Anda di halaman 1dari 28

DAFTAR ISI

I. Pendahuluan .................................................................................. 2

II. Tinjauan Pustaka

A. Epidemiologi ................................................................................ 4
B. Etiologi ................................................................................ 8
C. Patogenesis ................................................................................ 11
D. Manifestasi Klinis ............................................................................ 14
E. Diagnosis ................................................................................ 20
F. Terapi ................................................................................ 22
G. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit ......................................... 24

III. Kesimpulan ................................................................................. 26

IV. Referensi ................................................................................. 27

V. Lampiran ................................................................................. 28

FK-UII| 1
I. PENDAHULUAN

Leishmaniasis adalah suatu sindroma klinis yang disebabkan oleh protozoa intra selular
yang termasuk ke dalam genus Leishmania ( Ordo Kinetoplastida ) dan ditularkan oleh gigitan
dari spesies tertentu lalat pasir ( Lutzomyia subfamili dan Phlebotominae subfamili ). Penyakit
ini dinamai menurut penemunya Letnan Jenderal William Boog Leishman dan juga dikenal
sebagai Leichmaniosis dan, Leishmaniose. Ada kurang lebih 80 spesies lalat pasir yang terlibat
dalam penularan Leishmania kepada manusia, akan tetapi yang sering disebut sebagai vektor
utama adalah yang berasal dari Genus Phlebotomus dan Genus Lutzomyia.

Leishmaniasis merupakan penyakit endemik pada berbagai kondisi ekologi, baik tropis,
sub-tropis, dan wilayah Eropa Selatan yang hangat serta mencakup wilayah hutan, gurun,
pedalaman hingga perkampungan. Pada umumnya penyakit ini hanya dapat ditularkan antar
hewan ( zoonosis ), dimana golongan rodensia ( pengerat ) dan canidae ( anjing ) berperan
sebagai reservoir host. Walaupun demikian beberapa spesies parasit Leishmania dapat menyebar
antar manusia ( anthroponosis ).

Pada manusia, terdapat empat tipe Leishmaniasis simptomatis yang tergantung pada
spesies Leismania yang menginfeksi. Empat tipe tersebut adalah :

1. Cutaneous leishmaniasis
Menyebabkan lesi pada kulit disekeliling tempat gigitan vektor yang biasanya sembuh
sendiri setelah satu bulan sampai satu tahun dan meninggalkan bekas ( scar ).
2. Diffuse cutaneous leishmaniasis
Menyebabkan lesi kulit yang parah dan menyebar yang biasanya tidak dapat sembuh dan
tidak responsif terhadap terapi.
3. Muco-cutaneous leishmaniasis
Berawal seperti pada Cutaneous leishmaniasis akan tetapi kemudian menyebar dan
menghancurkan tulang rawan ( cartilago ) bagian mulut dan hidung.

FK-UII| 2
4. Visceral leishmaniasis
Merupakan bentuk paling berbahaya dari Leishmaniasis, menyebabkan pembengkakan
limpa dan hepar. Di India disebut juga dengan Kala-Azar atau demam hitam karena kulit
dari penderita berubah menjadi abu- abu kehitaman.

Cutaneous leishmaniasis adalah bentuk paling umum leishmaniasis dan dapat ditemukan pada
seluruh lokasi endemik Leismaniasis, sedangkan Visceral leishmaniasis sebagian besar kasus (
90 % ) hanya ditemukan di India, Nepal, Bangladesh, Sudan, dan Brazil.

Dewasa ini, tantangan - tantangan yang harus dihadapi oleh para praktisi medis
diantaranya adalah munculnya kasus – kasus Leishmaniasis pada area baru, populasi host yang
berubah ( misalnya Visceral Leishmaniasis pada orang dengan HIV ), kebutuhan akan tes
diagnostik yang cepat, obat – obatan oral yang efektif, aman, dan murah, pengendalian
penyebaran infeksi, serta belum tersedianya vaksin.

FK-UII| 3
II. TINJAUAN PUSTAKA

A . EPIDEMIOLOGI

Leishmaniasis dapat ditemukan pada 88 negara di dunia dimana sekitar 350 juta orang
tinggal di negara – negara tersebut. Sebagian besar dari negara – negara tersebut berada pada
wilayah beriklim tropis dan sub-tropis. Leishmaniasis dapat ditemukan pada wilayah – wilayah
hutan hujan pada Amerika Tengan dan Selatan hingga kawasan gurun Asia Selatan. Walaupun
demikian, ternyata penyakit ini penyebarannya berawal dari dunia lama ( Eropa ) yaitu dari
anjing – anjing yang dibawa oleh para kolonis Spanyol dan Portugal.

Dewasa ini, terjadi kecenderungan peningkatan kasus baru Leishmaniasis, yaitu 1.5 juta
penderita Cutaneous Leismaniasis per tahun dan 500.000 penderita Visceral Leishmaniasis per
tahun ( total 2 juta kasus per tahun ). Penyebaran Leismaniasis pada manusia dapat dipengaruhi
oleh faktor iklim, habitat, musim, dan pekerjaan, dimana terdapat perbedaan karakteristik
epidemiologi antara Cutaneous Leismaniasis dengan Visceral Leismaniasis. Cutaneous
Leishmaniasis secara geografi dapat digolongkan lagi menjadi Old World dan New World (
Benua Amerika ), dimana pada Old world penyebarannya antara lain di Timur Tengah, Bagian
pantai Mediterania, Semenanjung Arab, Asia dekat, dan Bagian subkontinental India sedangkan
New world adalah di negara – negara Amerika Tengah dan Selatan terutama Brazil.

Terdapat keterkaitan erat antara vektor ( lalat pasir ) dan infeksi Leishmania, dimana pola
hidup vektor secara langsung mempengaruhi penyebaran penyakit ini dan spesies vektor juga
merupakan determinan dalam penentuan spesies Leishmania yang terlibat.

Contohnya seperti pada gambar disamping, lalat


Lutzomyia longipalpis adalah salah satu vektor
utama dari Leishmania infantum, spesies Leishmania
Old World yang menyebabkan Visceral
Leishmaniasis. Walaupun demikian ternyata lalat ini
adalah lalat spesifik wilayah – wilayah New world.

