosis ketika sel-sel germinal menjalani pembelahan reduksi, menghasilkan haploid
(separuh pelengkap DNA normal) spermatid;
(3) fase spermiogenesis di mana spermatid menjalani metamorfosis mendalam untuk menjadi
matang spermatozoa. (Untuk ulasan yang sangat baik, lihat Steinberger, 1976, dan de Kretser dan
Kerr, 1988.)
Testis Stem Cell Migration. Selama perkembangan prenatal awal, sel germinal primordial
bermigrasi ke punggungan gonad dan berhubungan dengan sel Sertoli untuk membentuk pita
testis primitif (Witschi, 1948). Sel induk germline primitif ini disebut gonosit setelah gonad
berdiferensiasi menjadi testis dengan membentuk tali seminiferus. Mereka disebut
spermatogonia setelah migrasi ke pinggiran tubulus (Gondos dan Hobel, 1971). Menariknya, sel-
sel kuman yang bermigrasi awal ini memiliki sifat yang sangat mirip dengan sel induk embrio
dan kemungkinan merupakan sumber tumor sel germinal seminoma dewasa (Ezeh et al, 2005).
Testis Stem Cell Renewal. Spermatogonia dalam ceruk sel induk testis diisi ulang dalam proses
yang disebut pembaruan sel induk. Sistem reseptor-faktor pertumbuhan reseptor ligan / reseptor
c-kit dan faktor niche faktor neurotropik sel garis glenal yang diturunkan (GDNF) tampaknya
terlibat dalam proses ini (Oatley dan Brinster, 2008). Bahkan, reseptor c-kit adalah penanda sel
punca spermatogonial sel pada tikus (Dym, 1994) dan spermatogenesis pada tikus adalah proses
c-kit-dependent, sedangkan spermatogonial sel induk pembaruan mungkin c-kit-independen
(Yoshinaga et al, 1991). Studi terbaru juga menunjukkan bahwa sel induk spermatogonial
manusia dapat diprogram ulang secara in vitro untuk menjadi sel induk embrio (Conrad et al,
2008; Kossack et al, 2009) (Gambar 20–15).
Diperoleh dari biopsi testis dewasa, sel-sel seperti embrio mengekspresikan penanda
yang berbeda dari pluripotency (OCT-4, SOX-2, STELLAR, GDF-3), dapat membentuk semua
tiga lapisan kuman, mempertahankan kariotipe normal, membentuk teratoma, dan
mengekspresikan sesuai tingkat penanda epigenetik dan telomerase (Kossack et al, 2009).
Temuan ini menunjukkan bahwa, di masa depan, testis dapat menjadi sumber sel induk embrio
yang spesifik pasien untuk terapi berbasis sel. Testis Stem Cell Proliferation. Pada manusia,
pucat tipe A (Ap) spermatogonia di basal, ceruk sel induk dari tubulus seminiferus membagi
pada interval 16 hari (Clermont, 1972) untuk membentuk B spermatogonia. Spermatogonia B
berkomitmen untuk menjadi spermatosit, tetapi sitoplasma antara sel anak spermatogonium tetap
bergabung setelah mitosis, membentuk jembatan sitoplasmik antara sel yang berdekatan.
Jembatan sitoplasma ini diamati antara semua kelas sel germinal di seluruh spermatogenesis
(Ewing et al, 1980). Jembatan-jembatan ini dapat menjadi penting untuk mensinkronisasi
proliferasi sel dan diferensiasi, dan mungkin untuk pengaturan ekspresi gen.
Gambar 20-14. Heliks konfigurasi siklus epitel tubulus seminiferus pada manusia, membentuk
tumpang tindih "gelombang" dari spermatogenesis yang menjaga produksi sperma tetap konstan.
(Dari Schulze W, Rehder U. Organisasi dan morfogenesis epitel seminiferus manusia. Cell Tissue
Res 1984; 237: 395–407.)
Meiosis
Sel somatik bereplikasi dengan mitosis, di mana sel-sel anak perempuan yang secara
genetik identik terbentuk. Sel-sel kuman bereplikasi dengan meiosis, di dimana materi genetik
dibelah dua untuk memungkinkan reproduksi. Meiosis menghasilkan keragaman genetik,
menyediakan sumber bahan yang lebih kaya di mana seleksi alam dapat bertindak. Replikasi sel
dengan mitosis adalah urutan kejadian yang tepat dan terkoordinasi dengan baik yang melibatkan
duplikasi materi genetik (kromosom), pemecahan amplop nuklir, dan pembagian kromosom dan
sitoplasma yang sama ke dalam dua sel anak. Perbedaan mendasar antara replikasi mitotik dan
meiosis adalah bahwa langkah duplikasi DNA tunggal diikuti oleh hanya satu pembelahan sel
dalam mitosis, tetapi dua divisi sel dalam meiosis (empat sel anak). Akibatnya, sel anak
mengandung hanya setengah dari isi kromosom sel induk. Jadi sel induk diploid (2n) menjadi
haploid (n) gamet. Perbedaan utama lainnya antara mitosis dan meiosis diuraikan pada Tabel 20-
2. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa molekul RNA kecil (RNA kecil), termasuk RNA
campur kecil (siRNAs), microRNAs (miRNAs), dan piwi-berinteraksi RNA (piRNAs), adalah
regulator penting ekspresi sel gen germinal di pasca-transkripsi atau terjemahan level (Tolia dan
Joshua-Tor, 2007; He et al, 2009).
Spermatogenesis dimulai dengan spermatogonia tipe B yang membelah secara mitos untuk
membentuk spermatosit primer dalam kompartemen adluminal. Spermatosit dewasa adalah sel
germinal pertama yang mengalami meiosis (Kerr and de Kretser, 1981). Dalam proses ini,
pembelahan meiosis diikuti oleh divisi pengurangan mitosis yang khas, menghasilkan sel anak
dengan komplemen kromosom haploid. Selain itu, sebagai konsekuensi dari rekombinasi
kromosom, setiap sel anak mengandung informasi genetik yang berbeda. Sel yang dihasilkan
adalah spermatid Sa (lihat Gambar 20–11).
Rekombinasi kromosom, fitur penentu dari mamalia meiosis, memastikan bahwa gamet
haploid berbeda secara genetis dari prekursor dewasa mereka dan merupakan mesin nyata
keragaman genetik dan evolusi. Selama profase meiosis, ada pembentukan kompleks
sinaptonemal dengan pasangan kromosom homolog (ibu dan ayah), dan interaksi fisik dan
pertukaran DNA melalui situs timbal balik melintasi (chiasmata) antara homolog. Baru penelitian
telah menunjukkan bahwa cacat dalam kesetiaan rekombinasi dalam sel germinal laki-laki
manusia dapat menyebabkan azoospermia dan infertilitas pria (Walsh et al, 2009). Dalam satu
penelitian, 10% laki-laki azoospermik nonobstruktif memiliki cacat signifikan dalam
rekombinasi dibandingkan dengan laki-laki dengan spermatogenesis normal (Gonsalves et al,
2004). Selain itu, di antara pria dengan pola penangkapan maturasi pada biopsi testis,
rekombinasi yang salah diamati pada sekitar setengah dari kasus, memberikan bukti bahwa
rekombinasi yang salah terkait dengan produksi sperma yang buruk (Gonsalves et al, 2004).
Variasi rekombinasi juga berimplikasi pada aneuploidi sperma, karena perubahan posisi silang
merupakan faktor risiko untuk nondisjunction kromosom. Memang, bukti molekuler
menunjukkan bahwa korelasi rekombinasi salah dan aneuploidi sperma pada laki-laki
azoospermia cukup kuat untuk menjelaskan tingkat kelainan kromosom yang lebih tinggi pada
keturunan yang dikandung dengan in-vitro fertilization - injeksi sperma intrasitoplasma (IVF-
ICSI) (Sun et. al, 2008).
Gambar 20–15. Microphotograph dari empat koloni yang berbeda dari sel-sel induk testis
spermatogonial dewasa. Cluster sel ini adalah hasil pemrograman ulang spermatogonia dewasa
dalam kondisi budaya yang digunakan untuk sel induk embrio manusia (HESCs). Mereka
menunjukkan penampilan "batu bulat" khas HESCs dan juga telah terbukti berfungsi multipoten
dan bahkan berpotensi majemuk.
Spermiogenesis
Selama spermiogenesis, spermatid Sa bulat matang menjadi spermatozoa (lihat Gambar
20–11). Selama urutan pematangan ini, pembelahan sel tidak terjadi, tetapi ada perubahan luas
pada spermatid nukleus dan sitoplasma. Ini termasuk hilangnya sitoplasma, migrasi organel
sitoplasma, pembentukan akrosom dari aparatus Golgi, pembentukan flagel dari centriole,
pemadatan nuklir hingga sekitar 10% dari ukuran sebelumnya, dan reorganisasi mitokondria di
sekitar midpiece sperma (Kerr dan de Kretser, 1981). Inti dari spermatid bulat berubah dari bulat
menjadi asimetris sebagai kondensasi kromatin. Banyak unsur seluler berkontribusi pada proses
pembentukan ulang, termasuk struktur kromosom, protein kromosom terkait, lapisan teka-teki
cytoskeletal perinuklear, maneket mikrotubulus nuklir, aktin subacrosomal, dan interaksi sel
Sertoli. Dengan selesainya perpanjangan spermatid, sitoplasma sel Sertoli memendek sekitar
sperma yang sedang berkembang, melucuti semua sitoplasma yang tidak perlu dan
mengekstraksinya ke dalam lumen tubulus. Sperma yang matang memiliki sangat sedikit
sitoplasma, dan merupakan sel khusus yang rumit yang diproduksi dalam jumlah besar — hingga
300 per gram testis per detik.
Penyebab genetik spermatogenesis abnormal telah diidentifikasi sebagai mutasi titik pada
gen tunggal yang diwariskan dalam mode mendelian (misalnya, cystic fibrosis), dan sebagai
gangguan kromosom, di mana segmen (atau seluruh) kromosom memiliki kelainan struktural
atau numerik. Pembaca disebut Turek dan Reijo Pera (2002) untuk review komprehensif
gangguan tersebut. Postulasi bahwa penghapusan dalam lengan panjang kromosom Y
menyebabkan azoospermia dibuat lebih dari tiga puluh tahun yang lalu (Tiepolo et al, 1976).
Berdasarkan analisis sitogenetika, wilayah teoritis ini disebut faktor azoospermia (AZF). Saat ini,
pola-pola posisi penghapusan (disebut "microdeletions") di wilayah AZF digunakan untuk
membagi wilayah ini menjadi AZFa, b, dan c subregions (Vogt et al, 1996). Penghapusan
regional kromosom Y, yang disebut mikrodelesi Yq, terjadi pada 6% hingga 8% laki-laki
oligospermia parah dan pada hingga 15% laki-laki azoospermia (Reijo et al, 1996). Secara
bersama-sama, penghapusan tersebut adalah penyebab molekuler pria yang paling umum
didefinisikan (Kostiner et al, 1998).
Ada literatur yang muncul yang membahas nilai prognostik penghapusan AZF tertentu.
Berbeda dengan pasien AZFcdeletion parsial dan lengkap, di mana sperma sering ditemukan
pada analisis air mani atau biopsi testis, kemungkinan menemukan sperma ejakulasi atau testis
pada pria dengan penghapusan AZFa atau AZFb lengkap sangat tidak mungkin (Hopps et al,
2003). Penghapusan AZFa lengkap dikaitkan dengan aplasia sel germinal atau histologi hanya
sel Sertoli. Penghapusan AZFb lengkap umumnya terkait dengan penangkapan maturasi pada
tahap spermatosit primer (awal) atau spermatid (terlambat). Penghapusan AZFc berhubungan
dengan hypospermatogenesis atau satu-satunya pola Sertoli sel dengan fokus spermatogenesis.
Sperma telah terdeteksi pada ejakulasi pria dengan dugaan dan dikonfirmasi penghapusan AZFa
dan AZFb parsial (Foresta et al, 2001). Demikian pula, sperma ejakulasi pada pria dengan AZFa
+ b, dan delesi AZFb (kemungkinan penghapusan parsial) juga telah dilaporkan, tetapi temuan
penghapusan AZFa telah dikaitkan dengan azoospermia dan tidak ada sperma pada biopsi testis.
Baru-baru ini, telah menjadi jelas bahwa kromosom X mungkin juga penting untuk
spermatogenesis. Pengetahuan tentang peran kromosom X pada infertilitas pria telah
dikumpulkan terutama dari penelitian tikus. Pada tahun 2001, Wang dan rekannya melaporkan
pada pencarian sistematis untuk gen yang diekspresikan secara eksklusif pada spermatogonia
tikus (Wang et al, 2001). Dua puluh lima gen diidentifikasi oleh pengurangan DNA
komplementer (cDNA), di mana 10 (9 novel) terlokalisasi pada kromosom X, menunjukkan
bahwa kromosom X mungkin memiliki peran kunci dalam tahap-tahap premeiotik
spermatogenesis. Selanjutnya, homolog manusia dari enam gen ini dipetakan ke daerah
kromosom dari synteny yang diawetkan antara tikus dan genom manusia. Jadi, mirip dengan gen
pada kromosom Y, ada kemungkinan bahwa gen kromosom X ini juga terbukti menjadi situs
mutasi dalam kasus kegagalan spermatogenik manusia. Studi juga meneliti mutasi pada gen
terkait-X pada pasien infertilitas pria, termasuk gen SOX3 (jenis kelamin yang menentukan
wilayah Y kotak 3) dan gen FATE (Olesen et al, 2003; Raverot et al, 2004). Meskipun tidak
umum diidentifikasi pada titik ini, mutasi pada gen kromosom X kemungkinan akan terbukti
berkontribusi signifikan terhadap infertilitas pria manusia di masa depan.
Genetika dan Usia Paternal
Sperma Kromosomal Anomali Terkait Usia. Status aneuploidi dan polyploidy sperma
pertama kali diselidiki karena kekhawatiran bahwa usia ayah yang lebih tua dikaitkan dengan
peningkatan kasus trisomi, terutama trisomi 21 atau sindrom Down pada keturunan. Dengan
teknologi hibridisasi in-situ fluoresensi (FISH), efek usia ayah yang tidak jelas pada aneuploidi
sperma telah terdeteksi. Efek usia paternal tampaknya meningkatkan fraksi sperma dengan
aneuploid kromosom seks (Wyrobek et al, 1996). Namun, ada sedikit bukti untuk mendukung
peningkatan usia ayah terkait kelahiran aneuploid, kecuali kemungkinan trisomi 21 dan disomi 1
(sangat jarang). Memeriksa kelainan struktural kromosom sperma, Martin dan Rademaker (1987)
menemukan bahwa terdapat hubungan linear yang sangat signifikan antara usia ayah dan
frekuensi anomali struktural dalam sperma (r = 0,63). Satu penjelasan untuk asosiasi ini mungkin
adalah bahwa pembelahan sel yang berlanjut selama spermatogenesis menempatkan sel-sel
germinal beresiko untuk cedera kromosom, terutama dengan usia ayah yang sudah lanjut.
Kecuali untuk translokasi timbal balik, bagaimanapun, ada sedikit bukti untuk menunjukkan
bahwa hubungan ini mengarah ke peningkatan frekuensi keturunan dengan anomali kromosom
struktural de novo.
Mutasi Genetik Sperma Terkait Usia. Cacat gen tunggal pada sperma dihasilkan dari
kesalahan dalam replikasi DNA. Sampai saat ini, sulit untuk menilai ada tidaknya cacat pada
sperma. Namun, pengaruh usia ayah yang lebih tua pada kasus-kasus kondisi yang terkait dengan
penghapusan gen tunggal telah dipelajari secara ekstensif. Gangguan ini tercantum dalam Tabel
20-3 dan terdiri dari penyakit dominan autosomal yang memiliki hubungan yang diketahui
dengan usia ayah lanjut. Mereka disebut "fenotipe sentinel" karena mereka adalah gangguan
frekuensi signifikan dan rendahnya kebugaran, dan terjadi secara sporadis karena mutasi sangat
penetris. Salah satu mekanisme untuk pengembangan mutasi gen tunggal baru dengan usia
berimplikasi pada proses spermatogonial sel spermatogenisitas yang khas dan berkelanjutan.
Pada masa pubertas, 30 divisi sel spermatogonia telah terjadi, menghasilkan sejumlah besar sel
yang tidak berdiferensiasi. Setelah pubertas, 23 divisi per tahun terjadi di sel-sel ini. Fakta
sederhana bahwa spermatogonia pria yang lebih tua telah mengalami banyak pembelahan sel
mungkin membuat mereka lebih mungkin untuk menyimpan kesalahan dalam transkripsi DNA,
sumber cacat gen tunggal. Perkiraan risiko formal ada untuk kontribusi usia ayah lanjut terhadap
mutasi dominan autosom: Pada pria <29 tahun, risiko mutasi yang terjadi pada keturunan adalah
0,22 per 1000. Risiko ini meningkat dua kali lipat (0,45 per 1000) pada usia ayah 40 hingga 44
tahun. , dan kemudian naik menjadi 3,7 per 1.000 pada usia> 45 (Friedman, 1981).
Epididimis
Anatomi
Epididimis adalah organ berbentuk koma yang terletak di sepanjang permukaan
posterolateral testis. Bagian melalui epididimis menginduksi banyak perubahan pada sperma
yang baru terbentuk, termasuk keuntungan dalam motilitas fungsional, dan perubahan dalam
muatan permukaan, protein membran, imunoreaktivitas, fosfolipid, kandungan asam lemak, dan
aktivitas adenilat siklase. Perubahan ini meningkatkan integritas struktur membran sel,
meningkatkan kemampuan pembuahan, dan meningkatkan motilitas. Spermatozoa di dalam
testis memiliki motilitas yang sangat buruk atau tidak ada. Mereka menjadi semakin beraktivitas
dan berfungsi hanya setelah melintasi epididimis. Waktu transit sperma melalui epididimis
diperkirakan memakan waktu hingga 12 hari pada manusia (Johnson dan Varner, 1988).
Epididimis adalah tubulus atau duktus yang panjangnya 3 sampai 4 meter dan dilapisi
dengan rapat dan dikemas dalam selubung jaringan ikat tunika vaginalis (Lanz dan Neuhauser,
1964; Turner et al, 1978). Ekstensi dari selubung memasuki ruang interductal dan membentuk
septa yang membagi saluran ke daerah histologis khas (Kormano dan Reijonen, 1976). Secara
anatomi, ini secara klasik dibagi menjadi tiga wilayah: caput atau kepala, korpus atau tubuh, dan
cauda (atau ekor) (Gambar. 20-16). Epididimis caput terdiri dari 8 hingga 12 duktuli efferentes
dari testis. Lumen duktus efferentes besar dan bentuknya agak tidak beraturan dekat testis,
menjadi sempit dan oval dekat persimpangan dengan duktus epididimis. Distal ke persimpangan
ini, diameter saluran meningkat sedikit dan, setelah itu, tetap konstan di corpus epididymis. Pada
epididimis cauda besar, diameter tubulus membesar secara substansial dan memperoleh bentuk
tidak beraturan. Berkembang jauh, tubulus secara bertahap mengasumsikan penampilan
karakteristik vas deferens.
Pada manusia, caput dan korpus epididimis menerima darah arteri dari cabang arteri testis
(lihat Gambar 20-7). Ini kemudian terbagi menjadi cabang epididimis superior dan inferior
(MacMillan, 1954). Epididimis juga menerima darah dari cabang-cabang arteri deferential (arteri
vas deferens), dan pembuluh kolateral menghubungkan arteri deferential ke suplai darah testis.
The cauda epididymis dipasok oleh cabang dari arteri deferential. Arteri deferential dan
cremasteric berfungsi sebagai sumber kolateral untuk epididimis, ketika arteri testis utama
dihalangi atau diikat. Cabang-cabang arteri di dalam epididimis masuk sepanjang septa yang
terbentuk dari selubung jaringan ikat. Pembuluh-pembuluh ini menggelembung secara ekstensif
sebelum berubah menjadi bejana lurus dari tempat tidur mikrovaskular (Kormano dan Reijonen,
1976). Kepadatan mikrovaskularisasi bervariasi secara signifikan sepanjang epididimis, dengan
capek proksimal yang mengandung jaringan kapiler subepitelial terpadat, dan segmen yang lebih
distal menyimpan vaskularisasi yang kurang padat. Dari penelitian pada hewan, jaringan kapiler
epididimis berada di bawah kendali hormonal. Sebagai contoh, pada kelinci, hasil pengebirian
hormonal bilateral dalam kerusakan progresif dan akhirnya hilangnya jaringan kapiler epididimis
(Clavert et al, 1981). Tidak jelas apakah vaskularisasi pada epididimis manusia dikendalikan
sama.
Menurut MacMillan (1954), drainase vena dari korpus dan cauda epididymis bergabung
untuk membentuk vena marginalis epididimis Haberer. Vena-vena ini mengalir ke pleksus
pampiniformis melalui vena marginalis testis, atau melalui vena cremasteric atau deferential.
Drainase limfatik epididimis terjadi melalui dua rute (Wenzel dan Kellermann, 1966). Lymph
dari caput dan corpus epididymis dihilangkan melalui rute yang sama seperti yang dijelaskan
untuk testis. Pembuluh pembuluh darah ini berada di samping vena spermatika internal dan
akhirnya berhenti di kelenjar preaortik. Pembuluh limfa dari cauda epididymis bergabung dengan
mereka yang menguras vas deferens dan berhenti di kelenjar iliaka eksternal.
Innervasi
Persarafan epididimis manusia berasal terutama dari saraf spermatika menengah dan
inferior yang muncul dari bagian superior pleksus hipogastrik dan pleksus panggul, masing-
masing (Mitchell, 1935). The ductuli efferentes dan segmen proksimal epididimis yang jarang
dipersarafi oleh serat simpatis (Baumgarten dan Holstein, 1967; Baumgarten et al, 1968). Di
daerah ini, serat diamati dalam pleksus peritubulus dan terutama terkait dengan pembuluh darah.
Banyak lagi serat yang diamati pada epididimis midcorpus, dan kepadatannya meningkat secara
progresif dengan perkembangan distal sepanjang epididimis, bertepatan dengan penampilan dan
proliferasi sel otot polos di area ini (Baumgarten et al, 1971). Distribusi sel kontraktil dan saraf
simpatetik dalam epididimis dapat menjelaskan gerakan peristaltik berirama dari efferentes
duktuli dan segmen epididimis awal, serta aktivitas kontraktil intermiten dari epididimia kauda
dan vas deferens selama emisi (Risely, 1963). Kontraksi fisiologis ini sangat penting untuk
pergerakan sperma melalui epididimis.
Epidelium Epididimis
Histologi epididimis manusia telah ditinjau oleh Holstein (1969) dan Vendrely (1981). Ini
terdiri dari dua sel utama: sel utama dan sel basal (lihat pada pembesaran ultrastructural rendah
pada Gambar. 20-17). Sel-sel utama bervariasi tinggi sepanjang panjang epididimis karena
panjang stereocilia (microvilli, bukan silia). Tinggi stereocilia (120 μm) umumnya ditemukan di
epididimis proksimal, dan stereocilia yang lebih kecil atau lebih pendek (50 μm) diamati di
daerah yang lebih distal. Inti sel-sel utama memanjang dan sering memiliki celah besar dan satu
atau dua nukleolus. Konsisten dengan gagasan bahwa sel-sel utama melakukan proses absorbsi
dan rahasia, vesikula mikropinocytotic, badan multivesikular, vesikel membranosa yang tidak
beraturan, dan aparatus Golgi yang luas. Karena fitur sitologi ini bervariasi sepanjang epididimis,
ini menunjukkan bahwa ada berbagai kapasitas penyerapan dan sekresi sepanjang saluran
(Vendrely dan Dadoune, 1988).
Jaringan Kontraktil Epididimal. Tepi lamina basal duktuli efferentes dan tubulus
epididimis, terdapat berbagai sel kontraktil (Baumgarten et al, 1971) (lihat Gambar 20-17).
Dalam efferentes duktuli (daerah distal caput dan proksimal corpus epididymis), sel-sel
kontraktil membentuk lapisan longgar, dua sampai empat sel dalam, di sekitar tubulus. Sel-sel ini
mengandung myofilaments dan dihubungkan oleh banyak persimpangan nexus-like. Pada
epididimis korpus distal, terdapat sel kontraktil yang lebih besar dengan sambungan intraseluler
nexus-like yang lebih kecil yang menyerupai sel otot polos yang tipis. Pada epididimis kauda, sel
kontraktil tipis digantikan oleh sel otot polos tebal yang membentuk tiga lapisan — dua lapisan
luar yang berorientasi secara longitudinal dan lapisan sentral secara melingkar. Lapisan
kontraktil distal ini bertambah tebal karena membentuk vas deferens. Jaringan kontraktil di
seluruh epididimis kemungkinan terlibat dalam transportasi sperma.
Gambar 20–17. Mikrograf elektron dari epididimis manusia dalam penampang melintang.
Komponen utama dari epitelium luminal adalah sel-sel utama (1), sel basal (2), stereocilia (3),
dan myofilaments (4). Pembesaran sekitar × 1800. (Dari Holstein AF. Dalam: Hafez ESE, editor.
Air mani manusia dan regulasi kesuburan pada pria. St Louis: Mosby; 1976.)
Fungsi Epididimal
Variasi dijelaskan dalam anatomi dan histologi tubulus epididimis dari caput ke daerah
cauda menunjukkan bahwa epididimis sebenarnya beberapa jaringan fungsional yang berbeda
(Vendrely, 1981). Jelas bahwa transportasi sperma dan penyimpanan, kemampuan pemupukan
sperma, dan pematangan motilitas adalah beberapa konsekuensi dari perjalanan melalui organ
ini. Ini dibahas lebih lengkap dalam ulasan oleh Robaire dan Hermo (1988), dan Moore dan
Smith (1988).
Transportasi Sperma
Transpor sperma melalui epididimis manusia telah dihitung untuk mengambil dari 2
hingga 12 hari (Johnson dan Varner, 1988). Waktu transit sperma melalui epididimis caput-
corpus kira-kira mirip dengan waktu transit melalui epididimis kauda dan lebih mungkin terkait
dengan produksi sperma testis harian daripada usia pria atau frekuensi ejakulasi (Amann, 1981;
Johnson dan Varner, 1988). ). Dalam satu penelitian, waktu transit epididimis sperma rata-rata 2
hari pada pria dengan tingkat produksi sperma harian yang tinggi (137 juta per testis),
dibandingkan dengan 6 hari pada pria dengan produksi sperma harian rendah (34 juta per testis)
(Johnson dan Varner, 1988). Meskipun frekuensi aktivitas seksual tidak mempengaruhi waktu
transit sperma melalui caput dan corpus epididymis, "emisi terbaru" dapat mengurangi waktu
transit melalui epididimis kauda sebesar 68% (Amann, 1981).
Karena sperma testis manusia normal adalah imotile ketika mereka memasuki epididimis, dan
tetap relatif tidak bermaya di dalam caput, mekanisme selain motilitas sperma harus ada untuk
mengangkut sperma melalui epididimis. Penelitian pada hewan telah sangat mengungkapkan
dalam hal ini (Bedford, 1975; Hamilton, 1977; Courot, 1981; Jaakkola dan Talo, 1982; Jaakkola,
1983). Awalnya, sperma dibawa ke duktus efferentes oleh rete testis cairan, dan aliran cairan
difasilitasi oleh resorpsi cairan oleh sel-sel epitel duktus dimediasi oleh reseptor estrogen. Motil
silia dan kontraksi sel myoid dalam duktus efferentes juga membantu pergerakan sperma. Dalam
epididimis yang tepat, mekanisme utama yang bertanggung jawab untuk transportasi sperma
kemungkinan kontraksi ritmik spontan dari sel-sel kontraktil di sekitar duktus epididimis.
Penyimpanan Sperma
Setelah bermigrasi melalui caput dan corpus epididymis, sperma disimpan di epididimis
kauda untuk berbagai waktu, tergantung pada frekuensi aktivitas seksual. Pada pria berusia 21
hingga 55 tahun, rata-rata 155 hingga 209 juta sperma hadir di setiap epididimis (Amann, 1981;
Johnson dan Varner, 1988), dan sekitar setengahnya disimpan di daerah kaudal
.
Spermatozoa disimpan di epididimis kauda, tidak seperti sperma testis, mampu motilitas
progresif dan mampu menyuburkan telur. Jumlah waktu yang tepat bahwa sperma dapat tetap
subur dalam epididimis tidak jelas, tetapi penelitian pada hewan menunjukkan bahwa sperma
dapat tetap hidup selama beberapa minggu dalam epididimis kauda setelah vas deferens ligasi
(Hammond dan Asdell, 1926; Young, 1929). Namun, juga jelas bahwa kesuburan sperma diukur
dalam vivo berkurang ketika sperma dipertahankan dalam epididimis untuk jangka waktu yang
lama (Cooper dan Orgebin-Crist, 1977; Cuasnicu dan Bedford, 1989). Pada manusia, penuaan
sperma sebagai akibat dari perpanjangan waktu transit epididimis dan penyimpanan
berkepanjangan dapat berkontribusi untuk mengurangi kesuburan (Johnson dan Varner, 1988).
Nasib yang tepat dari sperma epididimis tak dikenal belum diketahui. Pada hewan, sperma hilang
melalui keputihan seminal spontan, pembersihan diri mulut (Martan, 1969), melalui urin (Lino et
al, 1967), atau oleh reabsorpsi epididimis (Amann dan Almquist, 1961). Fagositosis spermatozoa
oleh makrofag (spermiophages) dalam lumen epididimis telah diamati pada manusia setelah
ligasi vas deferens (Alexander, 1972). Namun, apakah mekanisme ini dapat menghapus
spermatozoa dalam jumlah besar dari epididimis pria yang tidak divasektomi tidak jelas.
Kematangan Sperma
Di dalam epididimis kauda,> 50% sperma memiliki pola motilitas matang, dengan sisanya
baik immotile atau menunjukkan pola motilitas belum matang yang dijelaskan sebelumnya.
Moore dan rekan (1983) juga secara resmi menunjukkan peningkatan kapasitas sperma manusia
untuk menunjukkan motilitas maju progresif dengan transit epididimis. Ketika ditempatkan
dalam buffer in vitro, 0%, 3%, 12%, 30%, dan 60% dari sperma adalah motil dari duktus eferen,
caput, korpus proksimal, korpus distal, dan cauda epididimis, masing-masing (Gambar. 20-19 ).
Kepentingan relatif dari keseluruhan waktu kontak epididimis versus pematangan spesifik-
wilayah terhadap keuntungan dalam pola motilitas sperma dewasa tidak diketahui. Penelitian
pada hewan menunjukkan bahwa pematangan motilitas dapat, sebagian, menjadi proses sperma
intrinsik yang terjadi independen dari interaksi epididimis spesifik. Sebagai contoh, meskipun
sperma hamster dan kelinci umumnya tidak laku di dalam epididimis caput, sperma motil
ditemukan di wilayah ini (meskipun mengembangkan motilitas jauh lebih lambat dan bertahan
untuk periode yang lebih pendek daripada di sistem normal) setelah ligasi duktus epididimis di
dalam regio korpus ( Orgebin-Crist, 1969; Horan dan Bedford, 1972).
Studi pada pasien obstruksi dengan tidak adanya bawaan vas deferens atau obstruksi
epididimis juga sering melaporkan motilitas yang buruk pada spermatozoa yang disedot dari
epididimis distal, dan motilitas sperma yang lebih baik di proksimal epididymis (Silber, 1989;
Matthews et al, 1995). Ketika dikombinasikan, pengamatan ini menunjukkan bahwa
spermatozoa mampu mengembangkan motilitas berdasarkan waktu kontak dengan epitel
epididimis proksimal. Namun, proses pematangan ini mungkin tidak sama dengan yang terjadi
melalui interaksi sperma dengan epididimis selama migrasi melalui semua daerah duktus.
Gambar 20–18. Pola gerakan ekor sperma epididimis manusia. A, Pola yang ditunjukkan oleh
sperma diambil dari epididimis proksimal ditandai oleh amplitudo berfrekuensi tinggi, frekuensi
rendah yang menghasilkan sedikit gerakan maju. B, Sebaliknya, gerakan ekor dalam proporsi
besar sperma dari epididimis kauda ditandai dengan amplitudo rendah, cepat, dan progresifitas
maju. (Dari Bedford JM, Calvin HI, Cooper GW. Pematangan spermatozoa dalam epididimis
manusia. J Reprod Fertil 1973; 18: 199-213).
Testis sperma tidak mampu memupuk telur kecuali disuntikkan ke dalamnya dengan
mikromanipulasi (Orgebin-Crist, 1969; Bedford, 1974; Yanagimachi, 2005). Pada sebagian besar
hewan, kemampuan sperma untuk membuahi telur diperoleh secara bertahap ketika sperma
melewati epididimis distal (lihat Gambar 20-19). Memang, telah ditunjukkan pada kelinci bahwa
sperma dari caput, corpus, dan cauda epididymis dapat menyuburkan 1%, 63%, dan 92% dari
telur kelinci, masing-masing (Orgebin-Crist, 1969). Percobaan in-vitro manusia menggunakan
sel telur hamster zona-pellucida telah menguatkan temuan ini (Moore et al, 1983). Dalam sebuah
penelitian yang menilai kapasitas pemupukan sperma epididimis manusia, Hinrichsen dan
Blaquier (1980) menunjukkan bahwa meskipun sperma dari epididimis proksimal mampu
berikatan dengan sel telur bebas zona, hanya sperma dari epididimis kauda yang dapat mengikat
dan menembus telur. Jadi pematangan kesuburan sperma adalah, untuk sebagian besar, dicapai
pada tingkat korpus akhir atau epididimis cauda awal.
