PEMERINTAH PROVINSI BALI

RUMAH SAKIT JIWA

Email.admin-rsjiwa@baliprov.go.id
www.rsjiwa@baliprov.go.id
Bangli - 80613
Jl. Kusuma Yudha No. 29 Bangli Telp.(0366) 91073.91074.91008

NOMOR : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..

NAMA : ………………………………….. OBSERVER : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN
( STRATEGI PELAKSANAAN MEMBINA HUBUNGAN SALING PERCAYA)

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 20% )
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :* 5
2. Melakukan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3
b. Memvalidasi masalah pasien. 3
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik dan tujuan * 5
B. FASE KERJA ( 40% )
1. Menanyakan nama pasien 3
2. Menanyakan alamat pasien 3
3. Menanyakan jumlah saudara/anak/status pasien 3
4. Menanyakan yang diajak tinggal dirumah 3
5. Menanyakan hoby/ kegiatan atau kebiasaan dirumah 3
6. Menanyakan alasan diajak ke RS Jiwa 5
7. Menanyakan keluhan pasien saat ini* 10
8. Memberikan reinforcement positif.* 10
C. FASE TERMINASI ( 12% )
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 2
b. Data Obyektif. 2
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 2
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 8% )
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 2
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10% )
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
F. Mendokumentasikan tindakan dalam catatan perawatan pasien (100%) * 10
JUMLAH 100