Gambar 1 Lalat Lutzomyia longipalpis sedang menggigit manusia.

FK-UII| 4
Leishmania infantum disebarkan ke benua Amerika ( New World ) oleh para kolonis Spanyol
dan Portugis yang membawa anjing – anjing terinfeksi kira – kira 600 tahun yang lalu. Secara
kebetulan, parasit ini dapat melewati siklus hidupnya dalam tubuh Lutzomyia longipalpis, lalat
pasir spesifik di Amerika Selatan.

Seperti seluruh hubungan host-parasit, terdapat perang evolusi berkepanjangan antara


keduanya. Pada banyak kasus, hanya satu spesies Leishmania yang mampu bertahan dan
menyelesaikan siklus hidupnya pada spesies lalat pasir tertentu, sedangkan spesies Leishmania
lain dapat ditangkal secara efektif oleh mekanisme imun dari lalat tersebut.

Hubungan ini terjadi pada Phlebotomus papatasi


( gambar di samping ), lalat pasir khas daerah
Asia Barat daya, Asia Tengah, Subkontinental
India, dan Afrika Utara yang merupakan vektor
khusus dari Leishmania major , penyebab
Cutaneous Leishmaniasis yang terkenal dengan
nama Oriental Sore atau Baghdad Boil.

Gambar 2 Lalat Phlebotomus papatasi sedang menggigit manusia.

Fenomena vektor eksklusif ini juga terjadi pada Phlebotomus sergenti ( Gambar 3 ) , vektor dari
Leishmania tropica dan Phlebotomus argentipes ( Gambar 4 ) vektor Leishmania donovani,
penyebab Visceral Leishmaniasis yang paling berbahaya di wilayah Subkontinental India.

Gambar 3 dan 4 Lalat Phlebotomus sergenti(3) dan Phlebotomus argentipes(4).

FK-UII| 5
Selain vektor – vektor eksklusif diatas, terdapat juga beberapa spesies lalat pasir yang
lebih permisif untuk beberapa perkembangan beberapa spesies Leishmania sekaligus. Yang
termasuk dalam kategori ini diantaranya adalah Phlebotomus perniciosus yang juga merupakan
vektor dari Leishmania infantum. Untungnya golongan vektor non-eksklusif ini lebih memilih
menggigit anjing daripada manusia sehingga penyebaran infeksi Leishmania lebih bersifat
zoonosis. Sama seperti nyamuk, lalat pasir hanya membutuhkan darah untuk membiakkan
telurnya. Lalat pasir jantan tidak pernah menggigit, dan lalat pasir betina dapat hidup hanya
dengan menghisap nektar tumbuhan.

Gambar 5 dan 6 Lalat Phlebotomus perniciosus(5) dan Phlebotomus duboscqi(6).

Dewasa ini diperkirakan lebih 20 juta orang di seluruh dunia menderita Leishmaniasis
dan jumlahnya diperkirakan akan terus bertambah. Yang menjadi kekhawatiran utama adalah
adanya ko-infeksi dengan HIV yang menunjukkan peningkatan signifikan. Sejauh ini 31 negara
telah melaporkan adanya ko-infeksi Leishmania/HIV, dimana hal ini dikhawatirkan memicu
progresi klinis maupun penyebaran dari kedua penyakit tersebut. Penderita Leishmaniasis rentan
terkena infeksi HIV dan pada orang dengan HIV, Leishmaniasis dapat mempercepat
perkembangan menjadi AIDS. Oleh karena itu, saat ini perhatian terhadap Leishmaniasis
mengalami peningkatan dari tahun – tahun sebelumnya.

FK-UII| 6
Gambar 7 Wilayah ko-infeksi HIV dan Leishmaniasis di dunia ( biru tua ) dikhawatirkan akan terus bertambah.

Protozoa parasit intraseluler dari genus Leishmania telah diidentifikasi sebagai salah satu
patogen oportunistik pada individu – individu imunosupresi, termasuk orang – orang yang telah
terinfeksi oleh Human Immunodeficiency Virus type-1 ( HIV-1 ). Leishmaniasis dan AIDS
saling ditemukan berkolaborasi di beberapa wilayah tropis dan subtropis di seluruh dunia,
termasuk wilayah Mediterania. Pada tahun 1994, 3% – 7% dari pengidap HIV-1 di Eropa Selatan
diketahui mengidap Visceral Leishmaniasis. Yang menjadi perhatian adalah, pada manusia HIV-
1 dan Leishmania berinteraksi , menginvasi, dan bermultiplikasi dalam sel – sel yang berasal dari
myeloid atau lymphoid. Modulasi kombinasi dari patogenesis Leishmania dan HIV-1 dalam
kasus – kasus ko-infeksi terus dipelajari oleh para ahli untuk mendapatkan gambaran yang lebih
jelas dan akhirnya, pada sebuah percobaan yang dilakukan akhir – akhir ini terlihat bahwa L.
donovani dapat meningkatkan ( up-regulate ) replikasi HIV-1, baik dalam sel monositoid
maupun limfoid in vitro dan dalam tubuh individu yang mengalami ko-infeksi.

FK-UII| 7
B. ETIOLOGI

Organisme penyebab berbagai bentuk Leishmaniasis pada manusia adalah tergolong


dalam subgenus Leishmania atau subgenus Viannia. Visceral Leishmaniasis biasanya disebabkan
oleh kompleks organisme L. donovani, Old world Cutaneous Leishmaniasis oleh L. tropica, L.
major, dan L.aethiopica, dan New World Cutaneous Leishmaniasis disebabkan oleh L.
mexicana, dan sub-genus Viannia. Mucosal/Muco-cutan Leishmaniasis disebabkan oleh
beberapa organisme dalam sub-genus Viannia dan L. amazonensis. Untuk selengkapnya dapat
dilihat pada tabel dibawah :