Sperma menjalani banyak perubahan biokimia dengan jalan melalui epididimis (Brooks,
1983). Meskipun informasi manusia terbatas, transit sperma epididimis menginduksi muatan
membran permukaan negatif (Bedford et al, 1973) dan kelompok membran sulfhidril sperma
mengoksidasi ikatan disulfida, meningkatkan kekakuan struktural sperma yang diperlukan untuk
motilitas progresif dan penetrasi telur (Bedford et al, 1973). ; Reyes et al, 1976). Modifikasi lain
pasca-testis dari membran sperma termasuk perubahan dalam sifat ikatan lektin sperma
(Courtens dan Fournier-Delpech, 1979; Olson dan Danzo, 1981), fosfolipid dan konten lipid
(Nikolopoulou et al, 1985), komposisi glikoprotein (Brown et al. , 1983), immunoreactivity
(Tezón et al, 1985), dan karakteristik iodinasi (Olson dan Danzo, 1981). Secara keseluruhan,
modifikasi membran ini selama bagian epididimis dapat meningkatkan kepatuhan sperma ke
zona telur pellucida (Orgebin-Crist dan Fournier-Delpech, 1982; Blobel et al, 1990). Sperma
juga mengalami banyak perubahan metabolik selama transit epididimis (Dacheux dan
Paquignon, 1980). Ini termasuk mendapatkan peningkatan kapasitas untuk glikolisis (Hoskins et
al, 1975), perubahan dalam pH intraseluler dan kandungan kalsium, modifikasi aktivitas adenilat
siklase (Casillas et al, 1980), dan perubahan dalam fosfolipid seluler dan kandungan asam lemak
fosfolipid seperti (Voglmayr, 1975).
Pengaturan Fungsi Epididymal
Perubahan sperma dalam epididimis kemungkinan dipengaruhi oleh cairan dan sekresi
dalam lumen epididimis (Robaire dan Hermo, 1988; Blaquier et al, 1989). Komposisi biokimia
cairan epididimis tidak hanya berbeda dari serum, tetapi ada juga perbedaan regional dalam
osmolaritas, kandungan elektrolit, dan komposisi protein cairan epididimis (Robaire dan Hermo
1988). Perbedaan-perbedaan ini kemungkinan konsekuensi dari variasi dalam vaskularisasi,
aktivitas penghalang epididimis darah, dan penyerapan selektif dan sekresi konstituen cairan
seperti glycerylphosphorylcholine (GPC), karnitin, dan asam sialic sepanjang duktus epididimis.
Protein dalam cairan epididimis yang diketahui memiliki efek fisiologis pada sperma in
vitro termasuk protein pergerakan ke depan (Brandt et al, 1978), faktor kelangsungan hidup
sperma (Morton et al, 1978), faktor penunjang motilitas progresif (Sheth et al, 1981) , faktor
penghambat motilitas sperma (Turner dan Giles, 1982), glikoprotein epididimik asam
(Pholpramool et al, 1983) dan protein EP2-EP3 yang menginduksi sperma yang mengikat zona
pelusida (Cuasnicu et al, 1984; Blaquier et al, 1988) . Jadi variasi dalam karakteristik cairan
tubulus epididimis memainkan peran penting dalam pematangan sperma selama transit
epididimis. Maka tidak mengherankan bahwa epididimis merupakan sumber disfungsi sperma
dan infertilitas pria yang potensial.
Fungsi epididimis diatur secara hormonal. Testosteron dan DHT ditemukan dalam
konsentrasi yang sangat tinggi di dalam epididimis, dan tidak ada gradien regional pada tingkat
androgen (Leinonen et al, 1980). Ini menunjukkan pentingnya androgen untuk fungsi epididimis,
temuan dikonfirmasi dalam penelitian pada hewan (Brooks dan Tiver, 1983). Bilateral hasil
pengebirian tidak hanya pada hilangnya protein epididimik androgen tergantung tetapi juga
kehilangan berat epididimis, perubahan histologi luminal, dan perubahan dalam sintesis dan
sekresi GPC cairan epididimis, karnitin, dan asam sialat. Pada akhirnya, epididimis yang dikebiri
kehilangan kemampuan untuk mempertahankan motilitas sperma, pematangan kesuburan, dan
kapasitas penyimpanan sperma, tetapi sebagian besar proses degeneratif ini terbalik dengan
penggantian androgen.
Vas deferens menerima suplai darahnya dari arteri deferential, cabang dari arteri vesikel
superior. Drainase vena berhubungan dengan suplai arteri. Vas deferens menerima persarafan
dari sistem saraf simpatik dan parasimpatik (Sjostrand, 1965). Pasokan kolinergik tidak tampak
penting untuk aktivitas motor vas deferens (Baumgarten et al, 1975). Ada pasokan yang kaya
saraf adrenergik simpatik berasal dari saraf hipogastrik mengalir melalui saraf presacral (Batra
dan Lardner, 1976; McConnell et al, 1982). Serabut saraf adrenergik telah diamati di semua tiga
lapisan dari vas tunika muscularis, dengan konsentrasi terbesar di lapisan longitudinal luar
(McConnell et al, 1982). Vas deferens juga menerima saraf adrenergik pendek (Sjostrand, 1965)
dan memiliki banyak reseptor purinergik ligan-lated, dalam membran otot polos, menunjukkan
cotransmisi simpatis dan purinergik dalam transportasi sperma dan ejakulasi (Gur et al, 2007).
Neuron yang mengandung neurotransmiter lain, termasuk neuropeptida Y, enkephalin, galanin,
somatostatin, polipeptida usus vasoaktif, dan nitrit oksida, juga telah diidentifikasi; Namun,
peran mereka dalam fungsi vas deferens tidak diketahui (Dixon et al, 1998). Menariknya,
pengamatan dari spesimen vas deferens manusia yang diperoleh di vasovasostomi dari 1 hingga
15 tahun setelah vasektomi menunjukkan pengurangan yang ditandai dalam kepadatan saraf
noradrenergik dan saraf subepitelial otot di testis dibandingkan dengan segmen perut. Perubahan-
perubahan ini setelah vasektomi dapat mempengaruhi pematangan dan transpor sperma
selanjutnya, dan karenanya keberhasilan prosedural setelah pembalikan vasektomi (Dixon et al,
1998).
Vas deferens manusia dilapisi oleh epitel pseudostratified (Paniagua et al, 1981).
Ketinggian epitel menurun sepanjang panjang vas deferens dari testis ke vesikula seminalis.
Selain itu, lipatan epitel longitudinal lebih proksimal di dekat testis dan menjadi lebih kompleks
secara distal. Lapisan epitelium pseudostratified vas deferens terdiri dari sel basal dan tiga jenis
tinggi, sel kolumnar tipis (Hoffer 1976; Paniagua et al, 1981). Sel-sel kolumnar, membentang
dari dasar epitel ke lumen, termasuk sel-sel utama, tetapi juga sel-sel pensil dan sel-sel kaya
mitokondria. Semua sel kolumnar menunjukkan stereocilia dan nukleus konvolusi yang tidak
beraturan. Sel-sel utama adalah tipe sel kolumnar yang paling sering dalam vas deferens
proksimal, sedangkan sel-sel pensil dan sel-sel kaya mitokondria meningkatkan kepadatan secara
distal. Ketebalan lapisan otot total secara bertahap menurun sepanjang panjang vas deferens. Ini
cytoarchitecture kompleks sangat menunjukkan bahwa vas deferens lebih dari sekadar saluran
pasif untuk transportasi sperma.
Transportasi Sperma
Transpor sperma melalui vas deferens dipengaruhi oleh beberapa proses fisiologis.
Pertama, vas deferens manusia menunjukkan motilitas spontan (Ventura et al, 1973). Ia juga
memiliki kapasitas untuk merespon ketika direntangkan (Bruschini et al, 1977). Akhirnya, cairan
dalam vas deferens dapat didorong ke uretra oleh kontraksi peristaltik kuat yang ditimbulkan
baik oleh rangsangan listrik dari saraf hypogastric (Bruschini et al, 1977) atau oleh
neurotransmiter adrenergik (Bruschini et al, 1977; Lipshultz et al, 1981) . Hal ini menunjukkan
bahwa segera sebelum emisi, dengan stimulasi simpatis, transportasi sperma yang cepat dari
epididimis distal melalui vas deferens ke duktus ejakulasi terjadi. Kemampuan transportasi cepat
ini konsisten dengan vas deferens yang memiliki rasio lumen otot terbesar (≈10: 1) dari semua
viskus berongga dalam tubuh.
Cadangan sperma dalam vas deferens telah diperkirakan sekitar 130 juta, menunjukkan
bahwa proporsi sperma ejakulasi manusia yang signifikan disimpan di vas deferens (Amann dan
Howards, 1980). Selain itu, kualitas sperma vasal, yang dinilai dari pria subur pada saat
vasektomi, sangat mirip dengan ejakulasi, dengan motilitas 71% dan viabilitas 91% (Bachtell et
al, 1999). Pada kelinci, telah ditunjukkan bahwa selama istirahat seksual, sperma epididimis
diangkut melalui vas deferens dan bocor ke uretra dalam jumlah kecil dan pada interval tidak
teratur (Prins dan Zaneveld, 1979, 1980a, 1980b). Ini menunjukkan bahwa vas deferens terlibat
dalam membersihkan epididimis dari sperma berlebih yang disimpan. Setelah stimulasi seksual,
sperma kelinci diangkut melalui vas deferens yang mirip dengan manusia. Setelah stimulasi
seksual, bagaimanapun, isi vas deferens didorong proksimal menuju epididimis sebagai vas
deferens distal berkontraksi dengan amplitudo, frekuensi, dan durasi yang lebih besar daripada
segmen proksimal (Prins dan Zaneveld, 1980a). Khususnya, dengan istirahat seksual yang
berkepanjangan, sperma epididimis berlebih sekali lagi diangkut secara distal, mendukung
gagasan bahwa vas deferens penting tidak hanya untuk transportasi sperma, tetapi juga untuk
pemeliharaan cadangan sperma epididimis.
Absorbsi dan Sekresi
Berdasarkan arsitekturnya, telah disarankan bahwa vas deferens manusia memiliki fungsi
absorpsi dan sekresi (Hoffer 1976 dan Paniagua et al, 1981). Sel-sel utama adalah khas dari sel-
sel yang mensintesis dan mensekresi glikoprotein, seperti yang telah ditunjukkan dalam model
tikus (Gupta et al, 1974; Bennett et al, 1974). The stereocilia, blebbing apikal, dan lisosom
primer dan sekunder dalam sel-sel utama
juga karakteristik sel yang terlibat dalam fungsi absorpsi (Murakami et al, 1988), yang juga telah
dikonfirmasi pada tikus (Friend dan Farquhar, 1967). Terakhir, spermiophagy oleh sel epitel di
vas deferens ampullary telah diamati dengan scanning electron microscopy pada pria dan monyet
(Murakami et al, 1988). Yang penting, fungsi vas deferens normal cenderung androgen
tergantung karena vas deferens secara aktif mengubah testosteron menjadi DHT (Dupuy et al,
1979). Pengebirian menyebabkan atrofi — dan pengobatan testosteron, restorasi — vas
cytoarchitecture monyet (Dinakar et al, 1977), dan kontraksi spontan dan α-dan β-adrenergik dari
vas vas tikus diubah oleh pengebirian (Borda et al, 1981). ). Jadi, meskipun pernah dianggap
sebagai saluran otot sederhana untuk sperma, vas deferens sekarang dipandang sebagai organ
reproduksi yang kompleks.
Vesikula seminalis
Anatomi
Pada orang dewasa, vesikula seminal berpasangan, memanjang, organ kental berongga
yang terletak di posterior ke prostat dan kandung kemih. Setiap vesikula seminal adalah 5 hingga
7 cm dan lebar hingga 1,5 cm. Setiap vesikula seminalis sebenarnya terdiri dari tubulus yang
panjangnya 15 cm dan sangat melingkar dan berbelit-belit. Tubul itu sendiri terdiri dari tiga
lapisan: Lapisan dalam adalah membran mukosa yang lembab dan terlipat; lapisan tengah
sebagian besar bersifat kolagen; dan lapisan luar terdiri dari lapisan otot melingkar dan
memanjang yang merupakan 80% dari ketebalan dinding (Nguyen et al, 1996). Mukosa dari
vesikula seminalis, terutama yang tidak bersilia, kolum pseudostratifikasi atau sel kuboid, dapat
ditemukan pada banyak lipatan yang rumit dan tipis yang menghasilkan banyak crypts. Saluran
ekskretoris dari vesikula seminalis membuka ke vas deferens ampullaria ketika memasuki
kelenjar prostat.
Suplai darah ke vesikula seminalis berasal dari arteri iliaka internal dan arteri vesikular
inferior melalui cabang prostatovesikular (Clegg, 1955). Arteri prostatovesikular juga dapat
timbul dari arteri vesikuler superior atau dari arteri pudenda. Paling umum, arteri
prostatovesikular memiliki cabang anterior dan posterior yang memasok permukaan masing-
masing vesikula seminalis. Drainase limfatik vesikula seminalis adalah melalui kelenjar getah
bening iliaka interna. Vesikula seminalis diinervasi melalui saraf simpatis dari saraf lumbalis dan
hipogastrik superior. Persarafan parasimpatis terjadi melalui pleksus panggul.
Saluran Ejakulasi
Duktus ejakulasi dipasangkan, kolagen, struktur tubular yang dimulai di persimpangan vas
deferens dan vesikula seminalis, tentu saja melalui prostat, dan kosong ke uretra prostat di
verumontanum. Secara histologis, duktus ejakulasi merupakan kelanjutan dari vesikula
seminalis, kecuali bahwa lapisan otot sirkular luar tidak meluas ke dalam duktus (Nguyen et al,
1996). Ada tiga daerah anatomi yang berbeda ke duktus ejakulasi: bagian proksimal,
ekstraprostatik; segmen intraprostatik tengah; dan segmen distal pendek yang menggabungkan
aspek lateral verumontanum di uretra (Nguyen et al, 1996) (Gambar 20-20).
Meskipun duktus ejakulasi mengandung lapisan otot luar di segmen ekstra dan
intraprostatiknya, saat saluran distal jauh, lapisan otot luar menghilang, dan tidak ada "sfingter"
valvesike yang berotot pada lubang saluran ejakulasi, seperti yang pernah diduga ( Nguyen et al,
1996) (Gbr. 20–21). Sebaliknya, refluks urin dicegah dan kontinuitas ejakulator dijaga oleh sudut
akut saluran masuk ke uretra. Lapisan epitel dalam duktus ejakulasi juga kompleks dan terlipat,
dan terdiri dari sel kolumnar yang sederhana dan semu. Duktus ejakulasi menerima suplai darah
mereka dari cabang-cabang arteri vesikula inferior dan diinervasi melalui pleksus panggul.
Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa vesikula seminalis dan duktus ejakulasi sangat
mirip dengan kandung kemih dan uretra (Turek et al, 1998). Vesikula seminalis adalah organ
kontraktil, compliant, otot polos dengan sifat dinamis yang analog dengan kandung kemih, dan
duktus ejakulasi berfungsi sebagai saluran seperti uretra. Teori ini memungkinkan klasifikasi
obstruksi duktus ejakulasi menjadi dua jenis gangguan, analog dengan obstruksi outlet kandung
kemih: (1) obstruksi akibat penyumbatan fisik duktus, mirip dengan obstruksi saluran kemih, dan
(2) obstruksi "fungsional" dari vesikel, mirip dengan berkemih disfungsi karena miopati kandung
kemih. Selain itu, ini memiliki implikasi untuk diagnosis gangguan saluran ejakulasi karena
pencitraan anatomi "statis", seperti ultrasonografi transrektal, mungkin tidak cukup untuk
membedakan antara gangguan ini, dan obat-obatan dan kondisi (seperti diabetes) mungkin
mempengaruhi sistem ke seminalis. disfungsi vesikel (Smith et al, 2008).
Gambar 20–20. Anatomi skematis dari kompleks duktus ejakulasi manusia. A, Proksimal, B,
intraprostatic atau tengah, dan C, daerah saluran ejakulasi distal. Inset menunjukkan bagaimana
lapisan otot menipis di segmen tengah. (Dari HT Nguyen, Etzell J, Turek PJ, et al. Anatomi
duktus ejakulasi manusia normal: studi spesimen kadaver dan bedah. J Urol 1996; 155: 1639–
42.)
Fungsi Vesikula Seminalis
Vesikula seminalis mengeluarkan proporsi yang signifikan (80%) dari cairan mani, dan
sekresi ini ditemukan pada fraksi ejakulasi selanjutnya, setelah epididymal yang kaya akan
sperma, dan sekresi prostat. Setelah ejakulasi, sperma masuk ke dalam dan melalui lendir serviks
wanita dan, kemudian, uterus memasuki saluran telur, di mana pembuahan terjadi. Selama
tinggal di saluran reproduksi wanita, sperma harus mengalami kapasitasi sebelum pemupukan
oosit. Kapasitasi terjadi pada tingkat yang berbeda untuk sperma individu. Selama kapasitasi,
reaksi akrosom dan perkembangan motilitas yang hiperaktif terjadi (Yanagimachi, 1994). Tidak
jelas apakah sekresi vesikula prostat atau seminal berkontribusi pada kapasitasi.
Faktanya, peran fisiologis yang tepat dari cairan vesikula seminalis tidak jelas, meskipun
pada hewan pengerat itu berfungsi sebagai sumbat atau penghalang yang mengurangi peluang
bagi sperma dari laki-laki berikutnya untuk membuahi oosit. Sebelum ejakulasi, air mani adalah
cairan, dan setelah semua komponen bercampur dengan sekresi vesikula seminalis, ia
menggumpal. Komponen utama dari koagulum adalah semenogelin I, protein 52-kD yang
diekspresikan secara eksklusif dalam vesikula seminalis (Robert et al, 1999).
Spermatozoa adalah mesin metabolik dan genetik yang sangat kompleks. The 75
mitokondria sperma yang mengelilingi akson memiliki enzim yang diperlukan untuk
metabolisme oksidatif dan menghasilkan adenosine triphosphate (ATP), molekul energi utama
untuk sel.Mitokondria adalah organel semiautonomous yang menghasilkan energi seluler dan
juga dapat menyebabkan kematian sel apoptosis melalui pelepasan sitokrom c. Mitokondria
tersusun atas membran luar dan dalam. Sebagai organel, mitochrondrion memiliki dua
kompartemen: ruang antara membran luar dan dalam, ruang intermembran, dan ruang yang
dikelilingi oleh membran dalam, yang disebut matriks. Membran bagian dalam membentuk
lipatan dalam ke dalam matriks, yang disebut krista, yang membuat luas permukaan membran
bagian dalam lebih besar daripada membran luar. Lima jaringan pernafasan yang berbeda
kompleks span lebar membran dalam dan diperlukan untuk fosforilasi oksidatif: nicotinamide
adenosine diphosphate (NADPH) dehidrogenase, dehidrogenase suksinat, sitokrom bc1,
sitokrom c oksidase, dan kompleks ATP sintase. Yang terkandung dalam matriks adalah siklus
asam sitrat, asam lemak dan enzim oksidatif asam amino, ATP baru, DNA mitokondria
(mtDNA), dan ribosom. Dari penelitian pada hewan, jelas bahwa membran plasma yang
menutupi wilayah kepala-sperma mengandung protein khusus yang berpartisipasi dalam
interaksi sperma-telur (Saling, 1989).
Memang, protein pengikat karbohidrat pada membran sperma berinteraksi dengan protein
ZP3 spesifik spesies dalam zona telur pellucida, menghasilkan sperma pertama yang mengikat ke
zona dan, kemudian, untuk menginduksi reaksi akrosom (Shabanowitz, 1990). Protein membran
sperma lain, PH30, hadir pada sperma testis dan dimodifikasi selama migrasi sperma melalui
epididimis dan berfungsi sebagai protein fusi antara sperma dan membran sel telur saat fertilisasi
(Primakoff, 1987; Blobel et al, 1990).
Secara fisiologis, aksonem adalah rakitan motorik yang sebenarnya dan membutuhkan 200
hingga 300 protein untuk fungsi yang tepat. Di antaranya, mikrotubulus adalah komponen yang
paling dipahami. Mikrotubulus sperma disusun dalam pola “9 + 2” klasik dari 9 outer doublets
yang melingkari inner central doublet (Gambar 20-23). Protein kompleks dynein memanjang dari
satu doublet mikrotubulus ke doublet yang berdekatan, dan membentuk “lengan” dalam dan luar
dari aksonem. Saus aksonem mengandung enzim dan protein struktural yang diperlukan untuk
transduksi kimia ATP menjadi gerakan mekanis dan motilitas. Dynein besar (2000 kD), Mg +
-stimulated, ATPase bertanggung jawab untuk geser mikrotubulus yang dihasilkan ATP yang
menyebabkan axonemal membungkuk dan, akhirnya, gerakan spasel sperm. Struktur dynein
memiliki 2 hingga 3 bola kepala (kepala) luar (berat) (500 kD) yang bergabung dengan batang
umum. Kepala mengontrol gerakan sepanjang mikrotubulus. Lengan rantai (cahaya) bagian
dalam (14 hingga 120 kD) adalah efektor utama gerakan dan terkait dengan jari-jari radial
majelis dynein. Sperma dengan mutan lengan luar telah mengurangi motilitas, dan mereka
dengan mutan lengan bagian dalam tidak memiliki motilitas. Link radial atau jari-jari
menghubungkan mikrotubulus dari setiap doublet ke pusat doublet batin dan terdiri dari
kompleks protein. Incar batin sentral dikelilingi oleh selubung heliks cincin yang dihubungkan
dengan radial dari luar kembar. Tektin adalah protein yang diasosiasikan dengan external
microtubular doublet, dan nexin links adalah protein yang menghubungkan dua doublet luar satu
sama lain dan mempertahankan bentuk axonemal silindris.
DNA mitokondria manusia (mtDNA) berbeda dari DNA inti sperma. Ini terdiri dari
kromosom bundar, bebas histone dari 16.569 bp DNA yang disusun dalam untaian cahaya
tunggal dan berat tunggal. MtDNA mengkodekan 13 protein subunit sub-rantai pernafasan, 2
rRNA mitokondria, dan 22 tRNA yang digunakan untuk sintesis protein. Gen-gen ini tidak
memiliki intron. Ekspresi gen mtDNA diatur oleh strand-specific, tetapi tidak spesifik-gen,
promotor sebagai respons terhadap aktivasi faktor transkripsi (mtTFA). MtDNA juga jauh lebih
rentan terhadap mutasi daripada DNA nuklir (diperkirakan 40 hingga 100 kali lebih tinggi).
Alasan untuk ini mungkin termasuk fakta bahwa mitokondria berada di dekat kompleks rantai
pernafasan dan dapat dengan mudah diserang oleh spesies oksigen reaktif. Selain itu, mtDNA
tidak dilapisi dengan histone pelindung, dan mitokondria memiliki mekanisme perbaikan DNA
yang sangat terbatas (Hirata et al, 2002). Fakta bahwa mitokondria dengan cepat menumpuk
mutasi menunjukkan perlunya merendahkan semua mtDNA paternal dalam sel telur yang
dibuahi. Degradasi ini kemungkinan dimediasi oleh ubiquitin polipeptida kecil proteolitik yang
mengatur proteolisis di banyak jaringan (Sutovsky et al, 1999).
DNA mitokondria manusia (mtDNA) berbeda dari DNA inti sperma. Ini terdiri dari
kromosom bundar, bebas histone dari 16.569 bp DNA yang disusun dalam untaian cahaya
tunggal dan berat tunggal. MtDNA mengkodekan 13 protein subunit sub-rantai pernafasan, 2
rRNA mitokondria, dan 22 tRNA yang digunakan untuk sintesis protein. Gen-gen ini tidak
memiliki intron. Ekspresi gen mtDNA diatur oleh strand-specific, tetapi tidak spesifik-gen,
promotor sebagai respons terhadap aktivasi faktor transkripsi (mtTFA). MtDNA juga jauh lebih
rentan terhadap mutasi daripada DNA nuklir (diperkirakan 40 hingga 100 kali lebih tinggi).
Alasan untuk ini mungkin termasuk fakta bahwa mitokondria berada di dekat kompleks rantai
pernafasan dan dapat dengan mudah diserang oleh spesies oksigen reaktif. Selain itu, mtDNA
tidak dilapisi dengan histone pelindung, dan mitokondria memiliki mekanisme perbaikan DNA
yang sangat terbatas (Hirata et al, 2002). Fakta bahwa mitokondria dengan cepat menumpuk
mutasi menunjukkan perlunya merendahkan semua mtDNA paternal dalam sel telur yang
dibuahi. Degradasi ini kemungkinan dimediasi oleh ubiquitin polipeptida kecil proteolitik yang
menyebabkan. Fenotipe struktur sperma yang rusak telah diakui sebagai diskinesia siliaris.
Meskipun ketidaksuburan adalah aturan dengan dyskinesias siliaris, sperma ejakulasi dapat motil
dan konsentrasi sperma bisa normal.
Dengan ICSI, kehamilan klinis dan kelahiran hidup telah dilaporkan menggunakan
sperma yang terkena (Cayan et al, 2001). Karena warisan biasanya resesif, keturunan normal
cenderung. Pasien yang diduga memiliki defek struktural sperma umumnya menunjukkan
motilitas sperma yang sangat terganggu (<10%). Mikroskop elektron sperma dapat
mengungkapkan kelainan ultrastructural atau fungsional dari sperma.
Abnormalitas struktural sperma saat ini dikategorikan oleh Chemes (2000) sebagai berikut:
1. Anomali flagela yang tidak spesifik. Anomali flagellar paling sering yang mendasari motilitas
sangat rendah dengan fenotip struktural dari perubahan acak, heterogen, mikrotubulus. Mereka
kadang-kadang karena gangguan yang dapat diperbaiki seperti varicocele, spesies oksigen
reaktif, dan eksposur gonadotoxin. Tidak ada bukti adanya hubungan keluarga.
2. Displasia dari selubung fibrosa. Kondisi ini merupakan kelainan sperma sistematis, biasanya
berhubungan dengan ketidakmampuan total atau total. Ia memiliki fenotipe yang lebih homogen
dan khas yang dicirikan oleh selubung fibrosa sperma, aksonemal, dan distorsi periaxonemal.
Subset dari pasien-pasien ini menunjukkan dykinesias silia klasik (sebelumnya sindrom cilia
imotil), di mana imotilitas sperma berhubungan dengan penyakit pernapasan dan dextrocardia.
Ada insiden keluarga yang kuat dari kondisi ini, menunjukkan bahwa mereka berasal dari
genetik. ulate proteolysis di banyak jaringan (Sutovsky et al, 1999).
Gambar 20-22. Diagram spermatozoa mamalia yang khas. Membran plasma dihilangkan untuk
menggambarkan komponen seluler utama. Insets cross-sectional menunjukkan orientasi struktur
sel internal. (Dari Fawcett DW. Spermatozoa mamalia. Dev Biol 1975; 44: 394–436.)
Gambar 20-23. The "9 + 2" struktur aksonem sperma. Kiri: skematis penampang aksonem,
mendemonstrasikan pengaturan mikrotubulus. Kanan: mikrograf elektron aksonem. (A) doublet
luar; (B) inner central doublet; (C) lengan dynein luar; (D) tautan radial.
RINGKASAN
Spermatogenesis adalah proses yang sangat rumit dan kompleks yang digerakkan oleh
sekresi yang diatur secara presisi dan pulsatil dari GnRH, LH, dan FSH dari aksis hipotalamus-
pituitari-gonad. Pertubations dalam lingkungan hormonal ini adalah penyebab umum infertilitas
pria. Produksi sperma terjadi di testis, struktur khusus yang berfungsi optimal pada 2 ° C hingga
4 ° C di bawah suhu tubuh dan menghasilkan sperma manusia dewasa dalam 64 hari. Siklus yang
terintegrasi dengan baik dan gelombang spermatogenesis memastikan bahwa produksi sperma
manusia konstan pada sekitar 1.200 sperma per detik.
Akre O, Richiardi L. Does a testicular dysgenesis syndrome exist? Hum Reprod 2009;24:2053–
60. [An excellent and critical review of the TDS concept]
Cornwall GA. New insights into epididymal biology and function. Hum Reprod Update
2009;15:213–27. [Up-to-date review of epididymal biology]
De Jonge CJ, Barratt CLR, editors. The sperm cell: production, maturation, fertilization,
regeneration. New York: Cambridge University Press; 2006. [An up-to-date review of
mammalian and human sperm biology, genetics, and function]
DiNapoli L, Capel B. SRY and the standoff in sex determination. Mol Endocrinol 2008;22:1–9.
[A review of the new theory of sex determination in which “testis genes” coexist with “antitestis
genes”]
Itman C, Mendis S, Barakat B, Loveland KL. All in the family: TGF-beta family action in testis
development. Reproduction 2006;132:233–46. [An excellent review of HPG axis factors inhibin
and activin]
Masters V, Turek PJ. Ejaculatory physiology and dysfunction. Urol Clin North Am 2001;28:363.
[Review of the fundamentals of the physiology and pathology of ejaculation]
Payne AH, Hales DB. Overview of steroidogenic enzymes in the pathway from cholesterol to
active steroid hormones. Endocr Rev 2004;25:947– 70. [Review of the complex biology of
steroid hormone production]
Robaire B, Hinton BT, editors. The epididymis: from molecules to clinical practice: a
comprehensive survey of the efferent ducts, the epididymis and vas deferens. New York: Kluwer
Academic and Plenum; 2002. [Easily the most comprehensive basic science text on the biology
of the epididymis and vas deferens]
Skinner MK, Griswold MD, editors. Sertoli cell biology. San Diego: Elsevier Academic Press;
2005. [State-of-the-art update on Sertoli cells and male reproduction]
Smith JF, Turek PJ. Ejaculatory duct obstruction. Urol Clin North Am 2008;35:221–7.
[Comprehensive review of the biology, physiology, and pathology of the seminal vesicle and
ejaculatory duct complex]
Turek PJ, Reijo Pera RA. Current and future genetic screening for male infertility. Urol Clin
North Am 2002;29:767–92. [Comprehensive review of genetic associations with male infertility]
Turek PJ. Male infertility. In: Tanagho EA, McAninch JC, editors. Smith’s urology. 15th ed.
Stamford (CT): Appleton & Lange; 2003 [chapter 46]. [Basic review of human meiosis]
Walker WH. Molecular mechanisms of testosterone action in spermatogenesis. Steroids
2009;74:602. [Up-to-date review of the hormone biology of spermatogenesis]
REFERENSI
Daftar referensi lengkap tersedia online di www.expertconsult.com
INFERTILITAS PRIA
PENDAHULUAN:
DEFINISI DAN DEMOGRAFIS INFERTILITAS
Tidak seperti banyak negara penyakit lainnya, kesuburan mewakili interaksi kompleks
antara dua individu yang melibatkan sistem organ ganda. Upaya untuk mengisolasi patologi ke
satu jenis kelamin dikacaukan oleh fakta bahwa kesuburan laki-laki bukanlah parameter yang
dapat diukur secara kuantitatif tetapi tergantung pada persyaratan sistem reproduksi wanita
individual. Penelitian yang lebih tua telah mengaitkan 20% kasus infertilitas dengan etiologi
faktor laki-laki murni, sementara tambahan 30% hingga 40% melibatkan patologi faktor pria dan
wanita (Simmons, 1956). Studi yang lebih baru menunjukkan sedikit perubahan distribusi ini
dengan lebih dari 50% disebabkan faktor laki-laki, meskipun kemajuan dalam diagnosis dan
manajemen infertilitas (Mosher dan Pratt, 1991; Thonneau et al, 1991).
Pengetahuan tentang inefisiensi yang melekat pada reproduksi manusia normal sangat
penting sebelum kita dapat mendefinisikan infertilitas. Studi konsepsi pada pasangan normal
mengungkapkan bahwa 60% hingga 75% akan hamil dalam 6 bulan hubungan seks yang tidak
terlindungi dan 90% per tahun (Tietze et al, 1950; Spira, 1986). Atas dasar ini, definisi klasik
infertilitas menjadi tidak adanya konsepsi setelah 12 bulan hubungan seksual reguler, tanpa
pelindung, definisi yang didukung oleh Komite Praktis American Society for Reproductive
Medicine (ASRM). Karena sejumlah kecil pasangan normal akan hamil antara 1 dan 2 tahun,
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) merekomendasikan 24 bulan hubungan seksual tanpa
pelindung sebagai definisi infertilitas (Rowe, 1993). Studi berbasis populasi yang beragam
secara geografis telah melaporkan kejadian infertilitas 15% hingga 20% yang sangat konsisten
(WHO, 1991; Gunnell and Ewings, 1994; Philippov et al, 1998). Meskipun definisi infertilitas
klasik akan menyarankan menunda penilaian medis sampai 12 bulan hubungan seksual tanpa
pelindung, kami mendukung kinerja evaluasi dasar, efektif biaya dari kedua pasangan pada saat
presentasi untuk evaluasi.
Rekomendasi saat ini oleh Komite Praktik dari American Urological Asosiasi dan American
Society for Reproductive Medicine (Laporan Komite Praktik Terbaik Infertilitas Pria, 2006a,
2006b) merekomendasikan evaluasi ketidaksuburan sebelum 1 tahun jika
(1) faktor risiko infertilitas pria seperti riwayat kriptorkismus bilateral diketahui ada,
(2) faktor risiko infertilitas wanita termasuk usia wanita lanjut usia (lebih dari 35 tahun)
dicurigai,
(3) pasangan mempertanyakan potensi kesuburan pasangan pria.
Evaluasi yang tepat waktu namun terbatas memberikan identifikasi dini dan koreksi
faktor-faktor yang dapat mengurangi kesuburan, serta meyakinkan dalam situasi yang sulit
secara emosional untuk pasangan. Pengentasan kecemasan yang berkaitan dengan infertilitas
mungkin saja memberikan nilai terapeutik.
Waktu dan frekuensi hubungan seksual merupakan komponen penting dari sejarah
reproduksi. Dalam beberapa tahun terakhir, kemudahan dan ketersediaan kit prediktor ovulasi,
yang mengukur midcycle luteinizing hormone (LH) lonjakan kemih sebagai prediktor ovulasi
yang akan datang, telah memungkinkan pasangan untuk mendekati waktu reproduksi dengan
cara yang lebih informatif dan efektif. Namun, banyak pasangan tidak menyadari kelangsungan
hidup spermatozoa dalam saluran reproduksi wanita dengan sperma yang bertahan antara 2 dan 5
hari pada lendir serviks yang menguntungkan (Wilcox, 1995). Temuan ini merupakan dasar
untuk rekomendasi frekuensi hubungan seksual yang ditawarkan secara luas setiap 2 hari dekat
waktu ovulasi, memaksimalkan kemungkinan sperma yang layak tersedia untuk oosit (TurKaspa
et al, 1994). Pergaulan yang terlalu sering tidak memungkinkan pengisian jumlah spermatozoa
dalam jumlah yang cukup dalam epididimis, sedangkan hubungan yang jarang terjadi mungkin
kehilangan jendela potensial untuk pembuahan. Penilaian fungsi ereksi dan ejakulasi juga
berhubungan dengan evaluasi awal. Penggunaan pelumas vagina adalah hal yang biasa terjadi
pada pasangan usia reproduksi dengan hampir setengah pasangan yang melaporkan intermiten
gunakan (Oberg et al, 2004). Sejumlah pelumas yang tersedia secara komersial yang tidak
dipasarkan sebagai agen spermisida telah terbukti mempengaruhi motilitas sperma (Miller, 1994;
Kuttehet al, 1996; Anderson et al, 1998) dan asam deoksiribonukleat sperma (DNA) integritas
(Agarwal et al, 2008). Meskipun beberapa pelumas seperti minyak sayur, putih telur mentah, dan
Pre-Seed memiliki efek spermisidal yang minimal (Goldenberg dan White, 1975; Edvinsson dkk,
1983; Agarwal dkk, 2008), tetap optimal untuk menghindari penggunaan pelumas jika
memungkinkan dan menggunakan konsentrasi minimal pelumas paling tidak beracun yang
tersedia, jika diperlukan.
