RESUME KASUS IGD

Pada Ny. S dengan Chronic Kidney Disease (CKD)

RSU PKU Muhammadiyah Delanggu

A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan Selasa, 4 Desember 2018 pada pukul 04.15 di IGD
RSU PKU Muhammadiyah Delanggu dengan wawancara pasien, keluarga
pasien, dan catatan medis.
a. Identitas
1) Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk RS : 4 Desember 2018
Diagnosa Medis : Dypsneu d.d CKD
Alamat : Juwiring, Klaten
2) Penanggung Jawab
Nama : Tn. P
Umur : 68Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Hubungan Kelurga : Suami

20
b. Riwayat Kesehatan Klien
1) Riwayat kesehatan klien terdiri dari :
a) Keluhan Utama
Klien merasa sesak nafas
b) Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan sesak dan lemas sejak kemarin sore tanggal 3
Desember 2018, lalu dibawa ke RSU PKU Muhammadiyah
Delanggu dengan keluhan sesak nafas, perut sebah, dan tidak mau
makan. Hasil pemeriksaan di IGD GCS E4V5M6, kesadaran
komposmentis, TD: 150/90 mmHg, N: 110 x/mnt, S: 36.2ºC, RR:
30 x/mnt, SPO2:96%, GDS: 108 mg/dl.
c) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sering mengalami sesak nafas selama 1 tahun
terakhir. Pasien mempunyai riwayat penyakit DM dan CKD dan
pasien rutin melakukan hemodialisa setiap selasa dan jumat pada 1
tahun terakhir.
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan mendapat keturunan penyakit DM dari ibu
kandungnya.
c. Pengkajian
1) Pengkajian primer
- Airway
Tidak ada sumbatan maupun penumpukan secret, cracel (-)
- Breathing
Pasien mengatakan sesak nafas setelah aktivitas, RR 30x/menit,
suara nafas tambahan wheezing (+), pola nafas cepat dan dangkal
(dyspneu), terapi O2 NRM 10 lpm, terdapat retraksi dada, dan tidak
terdapat pernapasan cuping hidung.

21
 - Circulation
Tekanan darah 150/90mmHg, akral hangat, CRT 2 detik, sianosis (-),
SPO2 96%, ikterik (-), suhu 36,20C, konjungtiva anemis (+), BJ I –
II normal, irama jantung teratur, gambaran EKG sinus ritme, iskemia
I : ictus cordis tak tampak
P : IC tak kuat angkat
P : batas jantung kesan melebar
A : BJ I-II normal reguler
- Disability
GCS = 15 , E4 V5 M6
Kesadaran composmentis
Keadaan umum lemah, gelisah
Reflek pupil pada cahaya +/+, Pupil isokor
Tidak ada kelemahan pada ekstermitas
Terpasang kateter 100ml pukul 05.00 WIB
- Eksposure
Tidak terdapat oedema pada ekstermitas
Tidak terdapat luka terbuka
Tidak terdapat cidera leher maupun tulang belakang
2) Pengkajian sekunder persistem
a) Find patient medical history
- Symptome
Pasien mengeluh sesak nafas, perut sebah, dan tidak nafsu makan
sejak kemarin sore.
- Alergi
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki alergi
terhadap makanan dan obat – obatan.
- Medikasi
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak menjalani
perawatan luka, namun sudah 1 tahun terakhir pasien menjalani
hemodialisa yang dilakukan setiap selasa dan jumat.
22
 - Post illness
Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum menjalani
hemodialisa, dahulu pasien mempunyai penyakit DM.
- Last Meal
Keluarga pasien mengatakan bahwa pada siang harinya sebelum
sesak nafas pasien makan nasi, telor dan campuran bumbu santan
dan minum air putih 1 liter. Pasien biasanya dibatasi minumnya
hanya segelas air mineral ukuran 330 ml dalam 24 jam tapi
karena kemarin cuaca panas pasien minum air lebih banyak.
- Even of injury
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak mengalami
cidera apapun.
b) Get vital sign
TD = 150/90 mmHg
Nadi = 110x/menit
Suhu = 36,20C
RR = 30 x/menit
SPO2= 96%
GDS = 108 mg/dl
TB: 150 cm BB: 55 kg IMT: 24.44 kg/m2 (berat badan lebih).
Mendapat diit jantung III dan diit DM 3x100ml (cairan).
c) Head to toe
Deformitas : tidak ada perbahan bentuk pada tubuh pasien
Open wound : tidak ada luka terbuka pada tubuh pasien
Tenderness : tidak ada nyeri tekan pada tubuh pasien
Sweeling : tidak tampak oedema