SPECIES SINDROMA KLINIK DISTRIBUSI GEOGRAFIS


SUBGENUS Leishmania
L.donovani complex
L.donovani sensu stricto Visceral Leishmaniasis (VL), Cina, Subkontinental India,
Post-Kala Azar Dermal Barat daya Asia, Ethiopia,
Leismaniasis (PKDL), Old Kenya, Sudan, Uganda, Sub
World Cutaneous Sahara Afrika
Leishmaniasis (OWCL).
L.infantum sensu stricto VL dan OWCL Cina, Asia Tengah dan Barat
Daya, Timur Tengah, Eropa
Selatan, Afrika Utara,
Ethiopia, Sudan, Sub Sahara
Afrika
L.chagasi VL dan New World Amerika Tengah dan Selatan
Cutaneous Leishmaniasis
(NWCL)
L.mexicana complex
L.mexicana NWCL dan Diffuse Cutaneous Texas, Meksiko, Amerika
Leishmaniasis (DCL) Tengah danSelatan
L.amazonensis NWCL, DCL, VL, dan Panama dan Amerika Selatan
Mucosal leishmaniasis (ML)
L.tropica OWCL dan VL Asia Tengah, India, Pakistan,
Asia Barat Daya, Timur
Tengah, Turki, Yunani, Afrika
Utara, Ethiopia, Kenya, dan
Namibia
L.major OWCL Asia Tengah, India, Pakistan,
Asia Barat Daya, Timur
Tengah, Turki, Afrika Utara,
Wilayah Sahel di Afrika
Tengah, Ethiopia, Sudan, dan
Kenya
L.aethiopica OWCL, DCL, dan ML Ethiopia, Kenya, dan Uganda

FK-UII| 8
SUBGENUS Viannia
L.(V.) brazilensis NWCL dan ML Amerika Tengah dan Selatan
L.(V.) guyanensis NWCL dan ML Amerika Selatan
L.(V.) panamensis NWCL dan ML Amerika Tengah, Venezuela,
Colombia, Ecuador, dan Peru
L.(V.) peruviana NWCL Peru

Parasit Leishmania ditularkan melalui gigitan Phlebotomine betina ( genus Phlebotomus


pada Old World atau genus Lutzomyia pada New World ). Saat menggigit manusia, lalat pasir
memuntahkan Promastigote Leishmania yang berflagella ke dalam kulit. Kemudian
Promastigote tersebut difagosit oleh makrofag dan bertransformasi menjadi Amastigote dengan
bantuan proses fagolisosom, kemudian menjalani pembelahan/multiplikasi dalam makrofag.
Setelah makrofag terinfeksi tersebut ruptur, amastigote – amastigot tersebut dapat menginfeksi
makrofag lain kemudian masuk ke dalam sirkulasi darah. Apabila orang yang terinfeksi tersebut
digigit lagi oleh lalat pasir, makrofag yang mengandung amastigote tersebut dapat masuk ke
dalam tubuh lalat. Dalam tubuh lalat terjadi lagi transformasi menjadi Promastigote, dan
seterusnya seperti terlihat dalam gambar dibawah.

Gambar 8 Lalat menggigit dan memasukkan promastigote dalam kulit manusia(1) Promastigote difagositosis oleh makrofag(2)
Promastigote bertransformasi menjadi Amastigote dalam makrofag(3) Amastigote bermulplikasi dalam sel – sel pada berbagai
jaringan(4) Lalat menggigit manusia dan menelan makrofag yang terinfeksi oleh Amastigote(5) Makrofag dicerna dan melepaskan
Amastigote(6) Amastigot bertransformasi menjadi Promastigote dalam midgut lalat(7) Kemudian membelah diri dan bergerak
menuju proboscis lalat(8)

FK-UII| 9
Bentuk promastigote Leishmania yang ditemukan dalam tubuh vektor hampir sama
dengan amastigote tetapi memiliki flagella. Permukaan membran ( pelikel ) Leishmania memiliki
molekul pengikat ( binding mollecule ) seperti glikoprotein dan reseptor manose. Molekul –
molekul tersebut memiliki peran penting dalam proses penularan melalui fagositosis yang
dilakukan makrofag dalam tubuh host. Antibodi dalam tubuh host akan mengikat reseptor –
reseptor tersebut dan berperan sebagai opsonin dalam proses fagositosis. Setelah menjalani
proses perubahan menjadi amastigote dalam makrofag, amastigote – amastigote tersebut
berkumpul bersama dalam vakuola parasitik pada sitoplasma makrofag. Leishmania mampu
menghindar dari proses lisis melalui berbagai mekanisme diantaranya adalah dengan
memperbanyak/membelah diri secara cepat.

Gambar 9 Bentuk Amastigote dan Promastigote Leishmania secara struktural tidak jauh berbeda, perbedaan
hanyalah pada bentuk, ukuran, dan adanya flagella pada promastigote.

Mekanisme lain adalah saat berada dalam tubuh lalat pasir, terjadi pembentukan lapisan
glikolipid pada permukaan membran sel Leishmania. Perubahan ini sangat penting untuk
menghindari mekanisme lisis oleh sistem komplemen pada mamalia.

Amastigote Promastigote

Gambar 10 Gambaran mikroskopik Amastigote dan Promastigote dengan pengecatan Giemsa.

FK-UII| 10
C. PATOGENESIS

Patogenesis Leishmaniasis dimulai saat parasit masuk melalui gigitan lalat betina ke
dalam tubuh host dan melalui mekanisme fagositosis masuk kedalam makrofag atau sel dendritik
pada kulit. Hal ini kemudian mengaktifkan respon imun yang ditandai dengan perekrutan
makrofag dan sel T ke tempat terjadinya infeksi. Respon patologis dari infeksi Lesishmania
sangat tergantung pada faktor genetik dari host yang terinfeksi. Walaupun secara keseluruhan
masih belum dapat dimengerti dengan jelas, beberapa faktor akhir – akhir ini telah dapat
diidentifikasi dengan pendekatan genetik misalnya kecenderungan diferensiasi sel T helper
menjadi TH2 pada individu - individu tertentu akan meningkatkan resiko tertular penyakit ini
secara signifikan. Paradigma ini telah dapat didemonstrasikan pada hewan uji ( tikus ), dimana
produksi IFN-γ oleh sel TH1 dan sel NK dapat menimbulkan kekebalan. Induksi IL-12 membuat
sel T naif berdiferensiasi menjadi TH1 dan memicu produksi IFN-γ oleh TH1 dan sel NK yang
pada akhirnya akan meningkatkan secara signifikan efisiensi makrofag untuk membunuh
Amastigote intraselular. Berlawanan dengan ini, pada individu yang beresiko tinggi terjadi
induksi IL-4 yang memicu diferensiasi sel T naif menjadi TH2 yang akhirnya mensekresi IL-10.
IL-10 inilah yang mendeaktivasi respon pengaktifan TH1 dan dianggap memiliki peranan penting
pada progresi penyakit Visceral Leishmaniasis.