Meskipun peran merokok dalam penyakit paru-paru dan jantung secara luas ditetapkan,
efek buruk tembakau pada kesehatan reproduksi laki-laki kurang diketahui oleh masyarakat
umum. Merokok dikaitkan dengan penurunan dalam parameter air mani dasar seperti konsentrasi
sperma, kelangsungan hidup, motilitas ke depan, dan morfologi (Vine et al, 1996; Künzle et al,
2003), serta penurunan kemampuan penetrasi sperma dan karenanya tingkat pembuahan
(Sofikitis et al, 1995). Cacat pada parameter ini tidak hanya mempengaruhi fekunditas normal
tetapi juga menurunkan tingkat keberhasilan reproduksi bantuan (Joesbury et al, 1998; Zitzmann
et al, 2003). Dampak dari paparan lingkungan dan pekerjaan pada spermatogenesis lebih sulit
untuk dibuktikan dan diukur. Agen tertentu seperti logam berat, pestisida seperti
dibromochloropropane, pelarut organik, dan panas telah banyak dikaitkan dengan gonadotoxicity
(Lipshultz dan Corriere, 1980; Moreira dan Lipshultz, 2008). Paparan timbal dalam industri
memberikan efek negatif langsung pada tubulus seminiferus dan poros hipofisis hipotalamus,
menghasilkan asthenospermia, oligospermia, teratospermia, dan akhirnya mengurangi kesuburan
(McGregor dan Mason, 1990; Gennart et al, 1992; Shiau et al, 2004).
Penyakit inflamasi dapat memiliki efek mendalam pada patensi saluran genital dan
fungsi spermatozoa. Penyakit infeksi seperti prostatitis atau infeksi menular seksual
seperti Chlamydia atau Neisseria gonorrhea berhubungan dengan tekanan oksidatif seminalis
tinggi dan leukocytospermia, menghasilkan dalam parameter curah sperma abnormal,
peningkatan fragmentasi DNA sperma, dan penurunan kesuburan (Trum, 1998; Pasqualotto,
2000; Aitken et al, 2007). Riwayat epididimitis bilateral dengan azoospermia berikutnya
menunjukkan kemungkinan obstruksi epididimis. Epididymal granuloma dapat diakibatkan oleh
penyakit tidak menular seperti sarcoidosis (Rao, 2009) atau dari sekuele infeksi tuberkulosis
aktif. Sarkoidosis epididimis telah dikaitkan dengan azoospermia, yang dapat reversibel dengan
perawatan kortikosteroid (Svetec, 1998).
Akhirnya, riwayat lengkap juga harus mencakup penilaian masalah kesuburan faktor
wanita karena hampir dua pertiga infertilitas dapat dikaitkan dengan sisi perempuan, baik
seluruhnya atau dalam kombinasi dengan faktor laki-laki. Kegagalan untuk memasukkan
pertimbangan ini ke dalam evaluasi dan manajemen dapat menghasilkan kursus perawatan yang
tidak efektif dan tidak perlu mahal. Faktor risiko untuk subfertilitas wanita termasuk tetapi tidak
terbatas pada usia lanjut, siklus menstruasi tidak teratur, dan riwayat patologi panggul termasuk
endometriosis dan infeksi panggul. Fekunditas mulai menurun tajam setelah usia 35 dan kurang
dari 5% pada usia 40 (Robins and Carson, 2008). Disfungsi ovulasi terjadi pada 40% wanita
infertil, yang merupakan penyebab terbesar infertilitas wanita (Mosher dan Pratt, 1991).
Berbagai alat digunakan untuk menilai ovulasi; ini termasuk grafik suhu tubuh basal, tingkat
progresterone serum midluteal, biopsi endometrium, kit prediksi LH dan deteksi sonografi
transvaginal dari folikel ovarium. Tes cadangan ovarium melibatkan penilaian kemampuan
ovulasi yang tersisa dan penilaian de facto penuaan ovarium. Pengujian standar termasuk
pengukuran hormon basal hormon folliclestimulating (FSH) dan estradiol, serta tes ovarium
dinamis, yang melibatkan stimulasi ovulasi menggunakan klomifen sitrat atau gonadotropin
(Hofmann et al, 1996). Abnormalitas rongga uterus atau anatomi tuba terjadi pada hingga 25%
wanita infertil (Thonneau et al, 1991). Patensi uterus dan tuba dapat dinilai dengan
hysterosalpingography (HSG) atau laparoskopi dengan kromotubasi. Pengujian HSG melibatkan
injeksi bahan kontras transervical yang memungkinkan penilaian anatomi intrauterin dan tuba.
Selain itu, sejumlah laporan telah menyarankan bahwa penggunaan bahan kontras berbasis
minyak dapat menjadi terapi, di samping nilai diagnostik (Al-Fadhli et al, 2006; Luttjeboer et al,
2007). Laparoskopi memungkinkan konfirmasi temuan HSG dengan pengamatan langsung dari
tumpahan kontras (metilen biru atau nila carmine yang diperkenalkan melalui serviks) dan
deteksi patologi lainnya seperti endometriosis, fimosis fibrial, atau perlengketan peritubulus.
Pada saat laparoskopi, rekonstruksi tuba dan pembedahan ablasi endometriosis dapat dilakukan.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Karena masalah kesuburan dapat menjadi cerminan dari kesehatan umum, pemeriksaan
fisik harus komprehensif dengan perhatian khusus pada pemeriksaan genital. Tubuh habitus
memberikan petunjuk untuk kecukupan virilisasi dengan kekurangan androgen yang disarankan
oleh rambut tubuh menurun, tidak adanya pola sementara botak, ginekomastia, dan proporsi
eunuchoid. Kelainan pada area ini menunjukkan kemungkinan endokrinopati untuk memasukkan
testosteron serum rendah, hiperprolaktinemia, kelainan pada estrogen untuk rasio testosteron,
disfungsi adrenal, dan sindrom genetik yang terkait dengan subvirilisasi untuk memasukkan
sindrom Klinefelter (KS). Kadar androgen yang rendah pada saat pubertas dapat menyebabkan
ekstremitas ekstrem yang tidak proporsional karena penutupan tertunda lempeng epifisis. Palpasi
kelenjar tiroid kadang-kadang akan mengungkapkan nodul yang menunjukkan hiperdungsi atau
hipofungsi, yang dapat mempengaruhi kesuburan. Hepatomegali pada pemeriksaan perut
menimbulkan kecurigaan untuk disfungsi hati, yang dapat menginduksi metabolisme seks steroid
yang diubah.
Pemeriksaan genital
Karena 85% dari volume testis melibatkan produksi sperma, penurunan ukuran testis
menandakan gangguan potensi spermatogenik (Lipshultz dan Corriere, 1977). Epididimis harus
dipalpasi dengan hati-hati untuk pembesaran atau indurasi, yang dapat menunjukkan obstruksi
hilir atau kondisi peradangan seperti epididimitis. Perubahan granulomatosa epididimis telah
dikaitkan dengan tuberkulosis, bacile
Perawatan Calmette-Guerin (BCG), dan sarcoidosis. Lesi kistik kecil dari epididimis adalah
umum dan biasanya spermatoceles, yang sering tidak terhalang. Cystadenoma papiler lebih
jarang ditemukan dan dapat terjadi bersamaan dengan penyakit von Hippel-Lindau (VHL).
Varicoceles dinilai berdasarkan ukuran dengan varikokel kelas I yang kecil hanya dapat
dideteksi selama manuver Valsava; varikokel ukuran sedang grade II, yang dapat dipalpasi tanpa
Valsalva; dan varicoceles kelas III besar, yang terlihat melalui kulit skrotum dan secara klasik
digambarkan sebagai perasaan seperti "kantong cacing." Karena penyisipan sudut kanan vena
gonad kiri ke vena ginjal dengan aliran turbulen yang dihasilkan, varikokel lebih umum di sisi
kiri dengan hampir 90% menyajikan di sisi kiri saja. Vococeles sisi kanan unilateral besar dan
varicoceles yang gagal untuk dekompresi dengan posisi terlentang menunjukkan kemungkinan
patologi retroperitoneal atau kava seperti neoplasma ginjal dan menjamin pencitraan khusus.
Berbagai prosedur tambahan termasuk ultrasonografi dengan dan tanpa pemeriksaan Doppler,
scan radionukleotida seperti teknesium 99m pirofosfat, termografi, dan venografi telah
digunakan untuk menguatkan temuan pemeriksaan klinis. Dengan tidak adanya temuan
pemeriksaan fisik, varikokel yang terdeteksi oleh prosedur ini saja dianggap subklinis dan bukan
signifikansi klinis.
Hati-hati palpasi vas deferens juga merupakan komponen penting dari penilaian korda
spermatika. Ketidakmampuan untuk meraba vas deferens konsisten dengan agenesis vasogen
unilateral atau bilateral dan mungkin memiliki implikasi genetik atau ginjal, yang akan dibahas
nanti dalam bab ini. Nodularitas vas juga diamati dari infeksi sebelumnya seperti tuberkulosis.
Penebalan vasal berhubungan dengan pembedahan skrotum sebelumnya atau obstruksi hilir
seperti obstruksi vasale inguinal, berpotensi dari operasi sebelumnya atau obstruksi duktus
ejakulasi. Akhirnya, pemeriksaan dubur harus dilakukan untuk mengevaluasi anatomi prostat
untuk kista garis tengah seperti kista duktus mullerian, yang dapat menghalangi saluran
ejakulasi. Indurasi prostat atau nyeri tekan dapat terlihat pada prostatitis akut atau kronis. Dalam
kondisi normal, vesikula seminalis tidak dapat teraba tetapi mungkin menonjol dalam pengaturan
obstruksi duktus ejakulasi. Setelah mendapatkan riwayat yang menyeluruh dan pemeriksaan fisik
yang komprehensif, dokter memiliki sejumlah alat yang tersedia untuk mengevaluasi lebih lanjut
laki-laki infertil, mulai dari analisis air mani dasar untuk biopsi testis, serta studi pencitraan.
Analisis air mani adalah salah satu prediktor terpenting dalam menentukan potensi
kesuburan seorang pria. Uji laboratorium semen yang tepat memainkan peran kunci dalam
evaluasi pria yang mengalami infertilitas. Namun, analisis air mani tidak memungkinkan untuk
pemisahan definitif pasien menjadi subur dan steril, dalam kasus azoospermia. Penting untuk
memahami bahwa meskipun peluang statistik konsepsi menurun ketika penurunan kualitas
semen, itu tidak mencapai nol. Tes air mani dasar tidak mahal dan menentukan kualitas dan
kuantitas spermatozoa. Tes lebih lanjut tersedia untuk pasien yang menderita infertilitas idiopatik
untuk menentukan penyebab spesifik. Analisis semen mengevaluasi berbagai parameter termasuk
karakteristik spermatozoa, plasma seminal, dan sel non-sperma.
Penilaian Makroskopik
Lima pengukuran makroskopik dalam analisis sperma standar tetap cukup konstan,
dengan nilai normal tetap relatif tidak berubah sejak dimulainya analisis semen pada 1950-an
(Tabel 21-2). Air mani manusia normal adalah cairan opalescent ke putih keabu-abuan-kuning.
Jika terjadi kontaminasi urin, sampel air mani memiliki perubahan warna kuning. Air mani
mungkin tampak merah muda pada pasien dengan perdarahan uretra dan kekuningan pada pasien
ikterus. Selama waktu ejakulasi, spermatozoa tersuspensi dalam sekresi prostat, vesikula
seminal, kelenjar bulbo-uretra, dan kelenjar aksesori lainnya yang membentuk koagulum.
Spesimen biasanya mencair dalam 30 menit. Namun, air mani yang diperoleh dari pasien dengan
tidak adanya vena bilateral kongenital biasanya tidak membentuk koagulum dan bersifat asam.
Pencairan dibantu oleh enzim proteolitik fibrinolisin, disekresikan oleh prostat. Pencairan yang
tidak tepat atau berkepanjangan menunjukkan obstruksi duktus ejakulasi atau sekresi prostat
yang buruk. Viskositas dan non-gerak adalah dua fenomena berbeda yang sering
membingungkan. Viskositas berhubungan dengan sifat cairan dari sampel. Ini diukur dengan
menjatuhkan sampel semen ke dalam wadah menggunakan pipet dan mengamati panjang benang
yang terbentuk. Peningkatan viskositas sering dikaitkan dengan ketidaksuburan karena diketahui
merusak pergerakan sperma. Sampel semen yang sangat kental dapat diobati dengan enzim
seperti tripsin sebelum diproses untuk tujuan terapeutik. Pengukuran pH adalah komponen
standar analisis semen dan sangat ditentukan oleh pemeriksaan sekresi dari vesikula seminalis
dan prostat. Kisaran normal pH telah didefinisikan sebagai 7,2 hingga 8,0. Karena sekresi
vesikula seminalis bersifat basa, pH asam menunjukkan tidak adanya kongenital vas dengan
hipoplasia vesikel seminal yang terkait yang terlihat pada pasien azoospermia (WHO, 1999).
Penilaian Mikroskopis
Hitungan dan Konsentrasi. Penilaian konsentrasi sperma (jumlah sperma per mililiter)
dan jumlah sperma (jumlah sperma per ejakulasi) dilakukan setelah likuifaksi. Beberapa kamar
penghitungan digunakan untuk penentuan jumlah sperma di mana sperma dihitung dalam pola
grid. Konsentrasi sperma normal dilaporkan lebih besar dari atau sama dengan 20 juta sperma /
mL. Perhatian harus diberikan pada masalah pengumpulan untuk menyingkirkan pengumpulan
yang tidak lengkap atau periode singkat berpantang sebelum memulai evaluasi oligospermia
(<20 juta sperma / mL). Azoospermia (ketiadaan sperma) mungkin disebabkan oleh
spermatogenesis abnormal, disfungsi ejakulasi, atau obstruksi. Spesimen ini harus disentrifugasi
dan pellet diperiksa untuk keberadaan sperma. Polispermia (konsentrasi sperma yang meningkat
secara abnormal), meskipun jarang, mungkin disebabkan oleh periode pantangan yang lama dan
sering dikaitkan dengan sperma berkualitas buruk. Ketika oligospermia dilaporkan, tingkat
motilitas dan morfologi menjadi sangat penting. Jumlah jumlah sperma motil memandu
keputusan tentang terapi yang tepat termasuk penggunaan ART. Dalam kasus azoospermia dan
oligospermia berat, evaluasi hormonal (FSH dan testosteron) harus diminta. Mikrodelesi
Karyotyping dan Y dapat memberikan informasi berharga mengenai etiologi parameter sperma
abnormal pasien dan informasi penting jika fertilisasi in-vitro (IVF) sedang dihibur sebagai
pilihan pengobatan. Fokus mikrodelesi pada kromosom Y terkait dengan gangguan
spermatogenesis dan, tergantung pada lokasi mereka, dapat memprediksi pengambilan sperma
yang buruk bahkan dengan biopsi testis.
Karyotyping juga dapat mendeteksi penyimpangan genetik autosom atau X-linked yang
menyebabkan infertilitas. Pengetahuan tentang status kromosom adalah penting karena
keturunan laki-laki dikandung dengan inseminasi sperma intrasitoplasma (ICSI) atau bahkan
konsepsi alami kemungkinan besar akan mewarisi mikrodelesi yang sama (Krausz et al, 2000).
Motilitas. Motilitas diakui sebagai prediktor terpenting dari aspek fungsional spermatozoa.
Motilitas sperma adalah refleksi perkembangan normal aksonem dan pematangan yang dialami
dalam epididimis. Parameter ini tunduk pada potensi signifikan untuk kesalahan teknis di
laboratorium. Metode yang paling umum digunakan oleh laboratorium adalah estimasi sederhana
dari motilitas sperma pada beberapa bidang. Penilaian subyektif ini rentan terhadap
ketidakakuratan. Selain itu, motilitas sperma in-vitro mungkin tidak mencerminkan motilitas
yang sebenarnya dalam saluran reproduksi wanita. Motilitas sperma dinilai menurut WHO
sebagai berikut: A — Cepat kemajuan gerak maju; B — Motivasi progresif lambat atau lamban;
C — Motilitas Nonprogresif; dan D — Imotilitas. Nilai cutoff untuk normal adalah 50% grade A
+ B atau 25% grade A motility (Rowe, 2000). Selain penyebab organik, asthenospermia
(motilitas sperma kurang dari tingkat cutoff WHO) juga bisa artifactual ketika spermisida,
pelumas, atau kondom karet digunakan. Gumpalan sesekali sperma agglutinated tidak ada
konsekuensinya. Namun, lebih dari 10% hingga 15% penggumpalan spermatozoa merupakan
indikasi antibodi antisperma (ASA). ASA dikenal untuk mengurangi motilitas sperma dan
menyebabkan pola gemetar khas yang mencegah spermatozoa menembus melalui lendir serviks.
Tes ASA harus dilakukan untuk menyingkirkan keberadaan antibodi. Penyebab potensial
asthenospermia lainnya adalah periode ketidakaktifan yang lama, infeksi saluran genital,
obstruksi duktus parsial, dan varikokel. Hilangnya motilitas di semua spermatozoa atau kurang
dari 5% hingga 10% motilitas dapat disebabkan oleh cacat ultrastructural seperti tidak adanya
lengan dynein aksonemal atau sperma mati (necrospermia) (McLachlan, 2003).
Morfologi
Morfologi sperma adalah parameter semen yang paling subyektif dan paling sulit
menstandardisasi. Penilaian morfologi yang akurat sangat penting dalam evaluasi pria yang tidak
subur karena dapat menjadi prediktor kehamilan yang signifikan. Sperma yang normal memiliki
kepala oval dengan area akrosomal yang terdefinisi dengan baik, 40% hingga 70% dari area
kepala. Dimensi kepala adalah 4 hingga 5,5 µm panjangnya dan 2,5 hingga 3,5 µm lebarnya.
Sperma normal bebas dari cacat kepala, bagian tengah, atau ekor. Cacat kepala termasuk kepala
microcephalic (kira-kira setengah ukuran kepala sperma normal), kepala megalocephalic (satu-
dan-ahalf kali ukuran kepala sperma normal), kepala meruncing, sperma bulat (hilang akrosom),
dan kepala bicephalic atau multicephalic . Leher cacat termasuk tidak ada ekor atau insersi ekor
yang tidak benar. Cacat midpiece terdiri dari midpieces memanjang, buncit, tipis, atau
membungkuk. Beberapa cacat ekor yang umum dicatat adalah ekor pendek, ganda, bengkok,
atau patah. Salah satu cacat yang umum termasuk ekor digulung, yang mengindikasikan stres
osmotik (McLachlan, 2003). Morfologi sperma dinyatakan sebagai persentase bentuk abnormal
yang ada dalam air mani. Dua klasifikasi yang paling umum digunakan untuk penilaian
morfologi sperma adalah kriteria WHO dan kriteria ketat Kruger (Tabel 21-3). Ketika penyebab
infertilitas pria yang dapat diperbaiki tidak diidentifikasi, pasangan dengan teratozoospermia
(<15% morfologi normal dengan metode WHO) dapat diarahkan untuk melanjutkan dengan IVF
dan ICSI dibandingkan dengan inseminasi intrauterin (IUI).
Teratozoospermia dapat terjadi karena beberapa faktor seperti demam, varikokel, dan
stres. Beberapa obat yang mempengaruhi spermatogenesis juga diketahui menyebabkan kelainan
morfologis. Dengan munculnya ICSI, yang hanya membutuhkan satu spermatozoa morfologis
dan fungsional normal untuk menyuburkan oosit, penilaian morfologis kehilangan maknanya
(Zinaman, 2000)
Kelangsungan hidup
Ketika motilitas dilaporkan kurang dari 5% hingga 10%, pengujian viabilitas
direkomendasikan karena motilitas yang sangat rendah dapat mengindikasikan sperma mati atau
necrospermia (McLachlan, 2003). Penilaian viabilitas yang paling umum melibatkan pewarnaan
dengan Eosin Y diikuti dengan pewarnaan counter dengan Nigrosin. Sperma yang hidup dengan
membran sel yang utuh tidak akan mengambil pewarna dan akan tetap tidak bernoda. Tes ini
akan membedakan necrospermia dari sperma immotile sekunder dengan cacat ultrastruktural
seperti pada sindrom Kartagener dan tardus silia primer. Hypo-osmotic swelling test (HOST)
adalah metode alternatif untuk menilai viabilitas sperma. Hal ini didasarkan pada prinsip bahwa
sperma yang layak memiliki membran sel yang utuh. Paparan sperma ke cairan hipoosmotik
akan menyebabkan air mengalir ke sel-sel yang layak dilihat sebagai pembengkakan ruang
sitoplasma dan pengeritingan ekor sperma. Spons nonviable dengan membran sel nonfungsional
tidak akan menunjukkan efek ini karena mereka tidak dapat mempertahankan gradien osmotik.
Alat bantu tes yang dapat direproduksi dan relatif murah ini dalam pemilihan sperma yang layak
untuk digunakan dalam IVF atau ICSI, terutama ketika tidak ada sperma motil yang terlihat pada
spesimen kriopreservasi (Check, 2002).
Sel Nonsperma
Beberapa elemen nonsperm dicatat pada pemeriksaan mikroskopis seminalis adalah sel
germinal yang belum matang, sel epitel, dan leukosit (Branigan et al, 1995; Fedder, 1996). Sel
epitel ketika hadir dalam jumlah tinggi merupakan indikasi dari koleksi yang buruk. Leukosit
adalah unsur seluler nonsperm paling signifikan dalam air mani dan sering ditemukan pada
pasien dengan infertilitas yang tidak dapat dijelaskan (Branigan et al, 1995). Namun, dalam
analisis mikroskopis awal, spermatozoa belum matang mungkin bingung dengan leukosit. Untuk
mengkonfirmasi keberadaan leukosit, pengujian tambahan karena itu diperlukan ketika ada lebih
dari lima sel bulat per bidang daya tinggi (HPF). Immunocytochemistry adalah prosedur pilihan,
tetapi mengingat biayanya, itu tidak banyak digunakan di sebagian besar laboratorium. Tes Endtz
adalah alternatif yang dapat diandalkan karena memungkinkan identifikasi akurat leukosit yang
mengandung enzim yang akan bereaksi dengan peroksida dan dapat divisualisasikan dengan
pewarna ortotoluidine (Shekarriz et al, 1995). Awalnya dianggap hanya sebagai penanda infeksi
saluran genital, penelitian kontemporer telah menunjukkan bahwa leukosit dapat hadir tanpa
adanya tanda-tanda lain dari infeksi atau respon imun (Lackner et al, 2006) dan bahwa mereka
memiliki hubungan intim dengan spesies oksigen reaktif (ROS ) (Aitken et al, 1994; Sharma
dkk, 2001; Saleh et al, 2002; Lackner et al, 2006).
WHO telah mendefinisikan leukocytospermia sebagai tingkat di atas 1 × 106 WBC /
mL. Penelitian telah menunjukkan, bagaimanapun, bahwa tingkat ROS meningkat bahkan pada
jumlah WBC kurang dari 0,2 x 106 / mL, menunjukkan bahwa tingkat leukosit yang lebih rendah
bersifat patologis (Sharma et al, 2001; Athayde et al, 2007). Dalam 12 bulan
tindak lanjut, pria yang memiliki tes Endtz negatif (nol) memiliki peluang 23,7% untuk memulai
kehamilan, sedangkan tingkat leukosit kurang dari 1 × 106 / mL menurunkan peluang menjadi
15,5% (Athayde et al, 2007). Di banyak laboratorium andrologi, penentuan leukocytospermia
masih harus diminta secara terpisah. Namun, signifikansi dan kemudahan penentuan harus
menempatkan tes ini di antara pengujian standar yang menyertai analisis semen dasar. Ketika
leukocytospermia diidentifikasi, kultur semen harus dilakukan. Selain itu, sel darah merah (sel
darah merah) juga sering hadir dalam air mani. Meskipun jumlah kecil biasanya merupakan
temuan normal, mereka dapat menjadi indikasi infeksi, peradangan, obstruksi duktus, atau jarang
kelainan vaskular.
Analisa sperma yang dibantu komputer (CASA) adalah teknik semi-otomatis yang
menyediakan data tentang kepadatan sperma, motilitas, kecepatan garis lurus dan lengkung,
linearitas, kecepatan rata-rata jalan, amplitudo perpindahan kepala lateral, frekuensi iris flagellar,
dan hiperaktivasi. Ini memiliki dua keunggulan berbeda atas analisis manual tradisional: presisi
tinggi dan penilaian kuantitatif kinematika sperma. Konsentrasi sperma, samplepreparation, dan
frame rate dapat mempengaruhi akurasi dari CASA (Mortimer, 1994). Penggunaan beberapa
noda juga mempengaruhi keakuratan penentuan morfologi sperma. Meskipun teknologi ini
memiliki keunggulan teoritis, tetapi belum diterjemahkan ke dalam manfaat dalam praktik klinis.
Tes ini membutuhkan peralatan yang mahal dan masih memerlukan partisipasi aktif dari seorang
teknisi. Oleh karena itu pada saat ini, mesin ini ditemukan umumnya di laboratorium andrologi,
tidak di laboratorium patologi umum, di mana sebagian besar analisis semen awal dianalisis
(Amann dan Katz, 2004). Saat ini, peran yang paling penting dari CASA adalah untuk
menyediakan bantuan standar dalam pengendalian kualitas dan jaminan kualitas di laboratorium
andrologi, karena munculnya penggunaan ICSI telah mengurangi peran penilaian motilitas dalam
pemilihan sperma (Amann dan Katz, 2004).
Sperma-Lendir Interaksi / Tes Postcoital Lendir serviks adalah cairan heterogen yang
terdiri dari 90% air. Untuk mencapai tempat pembuahan, spermatozoa harus berhasil melintasi
leher rahim dan lendir serviks. In-vitro penetrasi spermatozoa melalui lendir serviks sebanding
dengan kondisi in-vivo. Lendir serviks ditunjukkan untuk menunjukkan perubahan siklus dalam
konsistensi dan menjadi sangat reseptif sekitar waktu ovulasi. Peningkatan penetrasi sering
diamati satu hari sebelum lonjakan LH. Lendir serviks telah terbukti melindungi spermatozoa
dari lingkungan vagina yang tidak bersahabat. Penetrasi spermatozoa melalui lendir serviks dapat
dideteksi dengan tes migrasi lendir serviks. Beberapa metode di mana migrasi dapat dideteksi
termasuk tes postcoital (PCT). Tes ini dapat menilai lingkungan serviks sebagai penyebab
infertilitas. Waktu yang akurat sangat penting karena harus dilakukan ketika lendir serviks tipis
dan jelas sebelum ovulasi. Dalam tes ini, lendir serviks diperiksa 2 hingga 8 jam setelah
hubungan seksual normal. Secara progresif motil sperma lebih besar dari 10 hingga 20 per HPF
ditetapkan sebagai normal. Pedoman praktis dari American Society of Reproductive Medicine
merekomendasikan PCT dalam pengaturan mani hiperviscous, infertilitas yang tidak dapat
dijelaskan, atau volume semen rendah dengan jumlah sperma normal (Van der Steeg et al, 2004).
Riwayat medis dan analisis air mani dapat memprediksi hasil PCT pada setengah pasangan
infertil. Air mani berkualitas buruk kemungkinan besar akan memiliki PCT yang buruk. Oleh
karena itu tidak dianjurkan secara rutin untuk pria yang memiliki analisis semen abnormal.
Pasangan yang menunjukkan interaksi lendir sperma cacat dapat disarankan untuk melanjutkan
dengan IUI karena tambahan tes tidak mungkin mempengaruhi manajemen (Guzick et al, 2001).
Namun, PCT yang abnormal dapat terjadi akibat waktu tes yang tidak tepat. Penyebab lain PCT
yang abnormal termasuk kelainan anatomi, air mani atau antibodi antibodi lendir serviks,
hubungan seksual yang tidak tepat, dan air mani abnormal. PCT yang abnormal secara terus-
menerus dengan adanya parameter semen yang cukup baik seharusnya menunjukkan kualitas
lendir serviks yang buruk. Penemuan lendir berkualitas baik dengan spermatozoa nonmotile atau
sperma bergerak yang mendemonstrasikan gerakan gemetar harus mengarah pada evaluasi kedua
pasangan untuk keberadaan antibodi antisperma. Meskipun tidak disukai, tes ini mungkin
berguna pada pasien yang tidak mampu atau tidak ingin menghasilkan ejakulasi
Reaksi Acrosome
Acrosome adalah organel yang terikat membran yang menutupi dua pertiga anterior
kepala sperma. Reaksi akrosom merupakan prasyarat penting untuk pembuahan yang sukses. Ini
adalah peristiwa eksositosis yang melibatkan peleburan membran akrosomal luar dan membran
plasma sperma, yang memungkinkan paparan isi akrosom melalui pembentukan vesikula. Dua
enzim akrosom penting yang diperlukan untuk mencerna sel kumulus oosit dan zona pellucida
termasuk acrosin dan hyaluronidase. Uji reaksi akrosom tidak dipraktekkan secara luas di
laboratorium dan hanya tetap menjadi minat penelitian. Namun, tes ini dapat direkomendasikan
dalam kasus kelainan besar morfologi kepala atau dalam pengaturan kesuburan yang tidak dapat
dijelaskan pada pasien dengan tingkat kehamilan IVF yang buruk. Sampel air mani normal
menunjukkan tingkat reaksi akrosom spontan kurang dari 5% dan menginduksi tingkat reaksi
akrosom 15% hingga 40%. Populasi tidak subur telah menunjukkan tingkat spontan tinggi
sperma bereaksi-bereaksi dan tingkat rendah reaksi akrosom yang diinduksi. Meskipun tidak
banyak dilakukan karena biaya dan tenaga kerjanya, struktur acrosome dapat dipelajari di bawah
mikroskop elektron transmisi. Teknik lain seperti mikroskopi fluoresensi dan manik-manik
dilapisi dengan antibodi antiacrosomal telah dikembangkan, tetapi tes ini juga tidak tersedia di
laboratorium standar.
Uji penetrasi sperma (SPA) atau penetras penetrasi telur hamster (HEPT) menentukan
kapasitas fungsional spermatozoa yang diperlukan untuk menyuburkan oosit. Hal ini didasarkan
pada prinsip bahwa spermatozoa normal dapat mengikat dan menembus membran oosit, yang
merupakan prasyarat untuk fusi sperma dan oosit. Zona pellucida adalah lapisan terluar yang
melindungi sitoplasma oosit. Ini memainkan peran penting dalam proses pembuahan dan terbukti
menjadi satu-satunya penginduksi fisiologis reaksi akrosom. Sperma mengikat reseptor spesies
spesifik, ZP3, yang ditemukan pada zona pelusida oosit. Hamster oosit yang bebas zona, di mana
zona pellucida dilucuti, digunakan untuk memungkinkan fertilisasi lintas spesies. Penetrasi
sperma manusia dengan telur hamster bebas zona menentukan kemampuan sperma untuk
berhasil menjalani kapasitasi, reaksi akrosom, fusi membran dengan oosit, dan dekondensasi
kromatin. Uji ini dilakukan dengan menetaskan hamster oosit bebas-zona dalam tetesan sperma
selama 1 hingga 2 jam. Oosit diperiksa secara mikroskopis untuk penetrasi sperma. Penetrasi
diindikasikan oleh kepala sperma yang bengkak di dalam sitoplasma oosit. Biasanya, 10%
hingga 30% sel telur ditembus (WHO, 1999).
Laki-laki Oligozoospermic dan sangat teratospermic memiliki jumlah yang lebih tinggi
dari interaksi spus-zona pellucida yang rusak, yang dapat menjelaskan potensi kesuburan mereka
yang rendah baik pada kehamilan spontan dan IVF (Liu dan Baker, 2004).
Meskipun daya prediksinya rendah, SPA berkorelasi positif dengan hasil kehamilan
spontan (Corson et al, 1988). Indeks kapasitasi sperma (SCI) adalah varian dari tes SPA, menilai
jumlah rata-rata penetrasi per ovum. ICSI telah direkomendasikan untuk pasangan dengan SCI
kurang dari 5 bukannya prosedur IVF standar (Ombelet et al, 1997). Dibandingkan dengan SPA,
uji mengikat zona menggunakan oosit yang gagal memupuk di klinik IVF. Kebutuhan pasokan
oosit manusia, bagaimanapun, tetap menjadi batasan untuk penggunaan tes ini.
Sambungan sel Sertoli yang ketat menyediakan testis dengan penghalang yang
mencegah sistem kekebalan datang bersentuhan dengan sel kuman pasca-meiosis. Namun, dalam
kondisi tertentu seperti torsi testis, vasektomi, dan trauma testis, penghalang unik ini dapat
dilanggar, menghasilkan respon imun terhadap sperma, ditampilkan sebagai antibodi antisperma
(ASABs). Antibodi antisperma ini dapat berupa beberapa jenis — sperma yang mengagetkan,
imobilisasi sperma, atau spermotoxic. Jenis agglutinating sperma menyebabkan aglutinasi
spermatozoa, yang mengurangi ketersediaan spermatozoa motil menembus lendir serviks.
Spermimmobilizing antibodi menginduksi hilangnya motilitas sperma, yang dapat diidentifikasi
dengan pola "gemetar" karakteristik dalam motilitas pada uji postcoital. Jenis ASAB spermotoxic
menyebabkan kerugian tergantung-ketergantungan pada viabilitas spermatozoa. Sekitar 10% pria
infertil akan hadir dengan ASA dibandingkan dengan 2% pria subur (Guzick et al, 2001).
Parameter sperma sering normal pada pria dengan ASA (Munuce et al, 2000). Oleh karena itu
telah disarankan untuk diuji secara rutin pada semua pria yang menjalani kerja infertilitas
(McLachlan, 2003). Aglutinasi sperma yang berlebihan atau PCT yang abnormal dapat
menunjukkan keberadaan ASA.
Tes ASA langsung mendeteksi imunoglobulin terikat sperma. Pengujian tidak langsung
mendeteksi aktivitas biologis beredar sebagai positif palsu dapat hasil dari faktor
nonimmunologic (Francavilla et al, 2007). Karena hanya antibodi yang ada di permukaan sperma
secara klinis signifikan, kebanyakan peneliti lebih memilih tes langsung yang menentukan
antibodi yang terikat pada sperma daripada deteksi antibodi serum antisperma secara tidak
langsung. IgG-MAR (reaksi antiglobulin campuran) dan Sperm MAR direkomendasikan tes
skrining yang ekonomis dan tersedia. Immunobead Test (IBT), yang mengukur IgG, IgA, dan
IgM, dapat direkomendasikan tambahan ketika salah satu tes sebelumnya memberikan hasil
positif untuk menentukan apakah IgA terikat pada permukaan sperma. Nilai normal yang dapat
diterima oleh WHO (1992) standar termasuk kurang dari 10% (IgG MAR) atau 20% (IBT)
spermatozoa dengan partikel yang melekat. Implikasi klinis ASA pada infertilitas pria bervariasi.
IgG MAR / IBT lemah positif pada pria yang memiliki sperma motil rendah mengesampingkan
faktor imunologi, dan tidak diperlukan pengujian lebih lanjut (Francavilla et al, 2007). ASA hadir
pada 34% hingga 74% laki-laki vasektomi dan bertahan pada 38% hingga 60% setelah
pembalikan vasektomi (Broderick et al, 1989; Francavilla et al, 2007). ASA rutin pengujian tidak
dianjurkan dalam pengaturan ini karena tidak pasti dan biasanya tidak mempengaruhi keputusan
untuk melakukan pembalikan vasektomi. Ada laporan yang bertentangan mengenai tingkat ASA
setelah orkidopeksi untuk cryptorchidism (Mirilas et al, 2003).
Pada infeksi genitourinary, ASA dianggap sebagai konsekuensi dari proses inflamasi daripada
reaktivitas silang ke mikroorganisme (Francavilla et al, 2007). Keputusan untuk melanjutkan
dengan IUI versus ICSI dalam infertilitas imunologi dapat dibantu oleh uji zona pelusida (ZP).
Jika sperma menunjukkan ketidakmampuan untuk mengikat ZP, ICSI adalah prosedur pilihan.
Saat ini, aliran teknik cytometry sedang dikembangkan untuk mengukur ASA dalam spermatozoa
individu (Shai et al, 2005). Teknik-teknik ini juga sedang dieksplorasi untuk mengidentifikasi
antigen permukaan sperma untuk kemungkinan pengembangan immunocontraceptive.
Mikroskop elektron
Spermatozoa dapat menguji positif untuk kelangsungan hidup bahkan di hadapan cacat
ultrastructural. Detail ultrastruktural sperma hanya dapat dilihat di bawah mikroskop elektron.
Pasien yang memiliki motilitas sperma rendah (<5% hingga 10%) dengan viabilitas tinggi
(sebagaimana ditentukan oleh pewarnaan HOST atau Eosin-Nigrosin) dan kepadatan mungkin
merupakan kandidat yang tepat untuk penilaian EM. Pria Sub-Subtile mungkin menunjukkan
sulkus sirkuler yang lebih bergerigi dan kabur, membran akrosom yang kurang utuh, proporsi
kepala spermatic yang lebih besar, dan lebih banyak tetesan yang menempel pada membran
akrosom. Defek mitokondria dan mikrotubulus yang tidak terlihat di bawah Papanicolaou smear
biasa dapat dideteksi.
Tes biokimia
Acrosin adalah enzim mirip protease serin yang menunjukkan aktivitas mengikat
karbohidrat seperti lektin pada glikoprotein zona pellucida. Aktivitas acrosin rendah telah
dikaitkan dengan kepadatan sperma rendah, motilitas, dan morfologi normal yang buruk (Xu dan
Zhan, 2006). Seng diperlukan untuk stabilitas kromatin dan dekondensasi, serta untuk pelepasan
kepala-ekor selama pembuahan. Ini diukur dengan metode kolorimetri dengan nilai referensi 13
mmoL per ejakulasi (WHO, 1999). Laporan tentang efek seng dalam fungsi sperma dan
parameter air mani cukup bertentangan. Mankad dan rekan (2006) melaporkan korelasi positif
antara kadar zinc seminalis, alpha glucosidase, dan jumlah sperma; Namun, ada laporan lain
yang menunjukkan tidak ada perubahan signifikan dalam jumlah sperma dan motilitas dengan
variasi konsentrasi seng (AbouShakra et al, 1989; Lewis-Jones et al, 1996; Sorensen et al, 1999).
Kadar seng dalam plasma seminal menurun, tetapi kadar zinc spermatozoal meningkat pada pria
asthenozoospermic dan oligoasthenozoospermia (Zhao dan Xiong, 2005). Rasio seng-ke-kalsium
rendah telah terbukti berhubungan dengan motilitas yang lebih baik daripada rasio tinggi
(Sorensen et al, 1999). Namun, suplementasi makanan dari seng tidak meningkatkan variabel air
mani (Agarwal dan Said, 2004). Vesikel seminalis berkontribusi pada sebagian besar cairan mani
yang berfungsi sebagai media transportasi untuk sperma dan berkontribusi pada nutrisi dalam
bentuk fruktosa. Ada korelasi positif antara motilitas sperma dan kadar fruktosa seminal (Lewis-
Jones, 1996). Fruktosa rendah atau tidak ada terlihat pada obstruksi duktal dan kondisi bawaan
seperti CBAVD. Pengujian fruktosa semen dapat diminta ketika vesikula seminal yang berfungsi
hipo dicurigai, meskipun analisis morfometrik dari vesikula seminalis menggunakan transrectal
ultrasound (TRUS) adalah tes yang direkomendasikan saat ini.
L-karnitin disekresikan oleh epididimis dan terkonsentrasi di plasma seminal pada
hingga 10 kali tingkat serum. Ini memiliki peran dalam pematangan sperma. Tingkat L-karnitin
rendah ditemukan pada pria oligoastenosozoospermia (Agarwal dan Said, 2004; Sigman et al,
2006). Tingkat karnitin dapat berfungsi sebagai indikator tingkat obstruksi dalam sistem duktal.
Konsentrasi L-carnitine yang sangat rendah ditemukan pada pria azoospermia yang mengalami
obstruksi postepididymal, sedangkan kadar normal ditemukan pada pria azoospermia yang
mengalami obstruksi intratesticular (Agarwal dan Said, 2004). Pemberian suplemen L-karnitin
tidak meningkatkan kepadatan sperma, tetapi hasil kontras telah dilaporkan untuk perubahan
motilitas sperma (Sigman et al, 2006). Penentuan L-karnitin tetap jauh dari menjadi tes utama
pada infertilitas pria sampai penelitian yang dirancang dengan baik yang signifikan dilakukan.
Alpha glucosidase, diuji dengan metode fluorimetri, telah digunakan untuk membedakan
nonobstruktif dari azoospermia obstruktif. Ini digunakan sebagai penanda spesifik untuk fungsi
epididimis dan diyakini berperan dalam pematangan sperma di epididimis. Nilai cutoff 12 mIU /
mL membedakan obstruksi duktus dari kegagalan testis primer (Comhaire et al, 2002). Kegunaan
dari tes ini dipertanyakan oleh Krause dan Bohring (1999), tetapi Comhaire dan rekan (2002),
dalam ulasan mereka, menunjukkan hubungan yang kuat antara α-glucosidase dan parameter
semen. Level cutoff memiliki 95% spesifisitas dalam mengidentifikasi azoospermia obstruktif.
Hal ini menunjukkan bahwa tes dapat memprediksi respon IUI (tingkat kehamilan yang lebih
tinggi> 78 U per ejakulasi) karena tingkat yang tinggi menunjukkan kapasitas pengikatan zona
yang lebih baik (Comhaire et al, 2002). Kehadiran alat uji komersial menggunakan metode
kolorimetrik menjanjikan untuk membuat pengujian dapat diakses dan terjangkau.
Penelitian yang dilakukan selama dekade terakhir telah memberikan dukungan yang
berkembang untuk konsep bahwa produksi berlebihan dari spesies oksigen reaktif (ROS) terkait
dengan parameter sperma abnormal dan kerusakan sperma. Analisis semen rutin tetap menjadi
tulang punggung evaluasi klinis pada infertilitas pria, dan menentukan tingkat dan sumber
pembentukan ROS yang berlebihan dalam air mani saat ini tidak termasuk dalam evaluasi rutin
pria subfertil. Namun, kemampuan diagnostik dan prognostik dari pengukuran stres oksidatif
seminalis melebihi kemampuan tes kualitas sperma konvensional. Tes stres oksidatif dapat secara
akurat membedakan antara pria subur dan tidak subur dan mengidentifikasi mereka dengan
diagnosis klinis infertilitas faktor pria yang cenderung memulai kehamilan jika mereka diikuti
selama periode waktu. Selain itu, tes semacam itu dapat membantu memilih subkelompok pasien
dengan infertilitas di mana stres oksidatif merupakan faktor penting dan yang mungkin mendapat
manfaat dari suplementasi antioksidan. Meskipun konsensus masih diperlukan tentang jenis dan
dosis antioksidan yang akan digunakan, alasan dan bukti yang ada mendukung penggunaannya
pada pria infertil dengan stres oksidatif yang tinggi (Deepinder et al, 2008). Saat ini, praktik
klinis untuk memasukkan pengukuran ROS adalah variabel, terutama karena kurangnya
standarisasi metode analitik ROS, peralatan, dan kisaran tingkat normal ROS dalam air mani.
Bukti yang mendefinisikan tingkat ROS tinggi sebagai penyebab atau efek dari parameter
sperma abnormal dan kerusakan sperma masih belum cukup di kedua sisi pertanyaan. Namun,
telah dilaporkan bahwa tingkat tinggi ROS adalah penanda independen dari infertilitas faktor
laki-laki pada sampel leukositoma setelah penyesuaian untuk karakteristik semen.
Temuan ini menunjukkan bahwa ROS dapat memainkan peran penting dalam etiologi
infertilitas faktor laki-laki dan mendorong penggunaan pengukuran ROS sebagai alat diagnostik
dalam praktek klinis, terutama dalam kasus infertilitas idiopatik. Meskipun banyak pengujian
untuk pengukuran ROS telah diperkenalkan, uji chemiluminescence, menentukan tingkat ROS
dalam air mani yang rapi, telah terbukti sebagai tes yang akurat dan dapat diandalkan untuk
mengevaluasi status stres oksidatif. Teknik ini secara akurat mewakili status stres oksidatif in
vivo individu dan mengatasi kekurangan metode sebelumnya yang melibatkan pengolahan air
mani, langkah yang dapat menghasilkan ROS dengan sendirinya. Tingkat ROS untuk donor yang
sehat dengan parameter semen standar normal adalah 1,5 × 104 cpm / 20 juta sperma / mL.
Menggunakan nilai ini sebagai cutoff, pria infertil dapat diklasifikasikan sebagai stres oksidatif
positif (> 1,5 × 104 cpm / 20 juta sperma / mL) atau stres oksidatif negatif (≤1,5 × 104 cpm / 20
juta sperma / mL), terlepas dari diagnosis klinis atau hasil analisis air mani standar (Deepinder,
dkk, 2008).
Fragmentasi DNA awalnya digambarkan pada tahun 1993 dan sejak itu telah diteliti
sebagai tes untuk membantu prediksi kesuburan pada pria sub-subur. Kromatin spermatozoal
adalah struktur yang padat karena ikatan silang disulfida antara protamin yang memungkinkan
pemadatan kepala nuklir dan melindungi fragmen DNA dari stres dan kerusakan. Kerusakan
DNA bersifat multifaktorial dan teori tentang etiologi termasuk defisiensi protamin dan mutasi
yang dapat mempengaruhi pengemasan atau pemadatan DNA selama spermiogenesis (Agarwal
dan Said, 2003). Berbagai faktor ditemukan hanya terkait dengan peningkatan kerusakan DNA
sperma termasuk penggunaan tembakau, kemoterapi, karsinoma testis, dan kanker sistemik
lainnya (Agarwal dan Said, 2003). Kerusakan DNA berkorelasi positif dengan parameter air
mani yang buruk, terutama konsentrasi sperma rendah dan motilitas sperma rendah,
leukocytospermia, dan stres oksidatif (Erenpreiss et al, 2002; Agarwal dan Said, 2003; Zini dan
Libman, 2006). Sekitar 8% dari pria subfertil yang memiliki parameter air mani normal akan
memiliki DNA abnormal yang tinggi (Aitken et al, 1991).
Banyak tes kerusakan DNA sperma sekarang tersedia (Tabel 21-5). Penggunaan tes-tes
ini sebagian besar didorong oleh semakin banyak penggunaan teknologi reproduksi yang
membantu dan kesadaran bahwa integritas genom jantan memainkan peran penting dalam IVF.
Kerusakan DNA sperma dapat diukur secara langsung (fragmentasi, oksidasi) atau tidak
langsung (pemadatan kromatin sperma). Penilaian langsung kerusakan DNA dapat diperoleh
dengan menggunakan uji elektroforesis gel singlecell atau uji “komet” (elektroforesis
menyebabkan fragmen DNA bermigrasi menjauh dari inti DNA sentral, mengungkapkan
“komet”), terminal deoxynucleotidyl transferasemediated dUTP-nick end-labelling atau
"TUNEL" assay (ujung-ujung DNA yang terfragmentasi diberi tag), dan kromatografi cair untuk
mengukur tingkat oksidasi DNA. Kerusakan DNA juga dapat dinilai secara tidak langsung
dengan cara tes integritas kromatin sperma dan dengan evaluasi tingkat protein nuklear. Uji
integritas chromatin sperma termasuk noda protein nukleat sperma berbasis slide (mis., Aniline
atau toludine blue [mendeteksi histone], CMA3 [mendeteksi underprotamination]) dan noda
DNA (mis., Acridine orange [mendeteksi DNA terdenaturasi atau single-stranded]). Uji struktur
kromatin sperma (SCSA) menggunakan flow cytometry untuk memperkirakan persentase
spermatozoa dengan denaturasi DNA (spermatozoa diwarnai dengan acridine orange).
Tingkat cutoff lebih dari 30% telah terbukti terkait dengan penurunan yang signifikan
dalam tingkat fertilisasi in-vivo (Evenson dan Wixon, 2002). Indeks fragmentasi DNA (DFI)
lebih besar dari 30% memiliki sensitivitas 15% dan spesifisitas 96%. Meta-analisis oleh Evenson
dan Wixon (2002) dan Li dan rekan (2006) menunjukkan bahwa pasangan dua kali lebih
mungkin untuk hamil dengan metode IVF reguler jika DFI kurang dari 30%. Namun, laporan
yang kontras telah gagal menunjukkan korelasi yang signifikan antara kerusakan DNA dan
infertilitas idiopatik (Verit et al, 2006). Selain itu, variasi intraindividual signifikan ada membuat
kesimpulan menggunakan SCSA bermasalah (Erenpreiss et al, 2006). Ada tingkat kerusakan
DNA yang lebih tinggi dalam sperma ejakulasi atau epididimis daripada di spermatozoa
intratesticular. Oleh karena itu penggunaan spermatozoa intratesticular dari pria DFI tinggi
direkomendasikan untuk ICSI (Steele et al, 1999; Greco et al, 2005). ICSI disarankan ketika DFI
berada di atas level cutoff. DNA pengujian fragmentasi dapat membantu pasangan memutuskan
apa modalitas kesuburan dan kemungkinan modifikasi gaya hidup yang dapat mereka terapkan
untuk meningkatkan peluang pembuahan mereka.
Kelenjar endokrin
Meskipun penyebab tidak umum dari subfertilitas pria, hingga 3% pria infertil akan
memiliki endocrinopathy yang mendasari (Sigmanet al, 1997). Meskipun beberapa penulis
merekomendasikan skrining rutin dari aksis hipotalamus-pituitari-gonad pada semua pasien,
pendapat konsensus mendukung evaluasi endokrin pada pria dengan (1) konsentrasi sperma
rendah yang abnormal, terutama jika kurang dari 10 juta / mL; (2) gangguan fungsi seksual; atau
(3) temuan klinis lainnya yang menunjukkan endokrinopati seperti pengurangan ukuran testis
atau ginekomastia (AUA / ASRM Practice Committee Recommendations, 2006).
Evaluasi endokrin awal pada mereka dengan indikasi untuk pengujian harus termasuk
serum hormon-stimulating hormone (FSH) dan pengukuran testosteron serum pagi.
Gonadotropin dan testosteron disekresikan dengan cara pulsatil, dan beberapa pendukung
mengumpulkan spesimen yang diambil pada interval 15 menit untuk meningkatkan akurasi,
meskipun kebanyakan merekomendasikan skrining dengan spesimen pagi. Spesimen pagi lebih
disukai karena penurunan fisiologis normal dalam kadar testosteron sepanjang hari. Tabel 21-6
menunjukkan pola endokrin yang umum diamati terkait dengan berbagai diagnosis klinis. Dalam
kondisi normal, sekresi FSH berada di bawah kontrol umpan balik negatif melalui inhibin B,
yang diproduksi oleh sel Sertoli (Gambar 21-1). Peningkatan FSH serum merupakan indikasi
gangguan pada spermatogenesis seperti kegagalan testis primer (hypergonadotropic
hypogonadism), meskipun tingkat FSH normal tidak mengesampingkan kegagalan
spermatogenik. Azoospermia obstruktif biasanya berhubungan dengan kadar gonadotropin dan
testosteron normal. Kadar testosteron serum yang rendah dapat menunjukkan hipogonadisme
asal pituitari atau hipotalamus, serta kegagalan testis primer. Jika tes awal tidak normal,
pengujian endokrin lebih lanjut harus diperoleh untuk menyertakan tes testosteron berulang
termasuk kadar testosteron bebas dan total, serum luteinizing hormone (LH), dan kadar serum
prolaktin.
Pada kesempatan langka, endokrinopati yang melibatkan fungsi adrenal atau tiroid
dapat muncul dengan subfertilitas pria. Pasien dengan hiperplasia adrenal kongenital (CAH)
hadir dengan riwayat pubertas sebelum waktunya dan bertubuh pendek karena penutupan
prematur lempeng epifisis. Varian umum yang melibatkan defisiensi 21-hidroksi akan
meningkatkan kadar serum 17-hydroxyprogesterone dan pregnanetriol urin. Meskipun pasien
CAH dapat mempertahankan kesuburan, banyak yang akan mengurangi fungsi testis karena
penekanan tingkat gonadotropin dari penghambatan umpan balik langsung dari pituitari dari
androgen adrenal yang berlebihan. Penyakit tiroid, baik hiperfungsi dan hipofungsi, kadang-
kadang dapat dikaitkan dengan infertilitas faktor laki-laki, meskipun hipotiroidisme subklinis
tidak mempengaruhi parameter air mani (Trummer et al, 2001). Tes fungsi tiroid pria infertil
tidak dibenarkan untuk skrining rutin tetapi harus disediakan untuk pasien dengan gejala klinis
disfungsi tiroid.
Gambar 21-1. Sumbu hipotalamus-pituitari-testis. Gonadotropin-releasing hormone (GnRH)
dilepaskan dari hipotalamus, merangsang hormon luteinizing (LH) dan pelepasan hormon
folliclestimulating (FSH). Gonad dirangsang dengan stimulasi FSH menginduksi epitel sel
germinal dan LH menginduksi produksi testosteron oleh sel Leydig. Baik testosteron (T) dan
inhibin (IN) menurunkan regulasi pelepasan gonadotropin.
Pengujian genetik
Tes genetik penting untuk pembentukan etiologi infertilitas, identifikasi potensi
masalah medis masa depan untuk pasien, prediksi kemanjuran terapeutik dari berbagai intervensi
kesuburan seperti perbaikan varikokel dan pengambilan sperma, dan informasi konseling untuk
pasangan mengenai risiko penularan ke keturunan. Uji genetik yang relevan secara klinis untuk
pria infertil meliputi penilaian mikrodelesi karyotipe dan y-linked, yang digunakan untuk
evaluasi azoospermia nonobstruktif (NOA) dan oligospermia berat, serta gen cystic fibrosis
transmembran conductance regulator (CFTR), yang dinilai pada pria dengan azoospermia
obstruktif karena CBAVD. Hampir 7% pria tidak subur akan memiliki kelainan kromosom
struktural atau numerik. Insiden anomali karyotipe berbanding terbalik dengan konsentrasi
sperma dengan prevalensi 10% hingga 15% pada azoospermia, 5% pada oligospermia, dan
kurang dari 1% pada pasien dengan jumlah sperma normal (De Braekeleer dan Dao, 1991; Samli
et. al, 2006). Mikrodelesi kromosom Y telah dijelaskan pada 10% hingga 15% pasien dengan
oligospermia berat atau azoospermia (Pryor et al, 1997). Mutasi CFTR telah diidentifikasi pada
88% pasien dengan CBAVD (Ratbi, 2007). Sindrom genetik spesifik ditinjau kemudian dalam
bab ini.
PENGUJIAN LAIN
Studi Imaging
Evaluasi radiografi pria infertil berfokus pada identifikasi pasien dengan obstruksi
saluran genital di vas deferens atau saluran ejakulasi, serta mengesampingkan patologi terkait
pada individu tertentu seperti massa testis atau anomali ginjal. Tes yang dijelaskan di sini tidak
diperlukan pada kebanyakan individu tetapi harus digunakan dengan bijaksana pada mereka
dengan indikasi yang tepat.
Ultrasonografi Transrektal
TRUS memberikan definisi yang sangat baik dari prostat, vesikula seminalis, ampula
vas deferens, dan duktus ejakulasi. TRUS terutama digunakan untuk memeriksa pasien yang
diduga mengalami obstruksi duktus ejakulasi (EDO). Pasien-pasien ini biasanya memiliki
azoospermia rendah volume (volume <1 mL) dengan pH asam dan fruktosa semen negatif.
TRUS biasanya menggunakan probe endokaviter 5-7 MHz dengan pemindaian baik pada bidang
longitudinal maupun transversal. Pemeriksaan cermat verumontanum dapat mengidentifikasi
kista prostat garis tengah seperti mullerian atau kista duktus wolffian atau batu yang
menghalangi duktus ejakulasi (Gambar 21-2).
Seringkali duktus ejakulasi tidak dapat divisualisasikan dengan baik, tetapi pelebaran
vesikula seminalis berfungsi sebagai tanda de facto dari obstruksi duktus ejakulasi. Meskipun
tidak selalu hadir dengan obstruksi duktus ejakulasi, lebar vesikula seminalis lebih dari 12
hingga 15 mm atau diameter saluran ejakulasi lebih besar dari 2,3 mm dianggap sugestif
obstruksi (Carter dkk, 1989; Vazquez-Levin dkk, 1994; Smith). et al, 2008). Aspirasi vesikula
seminalis menggunakan jarum 20-gauge pada saat TRUS telah digunakan untuk lebih
meningkatkan spesifisitas teknik diagnostik. Jumlah sperma yang signifikan biasanya tidak ada
dalam vesikula seminalis. Temuan tiga atau lebih sperma per HPF di seminal vesicle aspirate
mendukung diagnosis EDO (Jarow, 1994). Keakuratan tes ditingkatkan dengan melakukan
aspirasi dalam 24 jam ejakulasi (Jarow, 1996).
Gambar 21-2. Transrectal ultrasound (gambar sagital) menunjukkan duktus ejakulasi dilatasi
yang memuncak pada kista duktus ejakulasi.
Ultrasonografi skrotum
Selain itu, pemeriksaan USG memberikan rincian anatomi epididimis dan testis yang
sangat baik, berpotensi mengungkapkan sejumlah kondisi yang dapat mempengaruhi kesuburan.
Epididimitis terkait dengan pembesaran epididimis dengan hipoekogenitas difus dan sering
dikaitkan dengan hidrokel reaktif. USG Doppler sering akan mengungkapkan peningkatan
vaskularisasi di epididimis yang terlibat atau daerah testis yang berdekatan. Kista epididimis atau
spermatoceles muncul sebagai kista sederhana atau minimal kompleks dan dapat menyebabkan
obstruksi aliran keluar epididimis. Tumor sel germinal testis dicatat dengan peningkatan
frekuensi pada populasi subfertile, dan bahkan lesi kecil yang tidak dapat dipover (<0,5 cm)
divisualisasikan dengan baik dengan ultrasonografi (Gambar 21-4). Microlithiasis testis
merupakan fokus nonshadowing hyperechogenic difus 1 hingga 2 mm dan telah dilaporkan pada
3% pria subfertile (Thomas et al, 2000). Meskipun awalnya dianggap mewakili prekursor
radiologis untuk perkembangan tumor sel germinal, sekarang diketahui bahwa microlithiasis
testis adalah umum dan tidak mewakili faktor risiko untuk perkembangan tumor sel germinal
atau memerlukan pengawasan medis lanjutan (Costabile dan Spevak, 1998).
Gambar 21–3. USG skrotum dari varikokel. A, Vena dilatasi dalam korda spermatika. B, gambar
Color Doppler mengungkapkan
refluks vena khas dengan manuver
Valsava.
Gambar 21–4. USG testis — massa testis kecil yang tidak dapat dipompa (seminoma) yang
dicatat pada evaluasi kesuburan.
Vasografi
Vasografi tetap merupakan tes standar emas untuk menilai patensi sistem duktus pria.
Meskipun prosedur seperti TRUS, aspirasi vesikula seminalis, dan vesiculography seminal
menawarkan pencitraan minimal invasif untuk mendiagnosis obstruksi, vasografi yang dilakukan
dengan benar memberikan rincian anatomi tiada banding dari vas deferens, vesikula seminalis,
dan duktus ejakulasi. Vasografi diindikasikan untuk penentuan situs obstruksi pada pasien
azoospermia dengan spermatogenesis normal yang dikonfirmasi pada biopsi testis. Kadang-
kadang, ini dapat digunakan untuk pasien oligospermia yang sangat berat di mana ada
kecurigaan klinis tinggi obstruksi vasal unilateral dari cedera iatrogenik seperti perbaikan hernia
inguinal sebelumnya (Matsuda, 2000). Vasografi juga dapat digunakan untuk menyingkirkan
obstruksi duktus ejakulasi pada pengaturan nyeri ejakulasi. Namun, harus ditekankan bahwa
vasografi tidak diperlukan pada pasien oligospermia yang tidak memiliki bukti klinis atau
riwayat (yaitu operasi inguinal) yang menunjukkan obstruksi unilateral.
Venografi vena spermatika internal telah digunakan untuk mendiagnosis dan mengobati
varikokel. Sebagai tes diagnostik, venografi bisa dibilang merupakan modalitas pencitraan yang
paling sensitif tetapi spesifitas tetap menjadi keterbatasannya. Meskipun hampir 100% dari
pasien varikokel klinis akan menunjukkan refluks pada pemeriksaan venografi, kiri refluks vena
spermatika internal telah dilaporkan pada hingga 70% pasien tanpa varikokel teraba (Ahlberg et
al, 1966; Narayan et al, 1980). Studi positif palsu mungkin disebabkan oleh faktor teknik
pemeriksaan seperti tekanan kontras tinggi atau penempatan ujung kateter melalui katup di
bagian proksimal vena spermatika internal. Karena tingkat positif palsu yang tinggi dan sifat
invasif dari tes, venografi tidak diindikasikan untuk pemeriksaan rutin pada pria subfertil. Ia
memiliki utilitas pada pasien dengan kekambuhan postvaricocelectomy diduga baik untuk
konfirmasi diagnosis dan embolisasi pembuluh persisten (Gambar. 21-6A dan B). Embolisasi
perkutan dari varikokel telah dijelaskan menggunakan kumparan, balon, dan skleroterapi.
Meskipun dapat digunakan untuk pengobatan awal, tingkat kekambuhan lebih tinggi daripada
perbaikan bedah dan tingkat prosedur yang gagal mendukung embolisasi sebagai terapi lini
kedua (Khera dan Lipshultz, 2008). Selain itu, masalah keamanan langka seperti migrasi balon,
cedera vena femoralis, dan reaksi anafilaksis terhadap materi kontras semakin memperkuat
rekomendasi bahwa embolisasi bukanlah prosedur awal pilihan (Matthews et al, 1992; Zini et al,
1997). Namun, embolisasi memang memiliki peran dalam penatalaksanaan pasien dengan a
Varikokel persisten atau berulang setelah ligasi varicocele. Antegrade skleroterapi skrotum juga
telah digambarkan sebagai terapi varikokel lini pertama dengan tingkat keberhasilan setinggi
95%, meskipun Teknik ini menunggu validasi dengan seri yang lebih besar dan dengan follow-
up jangka panjang (Tauber dan Johnson, 1994; Ficarra et al, 2002)
Gambar 21-5. Vasografi — contoh teknik dan temuan. A, Teknik injeksi kontras antegrade ke
dalam vas deferens proksimal. B, Vasogram normal dengan vas deferens (VD) yang jelas,
vesikula seminalis (SV), saluran ejakulasi (ED), dan kontras tumpah ke kandung kemih. C,
Obstruksi vas inguinal kiri deferens karena herniorrhaphy sebelumnya. D, obstruksi duktus
Ejakulasi dengan kista besar (panah).
Gambar 21–6. Venografi untuk evaluasi dan pengobatan varikokel. A, Venogram menunjukkan
refluks melalui katup vena inkompeten dari vena spermatika internal kiri yang konsisten dengan
varikokel kiri. Inset mengungkapkan pleksis inguinal vena gonad. B, Prosedur embolisasi vena
dengan ujung kateter (panah putih) dan kumparan yang dikerahkan (panah hitam).
Biopsi testis
Biopsi testis memiliki dua peran dalam manajemen infertilitas pria: diagnostik untuk
diferensiasi obstruksi dari patologi testis nonobstruktif dan terapeutik untuk pengambilan sperma
dengan tujuan penggunaan untuk ICSI. Teknik pengambilan sperma dibahas kemudian di bab
dan ditinjau secara rinci dalam Bab 22. Biopsi testis diagnostik terutama diindikasikan untuk
evaluasi pasien azoospermia yang memiliki gambaran klinis sugestif obstruksi untuk
memasukkan ukuran testis normal dan konsistensi dan kadar FSH serum normal. Meskipun
beberapa telah menyarankan biopsi testis untuk oligospermia moderat (<5 hingga 10 juta / mL),
sebagian besar dokter tidak menemukan bahwa ini memberikan informasi prognostik atau
terapeutik yang berguna. Kadang-kadang, biopsi diagnostik dapat dilakukan pada pasien dengan
bukti klinis kegagalan testis (testis volume kecil, kadar FSH serum tinggi) untuk menilai
kemampuan melakukan pemanfatan sperma untuk ICSI di masa depan. Namun, dalam
pengaturan ini, biopsi diagnostik harus digabungkan dengan pengambilan sperma dan
kriopreservasi untuk mengurangi kebutuhan akan biopsi ulang di masa depan. Pria dengan
etiologi obstruktif yang diketahui seperti vasektomi atau agenesis vasonal sebelumnya tidak
memerlukan biopsi testis rutin. Biopsi testis unilateral biasanya cukup untuk menilai pasien
azoospermia untuk obstruksi. Biopsi bilateral dapat dilakukan jika ada dugaan patologi asimetris
seperti kegagalan testis unilateral dari situasi seperti cryptorchidism dan obstruksi kontralateral
seperti dari operasi inguinal sebelumnya dengan cedera vasal. Meskipun biopsi testis dapat
dilakukan bersamaan dengan rekonstruksi yang direncanakan, rekonstruksi sering dilakukan
pada operasi selanjutnya untuk memungkinkan analisis bagian permanen dari jaringan oleh ahli
patologi. Bagian beku testis atau preparat sentuhan dari jaringan testis memiliki akurasi kurang
untuk identifikasi spermatogenesis normal daripada bagian permanen. Spesimen biopsi testis
harus ditempatkan dalam larutan spesifik seperti glutaraldehida Bouin, Zenker, atau buffered
karena pengawet jaringan formalin normal akan memperkenalkan artefak distorsi ke dalam
spesimen, membuat analisis histologis kurang akurat.
Lebih dari 85% volume testis terdiri dari tubulus seminiferus yang terdiri dari sel
kuman yang semakin matang dan sel Sertoli pendukungnya. Pembuluh darah dan sel Leydig di
area interstitial menyediakan sisa pelengkap sel. Spermatogenesis berlangsung secara teratur dari
spermatogonia sepanjang membran basalis ke spermatosit dan akhirnya spermatozoa matang
berdekatan dengan tubular lumen (Gambar 21-7A). Type A spermatogonia menyediakan
komplemen sel induk dan memiliki komplemen diploid kromosom (2N). Sel-sel ini mengalami
sebuah divisi mitosis untuk mengisi komplemen sel punca dan berikan tipe B spermatogonia
(2N). Tipe B spermatogonia mengalami sintesis DNA, menghasilkan spermatosit yang memiliki
komplemen tetraploid kromosom (4N). Dua divisi meiosis berikutnya menghasilkan spermatid
dengan jumlah kromosom akhir haploid (1N). Pematangan lebih lanjut menghasilkan
perkembangan dari spermatid bulat ke memanjang dan kemudian ke produk akhir, spermatozoa
matang. Testis manusia menunjukkan beberapa tahap spermatogenesis dalam bagian tubular
tunggal (pola tambal sulam), tidak seperti testis mamalia lainnya, yang menghasilkan gelombang
spermatogenesis yang berkembang sepanjang tubulus. Dalam pengaturan azoospermia, biopsi
testis normal dianggap patognomonik obstruksi duktus. Meskipun area fokus
hipospermatogenesis dan penangkapan maturasi telah diamati dengan adanya obstruksi, terutama
dipengaturan vasektomi sebelumnya, ini bukan temuan klasik untuk obstruksi (Joshi et al, 1972;
Perera, 1978). Tubulus dilatasi dengan puing intraluminal juga sering ditemukan pada pasien
yang menunjukkan obstruksi.