Gambar 11 Bagan imunopatogenesis pada infeksi Leishmania yang menunjukkan peran besar respon imun seluler yang
dimediasi oleh IL-12 dan IFN-γ pada resistensi penyakit. ( Journal of Global Infectious Disease )

FK-UII| 11
Mekanisme imunologi yang terjadi pada tikus seperti yang telah dijabarkan diatas tidak
seluruhnya dapat diterapkan pada manusia. Walaupun demikian prinsip utama dari patogenesis
Leishmaniasis adalah penyembuhan dan kekebalan dari infeksi ulang sangat berhubungan erat
dengan respon sel TH1, produksi IFN-γ, dan aktivasi makrofag secara efektif untuk membunuh
Amastigote. Untuk suatu penyakit dimana imunitas seluler memegang peranan penting, tidak
mengejutkan bahwa ekspresi Major Histocompatibily Complex ( MHC ) pasti juga terlibat. Pada
tikus telah terbukti bahwa perbedaan ekspresi MHC berhubungan erat dengan perbedaan resiko
untuk Visceral Leishmaniasis. Peranan ekspresi MHC pada Cutaneous Leishmaniasis telah
terbukti juga pada manusia dan diperkuat juga oleh percobaan pada hewan ( tikus ).
Penelitian genetika pada host Leishmaniasis dimaksudkan untuk lebih memahami
mekanisme respon imun yang terjadi pada infeksi, dan hasilnya sejauh ini menunjukkan
persamaan karakteristik dengan penelitian tahun 1950-an tentang leprosy yang menunjukkan
bahwa bentuk penyembuhan ( tuberculoid ) berhubungan erat dengan rendahnya tingkat antibodi
dan tingginya respon imun seluler/ DTH ( dimediasi oleh TH-1 ). Sebaliknya bentuk lepromatosa
dipicu oleh tingginya titer antibodi dan rendahnya respon imun seluler. Hal ini menunjukkan
bahwa tipe respon imun host yang menentukan outcome dari suatu penyakit, bukan jenis
organismenya.

C. I. Cutaneous Leishmaniasis
Patogenesis Cutaneous Leishmaniasis adalah saat makrofag yang terinfeksi parasit
mengaktifkan reaksi imun yang menyebabkan terjadinya suatu proses inflamasi berkepanjangan
karena ketidakmampuan makrofag membasmi parasit secara tuntas. Terjadinya kerusakan pada
jaringan kulit diperkirakan karena terjadi abnormalitas produksi Nitric Oxyde Species ( NOS )
dan Oksigen Reaktif serta produksi Tumor Necrosis Factor/TNF-α dan TNF-β.
C. II. Mucosal/Mucocutan Leishmaniasis
Patogenesis dari Mucosal Leishmaniasis sampai saat ini masih belum dapat diketahui
dengan jelas. Hanya sedikit individu yang mengalami hal ini dan tampaknya faktor genetik
kembali berperan besar dalam proses yang terjadi. Faktor genetic host telah diimplikasikan pada
sebuah studi patogenesis pada masyarakat Venezuela dan menemukan bahwa sebuah alel
tertentu yang mengkode TNF-α berhubungan dengan meningkatnya faktor resiko penyakit ini.

FK-UII| 12
C. III. Visceral Leishmaniasis
Proses patogenesis yang terjadi pada Visceral Leishmaniasis disebabkan oleh masuknya
makrofag yang terinfeksi ke dalam jaringan retikulo-endothelial ( Nodus limfe, Limpa, dan Sel –
sel Kupher di Hepar ) dan akhirnya menyebabkan proses inflamasi dan kerusakan jaringan pada
bagian – bagian tersebut. Masa inkubasi dari Visceral Leismaniasis biasanya berlangsung lebih
lama hingga bertahun – tahun, dan malnutrisi merupakan faktor resiko utama dalam
perkembangan penyakit ini.

FK-UII| 13
D. MANIFESTASI KLINIS

Leishmaniasis merupakan sebuah sindroma ( kumpulan berbagai gejala dan tanda klinis
), dan memiliki perbedaan ciri klinis yang tergantung tipenya dan organisme penginfeksinya
terutama pada Cutaneous Leishmaniasis.
1. Cutaneous leishmaniasis

Pembengkakan kulit muncul sekitar 2 minggu sampai beberapa bulan setelah gigitan lalat
pasir dan dapat berjumlah satu atau multipel. Dipengaruhi oleh spesies Leishmania dan
respon imun host, lesi bermula sebagai papul kecil dan berkembang menjadi plak kering
atau krusta ulserasi dengan batas tegas. Lesi satelit seringkali nampak. Lesi ini tidak terasa
sakit kecuali terjadi infeksi sekunder. Nodus limfatik lokal seringkali membesar. Gejala
sistemik jarang terjadi, akan tetapi demam ringan dalam waktu singkat kadang menyertai
onset penyakit.
Pada sebagian besar spesies, penyembuhan spontan
biasanya terjadi dalam beberapa bulan hingga 3
tahun yang diawali oleh granulasi sentral yang
menyebar ke perifer. Komplikasi infeksi piogenik
sering diikuti oleh limfangitis atau erisipelas.
Kontraksi pada scar sering menyebabkan
deformitas, khususnya pada bagian wajah.

12 13

Gambar 12 dan 13 Infeksi awal Cutaneous Leishmaniasis yang menunjukkan papul – papul kecil dengan lesi satelit
(11) dan kemudian dapat berkembang menjadi plak kering dengan krusta ulserasi (12).