Hypospermatogenesis
Hypospermatogenesis dikaitkan dengan penurunan jumlah semua sel germinal, tetapi
semua tahapan spermatogenesis tetap ada di bagian histologis (Gambar 21-7B). Tingkat
penurunan menentukan apakah pasien adalah oligospermia atau azoospermia. Sebuah tingkat
kritis produksi sperma diperlukan sebelum sperma dapat dideteksi dalam ejakulasi, akuntansi
untuk pengamatan umum hipospermatogenesis pada pasien azoospermia
.
Penahanan maturasi
Seperti namanya, penangkapan maturasi melibatkan blok pematangan sperma pada
tahap tertentu di mana saja di sepanjang jalur spermatogenesis (Gambar 21-7 C). Penangkapan
maturasi paling sering terjadi pada spermatosit primer atau tahap akhir spermatid. Penangkapan
maturasi lambat mungkin sulit dibedakan dari biopsi normal, tetapi kehadiran sperma matang
pada prep prep testis mendukung diagnosis spermatogenesis normal. Penangkapan maturasi
lengkap akan menghasilkan azoospermia, sedangkan pasien dengan penangkapan maturasi
parsial dapat hadir dengan oligospermia berat. Arsitektur testis yang tersisa termasuk sel Sertoli
dan Leydig, serta membran basal, biasanya normal. Menariknya, penangkapan maturasi sering
dikaitkan dengan profil endokrin normal seperti FSH dan kadar inhibin
ke sistem umpan balik negatif hipotalamus-pituitari-gonad utuh. Dengan demikian presentasi
klinis dari penangkapan maturasi dan obstruksi duktus mungkin sama karena keduanya
berhubungan dengan volume testis normal dan profil endokrin yang serupa.
Germinal Aplasia
Membrane basement menebal, tubular dan peritubular sclerosis, dan tidak adanya
kedua sel germinal dan sel Sertoli adalah temuan histologis karakteristik untuk testis tahap akhir.
Pasien-pasien ini akan memiliki azoospermia dengan testis yang sangat kecil dan lembut (2-
hingga 3 mL volume). Meskipun ini adalah karakteristik KS, beberapa pasien mungkin masih
memiliki fokus spermatogenesis yang dipertahankan, yang dapat diidentifikasi oleh mikro-
TESE. Histologi ini juga dapat dilihat dengan testis cryptorchid.
Meskipun ada banyak sekali penyebab azoospermia, etiologi dibagi menjadi tiga
kategori umum: pretesticular, testicular, dan posttesticular. Penyebab biasanya dapat dibedakan
berdasarkan volume air mani (rendah vs normal), temuan pemeriksaan fisik volume testis dan
kehadiran vas deferens serta tingkat FSH serum (Gambar 21-8). Penyebab pretesticular, juga
disebut kegagalan testis sekunder, biasanya bersifat endokrin dan berhubungan dengan
kongenital (sindrom Kallman) atau hipogonadisme hipogonadotropik yang diperoleh, yang
dibahas secara rinci nanti dalam bab ini. Etiologi testis, secara luas disebut sebagai kegagalan
testis primer, merupakan gangguan intrinsik spermatogenesis. Patologi testis langsung dapat
berasal dari kelainan genetik seperti mikrodelesi kromosom Y atau kelainan kromosonal,
kerusakan testis yang diinduksi varikokel, efek gonadotoxic dari obat atau paparan lingkungan,
dan infertilitas idiopatik, yang merupakan mayoritas.
Ejakulasi disfungsi atau obstruksi dari saluran genital account untuk patologi pasca
testis, yang merupakan 40% dari kasus azoospermia (Komite Praktik Terbaik dari American
Urological Association dan American Society for Reproductive Medicine, 2006). Penyebab
pretesticular dan post-testis sering dapat diobati, yang dapat memulihkan kesuburan, sedangkan
tingkat keberhasilan intervensi dalam patologi testis jauh lebih sederhana. Meskipun kegagalan
testis primer dan sekunder akan dikaitkan dengan penurunan volume testis yang ditandai, entitas
ini dapat dibedakan dengan pengujian endokrin serum untuk menyertakan FSH, LH, testosteron,
dan kadar prolaktin. Tingkat FSH serum yang tinggi, biasanya lebih dari dua kali normal,
merupakan indikasi kegagalan testis primer, dan biopsi testis diagnostik tidak diperlukan untuk
menyingkirkan etiologi obstruktif. Kegagalan testis primer dalam hubungannya dengan
azoospermia, umumnya disebut azoospermia nonobstruktif (NOA), paling baik dikelola dengan
panen sperma testis untuk akhirnya ICSI. Tingkat absolut dari peningkatan FSH serum belum
membuktikan prediksi tingkat keberhasilan pengambilan sperma (Vernaeve et al, 2004; Hibi et
al, 2005; Harris dan Sandlow, 2008). Pasien Azoospermic dengan ukuran testis normal, vas
deferens yang teraba, dan kadar FSH serum yang normal membutuhkan biopsi testis diagnostik
untuk membedakan obstruksi saluran genital dari gangguan spermatogenesis seperti
penangkapan maturasi.
Akun azoospermia obstruktif untuk 40% kasus azoospermia (Komite Latihan,
American Society of Reproductive Medicine, 2008). Biopsi testis normal bersifat patognomonik
untuk obstruksi saluran genital. Jika pasien menginginkan restorasi patensi, mereka akan
memerlukan eksplorasi skrotum dan vasografi pada saat rekonstruksi yang direncanakan untuk
mengidentifikasi lokasi obstruksi. Obstruksi saluran genital dapat terjadi di mana saja di
sepanjang sistem transportasi sperma untuk memasukkan testis rete, duktus eferen, epididimis,
vas deferens, atau saluran ejakulasi. Obstruksi pada tingkat epididimis atau vas deferens dapat
berhasil diobati dengan rekonstruksi mikro, baik vasoepididymostomy untuk obstruksi
epididimis atau vasovasostomi untuk obstruksi vasal. Vasektomi elektif tetap menjadi penyebab
utama azoospermia obstruktif dan infertilitas berikutnya. Dengan tidak adanya cedera sebelum
vas baik secara sengaja dari vasektomi atau cedera iatrogenik vas inguinal dari perbaikan hernia,
kebanyakan pria dengan obstruksi duktus idiopatik akan terhalang pada tingkat epididimis.
Obstruksi epididimal mungkin karena trauma sebelumnya, infeksi, atau hasil obstruksi vasogen
hilir dari vasektomi elektif. Meskipun vasektomi biasanya menghasilkan situs obstruktif tunggal,
perkembangan tekanan intraluminal tinggi setelah vasektomi dapat mengakibatkan pecahnya
tubulus epididimis halus dengan obstruksi sekunder di epididimis. Obstruksi epididimis jarang
terjadi dalam 4 tahun vasektomi tetapi ada pada lebih dari 60% pasien pada satu atau kedua sisi
setelah 15 tahun obstruksi vasal (Fuchs dan Burt, 2002). Ketiadaan cairan proksimal vasal atau
cairan kental berwarna merah tua yang kental merupakan indikasi adanya obstruksi epididimis
konkuren dan pasien seperti itu akan memerlukan vasoepididymostomy untuk rekonstruksi
mereka. Hasil rekonstruksi pada pria vasektomi tergantung pada sejumlah faktor termasuk
interval obstruktif, kualitas cairan dari vas proksimal pada saat operasi, dan pengalaman bedah
mikro (Sabanegh, 2009).
Azoospermia bersama dengan volume air mani rendah danvas deferens yang teraba
kemungkinan besar disebabkan oleh obstruksi duktus ejakulasi (EDO), meskipun jarang,
disfungsi ejakulasi dapat menyebabkan presentasi yang serupa. Gangguan ejakulasi seperti
ejakulasi retrograde akan lebih sering menyebabkan oligospermia bersamaan dengan volume air
mani yang rendah dan mudah didiagnosis dengan adanya sperma dalam spesimen urin pasca-
operasi. Diagnosis EDO disarankan oleh volume air mani rendah dengan pH asam dan tidak ada
semen fruktosa. TRUS sering akan mengungkapkan kista prostat garis tengah, duktus ejakulasi
melebar, atau vesikula seminal melebar (> 1,5 cm lebar), dan aspirasi vesikula seminalis dapat
menghasilkan sejumlah besar sperma. Akhirnya, EDO dapat dikonfirmasi dengan vasografi pada
saat reseksi transurethral yang direncanakan dari saluran ejakulasi (TUREJD) untuk
meringankan obstruksi.
Gambar 21–8. Algoritma untuk evaluasi dan pengobatan azoospermia. BANTUAN, inseminasi
buatan oleh donor sperma; CFTR, cystic fibrosis transmembran regulator konduktansi; CT /
MRI, computed tomography / magnetic resonance imaging; FSH, hormon perangsang folikel;
IVF, fertilisasi in-vitro; LH, hormon leuteinizing; PESA, aspirasi sperma epididimis perkutan;
TESE, ekstraksi sperma testis; TRUS, ultrasound transrektal; TUREJD, reseksi transurethral dari
duktus ejakulasi.
Oligospermia
Oligospermia didefinisikan sebagai kepadatan sperma kurang dari 20 juta / mL.
Berbeda dengan situasi dengan azoospermia, jumlah diagnosis potensial menyebabkan
oligospermia bisa sangat luas dan etiologi sering idiopatik. Oligospermia jarang terlihat sebagai
abnormalitas seminal yang terisolasi tetapi biasanya berhubungan dengan gangguan motilitas dan
morfologi. Endokrinopati jarang diamati pada pasien dengan konsentrasi lebih dari 10 juta / mL,
sehingga skrining endokrin rutin dengan testosteron serum dan tingkat FSH dicadangkan untuk
jumlah yang lebih rendah dari 10 juta (Sigman dan Jarow, 1997). Biopsi testis tidak
diindikasikan dalam pengaturan oligospermia ringan sampai sedang, meskipun dapat
dipertimbangkan pada pasien dengan konsentrasi sperma di bawah 1 juta / mL di antaranya
obstruksi duktus dianggap berdasarkan riwayat atau temuan pemeriksaan fisik.
Defek terisolasi dapat terjadi pada motilitas atau morfologi, yang dikenal sebagai
asthenospermia atau teratospermia, sedangkan kelainan kualitas sperma global dijelaskan dengan
istilah oligoasthenoteratospermia (OAT). Asthenospermia mungkin iatrogenik dari proses yang
tertunda di laboratorium atau mungkin karena periode berpantang berkepanjangan.
Asthenospermia persisten pada spesimen yang diproses dengan baik, sementara sering idiopatik,
dapat terlihat dalam hubungan dengan varikokel, infeksi saluran genital, kelainan silia
ultrastructural seperti sindrom silia immotile, dan infertilitas imunologi dalam hubungan dengan
antibodi antisperma. Teratospermia adalah temuan umum, terutama dengan penggunaan kriteria
morfologi yang ketat (Tygerberg atau Kruger) yang diterapkan oleh banyak laboratorium
andrologi. Morfologi yang aneh dari kepala sperma seperti sperma peniti, sperma berkepala
banyak, atau sperma berkepala bundar, yang menunjukkan defisiensi akrosom, tidak diragukan
memiliki signifikansi klinis, meskipun ada kontroversi yang berkembang mengenai utilitas
prediktif morfologi abnormal pada umumnya, sebagian besar karena subjektif sifat tes
membuatnya sulit untuk dibakukan (Agarwal et al, 2008).
Hingga 50% pria yang datang untuk evaluasi ketidaksuburan akan memiliki parameter
curah sperma yang normal, mewakili populasi yang sangat sulit untuk diberikan etiologi untuk
subfertilitas dan memperkuat ketidakmampuan yang melekat pada analisis semen standar untuk
menilai fungsi sperma. Pada pasangan ini, perhatian khusus harus diberikan untuk
mengidentifikasi masalah faktor kesuburan wanita okultisme, serta menilai frekuensi coital untuk
mengoptimalkan waktu reproduksi untuk konsepsi. Kadang-kadang, antibodi antisperma di
lendir serviks dapat menghambat motilitas sperma in vivo dan mencegah pembuahan. Situasi ini
dapat dikuantifikasi dengan tes antibodi antisperma tidak langsung dari lendir serviks, meskipun
penilaian in-vivo kompatibilitas sperma dengan lendir serviks dapat diberikan dengan tes
postcoital (PCT). Pasangan dengan PCT yang abnormal mungkin mendapat manfaat dari
inseminasi intrauterin, yang melewati faktor-faktor cervix yang bermusuhan
Varikokel
Varikokel merupakan penyebab paling umum dari infertilitas primer dan sekunder pada
pria (lihat Tabel 21-9). Meskipun ada tubuh besar penelitian tentang varikokel dating kembali ke
laporan pertama Tulloch ini ligasi varikokel untuk infertilitas laki-laki pada tahun 1955, banyak
penelitian selanjutnya telah menderita dari kelemahan methodologic, kurangnya definisi standar
untuk varicocele, dan kegagalan untuk mengontrol masalah pengganggu seperti sebagai
infertilitas faktor wanita bersamaan. Meskipun keterbatasan ini, pengobatan varikokel tetap
merupakan operasi yang paling umum dilakukan untuk koreksi subfertilitas faktor laki-laki.
Varikokel telah dikaitkan dengan aliran vena turbulen terkait dengan penyisipan sudut kanan
vena testis kiri ke vena ginjal kiri, penjelasan didukung oleh dominasi sisi kiri lesi ini.
Penyisipan vena testikular kanan langsung ke vena cava inferior diyakini memberikan lebih
sedikit aliran turbulensi dan tekanan balik, yang diterjemahkan ke dalam insiden yang lebih
rendah dari dilatasi vena pada tali spermatika kanan. Selain itu, katup vena yang tidak kompeten
atau tidak ada di vena gonad memungkinkan refluks retrograde darah ke dalam skrotum dengan
posisi berdiri (Braedel et al, 1994). Pada kesempatan langka, "fenomena nutcracker" telah
dijelaskan di mana vena ginjal kiri dapat dikompresi antara arteri mesenterika superior dan aorta
menghasilkan tekanan tinggi pada vena gonad kiri dan menghasilkan varikokel
Laki-laki remaja dengan varicoceles klinis unilateral atau bilateral dan hipotrofi testis
ipsilateral juga kandidat untuk perbaikan varikokel. Meskipun masih ada kontroversi dengan
ambang batas untuk pengurangan ukuran testis untuk mendukung intervensi varikokel pada
remaja, penulis telah menyarankan volume 2-mL atau pengurangan volume 20% dari testis
kontralateral sebagai bukti kerusakan vaskokel yang signifikan (Gargollo dan Diamond, 2009) .
Dukungan lebih lanjut dapat diberikan dengan analisis semen pretreatment, meskipun ini bisa
sulit untuk didapatkan pada pasien remaja. Pemulihan volume testis, yang disebut "pertumbuhan
catch-up," telah dilaporkan terjadi pada hingga 80% anak laki-laki dengan kelas II atau III
varicoceles (Kass dan Belman, 1987; Gershbein et al, 1999), meskipun ini telah ditantang oleh
studi yang lebih baru yang menunjukkan pertumbuhan testis akan terjadi secara spontan pada
pasien yang ditangani secara konservatif dengan varikokel (Kolon et al, 2008). Dengan tidak
adanya retardasi pertumbuhan testis, remaja dengan varikokel harus diikuti dengan penilaian
ukuran testis tahunan, serta analisis air mani jika mungkin untuk membantu identifikasi dini dan
intervensi kerusakan testis yang diinduksi varikokel.
Hasil pengobatan varikokel tetap menjadi subyek beberapa kontroversi, meskipun bukti
substansial ada untuk mendukung intervensi pada pasien dengan varikokel klinis dan kualitas air
mani yang abnormal. Sebagian besar penelitian (Tabel 21-10) telah menunjukkan perbaikan
dalam parameter seminal dengan perbaikan varikokel (Schlesingeret al, 1994) dan pengujian
fungsional spesifik untuk memasukkan uji penetrasi sperma (Ohl et al, 2007), tingkat
fragmentasi DNA sperma (Zini et al, 2005), dan tingkat stres oksidatif (Mostafa et al, 2001). S
ebuah meta analisis terbaru yang menggabungkan penelitian menggunakan pedoman
klinis saat ini untuk perbaikan varikokel melaporkan peningkatan rata-rata kepadatan sperma 9,7
juta / mL, peningkatan motilitas 9,9%, dan peningkatan morfologi sperma WHO sebesar 3%
(Agarwal et al, 2007). Kualitas semen telah dilaporkan meningkat pada 51% menjadi 78% pria
infertil setelah perawatan varikokel (Turek, 2005). Dampak dari kadar varikokel pada kualitas
semen pasca perawatan masih belum jelas, meskipun sebagian besar penelitian menunjukkan
bahwa varikokel yang lebih besar menghasilkan penurunan yang lebih signifikan dalam
parameter air mani dan perbaikan varikokel bilateral menghasilkan manfaat yang meningkat
selama perbaikan varikokel unilateral (Richardson et al, 2008). Dalam pengaturan kelainan
genetik yang mendasari terkait dengan subfertilitas, pengobatan varikokel tidak muncul untuk
menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam hasil (Cayan et al, 2001). Pasien Azoospermic
dengan varicoceles telah menunjukkan beberapa potensi sulitnya mengembalikan sperma ke
ejakulasi setelah pengobatan varikokel (Tabel 21-11), meskipun penelitian relatif kecil dengan
hasil konsepsi sederhana. Sebagian besar pasien azoospermia dengan kembalinya perawatan
pasca-varikokel sperma masih memerlukan ART lanjut seperti fertilisasi in-vitro untuk
memperoleh konsepsi.
Cryptorchidism
Cryptorchidism adalah kondisi yang relatif umum tercatat pada 2,7% bayi baru lahir
dan hingga 0,8% dari anak usia 1 tahun (Skor, 1964). Ini etiologi terkenal untuk subfertilitas dan
telah dikaitkan dengan mengurangi ukuran testis dan konsentrasi sperma, serta pengurangan
serum inhibin dan peningkatan kadar FSH serum (de Gouveia Brazao et al, 2003; Caroppo et al,
2005). Penting untuk membedakan testis cryptorchid dari testis retractile, suatu kondisi yang
melibatkan otot cremasteric hiperaktif yang menyebabkan testis secara berkala berada di kanalis
inguinal atau skrotum tinggi. Meskipun testis retractile telah dikaitkan dengan spermatogenesis
depresi, penurunan lebih parah dalam kualitas air mani telah diidentifikasi pada pasien
cryptorchid (Caroppo et al, 2005).
Endokrinopati
Penyebab infertilitas yang diturunkan dari endokrin dapat terjadi pada tingkat
hipotalamus, pituitari, atau gonad. Awalnya diyakini sebagai penyebab infertilitas yang langka,
semakin banyak bukti menunjukkan bahwa hipogonadisme, sebagaimana didefinisikan oleh US
Food and Drug Association (FDA), menetapkan tingkat testosteron normal 300 ng / dL mungkin
sangat lazim pada pria infertil, terjadi pada 45% , 43%, dan 35% pria dengan azoospermia
nonobstruktif, oligospermia, dan parameter semen normal, masing-masing (Sussman et al, 2008).
Hipogonadisme primer, juga disebut kegagalan testis primer atau hipogonadisme
hipogonadotropik, didefinisikan sebagai testosteron serum rendah dan peningkatan kadar
gonadotropin yang konsisten dengan kegagalan fungsi organ pada tingkat testis.
Hypogonadotropic Hypogonadism
Kekurangan gonadotropin terisolasi atau hypogonadotropic hypogonadism (HH) adalah
penyebab yang relatif langka dari subfertilitas terhitung kurang dari 1% dari kasus infertilitas
pria dan mungkin bawaan atau didapat (Sigman dan Jarow, 1997). Acquired penyebab
hypogonadotropic hypogonadism termasuk penyakit pituitary, yang mungkin hasil dari operasi
sebelumnya, infark, tumor, atau infeksi; gangguan metabolisme; dan berbagai kondisi medis
lainnya (Tabel 21-12). Meskipun varian hipogonadisme hipogonadotropik kongenital telah
dijelaskan (Tabel 21-13), bentuk anosmic atau sindrom Kallman adalah yang paling sering
dilaporkan, terjadi di antara 1: 10.000 dan 1: 60.000 kelahiran (Oates, 1997). Selain anosmia dan
azoospermia dicatat dengan sindrom Kallman, fitur klinis lainnya mungkin termasuk cacat wajah
garis tengah seperti celah langit-langit; ginekomastia; kelainan neurologis (keterbelakangan
mental, cacat okulomotor, tuli, dan synkinesia); agenesis ginjal unilateral; cryptorchidism;
mikropenis; dan pes cavus (Sussman et al, 2008).
Sindrom Kallman dihasilkan dari kegagalan mensekresi hormon melepaskan
gonadotropin (GnRH) oleh hipotalamus, yang mengarah ke tingkat gonadotropin yang rendah
dan akhirnya, kegagalan untuk transisi testis prepubertal ke tingkat fungsi pascapubertas.
Kekurangan GnRH dicatat dengan sindrom Kallman adalah hasil dari migrasi embrio gagal sel
neuroendokrin GnRH dari epitel penciuman ke otak depan. Absen atau hipoplasia dari umbi
penciuman menyumbang anosmia bersamaan. Sindrom Kallman mewakili kelompok penyakit
yang beragam secara genetik dengan kedua warisan terkait kromosom X melalui mutasi pada
gen KAL1, serta pewarisan dominan autosom melalui mutasi reseptor faktor pertumbuhan
fibroblast 1 dan 8. (FGFR1, FGFR8), prokineticin receptor-2 (PROKR2), dan gen prokineticin-2
(PROK2). Mutasi pada lima gen ini ditemukan pada kurang dari 30% pasien sindrom Kallman
yang memperkuat kebutuhan untuk studi genetik lebih lanjut pada pasien kompleks ini (Dode,
2009).
Secara umum, pengobatan sindrom HH diarahkan untuk dua tujuan utama: (1) induksi
kadar androgen serum normal untuk memungkinkan virilisasi dan pertumbuhan tulang yang
tepat dan (2) induksi spermatogenesis dan, akhirnya, kesuburan. Selama masa remaja, pubertas
dan virilisasi biasanya dimulai dengan pengobatan androgen eksogen. Berbagai metode efektif
terapi penggantian testosteron ada termasuk enanthate testosteron intramuskular atau cypionate
(200 mg setiap 2 minggu), patch transdermal (5 hingga 10 mg / hari), gel testosteron, atau tablet
bukal. Kecukupan penggantian dapat dinilai oleh kadar testosteron serum, yang seharusnya
berada dalam kisaran normal, dan pengamatan respons fenotipik yang diinginkan terhadap terapi.
Eksogen
Testosteron yang efektif dalam induksi virilisasi tetapi akan menghambat spermatogenesis,
sehingga terapi alternatif akan diperlukan ketika pasien menginginkan kesuburan
Androgen Berlebihan
Steroid anabolik mewakili etiologi yang berkembang dari subfertilitas pria dengan
mekanisme yang mirip gangguan spermatogenik yang diamati dengan CAH. Masih bermasalah
untuk secara akurat memprediksi dampak dari agen-agen ini karena berbagai zat pendorong
kinerja yang digunakan, serta variasi dalam dosis yang digunakan. Penelitian yang lebih tua
tentang kualitas air mani pada atlet yang menggunakan steroid anabolik dosis tinggi
mengungkapkan gangguan berat konsentrasi, motilitas, dan morfologi sperma (Knuth et al,
1989). Meskipun penghentian penggunaan memungkinkan normalisasi parameter seminal dalam
rata-rata 4 bulan, kasus azoospermia persisten telah dilaporkan terjadi lebih dari 1 tahun
kemudian (Jarow, 1990). Untuk menghindari efek samping terkait kesuburan, pengguna steroid
anabolik telah menggunakan rejimen yang dimodifikasi yang menambahkan hCG dengan steroid
untuk melindungi spermatogenesis. Kombinasi ini, meskipun menyebabkan penurunan
sementara dalam kualitas air mani, tampaknya memungkinkan preservasi spermatogenesis pada
beberapa pasien (Karila et al, 2004). Di pasien dengan azoospermia persisten atau oligospermia
berat setelah penyalahgunaan steroid, hCG sendiri atau dalam kombinasi dengan hMG telah
berhasil digunakan untuk mengembalikan spermatogenesis (Pundir, 2008).
Hiperprolaktinemia
Karena hasil yang rendah, skrining pengukuran prolaktin serum pada pria infertil tidak
diindikasikan kecuali dikaitkan dengan disfungsi ereksi, kadar testosteron serum rendah, atau
penurunan libido. Meskipun sering idiopatik, hiperprolaktinemia dapat dikaitkan dengan obat-
obatan, tekanan fisiologis, dan tumor hipofisis. Karena variabilitas fisiologis yang ditandai
dengan kadar prolaktin serum, kadar yang meningkat harus dikonfirmasi oleh setidaknya satu
pengukuran tambahan. Jika peningkatan kadar prolaktin dikonfirmasi (> 18 ng / dL), pencitraan
anatomi sella turcica diperlukan, biasanya dengan pencitraan resonansi magnetik dengan kontras
gadolinium. Meskipun macroadenoma mungkin memerlukan eksisi bedah, mikroadenoma
biasanya responsif terhadap terapi agonis dopamin baik dengan bromocriptine atau cabergoline.
Cabergoline menawarkan keunggulan dibandingkan bromocriptine untuk memasukkan waktu
paruh yang lebih lama, memungkinkan dosis yang lebih jarang dan profil efek samping yang
lebih baik tanpa mengurangi kemanjuran terapeutik. Meskipun data terbatas pada kemanjuran
terapeutik terapi agonis dopamin untuk pria infertil dengan hiperprolaktinemia, beberapa
penelitian kecil telah melaporkan peningkatan konsentrasi dan motilitas sperma, serta
normalisasi kadar prolaktin serum dengan pengobatan (Laufer et al, 1981; Mancini et al.) ,
1984).
Kelebihan Estrogen
Terlepas dari sumber kelebihan estrogen, estrogen menghambat sekresi GnRH oleh
hipotalamus dan pelepasan gonadotropin oleh hipofisis. Selain efek pada aksis hipotalamus-
hipofisis, peningkatan kadar serum estrogen menghasilkan efek merusak langsung pada
spermatogenesis (Hammoud et al, 2008). Evaluasi hormonal pada pasien infertil akan
mengungkapkan kadar FSH serum rendah, LH, dan testosteron dengan peningkatan estrata
serum dan estradiol (E2). Pada pria, hiperestrogenemia dapat terjadi akibat penyakit hati, tumor
penghasil estrogen, atau, paling umum, obesitas. Tumor testis sel Sertoli atau Leydig dan tumor
kortikal adrenal jarang dapat menghasilkan peningkatan kadar estrogen. Pada pasien obesitas,
peningkatan estrogen serum berasal dari peningkatan aromatisasi perumpamaan androgen
menjadi estrogen yang terjadi pada jaringan adiposa melalui enzim aromatase. Tingkat androgen
serum berbanding terbalik dengan tingkat obesitas (Giagulli et al, 1994; Tchernof et al, 1995). Ini
memberikan dasar ilmiah untuk penggunaan terapi medis selektif dengan aromatase inhibitor
pada pria dengan pengurangan rasio testosteron-ke-estrogen, yang akan dibahas nanti dalam bab
ini. Pada pasien obesitas, penurunan berat badan dan operasi bariatrik telah dikaitkan dengan
peningkatan profil endokrin (Kaukua et al, 2003; Globerman et al, 2005), meskipun efek utama
pada kesuburan tetap tunduk pada studi lebih lanjut.
Sindrom Genetik
Gangguan Nomor dan Struktur Kromosom Seks
Klinefelter Syndrome (47, XXY). KS, atau 47, sindrom pria XXY, adalah penyebab
genetik yang paling umum dari azoospermia nonobstruktif (NOA), terhitung hingga 10% dari
kasus-kasus ini (Oates, 2003; Visootsak dan Graham, 2006). Telah dilaporkan terjadi antara 1:
500 dan 1: 1000 kelahiran pria hidup (Nielsen dan Wohlert, 1991; Simpson et al, 2003).
Sebagian besar pasien KS memiliki kariotipe 47, XXY murni karena tidak ada fungsi selama fase
meiosis gamet orangtua, meskipun 10% pasien adalah mosaik jika nondisjunction terjadi selama
pembelahan sel mitosis embriogenesis (Therman et al, 1993). Kromosom X ekstra mungkin
berasal dari ibu atau ayah, tetapi usia lanjut paternal merupakan faktor risiko untuk sperma
dengan komplemen XY dan keturunan KS berikutnya. Frekuensi sperma XY dilaporkan 10%,
31%, dan 160% lebih tinggi pada pria di usia 30-an, 40-an, dan 50-an, masing-masing,
dibandingkan dengan pria di usia 20-an (Lowe et al, 2001; Eskenazi et al, 2002).
Meskipun mekanisme yang tepat dari subfertilitas yang diinduksi oleh kromosom X
supernumerary masih harus didefinisikan, hasil kariotipe ini menyebabkan kegagalan
spermatogenik dan androgenik yang parah. Pada tahun 1942 Klinefelter awalnya
menggambarkan triad ginekomastia, hipogonadisme hipogonadotropik, dan infertilitas
(Klinefelter).et al, 1942). Sejak laporan asli, KS telah diidentifikasi dengan spektrum presentasi
klinis yang luas. Bentuk yang paling parah hadir dengan pubertas tertunda atau tidak ada,
virilisasi tidak lengkap, dan penampilan eunuchoid. Pasien-pasien ini cenderung memiliki tinggi,
badan ramping dengan kaki yang panjang, bahu yang sempit, dan torsi yang lebih pendek secara
proporsional. Seringkali mereka hadir untuk perhatian medis selama masa remaja dan dapat
ditempatkan pada penggantian testosteron untuk menginduksi pubertas. Di ujung lain dari
spektrum perkembangan adalah pasien yang memiliki tingkat androgen yang memadai untuk
menginduksi pubertas tetapi dicatat memiliki KS selama evaluasi kesuburan di masa dewasa
mereka. Kedua presentasi yang ekstrem ini memiliki fitur umum ukuran testis kecil (<8 hingga
10 mL volume testis), peningkatan kadar serum gonadotropin, dan azoospermia, meskipun
pasien mosaik kadang-kadang memiliki sperma langka yang diidentifikasi dalam air mani. Selain
efek merugikan pada fungsi testis, KS dikaitkan dengan implikasi perkembangan yang
signifikan, neoplastik, dan metabolik. Studi awal menunjukkan kelainan kognitif dan perilaku
yang berat pada pasien KS, namun laporan yang lebih baru telah mengidentifikasi hanya
gangguan kognitif ringan dengan defisiensi bicara dan bahasa, serta keterlambatan
perkembangan motorik halus (Youings et al, 2000; Fales et al, 2003).
Meskipun sebagian besar pasien KS akan hadir dengan azoospermia, kasus yang jarang
terjadi pada paternitas tanpa bantuan pada pasien ini, memperkuat kebutuhan analisis semen
yang hati-hati dari spesimen yang disentrifugasi untuk menilai oligospermia berat, atau
cryptospermia. The histologi testis dominan pada pasien ini adalah aplasia sel germinal dengan
tubular sklerosis seminiferus, tetapi bisa ada daerah kecil spermatogenesis lengkap residual.
Kemajuan dalam teknik biopsi testis termasuk diseksi microsurgical telah memungkinkan
pengambilan sperma yang sukses di hingga 69% dari pasien KS (Denschlag et al, 2004;
Gonsalves et al, 2005; Schiff et al, 2005). Teknik-teknik ini dibahas secara rinci dalam Bab 22.
Sperma diambil dari pasien KS dikaitkan dengan tingkat pemupukan tinggi dengan ICSI,
meskipun telah ada laporan yang terisolasi dari genotipe KS pada keturunannya (Ron-El). et al,
2000; Komori dkk, 2004; Okada dkk, 2005). Ini memperkuat kebutuhan untuk semua pasien KS
untuk ditawarkan konseling genetik sebelum melanjutkan dengan pengambilan sperma bedah,
baik untuk masalah kesehatan mereka sendiri dan implikasi potensial untuk keturunan.
46, XX Pria Syndrome. Juga disebut sindrom pembalikan seks, 46, sindrom pria XX
memiliki kejadian 1: 20.000 bayi laki-laki (de la Chapelle, 1972). Meskipun berbagi beberapa
kesamaan dalam presentasi dengan KS termasuk ukuran testis kecil, ginekomastia, dan
azoospermia, pasien ini memiliki perawakan yang lebih pendek daripada pria rata-rata,
peningkatan insiden hipospadia, dan tingkat normal fungsi kognitif (Vorona et al, 2007). Pada
90% dari pasien ini, gen testis-determinasi (SRY) termasuk bagian distal kecil dari lengan
pendek kromosom Y (Yp) telah ditranslokasi ke salah satu kromosom X atau ke autosom yang
memungkinkan diferensiasi bipotensial. gonad menjadi testis (Schiebel et al, 1997). Di sisa 46,
XX laki-laki, gen SRY tidak diidentifikasi dan diduga bahwa gen kromosom Y lainnya telah
ditranslokasi ke autosom (Rajender et al, 2006). Tidak seperti pasien KS, orang-orang ini tidak
memiliki wilayah genetika AZFa, AZFb, dan AZFc, sehingga tidak ada spermatogenesis. Pada
saat ini, tidak ada laporan keberhasilan pengambilan sperma dan biopsi testis tidak dianjurkan
untuk tujuan prognostik atau terapeutik.
47, XYY Syndrome. Ditemukan pada 0,1% kelahiran laki-laki, 47, kariotipe XYY
ditandai oleh fenotipe pria normal dan profil endokrin (Oates, 2002). Sindrom ini dikaitkan
dengan penurunan kecerdasan dan perilaku antisosial, meskipun mekanismenya kontroversial
(Oates, 1997). Pasien-pasien ini biasanya mempertahankan beberapa derajat spermatogenesis,
meskipun mereka mungkin memiliki oligospermia berat atau azoospermia lengkap. Untungnya,
hanya sebagian kecil spermatogonium memiliki komplemen genetik yang abnormal (0,35% 24,
XY; 0,43% 24, YY) menunjukkan risiko rendah kelainan genetik pada keturunan spontan atau
ICSI dari pasien ini (Egozcue et al, 2000) . Masih disarankan agar pasien-pasien ini menerima
konseling genetik sebelum panen sperma testis atau prosedur ART.
Neonatal Syndrome (NS) sering disebut sebagai sindrom Turner laki-laki karena kedua
sindrom berbagi banyak fitur klinis. Berbeda dengan sindrom Turner perempuan (45X0), pola
pewarisan untuk NS autosomal dominan dengan 46, XY kariotipe yang normal. Meskipun lokus
kromosom yang tepat masih harus ditentukan, penelitian telah melibatkan kromosom 12 dalam
beberapa kasus (Jamieson et al, 1994; Robin et al, 1995). Sindrom ini ditandai dengan
perawakan pendek, anyaman leher, valgus cubitus, stenosis pulmonal, kardiomiopati hipertrofik,
telinga rendah, dan ptosis. Kesuburan mungkin normal, tetapi 77% dari pasien ini akan memiliki
cryptorchidism dengan kegagalan spermatogenik yang dihasilkan dan peningkatan level
gonadotropin (Sharland). et al, 1992).
Microdeletions Y-Linked.
Hopps et al, 2003; Oates , 2008). Seperti AZFa, mikrodelesi di wilayah AZFb jarang
terjadi dan berhubungan dengan tingkat keberhasilan pengambilan sperma bedah yang buruk,
terutama jika dikaitkan dengan mikrodelesi bersamaan di lain loci. Gen spermatogenik yang
kritis di wilayah AZFb adalah gen RNA-binding motif (RBM), yang menghasilkan protein
pengikat RNA yang terlokalisasi pada inti sel germ (Ma et al, 1993). Mikrodelesi di wilayah
AZFc adalah yang paling paling sering dicatat, pada hingga 13% dan 6% dari laki-laki
azoospermia dan sangat oligospermia, masing-masing (Reijo et al, 1996). Wilayah AZFc adalah
lokasi untuk gen Deleted in Azoospermia (DAZ), yang mengkode protein RNAbinding yang
dicatat terutama dalam spermatogonia (Saxena et al, 2000; Collier et al, 2005). Mikrodelisasi
AZFc yang terisolasi menandakan prognosis yang lebih baik karena lebih dari 50% laki-laki
azoospermia akan mendapatkan pengambilan sperma yang sukses (Silber et al, 1998; Oates
2002). Mempertimbangkan fakta bahwa mikrodelesi kromosom Y tidak memiliki implikasi
kesehatan langsung untuk pasien selain di arena kesuburan, pasangan harus menerima konseling
genetik sebelum memperoleh dan menggunakan sperma pembedahan diambil untuk ICSI. Anak
laki-laki dari pasien-pasien ini akan secara fenotip normal tetapi akan menyimpan microdeletion
ayah dan dengan demikian diharapkan memiliki tantangan kesuburan serupa di masa dewasa
mereka (Silber and Repping, 2002).
Jika hanya satu alel CF yang bermutasi, pasien dapat hadir dengan CBAVD tanpa
manifestasi paru dan pankreas yang dijelaskan dalam fibrosis kistik klasik. Namun, jika kedua
alel menunjukkan mutasi dan secara kritis mengurangi cadangan CFTR, pasien mungkin
menunjukkan CF penuh, meskipun tingkat disfungsi tergantung pada sifat mutasi gen CF yang
terlibat. CBAVD menyumbang 6% kasus azoospermia obstruktif. Nama deskriptif hanya
menggabungkan sebagian dari anomali terkait karena pasien ini juga akan memiliki caput
menonjol dengan tidak adanya dua pertiga bagian epididimis, atrofi, atau hipoplasia dari vesikula
seminalis di samping agenesis vasals khas. Dengan tidak adanya kontribusi vesikula seminalis,
ejakulasi akan menjadi azoospermik dengan volume rendah (biasanya <0,5 mL) dan pH asam
(6,5) karena sekresi prostat yang tidak diserap sedikit. Meskipun TRUS dapat digunakan untuk
mengkonfirmasi anomali vesikula seminalis, diagnosis CBAVD biasanya dapat dibuat
berdasarkan temuan klinis dan air mani. Spermatogenesis normal dan biopsi tidak diperlukan
kecuali dilakukan untuk pengambilan sperma untuk akhirnya ICSI. Ginjal anatomi biasanya
normal kecuali pada kasus mutasi non-CF CBAVD, seperti yang dibahas kemudian.
Pengembangan agenesis vasal adalah sekunder untuk salah satu dari dua pola transmisi
genetik, baik mutasi gen CF atau perkembangan menyimpang dari duktus mesonefrik awal.
Hampir 80% pria dengan CBAVD akan memiliki setidaknya satu mutasi CF terdeteksi dengan
lebih dari 500 jenis yang diidentifikasi hingga saat ini (Claustres, 2005). Mutasi yang paling
umum diamati pada pasien CBAVD adalah penghapusan pasangan tiga basis yang disebut delta-
508, yang menyumbang hampir 70% dari mutasi CFTR (Kerem et al, 1989). Pada pria CBAVD
tanpa mutasi CF yang teridentifikasi, sindrom ini mungkin sekunder akibat mutasi CF yang tidak
teridentifikasi atau morfogenesis yang tidak tepat dari duktus mesonefrik. Pasien-pasien ini harus
diskrining dengan studi pencitraan ginjal karena hingga 40% akan memiliki agenesis ginjal atau
anomali fusi (Oates, 2002).
Skrining ginjal tidak diperlukan untuk pasien CBAVD yang positif untuk mutasi CF.
Jelas, semua pasien dengan CBAVD harus memiliki konseling genetik menyeluruh sebelum
melanjutkan dengan perawatan kesuburan. Karena spermatogenesis biasanya normal pada pasien
ini, teknik pengambilan sperma melalui rute bedah perkutan atau terbuka baik dari epididimis
caput atau testis biasanya berhasil mengekstrak spermatozoa berkualitas tinggi untuk ICSI
(Phillipson, 2000). Sarang kriopreserved dari pasien ini menghasilkan tingkat kehamilan yang
sama tinggi dengan ICSI mirip dengan yang diamati dengan spesimen segar (Oates, 1996).
Anomali Sperma Ultrastructural
Diskinia Ciliary Primer. Primary ciliary dyskinesia (PCD), juga dikenal sebagai
sindrom silia immotile, mencakup spektrum gangguan yang melibatkan kelainan ultrastructural
dari flagellum yang mempengaruhi semua sel bersilia termasuk lapisan saluran pernapasan dan
sinus, serta motilitas sperma. Struktur aksilemal silium normal melibatkan pengaturan
mikrotubulus 9 + 2 dengan 9 pasang mengelilingi pusat doublet dengan jembatan aksonemal
yang menghubungkan doublet luar ke pasangan pusat. Generasi gerakan membutuhkan fungsi
ATPase utuh yang melokalisasi ke kompleks dynein yang terletak di kembar perifer. Studi
mikroskopi elektron telah menunjukkan berbagai kelainan pada PCD termasuk tidak adanya
lengan dynein luar dan dalam, jari-jari radial, dan doublet sentral. Dari jumlah tersebut,
kurangnya kedua lengan dynein adalah defisiensi yang paling umum diamati (Rott, 1979).
Biasanya, pasien yang terkena mungkin jarang hadir dengan infertilitas sebagai keluhan awal
mereka. Mereka lebih suka awalnya hadir di masa kanak-kanak dengan bronkiektasis kronis dan
sinusitis karena gerakan disfungsional lendir melalui saluran udara atas dan sinus. Sindrom
Kartagener adalah varian PCD dengan tiga komponen termasuk sinusitis kronis dan
bronkiektasis, situs inversus, dan infertilitas sebagaimana dimanifestasikan oleh rendah atau
tidak ada motilitas sperma. Prevalensi PCD dan sindrom Kartagener adalah 1 dalam 20.000 dan
1 dalam 40.000, masing-masing (McClure, 1997). Diskinesia ciliary juga telah dijelaskan dalam
kaitannya dengan retinitis pigmentosa, mungkin karena persyaratan dukungan aksonal dari sel
retina (van Dorp et al, 1992). Dasar genetik untuk PCD telah sulit dipahami karena sifat
heterogen sindrom dan banyaknya substruktur yang diperlukan untuk fungsi siliaris. Sebagian
besar kasus tampaknya diwariskan dalam pola resesif autosomal, meskipun telah ada laporan
terisolasi dari transmisi autosomal dominan atau X-linked (Yokota et al, 1993; Narayan et al,
1994; Blouin et al, 2000). Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan mikroskop elektron
struktur aksonem siliaris. Meskipun tidak ada obat untuk cacat ultrastructural, sperma telah
berhasil digunakan untuk ICSI dengan menghasilkan kelahiran normal (Kay dan Irvine, 2000).
Konseling genetik sangat dianjurkan sebelum mengejar ICSI pada pasien ini.
Globozoospermia
Globozoospermia, juga disebut sindrom sperma bundar, adalah kondisi yang tidak biasa
dicatat pada kurang dari 0,1% pria infertil (Dam et al, 2007a). Meskipun konsentrasi sperma dan
motilitas normal, spermatozoa memiliki karakteristik kepala melingkar karena tidak adanya topi
acrosomal dan paket enzim termasuk acrosin. Kekurangan ini mencegah sperma menembus zona
pellucida dan investasi luar oosit dan dari mendapatkan pembuahan. Kelainan morfologi juga
telah dijelaskan dalam kromatin nuklir, bagian tengah, dan selubung mitokondria. Studi-studi
keluarga dengan kuat memperdebatkan transmisi genetik dengan beberapa bukti yang
menunjukkan mutasi pada gen SPATA16, yang merupakan lokus spesifik spermatogenesis,
meskipun mode yang tepat masih harus dijelaskan (Carrell et al, 1999; Dam et al, 2007b).
Standar ICSI telah berhasil digunakan untuk pasien-pasien ini, meskipun beberapa penulis telah
menyarankan bahwa itu dikombinasikan dengan aktivasi oosit kalsiumofilosa untuk
meningkatkan tingkat fertilisasi (Rybouchin et al, 1997; Kilani dkk, 1998; Dirican et al, 2007).
Fibrous Sheath Displasia
Disfungsi Ejakulasi
Meskipun penyebab tidak umum infertilitas pria, disfungsi ejakulasi adalah responsif
terhadap berbagai terapi yang memungkinkan pemulihan kesuburan pada sebagian besar pasien.
Ejakulasi adalah proses kompleks yang membutuhkan masukan terkoordinasi dari sistem saraf
pusat dan perifer untuk menghasilkan pengusiran air mani dari uretra. Ada tiga fase produksi
semen yang berbeda: emisi, penutupan leher kandung kemih, dan ejakulasi. Menanggapi
rangsangan erotis atau sensoris erotis ke korteks serebral, sinyal dilakukan turun saraf simpatis
thoracolumbar, mengakibatkan kontraksi otot polos prostat, vesikula seminalis, dan vas deferens
dan memungkinkan pengendapan cairan pra-ejakulasi ke uretra posterior, sebuah proses yang
disebut emisi. Penutupan leher kandung kemih terjadi bersamaan dengan emisi sebagai respon
terhadap innervasi simpatik. Akhirnya, semen didorong dalam mode antegrade dari uretra
posterior sebagai respons terhadap kontraksi ritmik otot dasar periuretra dan panggul. Berbagai
klasifikasi disfungsi ejakulasi telah dijelaskan, tetapi tiga kategori besar bertanggung jawab atas
sebagian besar gangguan yang diamati pada pria tidak subur: fungsional, neurogenik, dan
retrograde.
Anejaculation neurogenik
Anejaculation neurogenik biasanya merupakan hasil dari cedera sumsum tulang
belakang (SCI). Selain disfungsi ejakulasi pada pasien ini, banyak juga akan memiliki disfungsi
ereksi dan defisiensi dalam spermatogenesis yang berhubungan dengan disregulasi termal testis,
stasis spermatozoa, dan infeksi saluran genital kronis. Terapi oral jarang bernilai pada pasien-
pasien ini dan paling membutuhkan stimulasi vibrasi penis (PVS), electroejaculation (EEJ), atau
pengambilan sperma bedah untuk menghindari kurangnya ejakulasi.
Stimulasi vibrasi penis melibatkan rangsangan vibrasi langsung dari daerah frenular
penis menggunakan dirancang khusus peralatan. Parameter getaran khusus termasuk amplitudo
getaran 2,5 pada 100 Hz tampak optimal untuk induksi ejakulasi pada pria SCI (Sønksen, 1994).
Calon terbaik untuk PVS adalah pasien dengan SCI lengkap yang memiliki sistem refleks
ejakulasi intak: Secara khusus, pasien dengan lesi motorik atas lengkap lesi di atas T10 dengan
pelestarian efferen sakral, aliran keluar simpatis thoracolumbar, dan komunikasi utuh antara
segmen sakral dan torakolumbar akan menunjukkan tanggapan terbaik terhadap PVS karena
sekitar 70% dari pasien ini akan mengalami ejakulasi sebagai tanggapan terhadap pengobatan
(Ohl et al, 1996; Bird et al, 2001). Pria dengan lesi sumsum tulang belakang yang tidak lengkap
mungkin memiliki respon yang buruk terhadap PVS karena penghambatan kortikal dari busur
refleks yang mencegah ejakulasi. Selain itu, pasien dengan lesi sumsum tulang belakang bawah
atau cedera akar saraf perifer kemungkinan tidak akan menanggapi PVS. Efek samping yang
paling serius yang terkait dengan PVS dan EEJ adalah dysreflexia otonom, keputihan simpatik
besar umumnya terkait dengan SCI di atas tingkat T6. Pemantauan tekanan darah sangat penting
selama prosedur pada pasien SCI. Pria yang rentan terhadap dysreflexia otonom dapat diberikan
nifedipine sublingual, 10 hingga 20 mg 10 menit sebelum prosedur untuk meminimalkan
peningkatan tekanan darah (Steinberger et al, 1990). Secara umum, PVS ditolerir dengan baik
dan bahkan dapat dilakukan oleh pasien di rumah tanpa adanya disrefleksia otonom. Sønksen
meninjau efektivitas PVS pada pria SCI yang melaporkan 102 kehamilan pada 619 pasangan
menggunakan inseminasi vagina di rumah atau inseminasi intrauterin di klinik (Sønksen dan
Biering-Sørenson, 1992). PVS tetap terapi lini pertama untuk pasien SCI, menghasilkan kualitas
ejakulasi yang lebih baik daripada dicatat dengan prosedur EEJ (Brackett et al, 1997; Ohl et al,
1997).
Electroejaculation dapat digunakan untuk pria SCI yang telah gagal dalam percobaan
PVS dan biasanya efektif untuk setiap tingkat cedera sumsum tulang belakang, serta pada pria
dengan anejaculation dari berbagai mekanisme lain termasuk cedera saraf retroperitoneal dari
operasi sebelumnya seperti retroperitoneal lymphadenectomy , neuropati diabetik, multiple
sclerosis, spina bifida, dan anejaculation psikogenik. Dalam prosedur EEJ, probe rectal
dimasukkan dan stimulasi listrik langsung pulsed diterapkan untuk menginduksi ejakulasi.
Meskipun pasien SCI sering tidak memerlukan anestesi selama prosedur, pria yang
mempertahankan sensasi panggul dan perirectal yang normal akan membutuhkan anestesi umum
atau spinal. Karena ejakulasi retrograd sering terjadi, pasien harus menjalani kateterisasi
kandung kemih sebelum prosedur untuk meminimalkan kontak urin dengan ejakulasi. Selain itu,
instilasi dari media buffer yang ramah sperma ke dalam kandung kemih, alkalinisasi sistemik
dengan natrium bikarbonat, dan hidrasi sebelum prosedur akan meningkatkan kelangsungan
hidup sperma di kandung kemih.
Ejakulasi antegrade dikumpulkan dan pasien kembali dipasang kateter pada akhir
prosedur untuk memulihkan ejakulasi retrograde. Sigmoidoskopi juga dilakukan sebelum dan
sesudah prosedur untuk mengevaluasi patologi rektal yang sudah ada sebelumnya yang dapat
mengganggu prosedur EEJ, serta mengidentifikasi cedera yang dihasilkan dari rangsangan listrik
pada dinding rektal. Cedera dubur jarang terjadi, terjadi kurang dari 0,1% dari prosedur EEJ,
tetapi mereka memerlukan identifikasi dan pengobatan yang cepat untuk meminimalkan
morbiditas (Ohl dan Sønksen, 1997). Prosedur elektroejakulasi telah dilaporkan untuk
menghasilkan ejakulasi yang memadai untuk inseminasi intrauterin pada 71% pria dengan SCI
dan 87% pasien dengan anejaculation postretroperitoneal lymph node resection (Ohl, 1989,
1995). Terlepas dari etiologi anejaculation, pengambilan sperma melalui biopsi perkutan atau
biopsi terbuka dari epididimis atau testis tetap merupakan pilihan yang efektif untuk manajemen.
Satu studi melakukan analisis biaya-manfaat dari EEJ digabungkan dengan inseminasi intrauterin
versus ICSI menggunakan pengambilan sperma bedah pada pasien SCI, mencatat bahwa EEJ
adalah pendekatan biaya-efektif jika prosedur dapat dilakukan tanpa anestesi. Namun, pada
pasien yang membutuhkan anestesi untuk EEJ, analisis biaya-manfaat lebih menyukai
pengambilan sperma melalui anestesi lokal diikuti oleh ICSI (Ohl, 2001).
Ejakulasi Retrograd
Ejakulasi retrograde terjadi ketika cairan mani mengalir ke kandung kemih, bukan arah
antegrade normal karena kegagalan leher kandung kemih untuk menutup. Diagnosis ditegakkan
dengan identifikasi 10 hingga 15 sperma per HPF dalam spesimen sentrifugasi urin pasca-
operasi. Penyebab ejakulasi retrograde termasuk inkompetensi leher kandung kemih biasanya
dari operasi sebelumnya seperti reseksi transurethral kelenjar prostat, obat termasuk α blocker
dan antidepresan, dan penyakit yang menyebabkan patologi neurologis seperti diabetes dan
multiple sclerosis. Sebelum memulai terapi, etiologi yang dapat berbalik arah seperti obat-obatan
harus dihilangkan jika memungkinkan. Dengan tidak adanya etiologi yang dapat diperbaiki,
percobaan terapi obat simpatomimetik mungkin berguna dalam meningkatkan tonus simpatis
pada leher kandung kemih dan vas deferens, terutama pada pasien dengan penyakit progresif
lambat seperti neuropati diabetik atau pada pasien dengan kegagalan emisi akibat gangguan
persarafan simpatis retroperitoneal dari operasi sebelumnya. Tabel 21-14 mendaftar beberapa
regimen obat standar yang dijelaskan. Terapi medis dapat menghasilkan spektrum hasil termasuk
konversi retrograde ke antegrade ejakulasi, peningkatan volume ejakulasi, dan pengembangan
ejakulasi retrograde pada pasien anejaculatory sebelumnya (Brooks et al, 1980; Kamischke dan
Nieschlag, 2002). Rejimen ini harus digunakan dengan bijaksana karena efek sampingnya
termasuk takikardia dan hipertensi, yang mungkin sangat mengkhawatirkan pada pasien diabetes
yang berisiko mengalami penyakit kardiovaskular. Pasien dengan ejakulasi retrograde yang tidak
merespon terapi medis mungkin memiliki sperma yang diambil dari kandung kemih untuk
digunakan dalam inseminasi intrauterin seperti yang dijelaskan sebelumnya. Dengan persiapan
yang tepat dari kandung kemih untuk mempertahankan viabilitas sperma dan pengolahan sperma
laboratorium, teknik ini merupakan metode pengobatan yang efektif dan ekonomis (Van der
Linden, 1992).
Infertilitas Immunologic
Mekanisme kekebalan infertilitas masih kurang dipahami dan kontroversial, baik dalam
penyebab maupun pengobatan. Perkembangan antibodi antisperma (ASA) hasil dari berbagai
kondisi yang menyebabkan gangguan penghalang kekebalan darah-testis, sehingga paparan
antigen sperma ke sistem kekebalan sistemik. Peningkatan kadar ASA telah dikaitkan dengan
trauma gonad, torsi testis, cryptorchidism, varikokel, infeksi genital, dan biopsi testis
sebelumnya, meskipun telah lama diakui bahwa banyak pasien tidak akan memiliki kejadian
penghasutan yang jelas (Ansbacher dan Gangai, 1975; Koskimi dan Hovatta, 1982; Witkin dan
Toth, 1983; Golomb et al, 1986). Vasektomi sebelumnya adalah penyebab utama infertilitas
imunologis yang signifikan secara klinis dengan perkembangan ASA yang dilaporkan pada 34%
hingga 74% laki-laki vasektomi dan bertahan pada 38% hingga 60% setelah pembalikan
vasektomi (Broderick et al, 1989; Francavilla et al, 2007).
Potensi efek merugikan ASA bergantung pada lokasi pengikatan sperma dan termasuk
motilitas sperma yang terganggu, pengikatan dan penetrasi zona pellucida yang berkurang,
penghambatan reaksi akrosom, dan mengurangi kelangsungan hidup sperma di saluran
reproduksi wanita. Tingkat gangguan kesuburan berhubungan dengan jumlah pengikatan
antibodi, dengan satu seri mencatat tingkat fertilisasi IVF sebesar 27% pada pria dengan 80%
atau lebih sperma yang terikat dengan IgG atau IgA dibandingkan 78% pada pasien dengan
pengikatan kurang dari 80% ( Clarke et al, 1985).
Penilaian kritis pilihan pengobatan yang efektif untuk infertilitas imunologi terhambat
oleh kurangnya studi prospektif terkontrol dan tidak adanya definisi standar penyakit. Strategi
pengobatan saat ini menggunakan dua pendekatan utama: terapi imunosupresif atau reproduksi
dibantu menggunakan teknik laboratorium untuk menurunkan tingkat antibodi. Imunosupresi
menggunakan terapi kortikosteroid tetap merupakan pendekatan terapeutik yang paling umum
digunakan dengan tingkat kehamilan yang dilaporkan berkisar antara 6% hingga 50% meskipun
terjadi penurunan konsisten pada titer antibodi (Turek dan Lipshultz, 1994).
Banyak rejimen yang berbeda telah digunakan dalam studi yang tidak terkontrol,
membuatnya sulit untuk secara kritis membandingkan hasil. Hendry melakukan uji coba secara
acak selama 6 bulan dengan menggunakan prednisolon highdose yang diberikan pada hari ke 1
sampai 10 dari siklus pasangan wanita yang diikuti oleh penurunan cepat selama 2 hari
(Hendryet al, 1990). Tingkat kehamilan adalah 31% pada kelompok perlakuan dibandingkan
dengan 9% pada pria yang tidak diobati. Sebuah studi doubleblind, placebo-controlled yang lebih
baru menggunakan pengobatan methylprednisolone selama tiga siklus melaporkan penurunan
yang signifikan dalam titer IgG terkait sperma tetapi tidak ada peningkatan yang signifikan
dalam tingkat kehamilan pada kelompok yang diobati (Haas dan Manganiello, 1997). Meskipun
terapi mungkin membantu pada beberapa pasien, manfaat terapeutik ini harus dipertimbangkan
terhadap risiko potensial dari pengobatan steroid termasuk retensi cairan, kehilangan tulang,
perdarahan gastrointestinal, dan nekrosis aseptik dari kepala femoral (Naz, 2004).
Strategi reproduksi yang dibantu untuk infertilitas imunologi berpusat pada
penggunaan teknik pengolahan semen untuk mencoba menghilangkan ASA untuk IUI dan IVF.
Metode pencucian sperma dan percoll gradien sederhana dari persiapan sperma tidak dengan
andal menghilangkan ASA yang melekat pada permukaan sperma (Haas dan D’Cruz, 1988;
Windt et al, 1989; Almagor et al, 1992). Meskipun kehadiran ASA terus-menerus setelah
pemrosesan sperma, penelitian menunjukkan bahwa IUI mungkin merupakan pengobatan yang
efektif dan ekonomis untuk infertilitas yang dimediasi ASA pada beberapa pasangan. Satu seri
melaporkan tingkat kehamilan 64% setelah tiga siklus IUI pada pria dengan ASA yang
menghasilkan ejakulasi menjadi media steril (Ombelet et al, 1997). Hasil ini jauh lebih baik
daripada tingkat konsepsi per siklus 3% hingga 10% yang dilaporkan pada pria ASA-positif
menggunakan sperma yang tidak diobati (Haas, 1991; Francavilla et al, 1992). Injeksi sperma
intrasitoplasma tampaknya merupakan pengobatan yang efektif untuk infertilitas yang dimediasi
ASA ketika IUI gagal, meskipun ada beberapa laporan mengenai Tabel pengembangan
postfertilization. Tingkat fertilisasi dan belahan dada dengan pengobatan ICSI tampak serupa
pada ASA-positif dan ASAnegatif (Lahteenmaki et al, 1995). Namun, ASA mungkin memiliki
efek negatif langsung pada embrio yang berkembang seperti yang dimanifestasikan oleh tingkat
degenerasi dan keguguran embrio yang lebih tinggi daripada yang diamati pada pria ASA-negatif
(Naz, 2004).
Infertilitas idiopatik
Meskipun kemajuan diagnostik di bidang infertilitas pria, lebih dari 30% pasien masih
belum menemukan penyebab yang jelas untuk analisis semen abnormal (Nieschlag, 1997).
Meskipun diantisipasi bahwa perkembangan masa depan akan memungkinkan identifikasi
etiologi untuk subfertilitas pada pasien ini, saat ini mereka dianggap gangguan idiopatik yang
menentang rekomendasi pengobatan spesifik. Dengan tidak adanya kausalitas yang jelas, terapi
melibatkan penggunaan terapi medis empiris atau teknik reproduksi terbantu yang akan dibahas
nanti. Perawatan farmakologis empiris biasanya melibatkan agen endokrin, dengan berbagai
terapi teruji yang berbeda (Tabel 21-15). Meskipun rangkaian kecil memberikan dukungan untuk
beberapa terapi empiris, uji coba placebocontrolled yang besar kurang di daerah ini, pengambilan
keputusan lebih lanjut membingungkan dalam populasi yang sulit ini, terutama dalam konteks
tingkat kehamilan latar belakang 26% untuk pasangan yang tidak diobati. dengan parameter
semen abnormal (Collins et al, 1983; Siddiq dan Sigman, 2002).
Antiestrogen
Antiestrogen tetap merupakan terapi medis yang paling umum digunakan untuk
infertilitas pria idiopatik. Dua formulasi utama, klomifen sitrat dan tamoksifen sitrat, adalah
modulator reseptor estrogen selektif nonsteroid. Dengan memblokir reseptor estrogen di
hipotalamus dan tingkat hipofisis, kelas agen ini meminimalkan inhibisi pelepasan gonadotropin
yang diperantarai estrogenik, yang menghasilkan peningkatan kadar gonadotropin. Banyak uji
klinis dengan kedua agen telah dilakukan dengan hasil yang bertentangan. Meskipun beberapa
studi terkontrol dengan klomifen sitrat telah menunjukkan peningkatan dalam parameter semen
(Ronnberg, 1980; Wang et al, 1983; Micic dan Dotlic, 1985), yang lain gagal menunjukkan
perubahan yang signifikan (Abel et al, 1982; Sokol et al, 1988). ; WHO, 1992). Sebuah meta-
analisis dari penelitian yang tersedia tidak mengungkapkan peningkatan yang signifikan dalam
tingkat kehamilan dengan terapi clomiphene (Liu, 2003). Percobaan terkontrol acak serupa
menggunakan terapi tamoxifen belum secara pasti mendukung efikasi baik dalam meningkatkan
parameter semen atau tingkat kehamilan (Torok, 1985; Krause et al, 1992).
Sebuah metaanalisis Cochrane menggabungkan 10 clomiphene dan tamoxifen
penelitian terkontrol acak gagal menunjukkan peningkatan pada tingkat kehamilan dengan terapi
(Vandekerckhove et al, 2000). Sebuah penelitian yang lebih baru meneliti terapi kombinasi
dengan tamoxifen (20 mg / hari) dan penggantian testosteron (120 mg / hari testosteron
undecanoate) untuk pasien dengan oligoteratospermia idiopatik, mencatat peningkatan dalam
parameter semen dan tingkat kehamilan (Adamopoulos et al, 2003). Hasil ini masih harus
dikonfirmasi dalam penelitian terkontrol besar lainnya. Peneliti lain menggunakan terapi
clomiphene untuk pria dengan azoospermia nonobstruktif, titrasi dosis untuk meningkatkan
kadar testosteron serum hingga antara 600 dan 800 ng / dL (Hussein et al, 2005). Dalam uji coba
yang tidak terkontrol ini, 64% mengalami kembalinya sperma secara spontan ke ejakulasi
dengan densitas rata-rata 3,8 juta / mL. Pada mereka dengan azoospermia persisten, biopsi testis
berhasil dalam mengambil sperma untuk ICSI dalam semua kasus.
Inhibitor Aromatase
Terapi Antioksidan.
Dengan meningkatnya kesadaran akan peran stres oksidatif pada infertilitas pria
idiopatik, suplementasi antioksidan telah menjadi bentuk umum terapi empiris. Vitamin
antioksidan α-tokoferol (vitamin E), asam askorbat (vitamin C), dan retinoid (vitamin A), serta
L-karnitin, asam amino yang penting untuk metabolisme mitokondria, semuanya telah didalilkan
untuk memiliki manfaat terapeutik untuk subfertilitas pria. Berbagai studi tentang suplementasi
vitamin antioksidan telah menghasilkan kesimpulan yang bertentangan pada kedua parameter
semen dan hasil tingkat kehamilan (Suleiman et al, 1996; Rolf et al, 1999; Keskes-Ammar et al,
2003). Studi yang lebih baru pada pria infertil dengan peningkatan fragmentasi DNA sperma
menunjukkan peningkatan dalam tingkat fragmentasi dan peningkatan tingkat kehamilan
ICSIderived setelah suplementasi vitamin C dan E (Greco et al, 2005a-c). Studi double-blind
acak meneliti efek pemberian L-karnitin pada pria dengan asthenospermia idiopatik telah
menghasilkan hasil yang kontras pada parameter semen pasca perawatan, mencegah kesimpulan
definitif tentang kemanjuran suplementasi (Balercia et al, 2005; Sigman et al, 2006) .
REPRODUKSI DIBANTU
Teknik reproduksi yang dibantu telah menjadi semakin populer untuk manajemen
infertilitas pria idiopatik, infertilitas yang tidak dapat dijelaskan, atau dalam kasus-kasus di mana
tidak ada terapi tersedia atau telah secara efektif menghasilkan konsepsi. Teknik-teknik ini
melibatkan manipulasi sperma, ovum, atau keduanya dalam upaya untuk meningkatkan
kemungkinan konsepsi. Hiperstimulasi ovarium terkendali digunakan untuk menginduksi
pengembangan simultan dari beberapa ovum pada wanita dengan memberikan klomifen sitrat
oral atau parenteral gonadotrophins.
Inseminasi buatan
Inseminasi buatan adalah metode konsepsi terbantu yang dapat digunakan untuk
mengurangi infertilitas pada pasangan yang dipilih. Dasar pemikiran di balik penggunaan
inseminasi buatan adalah untuk meningkatkan kepadatan gamet dekat lokasi pembuahan.
Beberapa teknik berbeda telah digunakan untuk inseminasi buatan. Teknik asli yang digunakan
selama lebih dari satu abad adalah inseminasi intravaginal, di mana sampel semen yang belum
diproses ditempatkan tinggi di vagina. Pada paruh kedua abad ke-20, tudung serviks
dikembangkan untuk mempertahankan konsentrasi semen tertinggi di os eksternal serviks.
Segera ditemukan bahwa menempatkan sampel air mani ke dalam endocervix (inseminasi
intracervical) menghasilkan tingkat kehamilan yang serupa dengan yang dapat diperoleh dengan
menggunakan tudung serviks dan lebih tinggi daripada yang terlihat dengan inseminasi vagina
yang tinggi.
Efektivitas inseminasi buatan telah jelas ditetapkan pada subset spesifik pasien infertil
seperti mereka dengan infertilitas idiopatik, infertilitas terkait dengan faktor serviks, atau
infertilitas faktor laki-laki ringan (Keck et al, 1997; Cohlen, 2004). Keuntungan inseminasi
buatan yang diterima adalah bahwa biayanya lebih murah dan kurang invasif dibandingkan
dengan prosedur teknologi reproduksi reproduksi (Goverde et al, 2000). Sumber air mani untuk
inseminasi buatan dapat berasal dari pasangan pria wanita atau donor, yang biasanya tetap
anonim. Di masa lalu, satu-satunya pilihan yang tersedia untuk pasangan dengan infertilitas
faktor laki-laki yang parah termasuk oligospermia berat atau kegagalan untuk hamil
menggunakan inseminasi mitra adalah inseminasi atau adopsi donor. Karena ketersediaan luas
penggunaan ICSI, banyak pasangan dengan infertilitas faktor laki-laki yang parah telah memilih
untuk membuat anak genetik mereka sendiri menggunakan teknik ini. Namun, inseminasi donor
tetap menjadi pilihan ketika IVF / ICSI tidak berhasil. Sebagai alternatif, banyak kandidat untuk
IVF / ICSI awalnya memilih inseminasi donor karena kurang invasif dan pada akhirnya lebih
mungkin untuk mencapai kehamilan bagi pasangan dengan sumber daya terbatas.
Beberapa wanita memilih inseminasi donor karena mereka bukan kandidat untuk IVF /
ICSI. Mungkin situasi yang paling jelas adalah wanita tanpa pasangan pria yang mencari
kehamilan. Penggunaan inseminasi donor juga diindikasikan ketika pasangan pria tidak memiliki
sperma yang layak atau ketika IVF / ICSI gagal mencapai pembuahan. Akhirnya, pria dengan
kelainan genetik yang diketahui sering memilih inseminasi donor untuk menghindari penularan
ke anak-anak mereka.
Evaluasi menyeluruh dari semua donor sperma potensial selain dari pasangan seksual
intim diperlukan untuk menghindari transmisi penyakit menular seksual yang tidak disengaja
atau sindrom genetik yang diketahui (ASRM, 1990). Semua donor harus menjalani pemeriksaan
catatan medis yang relevan, riwayat pribadi dan keluarga, dan pemeriksaan fisik. Penentuan
karakteristik semen normal sangat penting. Selain itu, pengelompokan darah dan kariotyping
dilakukan. Setiap donor harus disaring untuk faktor risiko dan bukti klinis penyakit menular
termasuk human immunodeficiency virus tipe 1 dan 2; virus T-limfotropik manusia tipe I dan II;
hepatitis B dan C; cytomegalovirus; manusia encephalopathy spongiform menular (termasuk
penyakit CreutzfeldtJakob); Treponema pallidum; Chlamydia trachomatis; dan Neisseria
gonorrheae. Jika donor dianggap dapat diterima dan sadar akan implikasi etika dan hukum,
semen dapat dikumpulkan. Semua sampel semen donor dik cryopreservasi dan dikarantina
selama 6 bulan. Sebelum sampel donor digunakan untuk inseminasi, donor dites kembali dan
kelayakannya ditentukan.