FK-UII| 14
a. Old World Cutaneous leishmaniasis
Masa inkubasi penyakit ini berlangsung selama 2 bulan atau lebih dan penyembuhan total
terjadi dalam 1 – 2 tahun. Lesi oleh infeksi L.tropica cenderung tunggal dan kering
walaupun kadang dapat diketemukan persebaran lokal, ulserasi berjalan sangat lambat
atau sama sekali tidak terjadi. Bentuk relaps dari infeksi ini disebut Leishmaniasis
recidivans yang berkaitan dengan reaksi hipersensitivitas terhadap L.tropica.
Lesi oleh L.major karakteristiknya adalah multipel, basah, ulserasi terjadi sangat cepat
dan membentuk krusta.
14

Gambar 14 (A)Sebuah plak nodular dengan ulserasi dan infiltrasi difus pada bibir bagian atas seorang anak
perempuan berumur 8 tahun di Pakistan (L tropica). (B) Plak nodular dengan ulserasi pada pipi seorang anak
berumur 3 tahun dari Turki (L tropica). (C) Plak ulserasi pada dahi seorang anak berumur 5 tahun di Afghanistan (L
tropica). (D) Plak ulserasi di atas bibir seorang anak berumur 10 tahun di Afghanistan (L tropica).

FK-UII| 15
b. New World Cutaneous leishmaniasis
Sebagian besar lesi pada New world CL adalah ulkus akan tetapi bentuk lain seperti
veruka atau lesi nodular dapat juga terjadi. Infeksi oleh L.mexicana pada wilayah Yucatan
dan Amerika Tengah dapat menyebabkan lesi destruktif pada kartilago telinga. Beberapa
strain dari L.mexicana juga telah diketahui menjadi penyebab Diffuse Cutaneous
leishmaniasis.
Lebih dari 80 % lesi infeksi L.(V.)brazilensis dapat berkembang menjadi Mucocutaneous
leishmaniasis , beberapa strain dari L.(V.)brazilensis kompleks juga menunjukkan gejala
pembengkakan nodus limfatik.
15

Gambar 15 Lesi pada New World Cutaneous Leishmaniasis yang disebabkan oleh L.(V.) Brazilensis, A. Ulkus
basah dengan gambaran inflamasi dan peninggian pada sekeliling lesi . B. Proses penyembuhan yang ditandai
oleh pembentukan skar 3 minggu setelah regimen terapi selesai diberikan. C. Resolusi dari lesi 7 minggu setelah
terapi.

FK-UII| 16
2. Diffuse cutaneous leishmaniasis

Merupakan bentuk kronik dari Cutaneous leishmaniasis yang disebabkan oleh L.mexicana
dan L.aethiopica. Bersifat progresif dan lesinya meluas yang disebabkan oleh migrasi besar
– besaran parasit Leishmania dari nodus – nodus limfatik ke kulit sekitarnya. Hal ini
disebabkan oleh respon imun yang sudah tidak ada atau sangat kurang ( anergik ), dapat
diketemukan pada anak – anak yang menderita kekurangan protein atu dewasa yang kondisi
sistem imunnya kurang baik.

16 17

Gambar 16 dan 17 Penyebaran lesi pada wajah seorang anak berusia 9 tahun di Ethiopia, walaupun telah terjadi
resolusi pada lesi, akan tetapi skar yang ditinggalkan tidak menghilang (16). Penyebaran lesi ke seluruh tubuh pada
seorang wanita di Amerika Selatan (17).

3. Muco-cutaneous leishmaniasis ( espundia )

Lesi awal dapat tunggal atau multipel pada kulit yang terbuka. Pada mulanya berbentuk
papul yang dapat terasa gatal atau nyeri, kemudian berubah menjadi nodular. Setelah itu
dapat menjadi ulkus atau papilomatosa. Penyembuhan lokal terjadi dalam beberapa bulan
atau satu tahun. Gejala yang muncul pada regio nasal dan oral dapat terjadi bersamaan
dengan lesi awal, setelah lesi awal sembuh, atau beberapa tahun sesudahnya. Mukosa pada
septum nasi anterior biasanya menjadi bagian yang pertama kali terserang diikuti oleh
destruksi ekstensif pada jaringan lunak dan kartilago pada hidung, mulut, dan bibir.
Kerusakan dapat juga menyerang laring dan faring. Infeksi bakterial sekunder seringkali

FK-UII| 17
menyertai kondisi ini. Limfangitis, Limfadenitis, demam, penurunan berat badan, keratitis,
dan anemia sering menjadi gejala penyerta.

18 19

20

Gambar 18, 19, dan 20 Seorang pria Afghanistan dengan Mucocutaneous Leishmaniasis, telah terjadi destruksi
seluruh jaringan kartilago nasal dan meluas ke wajah (18). Skar pada seorang wanita di Bolivia, perhatikan bahwa
seluruh kartilago telah mengalami destruksi dan terjadi deformitas berat pada bibir dan wajah (19). Hilangnya septum
nasi anterior seringkali mengawali perjalanan klinis penyakit ini (20).

4. Visceral leishmaniasis ( Kala Azar )

Sebuah lesi lokal biasanya nodular dan non-ulseratik dapat mendahului manifestasi sistemik
dari penyakit ini akan tetapi seringkali tidak nampak atau tidak dirasakan oleh penderita.
Mulai terjadinya serangan biasanya 2 minggu setelah infeksi atau tiba – tiba. Demam
menggigil dan berkeringat seringkali memuncak dua kali dalam sehari, dan dapat diikuti
dengan batuk – batuk, diare, lemah, hingga penurunan berat badan. Limpa akan membesar
secara progresif dan mengeras diikuti oleh perbesaran hepar dan limfadenopati generalisata.
Terjadi hiperpigmentasi kulit, terutama pada tangan, kaki, abdomen, dan dahi yang terlihat
dengan jelas terutama pada penderita yang berkulit terang. Pada penderita kulit hitam, sering
didapati erupsi ulseratik, petechiae, perdarahan pada hidung dan gusi, jaundice, edema, dan
asites. Penurunan berat badan terus terjadi, dan kematian terjadi dalam hitungan bulan atau
1-2 tahun.