Saat ini, tidak ada konsensus umum mengenai teknik persiapan sperma terbaik untuk
IUI. Secara umum, berenang, mencuci sperma sederhana, sentrifugasi gradien kepadatan, dan
metode penyaringan wol kaca semua secara efektif menghasilkan sampel sperma yang memadai.
Namun, beberapa teknik persiapan tampaknya lebih cocok untuk jenis sampel tertentu; dengan
demikian teknik yang dipilih harus disesuaikan dengan sampel individu. Teknik persiapan yang
paling umum digunakan saat ini adalah sentrifugasi gradien kepekatan-ganda dan teknik cuci
sperma dengan glass wool filtration. Teknik-teknik ini telah terbukti meningkatkan jumlah
spermatozoa morfologis normal dengan motilitas grade A dan kondensasi kromatin normal
dalam sampel yang disiapkan (Erel et al, 2000; Sakkas). dan Tomlinson, 2000; Hammadeh et al,
2001).
Selain itu, ini teknik terbaik mengurangi jumlah spesies oksigen reaktif dan leukosit
dalam sampel yang disiapkan dan memberikan spermatozoa dengan kromatin dan anomali DNA
nuklir minimal dan tingkat kematangan nuklir yang tinggi. Untuk sampel air mani dengan
parameter sperma normal atau hampir normal, telah ditunjukkan bahwa teknik gradien renang
dan kerapatan menghasilkan tingkat kehamilan yang lebih tinggi dibandingkan dengan teknik
mencuci, berenang, dan pendinginan / heparin (Carrell et al, 1998) . Untuk sampel miskin,
sentrifugasi gradien densitas dan teknik penyaringan wol kaca tampak lebih unggul. Dalam kasus
jumlah sperma sangat rendah, pencucian sperma sederhana akan memulihkan jumlah sperma
tertinggi, baik motil dan nonmotile.
Fertilisasi In-Vitro / ICSI
`Untuk semua usia dan dengan semua jenis sperma yang digunakan, pembuahan setelah ICSI
adalah sekitar 70% hingga 80% dan memastikan tingkat kehamilan klinis hingga 45%. Hasil ini
telah membuat ICSI prosedur yang sebanding dalam popularitas dengan IVF dan telah
meminimalkan kebutuhan untuk pasangan yang menderita dari semua bentuk infertilitas pria
untuk resor adopsi atau penggunaan sperma donor (Palermo et al, 2009).
BACAAN YANG DISARANKAN
Agarwal A, Deepinder F, Cocuzza M, et al. Efficacy of varicocelectomy in improving semen parameters:
new meta-analytical approach. Urol 2007;70(3):532–9.
Agarwal A, Said TM. Role of sperm chromatin abnormalities and DNA damage in male infertility. Hum
Reprod Update 2003;9(4):331–45.
Aitken RJ, West K, Buckingham D. Leukocytic infiltration into the human ejaculate and its association
with semen quality, oxidative stress, and sperm function. J Androl 1994;15(4):343–52.
Bird VG, Brackett NL, Lynne CM, et al. Reflexes and somatic responses as predictors of ejaculation by
penile vibratory stimulation in men with spinal cord injury. Spinal Cord 2001;39(10):514–19.
Claustres M. Molecular pathology of the CFTR locus in male infertility. Reprod Biomed Online
2005;10(1):14–41.
Dam AH, Feenstra I, Westphal JR, et al. Globozoospermia revisited. Hum Reprod Update 2007;13(1):63–
75.
Deepinder F, Cocuzza M, Agarwal A. Should seminal oxidative stress measurement be offered routinely
to men presenting for infertility evaluation? Endocr Pract 2008 May–Jun;14(4):484–91.
Donohue JP, Foster RS, Rowland RG, et al. Nerve sparing retroperitoneal lymphadenectomy with
preservation of ejaculation. J Urol 1990;144(2): 287–91.
Evenson DP, Larson KL, Jost LK. Sperm chromatin structure assay: its clinical use for detecting sperm
DNA fragmentation in male infertility and comparisons with other techniques. J Androl 2002;23(1):25–
43.
Gargollo PC, Diamond DA. Current management of the adolescent varicocele. Curr Urol Reports
2009;10:144–52.
Greco E, Scarselli F, Iacobelli M, et al. Efficient treatment of infertility due to sperm DNA damage by
ICSI with testicular spermatozoa. Hum Reprod 2005a;20(1):226–30.
Guzick DS, Overstreet GW, Factor-Litvak P, et al. Sperm morphology, motility, and concentration in
fertile and infertile men. N Engl J Med 2001;345(19):1388–93.
Harris SE, Sandlow JI. Sperm acquisition in nonobstructive azoospermia: what are the options? Urol Clin
North Am 2008;35(2):236.
Jeyendran RS. Sperm collection and processing methods: a practical guide. Cambridge (UK): Cambridge
University Press; 2003. p. viii, 160.
Kolettis PN, Sabanegh E. Significant medical pathology discovered during a male infertility evaluation. J
Urol 2001;166(7):178–80.
Mortimer D. The essential partnership between diagnostic andrology and modern assisted reproductive
technologies. Hum Reprod 1994;9(7): 1209–13.
Nallella KP, Sharma RK, Aziz N, Agarwal A. Significance of sperm characteristics in the evaluation of
male infertility. Fertil Steril 2006;85(3): 629–34.
Oates RD. The genetic basis of male reproductive failure. Urol Clin North Am 2008;35(2):257–70.
Palmero G, Joris H, Devroey P, et al. Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon
into an oocyte. Lancet 1992;340(8810): 17–18.
Palermo GD, Neri QV, Takeuchi T, Rosenwaks Z. ICSI: where we have been and where we are going.
Semin Reprod Med 2009;27(2):191–201.
Samli H, Samli MM, Solak M, et al. Genetic anomalies detected in patients with non-obstructive
azoospermia and oligospermia. Arch Androl 2006;52:263–7.
Schiff JD, Palermo GD, Veeck LL, et al. Success of testicular sperm extraction [corrected] and
intracytoplasmic sperm injection in men with Klinefelter syndrome. J Clin Endocrinol Metab
2005;90(11):6263–7.
Sharma RK, et al. Relationship between seminal white blood cell counts and oxidative stress in men
treated at an infertility clinic. J Androl 2001;22(4):575–83.
Sussman EM, Chudnovsky A, Niederberger CS. Hormonal evaluation of the infertile male: has it
evolved? Urol Clin North Am 2008;35(2):147–55.
WHO laboratory manual for the examination of human semen and spermcervical mucus interaction. 4th
ed. Cambridge (UK): Published on behalf of the World Health Organization by Cambridge University
Press; 1999. p. x, 128.
Yamamoto M, Hibi H, Hirata Y, et al. Effect of varicocelectomy on sperm parameters and pregnancy rate
in patients with subclinical varicocele: a randomized prospective controlled study. J Urol
1996;155(5):1636–8.
REFERENSI
Daftar referensi lengkap tersedia online di www.expertconsult.com
MANAJEMEN BEDAH PADA INFERTILITAS PRIA
Sejak edisi sebelumnya, indikasi dan teknikoperasi untuk infertilitas pria telah
disempurnakan secara signifikan,menghasilkan kesuksesan yang meningkat secara substansial
dalam manajemeninfertilitas faktor laki-laki. Kemajuan ini termasuk (1)
meningkatpenggunaanpenanda biologis dan genetik molekuler (lihat Bab20 dan 21) untuk
memilih pasien yang lebihbaik untuk perawatan bedah; (2)teknik yang lebih baik untuk
rekonstruksi mikro untuk obstruksi;(3) penggunaan varicocelectomy untuk peningkatan
spermatogenesispada priaazoospermia atau sangat oligospermia (Matthewset al, 1998; Kim et al,
1999); dan (4) teknikmikro yang dimurnikanuntuk pengambilan sperma dikombinasikan dengan
fertilisasi in vitro(IVF) dan injeksi sperma intracytoplasmic (ICSI) untuk pria
denganazoospermia nonobstruktif.Bahkan pria dengan nonobstruktifazoospermia karena sindrom
Klinefelter, pernah dianggapsebagai kasus tanpa harapan, sekarang bisa ayah dengan keturunan
biologisteknik reproduksiyang dibantu (Tournaye et al, 1996;Palermo dkk, 1998; Ramasamy
dkk, 2009).Penggunaanultrasound resolusi tinggi transrektal, serta skrotumUSG dengan Doppler
aliran warna, telah jauh meningkatkemampuan diagnostik dan terapeutik kami. Ultrasound
transrektal darivesikulaseminalis tidak hanya menyediakan informasi diagnostik tetapi
jugaaspirasi yang dipandu olehultrasound dari vesikula seminalis yang
memungkinkanpengambilan sperma yang akandigunakan untuk IVF dengan ICSI (Jarow, 1996).
KekuasaanDoppler memungkinkanidentifikasi kantong produksi spermadi testis, yang dapat
membantu memandu pengambilansperma pada priaazoospermia nonobstruktif (Har-Toov et al,
2004; Herwig et al,2004; Tunc dkk, 2005).IVF dengan ICSI telah memperluas kemampuan kami
untuk mengobati yang palingbanyakbentuk-bentuk infertilitas faktor pria yang berat seperti tidak
bisa dicegahobstruksisaluran reproduksi dan azoospermia nonobstruktif. SayatNamun demikian,
prosedur mahal danproses intens untukpasangan wanita, dengan risiko komplikasi yang terkait
termasukhiperstimulasi ovarium, kehamilan multipel, dan komplikasiprosedur untuk
pengambilan oosit.Selanjutnya, sebagai ICSIbypasses semua hambatan biologis alami, itu
menimbulkankekhawatiran yang realistismelewati kelainan genetik pada keturunan (Kim et al,
1998; 648). Foresta et al, 2005). Jadi pilihan pasangan yang tepat untuk majuteknologi
reproduksi yangdibantu, bersama dengan genetik yang memadaikonseling, adalah wajib.
Di sisi lain, analisis baru-baru ini dengan jelas menunjukkan spesifik
ituperawatanuntuk infertilitas pria-faktor seperti microsurgicalrekonstruksi untuk azoospermia
obstruktif danvaricocelectomy untuk gangguan fungsi testis, dengan benarpasien yang dipilih,
tetap yangpaling aman dan paling efektifcara mengelola pria infertil (Kolettis danThomas,
1997;Pavlovich dan Schlegel, 1997; Lee et al, 2008).Perawatan khusus yang ditujukan
untukmemperbaiki atau meningkatkan infertilitas priadapat meningkatkan pasangan dari level
intensifreproduksi terbantuuntuk metode yang lebih sederhana atau bahkan untuk dipahami
secara alamikehamilan.Untuk pria dengan obstruksi yang tidak bisa dicegah, serta priadengan
azoospermianonobstruktif, bedah pengambilan sperma kemencapai pembuahan, kehamilan, dan
kelahiranhidup dengan IVF dan ICSIadalah opsi manajemen yang layak. Perkembangan dan
baru-baru inipenyempurnaan berbagai teknik pengambilan sperma bedah,dari testis, epididimid,
atau vesikulaseminalis dengan perkutanatau membuka pendekatan bedah, telah memperluas
armamentariumdari ahli urologi yang merawat pria tidak subur. Khususnya, pekerjaandari
mikroskop operasi untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi individutubulus seminiferus lebih
cenderungmengandung sperma secara signifikanmeningkatkan keberhasilan ekstraksi sperma
testis (Schlegel,1999) sambil meminimalkan morbiditas secara signifikan (Tsujimuraet al, 2002;
Ramasamy et al, 2005).Penggunaan teknik mikro juga telah diperpanjangke varicocelectomy.
Varikokel sudah lama dikenalberhubungan dengan infertilitas pria dan sekarang sudah jelas
ditunjukkanuntuk menghasilkan cedera testis yang progresif dan tergantung durasi(Russell,
1957; Lipshultz dan Corriere, 1977; Nagler dkk, 1985;Gorelick dan Goldstein, 1993; Sigmandan
Jarow, 1997). Selanjutnya,varicocelectomy mikro, sebelumnya dilindungi undang-undanghanya
untuk pria dengan oligospermia, sekarang telah diterapkanuntuk pria dengan azoospermia
nonobstruktif, menghasilkaninduksi spermatogenesis dan keberhasilan kembalinya sperma ke
ejakulasi dalam banyak kasus (Matthews et al, 1998; Kim et al, 1999; Pasqualotto dkk, 2003;
Pasqualotto dkk, 2006; Ishikawa dkk, 2008).
Meskipun varicocelectomy secara historis disediakan untuk pengobatan pria infertil dan
varicoceleinduced rasa sakit, ada konsep yang muncul dari perbaikan awal varikokel untuk
mencegah infertilitas di masa depan dan Leydig disfungsi sel. Bukti substansial telah
terakumulasi menyarankan bahwa varikokel mempengaruhi fungsi sel Leydig, menghasilkan
dalam kadar testosteron serum lebih rendah bila dibandingkan dengan yang bertumbuh kontrol
tanpa varikokel. Varikokelektomi bisa berhenti dan bahkan sebagian membalikkan penurunan ini
(Castro-Magana et al, 1989; Su et al, 1995; Cayan dkk, 1999). Pada pria yang dipilih,
varicocelectomy mungkin merupakan pengobatan yang efektif untuk gejala, defisiensi androgen
terkait usia (Tanrikut et al, 2011) suatu kondisi semakin disebut sebagai andropause atau
testosteron sindrom defisiensi (TDS). Jadi dengan lebih aman dan teknik bedah mikro yang lebih
efektif, varicocelectomy awal telah memperluas peran ahli urologi dari itu menyelamatkan fungsi
testis yang tersisa untuk mencegah infertilitas masa depan dan TDS. Ketika operasi untuk
infertilitas pria dilakukan, hanya jarang kehidupan (atau kematian) pasien yang dipertaruhkan.
Apa yang dipertaruhkan saat Pembedahan yang dijelaskan dalam bab ini dilakukan adalah
kehidupan baru, dengan potensi untuk mengubah tidak hanya kualitas pasangan kehidupan tetapi
masa depan spesies kita. Tanggung jawab diasumsikan oleh ahli bedah dalam keadaan ini
menuntut yang paling dalam penilaian dan keterampilan. Banyak prosedur yang dijelaskan dalam
Bab ini termasuk yang paling menuntut secara teknis di semua urologi. Akuisisi keterampilan
yang dibutuhkan untuk melakukan mereka menuntut pelatihan laboratorium intensif dalam bedah
mikro dan pengetahuan mendalam tentang anatomi dan fisiologi sistem reproduksi laki-laki.
Mencoba operasi semacam itu saja kadang-kadang dan tanpa pelatihan yang tepat adalah hal
yang mengerikan merugikan pasien, pasangan, dan masa depan kemanusiaan.
ANATOMI BEDAH
Isi skrotum unik dalam aksesibilitasnya untuk fisikpemeriksaan, pencitraan
modalitas,dan intervensi bedah. ItuKeberhasilan operasi untuk infertilitas pria dan gangguan
skrotumadalah predikatpada pemilihan operasi yang benar dan paling tepatpendekatan bedah.
Detailsejarah dan hati-hatipemeriksaan fisik diikuti oleh konfirmasi, dengan
bijaksanadipilihlaboratorium dan prosedur pencitraan disajikan dalamBab 21. Ketika intervensi
bedah untukdiagnostik atau terapeutiktujuan ditunjukkan, pemahaman menyeluruh
tentanganatomi (lihat Bab 2) dan fisiologi (lihat Bab 20) tentangSistem reproduksi laki-laki
diperlukan untukperencanaan dan pelaksanaanprosedur bedah dengan probabilitas keberhasilan
tertinggidanmorbiditas terendah.Poin-poin kunci dari anatomi bedah mengikuti.
VASOGRAPHY
Indikasi
Indikasi mutlak untuk vasografi adalah sebagai berikut:
1. Azoospermia, plus
2. Lengkap spermatogenesis dengan banyak spermatid matang
pada testis biopsi, plus
3. Setidaknya satu vas yang teraba
Indikasi relatif untuk vasografi adalah sebagai berikut:
1. Oligospermia berat dengan biopsi testis normal.
2. Tingginya kadar antibodi yang terikat pada sperma yang mungkin disebabkan oleh obstruksi
(Lee et al, 2009).
3. Volume air mani yang rendah dan motilitas sperma yang buruk (ejakulasi parsial saluran
obstruksi).
Fine-Needle Vasography
Paparan vas pada bagian yang lurus dapat memungkinkan vasografiharus dilakukan
dengan jarum halus, meniadakan kebutuhan untuk hemitranseksidari vas. Dewire dan Thomas
(1995) mempekerjakan Jarum limfangiogram 30-gauge yang melekat pada tubing Silastic.Ketika
sensasi tusukan lumen terdeteksi, 50%kontras yang larut dalam air disuntikkan untuk
mengkonfirmasi patensi radiografi.Ini telah terbukti sebagai teknik yang sulit bahkan untukyang
berpengalamanmicrosurgeons untuk dikuasai. Evaluasi cairan vasal yang akuratuntuk sperma
sulit karena sangat sedikit. Jika barbotage dengan salineatau larutan Ringer laktat
mengungkapkan kehadiran sperma, laluobstruksi epididimis telah dikesampingkan dan kontras
dapat terjadidisuntikkan. Pengumpulan sperma vasal untuk kriopreservasi sulit dilakukandengan
teknik ini. Vaskografi perkutan melalui skrotumskin telah berhasil dilakukan di China (Li)
menggunakan yang samacincin penjepit perkutan cincin digunakan untuk no-scalpelvasektomi.
Setelah fiksasi vas di bawah kulit skrotum,vas lumen ditusuk dengan jarum tajam 22-gauge dan
diayulasidengan jarum tumpul 24-gauge di mana vasografidilakukan. Teknik ini bahkan lebih
sulit daripada directvisionteknik dengan jarum halus.
Hematoma
Kauter bipolar harus digunakan untuk hemostasis yang teliti diwaktu vasostomi untuk
mencegah hematoma pada selubung perivasal.
Granuloma Sperma
Penutupan situs vasografi yang bocor dapat mengarah pada pengembangandari
granuloma sperma, yang dapat menyebabkan striktur atau obstruksidari vas. Teknik mikro
untukpenutupan vasografisitus identik dengan yang digunakan untuk vasovasostomi yang
dijelaskan
nanti di bab ini.
Ringkasan
1. Lakukan vasografi hanya jika biopsi testis menegaskanspermatogenesis konsisten dengan
obstruktifazoospermia.
2. Lakukan vasografi hanya pada saat direncanakanrekonstruksi.
3. Selalu sampel cairan vasal terlebih dahulu untuk memungkinkan kriopreservasisperma
motiljika ditemukan.
4. Gunakan indigo carmine sebagai pengganti methylene blue tokonfirmasi patensi.
5. Vasografi formal hanya dengan kontras x-raydiperlukan untuk menemukan
penghalangproksimal ke internalcincin inguinal.
6. Jika USG transrektal mengungkapkan dilated seminalvesikel dan / atau garis tengah(Mullerian
duct) cyst,aspirasi jarum halus transrektal diikuti olehinstilasi kontras dan indigo carmine
seharusnyadipertunjukkan. Jika sperma motil ditemukan mereka
harus cryopreserved.
VASOVASOSTOMI
Pengantar
Jumlah pria Amerika yang menjalani vasektomitetap stabil di sekitar 500.000 per tahun,
seperti halnya tingkat perceraian50%. Survei menunjukkan bahwa 2% hingga 6% laki-laki
vasektomi akanakhirnya mencari pembalikan. Selanjutnya, azoospermia obstruktifbisa menjadi
hasil dari cedera iatrogenik pada vas deferens, biasanyadari perbaikan hernia, pada 6% pria
azoospermia (Sheynkin et al,1998a; Shin et al, 2005).
Tes laboratorium
Sebuah Analisis semen dengan sentrifugasi dan pemeriksaan dari pellet untuk sperma
harus dilakukan sebelum operasi. Sperma lengkap dengan ekor ditemukan dalam 10% dari pelet
pra operasi adalah rata-rata 10 tahun setelah vasektomi (Lemack dan Goldstein, 1996). Dibawah
sperma kondisi ini pasti dapat ditemukan dalam vas di setidaknya satu sisi, menunjukkan
menguntungkan prognosis untuk kesuburan yang dipulihkan. Pria dengan rendah volume air
mani harus memiliki ultrasound transrektal untuk waspada satu ke kemungkinan saluran
ejakulasi tambahan halangan. b. Pemeriksaan antibodi serum dan antisperma: Kehadiran antibodi
antagonis serum menguatkan diagnosis obstruksi dan adanya spermatogenesis aktif (Lee et al,
2009). Saat ini tes ini nilai prognosis yang tidak diketahui dan bersifat opsional. c. Serum FSH:
Pria dengan testis kecil yang lembut harus memiliki serum FSH diukur. FSH yang tinggi
memprediksi spermatogenesis terganggu dan prognosis yang lebih buruk. d. Prostate-specific
antigen (PSA): Semua kandidat pembalikan vasektomi lebih tua dari usia 40 tahun harus
memiliki serum PSA yang diukur.
Anestesi
Anestesi umum lebih disukai. Gerakan sedikit sangat diperbesar oleh mikroskop
operasi dan mengganggu kinerja dari anastomosis. Pada pasien kooperatif regional atau bahkan
lokal anestesi dengan sedasi dapat digunakan jika ujung vasal berada mudah teraba, ada
granuloma sperma, dan / atau waktu Interval karena vasektomi pendek, mengurangi
kemungkinan obstruksi epididimis sekunder. Ketika celah vasal besar hadir, ekstensi dari insisi
tinggi ke kanalis inguinalis mungkin diperlukan. Selanjutnya, jika vasoepididymostomy
diperlukan, waktu operasi bisa melebihi 4 atau 5 jam. Anestesi lokal membatasi opsi yang
tersedia untuk ahli bedah. Spinal anestesi hipobarik dengan agen kerja panjang seperti
Marcainedapat memberikan 4 hingga 5 jam waktu anestesi dan memilikikeuntungan
menghilangkangerakan tubuh bagian bawah. Anestesi epiduraldengan kateter yang berdiam bisa
sama efektifnya.
Pendekatan Bedah Skrotum
Insisi skrotum vertikal tinggi bilateral menyediakan paling banyak akses langsung ke
situs yang terhalang dalam kasus vasektomi pembalikan. Panjangnya biasanya masalah pada
bagian perut tetapi bukan pada ujung testis. Tandai lokasi inguinal eksternal cincin (Gbr. 22–12).
Jika celah vasal besar atau vasektomi situs tinggi, sayatan ini dapat dengan mudah diperpanjang
menuju cincin eksternal. Jika situs vasektomi rendah, itu benar mudah untuk menarik ujung
testis. Sayatan ini harus dibuat setidaknya 1 cm ke samping pangkal penis. Testis seharusnya
disampaikan dengan tunika vaginalis yang tersisa utuh. Ini memberikan paparan yang sangat
baik dari seluruh vas deferens skrotum dan, jika perlu, epididimis.
Insisi Infrapubik
Insisi infrapubik memberikan eksposur yang sangat baik ketika ujung perut vasnya
pendek tetapi canggung ketika vasoepididymostomy diperlukan. Selain itu, ahli bedah harus
berhati-hati itu, ketika celah vasal besar, ketegangan pada anastomosis mungkin tidak terlihat
selama operasi sampai upaya dilakukan untuk menempatkan testis kembali ke dalam skrotum.
Secara keseluruhan sayatan ini tidak memiliki keuntungan atas perluasan inguinal dari skrotum
tinggi irisan.
Insisi Inguinal
Insisi inguinal adalah pendekatan yang lebih disukai pada pria ketika obstruksi vas
inguinal dari deferens sebelum herniorrhaphy atau orchiopexy sangat dicurigai. Insisi melalui
bekas luka sebelumnya biasanya mengarah langsung ke situs obstruksi. Jika obstruksi berubah
menjadi skrotum atau epididimis, itu adalah masalah sederhana untuk memberikan testis melalui
insisi inguinal atau melalui sayatan skrotum yang terpisah untuk dilakukan anastomosis.
Mempersiapkan
Mikroskop operasi menyediakan perbesaran variabel dari 6-32 daya digunakan. Sebuah
diploskop menyediakan bidang yang identikuntuk ahli bedah dan asisten lebih disukai. Kontrol
pedal kaki untukzoom bermotor dan fokus biarkan tangan ahli bedah bebas.Baik ahli bedah
maupun asisten harus nyamanduduk di kursi mikro yang menstabilkan dadadan lengan. Ini
secara dramatis meningkatkan stabilitas dan akurasi.Alternatif murah adalah bangku bergulir
sederhana dengan putaranbean bag (bantal meditasi) ditempelkan di atas untuk padding. Dua
tanganpapan, ditempatkan di kedua sisi ahli bedah dan dibangun di atastinggi yang sesuai dengan
selimut dilipat ditempelkan ke papan,memberikan dukungan lengan yang sangat baik. Seorang
ahli bedah tangan kananharus duduk di sisi kanan pasien sehingga forehandnyajahitan selalu
berada di sisi perut yang lebih kecil dan lebih sulitlumen.
Vasovasostomi bersilangan
Ini adalah prosedur yang berguna yang sering memberikan solusi mudah jika tidak
masalah sulit (Lizza et al, 1985; Hamidinia, 1988;Sheynkin dkk, 1998a). Crossover
diindikasikan sebagai berikutkeadaan:
1. Obstruksi inguinal unilateral dari vas deferensterkait dengan testis atrofi pada kontralateral
sisi. Vasovasostomi crossover harus dilakukanuntuk menghubungkan testis yang sehat kevas
tanpa hambatan kontralateral.
2. Obstruksi atau aplasia vas inguinal atau ejakulasisaluran pada satu sisi dan obstruksi
epididimisdi sisi kontralateral.Lebih disukai untuk melakukan satu anastomosis dengan
akemungkinan keberhasilan yang tinggi (vasovasostomy) daripadadua operasi dengan
peluangsukses yang jauh lebih rendah (yaitu,vasovasoepididymostomy unilateral dan
transurethral kontralateralreseksi saluran ejakulasi).
Teknik
Transek vas yang menempel pada testis atrofi di persimpanganbagiannya yang lurus
dan berbelit-belit dan konfirmasikan patensinya denganRinger atau indigo carmine vasogram
(Gambar 22-25). Membedah kontralateralvas dengan testis normal menuju obstruksi
inguinal.Jepit dan transek setinggi mungkin dengan sudut siku-sikupenjepit. Menyeberangi ujung
testisdari vas melalui ukuran besarpembukaan dibuat di septum skrotum dan dilanjutkan dengan
vasovasostomiseperti yang dijelaskan sebelumnya. Prosedur ini jauh lebih mudah
daripadavasovasostomi inguinal, yang membutuhkan menemukan kedua ujungvas dalam bekas
luka padat dari operasi inguinal sebelumnya.
Penutupan Luka
Jika diseksi vasal ekstensif, Penrose menguras mengeluarkan bagian yang tergantung
dari kanan dan kiri hemiscrota dan tetap di tempat dengan jahitan dan keamanan pin lebih baik
sebelum memulai anastomosis. Penempatan drainase pada akhir prosedur berpotensi
mengganggu anastomosis. Lapisan dartos didekati dengan interupsi 4-0 jahitan terserap dan kulit
dengan subkutikular jahitan 5-0 Monocryl. Luka sembuh dengan bekas luka yang bagus. Itu
penggunaan penutupan kulit melalui-dan-melalui, yang memberikan tidak dapat diterima lintasan
yang mencari jejak kereta api, harus dihindari. Sebenarnya semua prosedur kami dilakukan di
rawat jalan dasar. Jika saluran ditempatkan, pasien diberi instruksi terperinci (dengan gambar
eksplisit) tentang cara menghapus saluran air pagi selanjutnya.
Manajemen Pascaoperasi
Kasa steril kasa steril diadakan di tempat dengan pas pas pendukung skrotum. Hanya
antibiotik perioperatif yang digunakan. Pasien dilepaskan dengan resep untuk acetaminophen
dengan kodein. Mereka mandi 48 jam setelah operasi. Mereka memakai a pendukung skrotum
setiap saat (kecuali di kamar mandi),bahkan ketika tidur, selama 6 minggu pasca operasi.
Kemudian pendukung skrotum dipakai selama aktivitas atletik sampai kehamilan tercapai.
Pekerjaan meja dilanjutkan dalam 3 hari. Tidak ada pekerjaan berat atau olahraga yang diizinkan
selama 3 minggu. Tidak ada hubungan seksual atau ejakulasi diperbolehkan selama 4 minggu
pasca operasi. Analisis semen diperoleh pada 1, 3, dan 6 bulan pasca operasi dan setiap 6 bulan
sesudahnya. Jika azoospermia bertahan pada 6 bulan, diperlukan redo vasovasostomy atau
vasoepididymostomy.
Komplikasi Pascaoperasi
Komplikasi yang paling umum adalah hematoma. Dalam 2.500 operasi tujuh
hematoma kecil terjadi. Tidak ada yang membutuhkan drainase bedah. Sebagian besar berukuran
kenari dan perivasal. Mereka membutuhkan waktu 6 hingga 12 minggu untuk menyelesaikan.
Infeksi luka belum terjadi. Komplikasi yang terlambat termasuk granuloma sperma di situs
anastomotic (≈5%). Ini adalah biasanya pertanda obstruksi akhirnya. Striktur terlambat dan
obstruksi sangat umum (lihat nanti). Progresif hilangnya motilitas diikuti oleh penurunan jumlah
menunjukkan penyempitan. Perubahan terbaru kami dari jahitan Proline ke nilon (Sheynkin et al,
1999a), penggunaan sistem mikrodot untuk Mencegah kebocoran, diseksi yang luas dari vas
sampai mukosa dan muskulosa yang sehat diidentifikasi, konstan perhatian pada pelestarian
suplai darah yang baik, seperti serta penggunaan yang baik dari dukungan skrotum sampai
kehamilan didirikan, telah mengurangi kejadian obstruksi terlambat dari 12% (Matthews et al,
1995) menjadi 5% (Kolettis dan Thomas, 1997) pada 18 bulan setelah operasi. Karena itu risiko
striktur dan obstruksi akhir, kami sangat mendorong kriopreservasi spesimen semen sesegera
mungkin sperma motil muncul di ejakulasi.
BEDAH EPIDIDIMIS
Pengetahuan mendalam tentang anatomi epididimis dan fisiologi (disajikan di Bab 2 dan 20)
sangat penting sebelum melakukan operasi struktur yang rumit tapi penting ini. Motivasi sperma
dan kapasitas pemupukan semakin meningkat selama perjalanan melalui diameter 200-μm, 12
hingga 15-kaki-panjang, tertutup rapat tubulus tunggal. Ketika epididimis terhambat dan
berfungsi memendek setelah vasoepididymostomy, bahkan epididimis dalam waktu singkat
mampu beradaptasi dan memungkinkan beberapa sperma untuk memperoleh motilitas dan
pemupukan kapasitas (Silber, 1989a, 1989b; Jow et al, 1993). Adaptasi secara bertahap dapat
berlanjut hingga 2 tahun setelah operasi rekonstruksi, dengan peningkatan progresif dalam
kesuburan dan motilitas sperma. Namun demikian, pelestarian yang paling mungkin panjang
epididimis fungsional kemungkinan besar menghasilkan kualitas sperma terbaik setelah
vasoepididymostomy (Schoysman danBedford, 1986; Schlegel dan Goldstein, 1993).
Selanjutnya,karena dinding epididimis tertipis di wilayah caputdan secara bertahap mengental,
karena meningkatnya jumlah halussel-sel otot di ujung yang lebih distal (inferior), anastomosis
secara teknis lebih mudah untuk dilakukan dan lebih mungkin untuk berhasil di distaldaerah.
Karena korpus dan cauda epididimis adalah atubulus tunggal dengan diameter kecil, cedera atau
oklusitubulus di mana saja sepanjang panjangnya akan menyebabkan totalobstruksi aliran keluar
pada tingkat itu. Untuk alasan ini, pembesaran,dengan loupes untuk macrodissection
dandenganmengoperasikan mikroskop untuk anastomosis, sangat penting untukmelakukan
semua operasi epididimis.Untungnya, epididimis diberkati dengan suplai darah yang kayaberasal
dari pembuluh testis superior dan yang berbedapembuluh darah inferior (lihat Testicular
BloodSupply sebelumnya dan Bab2). Karena keterkaitan yang luas antara inicabang, baik cabang
testis atau deferential (tapi tidakkeduanya) ke epididimis dapat dibagi tanpa kompromiviabilitas
epididimis.Sebaliknya, karena cabang epididimis dari testisarteri adalah medial ke dan terpisah
dari arteri testis utamadan vena, prosedur bedah dapat dilakukan pada epididimistanpa kompromi
terhadap suplai darah testis.
Vasoepididymostomy
Pengantar
Sebelum pengembangan teknik mikro, akurataproksimasi lumen vasal dengan lesi
epididimis spesifiktubulus tidak mungkin. Vasoepididymostomy dilakukan olehmenyelaraskan
vas deferens yang berdekatan dengan garis miring yang dibuat di beberapatubulus epididimis dan
berharap fistula terbentuk. Hasil denganteknik primitif ini buruk. Pendekatan
microsurgicalmemungkinkan pendekatan yang akurat dari mukosa vasal dengan atubulus
epididimis tunggal (Silber, 1978), menghasilkan tandapeningkatan tingkat patensi dan kehamilan
(Schlegel danGoldstein, 1993; Chan et al, 2005). Mikrosupikal vasoepididymostomy,Namun,
adalah yang paling menuntut secara teknisprosedur dalam semua bedah mikro. Di hampir tidak
ada operasi lainhasilnya sangat bergantung pada kesempurnaan teknis.
Microsurgicalvasoepididymostomy hanya harus dicoba olehahli mikro berpengalaman yang
melakukan prosedursering.
Indikasi
Indikasi untuk vasoepididymostomy pada saat vasektomipembalikan ditinjau dalam
Vasovasostomi sebelumnya. Untuk obstruktifazoospermia bukan karena
vasektomi,vasoepididymostomy adalahdiindikasikan ketika testis biopsi mengungkapkan
spermatogenesis lengkapdan eksplorasi skrotum mengungkapkan ketiadaansperma di lumen
vasal tanpa vasal atau ejakulasisaluran obstruksi. Evaluasi pra operasi identik denganyang
dijelaskan pada bagian sebelumnya tentang vasovasostomi.
Diagnosa
Pemeriksaan yang mengarah ke diagnosis kemungkinan saluran ejakulasiobstruksi
dibahas pada Bab 21. Secara singkat, saluran ejakulasiobstruksi dicurigai pada azoospermia atau
sangat oligospermiadan / atau pria asthenospermic dengan setidaknya satuvas deferens teraba,
volume air mani rendah, air mani asampH dan kadar fruktosa semen negatif, samar-samar, atau
rendah.Jika orang-orang ini memiliki kadar FSH dan testis biopsi serum yang
normalmengungkapkan spermatogenesis normal, diagnosis saluran ejakulasiobstruksi
terhibur.Pemeriksaan colok dubur dapat mengungkapkan struktur kistik garis tengah.Sonografi
transrektal adalah kunci untuk diagnosis danpengobatan obstruksi duktus ejakulasi. Sebuah kistik
garis tengahlesi atau duktus ejakulasi dilatasi dan vesikula seminalis bias divisualisasikan secara
sonografi. Seperti yang dijelaskan dalam Vasografi Transrektaldan Seminal Vesiculography
sebelumnya di bab ini, transrektalaspirasi yang dipandu ultrasound dari cystic atau
dilatasisaluran ejakulasi atau vesikula seminal dilakukan (Jarow,1994). Aspirasi diperiksa secara
mikroskopis dan jikasperma motil ditemukan, mereka cryopreserved dan 2 to3 mL indigo
carmine diencerkan dengan radiografi yang larut dalam airkontras ditanamkan. Jika radiografi
menegaskanlesi yang berpotensi dapat direseksi, TUR dari ejakulasi saluran dilakukan tanpa
perlu vasografi sebelumnya karena kehadiran sperma dalam vesikula seminal menunjukkan
bahwa setidaknya satu epididimis adalah paten dan bahwa kista atau dilatasi saluran ejakulasi
berkomunikasi dengan vas yang tidak terhalang. Instilasi indigo carmine membantu melokalisasi
pembukaan dari saluran ejakulasi dan menegaskan kapan reseksi telah berhasil membuka sistem
yang terhalang. Sonografi transrektal dengan aspirasi harus dilakukan segera sebelumnya
mengantisipasi operasi dan menggunakan persiapan usus yang sama dan antibiotik profilaksis
yang digunakan untuk prostat transrektal biopsi.
Jika tidak ada sperma yang ditemukan di aspirasi, vasografi, seperti yang dijelaskan
sebelumnya dalam Teknik Vasografi dan Interpretasi Temuan, diperlukan. Jika tidak ada sperma
yang ditemukan di kedua vas ketika vasotomi dibuat dan vasografi mengungkapkan ejakulasi
saluran obstruksi, yang terbaik untuk meninggalkan upaya rekonstruksi dan hanya melakukan
epididimis mikro aspirasi sperma dan kriopreservasi untuk IVF masa depan / ICSI.
Vasoepididymostomy simultan dan TUR dari saluran ejakulasi jarang bekerja. Jika obstruksi
duktus ejakulasi dikonfirmasi oleh vasografi menggunakan 50% larut dalam air kontras medium
dan sperma hadir di vasa, 3-Fr whistle-tip stasionografi ureter stent yang tertinggal di tempat
sehingga a larutan nila carmine encer dapat disuntikkan oleh asisten bantuan reseksi.
Teknik
Sayatan pisau dingin saja hampir selalu mengarah pada reobstruksi. Resectoscope,
dengan loop 24-Fr memotong, terlibat dengan jari ditempatkan di rektum memberikan
perpindahan anterior dari lobus posterior dari prostat. Tentu saja saluran ejakulasi di antara leher
kandung kemih dan verumontanum dan keluar pada tingkat dan sepanjang aspek lateral
verumontanum (Gambar 22–45). Reseksi veru akan sering mengungkapkan ejakulasi melebar
saluran orifice atau rongga kista. Reseksi seharusnya dilakukan di wilayah ini dengan sangat
hati-hati agarmelestarikan leher kandung kemih secara proksimal, luriksfingter distal dan
mukosa rektal posterior.Efflux indigo carmine dari lubang dilatasi menegaskan memadaireseksi.
Hindari koagulasi berlebihan. Jika vasografi formaldilakukan, hemivasotomi yang ditutup
dengan hati-hati mempekerjakanteknik mikro. Kateter Foley dibiarkan semalaman dan
pasien menerima tambahan 7 hari antibiotik oral.
Komplikasi
Reflux
Refluks urin ke duktus ejakulasi, vas, danvesikula seminal terjadi setelah sebagian
besar reseksi.Ini dapat didokumentasikan dengan mengosongkan cystourethrographyatau
mengukur kadar kreatinin semen (Malkevich et al,1994). Kontaminasi semen oleh urin merusak
kualitas sperma.
Epididimitis
Refluks dapat menyebabkan epididimitis akut dan kronis. Berulangepididimitis sering
menyebabkan obstruksi epididimis. Ituinsidensi epididimitis setelah TUR mungkin
diremehkan.Epididimitis kimia simtomatik dapat terjadi dari refluksair seni. Penekanan
antibakteri dosis rendah kronis sepertiyang diperlukan untuk refluks vesicoureteral mungkin
diperlukansampai kehamilan tercapai. Jika epididimitis bersifat kronis danberulang, vasektomi
atau bahkan epididimektomi mungkin diperlukan.
Ejakulasi Retrograd
Bahkan ketika perawatan telah diambil untuk menyelamatkan leher kandung
kemih,mundurejakulasi umum terjadi setelah TUR. Pseudoephedrine 120 mgsecara lisan, 90
menit sebelum ejakulasi, atau Ornade Spansules (chlorpheniraminedan fenilpropanolamin) dua
kali sehari selama seminggudapat mencegah hal ini. Jika ini tidak berhasil, sperma dapat
diambildari urin alkalin dan digunakan untuk inseminasi intrauterinatau IVF dengan ICSI.
Hasil
TUR dari saluran ejakulasi menghasilkan peningkatan volume air mani sekitar dua
pertiga waktu dan penampilan sperma di ejakulasi pada sekitar 50% dari pria azoospermia
sebelumnya. Kehamilan tarif didasarkan pada laporan kasus dan seri kecil (Goldwasser et al,
1985; Paick dkk, 2000; Ozgok dkk, 2001; Fuse et al, 2003; Yurdakul et al, 2008). Jika sperma
yang layak muncul di ejakulasi tetapi kualitas buruk, IVF dengan ICSI dianjurkan. Pendekatan
ini saat ini menghasilkan tingkat pengiriman hingga 38,5% per upaya. Karena dari potensi
komplikasi serius, TUR seharusnya hanya dilakukan pada pria azoospermia atau pada
oligoastenosol laki-laki dan hanya setelah pasangan telah menyatakan mereka tidak mau
melakukan IVF dan telah sepenuhnya diberitahu risiko TUR.
ELECTROEJACULATION
Pria dengan gangguan neurologis dalam aliran simpatik seperti terlihat pada cedera
sumsum tulang belakang traumatis, demyelinating neuropathies (multiple sclerosis), dan diabetes
mengikuti getah bening retroperitoneal diseksi node sering memiliki kelainan pada atau tidak
adanya emisi seminal. Ejakulasi dapat diinduksi di sebagian besar orang-orang ini, terutama
mereka dengan cedera tulang belakang yang tinggi, dengan stimulasi vibrasi (Schellan, 1968;
Brindley, 1981;Bennett et al, 1987; Brackett et al, 1997; Ohl et al, 1997). Untuk orang-orang
yang tidak merespon rangsangan getaran, electroejaculation telah terbukti aman dan efektif
berarti memperoleh sperma motil yang cocok untuk dibantu teknik reproduksi (IUI, IVF / ICSI).
Prosedur ini dilakukan dengan anestesi umum kecuali untuk pria dengan cedera
sumsum tulang belakang lengkap, yang tidak memerlukan anestesi. Pada pria dengan lesi medula
spinalis toraks tinggi (di atas T6) atau pada orang-orang dengan riwayat otonom sebelumnya
dysreflexia, pretreatment, 15 menit sebelum prosedur, dengan 20 mg nifedipine sublingual
dipekerjakan. Orang-orang ini harus memiliki akses intravena dan mereka tekanan darah dan
denyut nadi harus dipantau setiap 2 menit sebelum, selama, dan selama 20 menit setelah
electroejaculation. Jika terjadi aliran simpatik (dysreflexia otonom), penghentian prosedur harus
cukup untuk memecahkan tanggapan. Namun, akses intravena memungkinkan pengiriman
simpatetikolitik agen harus menjadi perlu.
Sebelum menempatkan pasien dalam posisi dekubitus lateral, kandung kemih
dikateterisasi dan dikosongkan. A 12-Fr atau 14-Fr Silastic kateter dilumasi dengan sejumlah
kecil minyak mineral yang digunakan karena pelumas yang biasa digunakan adalah spermisidal.
Sepuluh mL buffer (HEPES-BSA) dimasukkan ke dalam kandung kemih. Sebelum urutan
elektrojakulasi, pemeriksaan colok dubur dan anoscopy dilakukan. Probe rektum dengan tiga
horizontal besar garis-garis dilumasi dengan baik, dimasukkan dengan elektroda menghadap ke
depan dan diterapkan terhadap aspek posterior dari vesikula prostat dan seminalis. Probe
terhubung ke variabeloutput sumber daya yang secara bersamaan merekam suhu penyelidikan
melalui termistor dalam probe dubur. Elektrostimulasi dimulai pada 3 hingga 5 volt dan
meningkat dalam 1 volt bertahap dengan setiap stimulasi (Ohl et al, 2001). Catatan seorang
asisten suhu penyelidikan dan jumlah rangsangan untuk ereksi penuh dan ejakulasi dan
mengumpulkan ejakulasi dalam mulut lebar steril wadah plastik. Jumlah stimulasi dan
maksimum tegangan yang dibutuhkan adalah variabel dan ejaculate mungkin mundur. Jika suhu
probe naik dengan cepat atau di atas 40 ° C, stimulasi ditunda sampai suhu turun di bawah 38 ° C
atau probe diubah. Pada saat penyelesaian rangsangan, anoscopy kembali dilakukan untuk
memeriksa cedera rektal. Kandung kemih direkatkan kembali untuk mendapatkan sperma
retrograde-ejakulasi. Spesimen kemudian dikirim ke laboratorium untuk diproses. Sebentar
urutan elektrojakulasi dapat segera dilakukan di bawah anestesi yang sama untuk mendapatkan
tambahan sperma.
Dengan menggunakan teknik ini, sperma dapat pulih lebih dari90% pria. Tingkat
kehamilan secara keseluruhan hingga 40% dapat dicapaisetelah beberapa siklus dengan
inseminasi intrauterin. Penggunaan IVFdengan ICSI akan menghasilkan 50% tarif pengiriman
langsung untuk satu (meskipunmahal) prosedur jika sperma motil diperoleh.
Testis sperma telah diambil menggunakan salah satu dari tiga teknik:
1. Buka ekstraksi sperma testis — memungkinkan pengambilan anggota sperma terbesar dengan
potensi kriopreservasi; ini adalah teknik terbaik pada pria dengan nonobstruktif azoospermia.
2. Biopsi inti perkutan; menggunakan biopsi 14-gauge yang sama pistol digunakan untuk biopsi
prostat (Gambar 22-49).
3. Aspirasi perkutan (aspirasi sperma testis - TESA) dengan jarum suntik kaca hisap tinggi dan
jarum 23-gauge. Ini adalah yang paling tidak invasif tetapi membutuhkan 10 hingga 20 tiket
memperoleh hasil yang memadai (Gambar 22–50) (Rajfer dan Binder, 1989; Harrington et al,
1996; Friedler et al, 1997; Sheynkin et al, 1998b; Mercan et al, 2000; Carpi dkk, 2005).
Metode perkutan yang paling tepat di pria dengan spermatogenesis normal dan
azoospermia obstruktif di antaranya jumlah sperma yang cukup dapat diambil dalam sejumlah
kecil jaringan (Craft et al, 1995). Pro dan kontra dari ketiga metode ini dibahas sebelumnya
dalam Testis Biopsy.
Hasil
Menggunakan teknik microdissection, sperma sudahdiidentifikasi pada 50% pria
dieksplorasi. Pada pria yang di antaranya spermaditemukan, tingkat kehamilan 50% telah dicapai
di Cornellmenggunakan IVF / ICSI. Tingkat aborsi spontan adalah 19%. Yang tinggi
tingkat aborsi spontan mungkin karena peningkatankejadian kelainan kromosom dan
kerusakanDNA disperma pria dengan azoospermia nonobstruktif (Rucker et al,1998). Bahkan
pada kasus berat testis bawaan atau didapatkegagalan, seperti pada sindrom Sertoli-cell-only (Su
et al,1999), postchemotherapyazoospermia (Chan et al, 2001) dan nonmosaic(47XXY) sindrom
Klinefelter (Palermo et al, 1998; Ramasamyet al, 2009) sperma telah ditemukan dan
kehamilandan kelahiran hiduptercapai (Tabel 22-5).
VARICOCELECTOMY
Pengantar
Varikokel sejauh ini merupakan operasi yang paling umum dilakukan untukpengobatan
infertilitas pria. Varikokel ditemukan disekitar 15% dari populasi umum, 35% dari
pria dengan infertilitas primer, dan 75% hingga 81% priadengan infertilitas sekunder. Studi pada
hewan dan manusiamenunjukkan bahwa varikokel dikaitkan dengan progresifdan penurunan
tergantung durasi pada fungsi testis(Russell, 1957; Lipshultz dan Corriere, 1977; Nagler
dkk.,1985; Harrison dkk, 1986; Kass dan Belman, 1987; Hadziselimovicet al, 1989; Chehval dan
Purcell, 1992; Gorelick dan Goldstein, 1993; Witt dan Lipshultz, 1993).
Perbaikan varikokel akan menghentikan kerusakan lebih lanjut pada testis fungsi (Kass
dan Belman, 1987; Gorelick dan Goldstein, 1993) dan, dalam persentase besar pria, hasilkan
peningkatan spermatogenesis (Dubin dan Amelar, 1977; Schlegel dan Goldstein, 1992), serta
peningkatan fungsi sel Leydig (Su et al, 1995). Itu peran berpotensi penting dari ahli urologi
dalam mencegah infertilitas di masa depan menggarisbawahi pentingnya menggunakan teknik
varicocelectomy yang meminimalkan risiko komplikasi dan kekambuhan. Tabel 22–6
merangkum pro dan kontra berbagai metode perbaikan varikokel.
Operasi Skrotum
Berbagai pendekatan bedah telah dianjurkan untuk varicocelectomy. Upaya dicatat
paling awal pada perbaikan tanggal varikokel ke jaman purba dan melibatkan penjepitan luar
dari kulit skrotum termasuk pembuluh darah yang membesar. Di awal tahun 1900, skrotum
terbuka pendekatan digunakan, melibatkan ligasi massal dan eksisi dari pleksus varises varises.
Pada tingkat skrotum, Namun, pleksus pampiniformis vena dengan intim terjalin dengan arteri
testis digulung. Oleh karena itu skrotum operasi harus dihindari karena kerusakan pada suplai
arteri testis sering menyebabkan testis atrofi dan gangguan spermatogenesis lebih lanjut dan
kesuburan.
Operasi Retroperitoneal
Perbaikan retroperitoneal dari varikokel melibatkan insisi di tingkat dari cincin inguinal
internal (Gambar 22-53), pemecahan eksternal dan otot oblik internal, dan paparan spermatic
internal arteri dan vena retroperitoneal dekat ureter. Ini pendekatan memiliki keuntungan
mengisolasi spermatic internal vena proksimal, dekat titik drainase ke ginjal kiri
pembuluh darah. Pada tingkat ini, hanya satu atau dua pembuluh darah besar yang hadir dan,
dalam Selain itu, arteri testis belum bercabang dan sering jelas terpisah dari vena spermatika
internal.
Retroperitoneal pendekatan melibatkan ligasi jumlah vena yang paling sedikit.
Pendekatan ini masih merupakan metode yang biasa digunakan untuk perbaikan varikokel,
terutama pada anak-anak. Kerugian dari pendekatan retroperitoneal adalah insidensi tinggi
kekambuhan varikokel, terutama pada anak-anak dan remaja, ketika arteri testis sengaja
diawetkan.
Tingkat kekambuhan setelah retroperitoneal varicocelectomy berada di kisaran 15%
(Homonnai et al, 1980; Rothman et al, 1981; Watanabe dkk, 2005). Kegagalan biasanya karena
untuk pelestarian pleksus periarterial vena halus (venae comitantes) bersama dengan arteri.
Pembuluh darah ini telah terbukti berkomunikasi dengan vena spermatika internal yang lebih
besar. Jika dibiarkan utuh, mereka dapat melebar dan menyebabkan kekambuhan. Kurang umum,
kegagalan adalah karena adanya kolateral inguinal atau retroperitoneal paralel, yang mungkin
keluar dari testis dan melewati retroperitoneal yang diligasi vena, bergabung kembali vena
spermatika internal proksimal ke situs ligasi (Sayfan, 1981; Murray et al, 1986). Kremaster yang
melebar vena, penyebab lain kekambuhan varikokel (Sayfan et al, 1980), tidak dapat
diidentifikasi dengan pendekatan retroperitoneal. Positif identifikasi dan pelestarian testis 1.0
hingga 1.5 mm arteri melalui pendekatan retroperitoneal sulit, terutama dianak-anak di mana
arteri kecil.
Operasi itu melibatkan kerjadi dalam lubang yang dalam. Karena pada tingkat ini
pembuluh spermatika internaltidak dapat dikirim ke luka, mereka harus dibedah danligated in
situ di retroperitoneum. Selain itu, kesulitannyadalam mengidentifikasi dan melestarikan limfatik
secara positif menggunakan inihasil pendekatan dalam pembentukan hidrokel pasca operasi
setelah 7% sampai33% dari operasi retroperitoneal (Szabo dan Kessler, 1984). Itukejadian
kekambuhan tampaknya lebih tinggi pada anak-anak, dengan tingkatdilaporkan antara 15% dan
45% pada remaja (Gorenstein et al,1986; Levitt et al, 1987; Reitelman et al, 1987). Kass (1992)
melaporkanbahwa kekambuhan dapat sangat berkurang pada anak-anak dan
remaja dengan ligasi yang disengaja pada testisarteri (Kass dan Marcol, 1992). Ini menjamin
ligasi periarterialjaringan pembuluh darah halus. Meski pembalikan testisKegagalan
pertumbuhan telah didokumentasikan dengan testis yang disengajaligasi arteri pada saat
perbaikan retroperitoneal pada anak-anak,efek ligasi arteri pada spermatogenesis berikutnyatidak
pasti. Pada orang dewasa ligasi arteri bilateral telah terjadididokumentasikan untuk kadang-
kadang menyebabkan azoospermia dan testisatrophia. Setidaknya itu adalah ligasi arteri testis
yang tidak dapat digalitidak akan meningkatkan fungsi testis.
Varikokelektomi Laparoskopi
Perbaikan laparoskopi pada dasarnya adalah retroperitoneal pendekatan dan banyak
kelebihan dan kekurangan mirip dengan retroperitoneal terbuka pendekatan (Donovan dan
Winfield, 1992; Hagood et al, 1992; Enquist et al, 1994; Hirsch et al, 1998; Riccabona dkk,
2003; Watanabe dkk, 2005).
Menggunakan laparoskop, pembuluh spermatika internal dan vas deferens dapat
dengan jelas divisualisasikan melalui laparoskop sebagaimana adanya Tentu saja melalui cincin
inguinal internal. Perbesaran disediakan oleh laparoskop memungkinkan visualisasi dari arteri
testis. Dengan pengalaman, limfatik mungkin divisualisasikan dan diawetkan juga (Glassberg et
al, 2008). Dengan laparoskopi varicocelectomy vena spermatika internal diligasi pada tingkat
yang sama dengan retroperitoneal (Palomo) pendekatan yang dijelaskan sebelumnya dalam
Operasi Retroperitoneal.
Laparoskopi varicocelectomy harus memungkinkan pelestarian testis arteri dalam
sebagian besar kasus, serta pelestarian limfatik. Insiden kekambuhan varikokel akan diharapkan
mirip dengan yang terkait dengan operasi retroperitoneal terbuka. Kekambuhan ini disebabkan
oleh bergabungnya agunan vena spermatika internal dekat pintu masuk ke vena renal, atau
memasuki vena renal secara terpisah. Saat ini melaporkan serangkaian laporan varicocelectomy
laparoskopi tingkat kekambuhan 2,9% hingga 4,5% dalam seri terbaru (May et al, 2006;
Glassberg dkk, 2008; Barroso dkk, 2009), tetapi hingga 17% di beberapa (Al-Said et al, 2008).
Ligasi arteri tetapi hemat limfatikteknik laparoskopi telah mengurangi
insidenpembentukanhidrokel pasca operasi pada anak-anak (Glassberg et al,2008). Komplikasi
potensial dari laparoskopi varicocelectomy(cedera pada usus, pembuluh atau viscera, emboli
udara,peritonitis)secara signifikan lebih serius daripada yang terkait dengan terbukateknik.
Selanjutnya, varikokelektomi laparoskopi membutuhkan aanestesi umum. Teknik mikro yang
dijelaskan selanjutnyadapat dilakukan dengan menggunakan anestesi lokal dan regional dan
mempekerjakansayatan 2,5 hingga 3 cm untuk perbaikan unilateral. Ini sama dengan atau
kurang dari jumlah sayatan yang digunakan untuk laparoskopipendekatan. Nyeri
pascaoperasidan pemulihan dari laparoskopitekniknya sama dengan yang terkait dengan
varicocelectomy subinguinal(Hirsch et al, 1998). Akhirnya, varicocelectomy laparoskopikurang
efektif biaya dibandingkan dengan varicocelectomy terbuka. Di tangandari laparoskopi yang
berpengalaman, pendekatan ini masuk akalalternatif untuk perbaikan varikokel bilateral
(Donovan danWinfield, 1992; Diamond et al, 2009; Mendez-Gallart dkk, 2009;Tong et al, 2009).
Anestesi
Jika testis disampaikan, seperti yang dijelaskan kemudian, regional atau umum
ringananestesi lebih disukai. Jika hanya kabelnya yang dikirim, anestesi lokaldengan kombinasi
50/50 0,25% bupivakain dan 1% lidokainmemuaskan dengan sedasi berat intravena
tambahan.Setelah infiltrasi kulit dan jaringan subkutan, kabelnyadiinfiltrasikan sebelum
pengiriman. Blind cord block membawa itu kecilrisiko cedera arteri testis tak disengaja
(Goldstein, 1983). SEBUAHOleh karena itu, jarum 30-gauge harus digunakan untuk blok
kabelmeminimalkan risiko cedera dan hematoma.
Pengiriman Testis
Pengiriman testis melalui inguinal atau subinguinal kecil Insisi menjamin akses visual
langsung ke semua kemungkinan saluran drainase vena testis. Pengiriman hanya kabel yang
memungkinkan akses ke sebagian besar kolateral spermatika eksternal tetapi mungkin
kehilangan orang yang dekat dengan testis dan tidak akan mengizinkan akses ke kolateral
skrotum atau gundakular, yang telah dibuktikan radiografi menjadi penyebab 10% dari varikokel
berulang (Kaufman dkk, 1983). Dengan traksi ke atas yang lembut pada tali pusat dan tekanan ke
atas pada testis melalui invaginasi skrotum, testis mudah dikirim melalui luka. Semua
vena spermatika eksternal diidentifikasi dan dua kali diligasi hemoclips dan dibagi (Gambar 22-
63). Gubernaculum diperiksa untuk kehadiran vena yang keluar dari tunica vaginalis. Ini apakah
dibakar atau dibelah dua dan dibagi.
Kapan ini langkah selesai, semua pengembalian vena testis harus dalam kabel Penrose-
surround. Hidrokel ditemukan pada 15% testis yang berhubungan dengan varikokel. Sesedikit 3
mL cairan hidrokel dapat secara signifikan mengubah regulasi suhu testis (Wysock et al, 2009).
Jika hidrokel dicatat ketika testis disampaikan, itu diperbaiki. Yang kecil dapat diobati dengan
eksisi segmen kantung hidrokel dan kauterisasi ujung-ujungnya. Hidrokel lebih besar
diperlakukan dengan teknik bottleneck atau excision. Itu tekanan vena-tinggi sesaat segera
setelah varicocelectomy dapat membuat hemostasis yang sulit menjadi sulit mencapai setelah
hidrokektomi excisional.
Karenanya di sana seharusnya tidak ragu untuk menggunakan Penrose skrotum tiriskan
ditempatkan di bagian dependen dari skrotum untuk 24 jam setelah dikombinasikan dengan
varicocelectomy dan excisional hidrokelektomi. Testis kemudian dikembalikan ke skrotum, dan
Tirus Penrose tertinggal di bawah struktur tali pusat. Aponeurosis oblik eksternal, jika dibuka,
adalah reapproximated dengan penjahitan berkelanjutan menggunakan jahitan 3-0 yang
sebelumnya ditempatkan Scarpa fascia dan Camper fascia didiagnosis kembali dengan single
atau jahitan catgut biasa 3-0, dan kulit diperkirakandengan jahitan subkutikular monofilamen 5-0
yang dapat diserapdiperkuat oleh dua hingga tiga strip perekat steril (Steri-Strips) (Gbr.22–64).
Seorang pendukung skrotum diterapkan dan diisi dengan jenis buluperban. Pasien dipulangkan
pada hari operasi denganresep untuk Tylenol dengan kodein. Pekerjaan ringandapat
dilanjutkandalam 2 atau 3 hari.
Komplikasi Varicocelectomy
Hydrocele
Pembentukan hidrocele adalah komplikasi paling umum yang dilaporkan setelah
varicocelectomy non-mikroskopi. Insiden komplikasi ini bervariasi dari 3% hingga 33%, dengan
rata-rata kejadian sekitar 7%. Analisis konsentrasi protein cairan hidrokel menunjukkan bahwa
pembentukan hidrokel setelah varicocelectomy adalah karena obstruksi limfatik (Szabo dan
Kessler, 1984). Di paling tidak setengah dari hidrokel postvaricocelectomy tumbuh menjadi
ukuran besar cukup untuk menjamin eksisi bedah karena ketidaknyamanan dan pertumbuhan
hidrokel menjadi ukuran besar. Efek hidrokel pembentukan fungsi sperma dan kesuburan tidak
pasti. Yang diketahui bahwa laki-laki dengan varikokel secara signifikan telah meningkat
intratesticular suhu (Zorgniotti et al, 1979; Goldstein dan Eid, 1989), dan ini tampaknya menjadi
fenomena patofisiologi yang penting mediasi efek buruk varikokel pada kesuburan (Saypol et al,
1981).
Pengembangan hidrokel besar menciptakan suatu lapisan isolasi abnormal yang
mengelilingi testis. Ini mungkin merusak efisiensi mekanisme pertukaran panas counter-saat ini
dan karena itu menghindarkan beberapa manfaat dari varicocelectomy (Wysock et al, 2009).
Penggunaan pembesaran untuk mengidentifikasi dan melestarikan limfatik hampir dapat
menghilangkan risiko pembentukan hidrokel setelah varicocelectomy (Goldstein et al, 1992;
Marmar dan Kim, 1994; Glassberg dkk, 2008). Pengelolaan postvaricocelectomy hidrokel
identik dengan hidrokel bentuk lain (lihat Bab 37).
Kekamburan Varicocele
Insiden kekambuhan varikokel setelah perbaikan bedahbervariasi dari 0,6% hingga
45% (Barbalias et al, 1998; Lemack et al, 1998;Cayan dkk, 2000; Al-Kandari dkk, 2007).
Kekambuhan lebih banyakumum setelah perbaikan varicoceles pediatrik. Studi radiografidari
varicoceles berulang memvisualisasikan periarterial, inguinal paralel ataukolateral
midretroperitoneal, atau, lebih jarang, agunan transkriptif(Kaufman dkk, 1983). Operasi
retroperitoneal rindusejajar dengan kolateral inguinal. Operasi inguinal tidak termagnetifikasi
memiliki insiden kekambuhan varikokel yang lebih rendah tetapi gagalmengatasi masalah
kolateral skrotum atau vena kecil di sekitarnyaarteri testis. Pendekatan mikro
denganpengirimantestis menurunkan kejadian kekambuhan varikokel menjadi kurang dari1%
dibandingkan dengan 9% menggunakan teknik inguinal konvensional(Goldstein et al,
1992;Marmar dan Kim, 1994).
Hasil
Varikokelektomi menghasilkan peningkatan signifikan dalam air manianalisis pada
60% hingga 80% pria. Melaporkan tingkat kehamilan setelahvaricocelectomy bervariasi dari
20% hingga 60% (Marmar et al, 2007). SEBUAHuji coba terkontrol acak dari operasi versus
tidak ada operasi di infertilpria dengan varicoceles mengungkapkan tingkat kehamilan 44%
pada1tahun dalam kelompok pembedahan versus 10% pada kelompok kontrol(Abdel-Meguid,
2010). Dalam rangkaian operasi mikro 1500 kami43% pasangan hamil pada 1tahun (Goldstein
danTanrikut, 2006) dan 69% pada 2 tahun ketika pasangan dengan wanitafaktor-faktor
dikecualikan. Hasil varicocelectomy mikrosebagai imbalan sperma ke ejakulasi hingga 60% dari
azoospermialaki-laki dengan varikokel teraba (Matthews et al,1998; Kim et al, 1999; Pasqualotto
dkk, 2006; Lee et al, 2007;Ishikawa dkk, 2008).
Hasil varicocelectomy juga terkait dengan ukuranvarikokel. Perbaikan hasil varikokel
besar secara signifikanpeningkatan kualitas semen yang lebih baik daripadaperbaikan varikokel
kecil (Steckel et al, 1993; Jarow et al,1996). Selain itu, varikokel besar dikaitkan dengan lebih
besargangguan preoperatif dalam kualitas semen dari varicoceles kecil,dan akibatnya tingkat
kehamilan secara keseluruhan sama terlepasukuran varicocele. Beberapa bukti menunjukkan
bahwa yang lebih mudapasien pada saat perbaikan varikokel, semakin besar
peningkatannyasetelah perbaikan dan semakin besar kemungkinan testis pulihcedera akibat
varikokel (Kass et al, 1987). Kekamburan varikokel,ligasi arteri testis, atau pembentukan
hidrokelpostvaricocelectomysering dikaitkan dengan hasil pasca operasi yang buruk. Di
suburlaki-laki dengan kadar testosteron serum rendah, mikrovaricocelectomy sendiri
menghasilkanperbaikan substansialdalam kadar testosteron serum (Su et al, 1995; Cayanet al,
1999; Younes, 2003; Rosoff et al, 2009).
Ringkasan
Varikokel adalah entitas yang sangat umum, hadir dalam 15% daripopulasi laki-laki.
Varikokel ditemukan di sekitar 35% daripria dengan infertilitas primer tetapi 75% hingga 81%
pria dengan sekunderinfertilitas. Bukti pemasangan jelas menunjukkan bahwa
varikokelmenyebabkan cedera tergantung durasi progresif pada testis.Varikokel yang lebih besar
tampaknya menyebabkan lebih banyak kerusakan daripada varikokel kecildan,
sebaliknya,perbaikan dari hasil varikokel yang besar menjadi lebih besarpeningkatan kualitas air
mani. Varikokelektomi dapat menghentikanpenurunan yang tergantung pada durasi progresif
dalam kualitas semen ditemukan pada pria dengan varikokel. Semakin awal usia di mana
varikokel diperbaiki, semakin mungkin pemulihan spermatogenik fungsi. Variococelectomy juga
dapat memperbaiki sel Leydig fungsi, menghasilkan peningkatan kadar testosteron (Su et al,
1995; Cayan dkk, 1999; Younes, 2003).
Komplikasi paling umum setelah varicocelectomy adalah pembentukan hidrokel,
cedera arteri testis, dan persistensi varikokel atau kekambuhan. Insiden komplikasi ini dapat
dikurangi dengan menggunakan teknik mikro, operasi inguinal atau subinguinal, dan paparan
dari vena spermatika dan skrotum eksternal. Pekerjaan ini teknik lanjutan dari varicocelectomy
memberikan keamanan, efektif pendekatan untuk penghapusan varikokel, pelestarian testis
berfungsi, dan, dalam sejumlah besar pria, peningkatan kualitas air mani dan kemungkinan
kehamilan (Abdel-Meguid, 2010).
ORCHIOPEXY DI DEWASA
Sudah diketahui bahwa cryptorchidism dikaitkan dengan tinggi insidensi infertilitas
bahkan ketika unilateral. Mandi air panas yang panjang dan sauna pada manusia, secara teratur,
telah terbukti merusak spermatogenesis. Peningkatan suhu testis juga dianggap sebagai fitur
patofisiologi utama varikokel (Zorgniotti, 1980; Saypol et al, 1981; Goldstein dan Eid, 1989;
Wright et al, 1997).
Spermatogenesis adalah suhu yang sangat indah peka. Studi pada hewan dan manusia
menunjukkan bahwa buatan peningkatan suhu testis menghasilkan spermatogenesis terganggu
(Shin et al, 1997; Perez-Crespo dkk, 2008; Shiraishi et al, 2009). Ini juga akan mempertahankan
fungsi hormonal testis. Itu teknik orchiopexy pada orang dewasa identik dengan yang digunakan
untuk anak-anak. Bahkan dengan testis kontralateral normal, orchiopexy bermanfaat untuk
menurunkan testis unilateral yang tidak turun ke, jika mungkin, lokasi skrotum di mana itu bisa
diperiksa. Sel Leydig fungsi dalam testis tidak turun dapat dipertahankan. Orchiopexy in orang
dewasa dengan testis tidak turun bilateral dapat menginduksi spermatogenesis dan
memungkinkan kehamilan (Shin et al, 1997).
Bahkan seorang soliter testis cryptorchid, bila ditempatkan dengan benar di dalam
skrotum, bisa menyediakan cukup testosteron untuk meniadakan kebutuhan akan penggantian
hormon. Kapan orchiopexy dilakukan di dewasa, pemeriksaan diri secara teratur dan sonografi
tahunan wajib.