FK-UII| 18
Post-Kala Azar Dermal Leismaniasis ( PKDL ) dapat muncul setelah kesembuhan pada
wilayah Subkontinen India dan Sudan yang ditandai dengan makula hipopigmentasi multipel
atau nodus pada lesi sebelumnya. Patch eritematosa dapat timbul pada wajah.

21 22 23

24 25

Gambar 21, 22, dan 23 Pada anak – anak, penyakit


ini seringkali bermanifestasi sebagai asites dan seringkali
terjadi kesalahan diagnosis karena di negara – negara
endemik Leishmaniasis, kwashiorkor juga umum dijumpai.
Seorang anak dengan asites dan hiperpigmentasi di
Pakistan sedang menunggu pengobatan (21). Visceral
Leishmaniasis tahap akhir yang menyerang seorang anak
di India yang kemudian meninggal beberapa hari setelah
foto ini diambil (22). Gambaran umum penderita VL tidak
jauh berbeda dengan kwashiorkor di Ethiopia (23).

Gambar 24, dan 25 Pria di India yang telah sembuh dari VL dan sedang menjalani pengobatan PDKL,
perhatikan makula hipopigmentasi multipel pada bagian tengkuk dan punggungnya (24). Manifestasi PDKL pada
seorang anak di Ethiopia pasca VL (25).

FK-UII| 19
E. DIAGNOSIS
Cutaneous leishmaniasis
Pada kasus – kasus CL, respon serum sistemik seringkali tidak terlihat, membuat
pemeriksan serologi menjadi tidak terlalu berguna sebagai alat diagnostik. Oleh karena itu,
dibutuhkan metode pemeriksaan molekular untuk mendeteksi secara langsung DNA atau RNA
parasit. Hal ini sangat berguna untuk membedakan spesies parasit karena karakter Leishmania
yang derajat keparahan penyakit yang ditimbulkan berbeda pada tiap spesies parasit.
Belum adanya metode pemeriksaan cepat untuk screening penyakit ini membuat penyebarannya
masih sulit terkontrol. Diagnosis definitif Cutaneous Leishmaniasis pada saat ini ditegakkan
dengan cara :
1. Terlihat Amastigote dengan pengecatan Giemsa dari hasil biopsi yang dilakukan pada kulit,
lesi mukosal, hepar, atau nodus limfatik. Aspirat limpa merupakan tempat terbaik untuk
pemeriksaan, akan tetapi karena resikonya tinggi, metode ini jarang digunakan.
2. Ditemukan Promastigote pada hasil biakan kultur jaringan.
Spesimen dari lesi kulit harus diambil dari jaringan kulit utuh pada peninggian disekeliling ulkus
yang dibersihkan terlebih dahulu dengan alkohol 70 %. Anastesi lokal dapat dilakukan. Untuk
mendapatkan cairan jaringan untuk pengecatan, tekan bagian yang akan diambil sampelnya
dengan dua jari untuk mengeluarkan darah pada bagian tersebut, lakukan insisi sepanjang 3 mm,
dan diusap dengan bilah scalpel.
Harus diperhatikan juga bahwa semakin lama umur lesi, parasit menjadi lebih sulit
ditemukan pada pemeriksaan biopsi maupun usapan. Oleh karena itu, pemahaman mengenai
karakteristik khas penyakit ini seperti gejala dan tanda, faktor geografis, ras pasien, iklim
wilayah, atau musim menjadi penting artinya bagi tenaga medis yang menangani kasus – kasus
Cutaneous Leishmaniasis.
Pemerikasaan tambahan yang baru – baru ini digunakan di Amerika Selatan khususnya
Peru adalah metode PCR dengan dipstick yang dapat dengan cepat dilakukan yang bernama
OligoC-TesT. Pemeriksaan ini bersifat non-invasif dan hasilnya dapat dengan cepat terlihat ( 5
jam ). Metode – metode baru untuk pemeriksaan sampai saat ini masih terus dikembangkan oleh
para ahli.

FK-UII| 20
Visceral leishmaniasis
Visceral leishmaniasis (VL) adalah bentuk paling berbahaya dari leishmaniasis. Penyakit
ini sering berakhir dengan kematian pasien apabila tidak dirawat secara adekuat. Ditambah
dengan sulitnya menegakkan diagnosisnya, membuat penyakit ini menjadi salah satu penyakit
paling ditakuti di wilayah India, Brazil, maupun Afrika.
Tanda utama dari VL adalah perbesaran limpa dan demam iregular yang berkepanjangan.
Tanda dan gejala lainnya adalah penurunan berat badan, perbesaran hepar, perbesaran nodus
limfatik, anemia, batuk, dan diare. Tanda dan gejala tersebut seringkali sulit dibedakan dengan
malaria, demam tifoid, tuberkulosis, schistosomiasis, dan beberapa penyakit lainnya. Ditambah
dengan fakta bahwa pengambilan spesimen pemeriksaan dari tubuh pasien seringkali sulit,
mahal, dan pemeriksaan kultur membutuhkan waktu yang terlalu lama. Oleh karena itu sekarang
sedang dikembangkan metode – metose pemeriksaan baru seperti Indirect Immunofluorescent-
Antibody Test ( IFAT ), Direct Agglutination Test ( DAT ), atau penyempurnaan ELISA spesifik
untuk leishmaniasis, terutama karena terdapat cukup banyak prajurit Amerika Serikat yang
terkena penyakit ini dalam misi – misi kolonialnya ke negara – negara Timur Tengah baru – baru
ini.
Diagnosis VCL dapat ditegakkan dengan ditemukannya parasit dengan metode
pengecatan Giemsa pada spesimen yang diambil dari pasien dari sumsum sternum atau tulang
selangka, aspirasi nodus limfa, aspirasi hepar, atau yang paling spesifik dari limpa ( walaupun
yang paling berbahaya bagi pasien ). Pada kasus – kasus VCL, pemeriksaan serologik juga
seringkali tidak berguna karena banyaknya hasil positif palsu dan tidak dapat membedakan
infeksi kronis, akut, atau re-infeksi. Yang memberikan hasil yang cukup baik hanyalah
pemeriksaan dengan metode Polymerase Chain-reaction ( PCR ) yang masih mahal.
Tanda yang sering ditemukan pada pemeriksaan laboratorium rutin adalah leukopenia
progresif dengan limfositosis atau monositosis, anemia normokromik, trombositopenia, dan
eusinopenia. Terdapat peningkatan protein serum mencapai 10g/dL karena peningkatan titer
IgG, albumin serum 3 g/dL atau kurang. Tes fungsi hepar menunjukkan kerusakan
hepatoseluler, dan pada tes fungsi ginjal dapat ditemukan proteinuria.

26 27

FK-UII| 21
F. TERAPI
Terapi untuk kasus – kasus Leishmaniasis masih jauh dari adekuat karena beberapa
faktor, yaitu toksisitas obat, waktu terapi yang panjang, dan seringnya dibutuhkan rawat inap.
Drog of Choice untuk Leishmaniasis adalah antimonial pentavalen, baik sodium stiboglukonate
atau meglumine antimoniate. Resistensi dan kegagalan terapi menjadi hal yang umum ditemui
pada kasus Leishmaniasis. Obat – obatan second-line yang digunakan apabila terapi dengan obat
– obat lini pertama tidak responsif adalah formulasi deoksikolat dari Amphotericin B, contohnya
AmBisome dan Miltefosine. Akan tetapi obat secon line ini masih sangat mahal sehingga
membatasi penggunaan secara luas.
NAMA OBAT DOSIS EFEK SAMPING
Sodium Stiboglukonat 20 mg antimony(Sb)/kgBB/hari. Gejala gastrointestinal,
( Pentostam ) IM atau IV lemah, demam, myalgia,
arthralgia, phlebitis, ruam.
Jarang : anemia hemolitik,
hepatitis,kerusakan ginjal
dan jantung, pankreatitis
Amphotericin B  3 mg/kgBB/hari pada hari ke 1-5, Gejala gastrointestinal,
( AmBisome ) 14, dan 21 dan dapat diulang demam, menggigil,
 4 mg/kgBB/hari pada hari ke 1-5, dispnea, hipotensi,
10, 17, 24, 31, dan 38 pada toksisitas renal dan hepar
individu dengan gangguan respon
imun
Pentamidine Isethionate 2-4 mg/kgBB/hari IM atau IV
Paromomycin Topikal, 2 X sehari Toksisitas renal dan
(Aminoside) telinga
Miltefosine 2.5 mg/kgBB/hari, dosis terbagi Muntah, diare, teratogenik
selama 3-4 minggu

FK-UII| 22
Drugs of Choice
1. Old World Leishmaniasis
Khususnya pada wilayah Timur Tengah, tipe leishmaniasis ini biasanya sembuh sendiri
setelah 6 bulan dan tidak bermetastasis ke mukosa. Jadi apabila lesi tidak berukuran besar,
intervensi tidak dilakukan. Pengobatan intralesi dengan antimony kadang dilakukan.
Untuk lesi – lesi besar atau multipel, Sodium Stiboglukonate parenteral selama 20 – 28 hari
dapat dilakukan. Apabila terjadi resistensi atau kegagalan terapi, regimen terapi dapat
diganti dengan Amphotericin B atau Pentamidine.
2. New World Leishmaniasis
Paramomycin topikal dan Miltefosine oral.
3. Mucocutaneous Leishmaniasis
Drog of choice hampir sama dengan Old World Cutaneous Leishmaniasis ( Sodium
Stibogluconate atau Amphotericin B, dan Pentamidine bila terjadi kegagalan terapi ) akan
tetapi kadang memerlukan Corticosteroids untuk mengontrol inflamasi dan antibiotik untuk
mengobati infeksi bakteri oportunistik. Harus diperhatikan bahwa tingkat kegagalan terapi
masih sangat tinggi pada tipe ini.
4. Diffuse Cutaneous Leishmaniasis
Drug of choice sama dengan Old World Cutaneous Leismaniasis, akan tetapi kesembuhan
sangat jarang terjadi.
5. Visceral Leishmaniasis
Liposomal Amphotericin B dan Sodium Stiboglukonat umum digunakan pada wilayah benua
Amerika. Liposomal Amphotericin B merupakan produk lebih mahal dari Amphotericin B
biasa dan hanya digunakan pada kasus – kasus Visceral Leishmaniasis. Paramomycin dan
Miltefosine juga digunakan di India karena tingginya resistensi, terutama di negara bagian
Bihar, India. Tingkat kesembuhan tertinggi ( 95 % ) dicapai oleh regimen Liposomal
Amphotericin B dan Miltefosine, diikuti oleh Paramomycin ( 89 % ), dan yang terendah
adalah Sodium Stiboglukonat ( kadang hanya 10 – 35 % ).

Di Indonesia, obat – obatan untuk Leishmaniasis sudah tersedia yaitu Pentamidine ( pentamidine
mesylate ) dan Glucantime ( meglumine antimoniate ).

FK-UII| 23
G. PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT
Infeksi penyakit ini terjadi saat manusia menempati habitat lalat pasir ( sand fly ) yaitu
kondisi lingkungan yang hangat, lembab, gelap, wilayah sarang rodensia, tumpukan bebatuan
atau area – area yang merupakan pembukaan bekas hutan atau dekat dengan gurun. Pada wilayah
Timur Tengah, lalat pasir menyenangi lokasi – lokasi reruntuhan tembok bangunan akibat
perang. Gigitan biasanya terjadi saat fajar ataupun malam hari akan tetapi dapat juga terjadi pada
daerah yang terlindung bayangan pada siang hari. Perlindungan personal seringkali tidak
berhasil, akan tetapi pakaian yang menutup hampir seluruh permukaan kulit dapat mengurangi
resiko terkena gigitan. Usaha – usaha pencegahan lainnya meliputi :
 Aplikasi permethrin ( insektisida ) pada pakaian.
 Penyemprotan DDT pada rumah.
 Penggunaan N,N-Diethyl-meta-toluamide ( DEET ) .
 Menghindari area endemik terutama pada malam hari.
 Penggunaan semacam kelambu khusus saat tidur.
 Meningkatkan pencahayaan rumah dan lingkungan sekitarnya.

Penyemprotan dalam rumah ( indoor ) merupakan yang paling mudah dan murah untuk
mengontrol populasi vektor dan DDT masih merupakan insektisida pilihan pada kasus
Leishmaniasis. Walaupun demikian, yang harus diwaspadai adalah timbulnya resistensi terhadap
insektisida terutama pada wilayah – wilayah dimana penggunaan DDT telah dilakukan selama
bertahun – tahun. Efek samping pada manusia juga harus diperhatikan karena DDT bersifat
residual ( mampu aktif dalam jangka waktu lama ). Karena itu, metose pengontrolan vektor
Leishmania sampai saat ini masih terus dilakukan contohnya penelitian penggunaan Slow
Release Emulsified Suspension ( SRES ) di distrik Patna di India sebagai pengganti DDT dan
penggunaan feromon sintetis ( hormon seksual penarik lawan jenis ) lalat pasir yang
dimaksudkan untuk menarik populasi lalat ke tempat tertentu sehingga mempermudah
pemberantasan.
Peningkatan kondisi lingkungan juga mampu mencegah infeksi Leishmania, seperti
membersihkan puing – puing bangunan, menutup lubang – lubang rodensia, mengelola sampah
dengan baik, dan lain – lain. Peningkatan status gizi juga dapat mencegah Leishmaniasis,

FK-UII| 24
walaupun hal ini sulit dilakukan karena luasnya wilayah endemik dan banyaknya jumlah
penduduk yang beresiko tinggi.
Untuk memberantas penyakit ini masih sangat sulit dilakukan karena membutuhkan suatu
usaha terpadu terutama dengan ahli ilmu hewan. Seperti diketahui, reservoir host dari penyakit
ini adalah rodensia ( hewan pengerat ) contohnya tikus and canidae ( anjing ). Oleh karena itu,
pengontrolan populasi hewan – hewan tersebut merupakan salah satu faktor terpenting dalam
pemberantasan penyakit ini. Melihat karakteristik wilayah endemik dan negara – negara yang
berada di dalamnya, hail ini masih sangat sulit dilakukan, dan sejauh ini hanya efektif di wilayah
Eropa dan Mediterania ( Turki dan Yunani ). Untuk wilayah – wilayah lain, yang dapat
dilakukan adalah dengan penggunaan kalung leher yang dibubuhi permethrin pada anjing –
anjing peliharaan dan pemberantasan tikus dan hewan pengerat lainnya.

Gambar 26 Penggunaan kelambu khusus yang telah disemprot permethrin di India mampu mengurangi insidensi
Leishmaniasis.

FK-UII| 25
III. KESIMPULAN

Leishmanasis merupakan sebuah sindroma klinik dimana akan ditemukan berbagai


kondisi klinis yang saling berhubungan dalam perjalanan penyakitnya. Penyakit ini berasal dari
infeksi protozoa subgenus Leishmania atau subgenus Viannia yang ditularkan melalui
perantaraan vektor spesies tertentu lalat pasir yaitu Lutzomyia subfamili dan Phlebotominae
subfamili. Wilayah habitat vektor ini sangat berpengaruh pada persebaran penyakitnya, selain itu
peran reservoir host yaitu rodensia dan anjing juga tidak dapat dilepaskan begitu saja.
Dewasa ini terjadi kekhawatiran di negara – negara wilayah endemik penyakit ini yaitu
adanya ko-infeksi dengan HIV, yang akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas dari kedua
penyakit tersebut. Ko-infeksi ini juga akan membuat kedua penyakit ini lebih mudah menyebar.
Leishmaniasis dapat menimbulkan berbagai akibat pada penderitanya, dan yang terparah
adalah kematian khususnya pada Visceral Leishmaniasis ( Kala Azar ). Patogenesis dari
leishmaniasis sendiri saat ini masih belum dapat dimengerti secara utuh, akan tetapi diduga
berkaitan erat dengan faktor genetika dari host yang diserang. Saat ini, kebutuhan akan obat –
obatan ( termasuk vaksin ) maupun sarana diagnostik yang lebih mudah merupakan tantangan
bagi para praktisi medis di negara – negara endemik.
Untuk memberantas penyakit ini, diperlukan usaha tepadu dengan para ahli ilmu hewan
dalam pengontrolan vektor maupun reservoir host. Salah satu upaya pemberantasan
eksperimental adalah dengan penggunaaan feromon sintetis.

FK-UII| 26
V. REFERENSI

BUKU

Kasper, Fauci, Longo, Braundwald, Hauser, Jameson, 2006, Harrison’s Principle Of Internal
Medicine. vol 2 , Mc Graw Hill Medical

Mc Phee, Papadakis, Tierney, 2007, CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 46th ed, Mc
Graw Hill Medical

JURNAL

1. Nancy Malla , R.C. Mahajan, Pathophysiology of visceral leishmaniasis - some recent


concepts. Indian J Med Res 123, March 2006, pp 267-274

2. J. Soto, J. Toledo, P. Gutierrez,R. S. Nicholls, J. Padilla, J. Engel, C. Fischer, A. Voss, and J.


Berman, Treatment of American Cutaneous Leishmaniasis with Miltefosine, an Oral
Agent. Clinical Infectious Diseases 2001; 33:e57–61

3. K. Kishore, V. Kumar, S. Kesari, D.S. Dinesh, A.J. Kumar, P. Das , S.K. Bhattacharya,
Vector control in leishmaniasis. Indian J Med Res 123, March 2006, pp 467-472

4. E. Fichet-Calvet, I. Joma , R. Ben Ismail, and R.W. Ashford, Leishmania major infection
in the fat sand rat Psammomys obesus in Tunisia: interaction of host and parasite
populations. Annals of TropicalMedicine & Parasitology, Vol. 97, No. 6, 593–603 (2003)

FK-UII| 27
VI. LAMPIRAN

FK-UII| 28