23
 d) Data Penunjang
Hasil Laboratorium tanggal 04/12/2018
Periksaan Hasil Satuan Harga Normal Intrepetasi
Hematologi
Hemoglobin 8,2 g/dl 13,5 – 17,5 L
Leukosit 7,6 /uL 4.5-11,0 N
Hematokrit 23,8 % 33 - 45 N
Trombosit 161,0 Ribu/Ul 150 -450 N
Eritrosit 2,65 Ribu/Ul 4,50 – 5,90 N
Hitung Jenis
Granulosit 76,5 % 50,0-80,0 N
Limfosit% 15,2 % 22-44 L
Monosit% 8 % 0 – 70 N
Index
MCV 89,8 /um 80-96,0 N
MCH 30,9 pg 28 - 33 N
MCHC 34,5 Gr/dl 32-36 N
Fungsi ginjal
Ureum 105 Mg/dl 10-50 H
Creatinin 4,42 Mg/dl 0.50-0.90 H
Fungsi hati
SGOT 12 U/L 0-50 N
SGPT 10 U/l 0-50 N
GDS 147 Mg/dl <180 N
HbsAg Rapid Non reaktif Non reaktif

Pemeriksaan EKG
Sinus ritme; Left axis deviation, inferior infark, possible anterior
infark, left ventricular hipertropi, intensi ST – T abnormal, iskemia.
Pemeriksaan thorax: Terdapat oedema pulmo
e) Terapi Obat
Infus NaCl 0.9 % 500ml 10 tpm
Injeksi ranitidin 25mg (1amp)
Injeksi furosemide 10mg (1 amp)
Injeksi novalgin / metampion (1amp)
Terpasang kateter
Oksigen menggunakan NRM 10 lpm

24
 B. Data Fokus
1. Data subjektif
a. Pasien mengatakan sesak nafas setelah beraktifitas
b. Pasien mengatakan badan lemas
c. Pasien mengatakan memiliki riwayat DM
2. Data objektif
a. Pasien tampak sesak nafas
b. Pola nafas cepat dan dangkal (dyspnue), terdapat retraksi dada, tidak ada
pernafasan cuping hidung
c. Hasil laboratorium ureum = 105 mg/dl
d. Hasil laboratorium creatinin = 4,42 mg/dl
e. Hasil laboratorium hemoglobin = 8,2 g/dl
f.Hasil laboratorium hematokrit = 23,8%
g. Gambaran EKG synus ritme, ictus cordic tidak nampak, hasil EKG
menunjukkan iskemia
h. Pemeriksaan thorax terdapat oedema pulmo
i. Terpasang NRM 10 lpm
j. Terpasang kateter urin 100 ml (05.00 WIB)
k. Ny. S berdasarkan level laju filtrasi glomerulus (LFG) termasuk dalam
stadium 4 (Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau berat) dengan nilai
Glomelular Filtration Rate (GFR) yaitu 16,3 ml/menit.

l. Vital sign :
TD: 150/90 mmHg, N: 110x/mnt, S: 36, 2ºC, RR: 30x/menit, SPO2 96%,
suara nafas tambahan wheezing, pola nafas cepat dan dangkal (dyspneu).

C. Analisa Data
No. Analisa Data Etiologi Problem
1 DS : Gangguan Oedema pulmo
a. Pasien mengatakan sesak nafas pertukaran gas atau kongesti

25
 b. Pasien mengatakan badan lemas paru
Do :
a. Pasien tampak lemah, gelisah
b. Pola nafas cepat dan dangkal
(dyspnue), terdapat retraksi dada,
tidak ada pernafasan cuping hidung
c. Pemeriksaan thorax terdapat oedema
pulmo
d. Gambaran EKG sinus ritme, ictus
cordic tidak nampak, hasil EKG
menunjukkan iskemia
e. Pasien terpasang NRM 10 lpm
f. Suara nafas tambahan wheezing
g. Vital sign :
TD: 150/90 mmHg, N: 110x/mnt,
S: 36, 2ºC, RR: 30x/menit, SPO2
96%
2 DS:- Kelebihan Peningkatan
DO: volume cairan retensi Na dan
a. Pa H2O
sien tampak lemah
b. mi
num air putih 1 liter. Pasien biasanya
dibatasi minumnya hanya segelas air
mineral ukuran 330 ml dalam 24 jam
tapi karena kemarin cuaca panas
pasien minum air lebih banyak.
c. Ha
sil pemeriksaan thorax terdapat
oedema pulmo atau kongesti pulmo
c. Hasil laboratorium ureum = 105

26
 mg/dl
d. Hasil laboratorium creatinin = 4,42
mg/dl
e. Hasil laboratorium hemoglobin = 8,2
g/dl
f. Hasil laboratorium hematokrit =
23,8%

D. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan oedema pulmo atau kongesti
paru.
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan retensi Na dan
H2O.

E. Intervensi
Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

27
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 2
jam, diharapkan tidak ada
gangguan pertukaran gas
pada pasien dengan kriteria
hasil :
1. Kebutuhan ventilasi dan
oksigenasi adekuat.
2. Suara nafas bersih, tidak
ada dypsneu
3. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal.
2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 2
jam volume cairan dapat
seimbang dengan kriteria
hasil :
1. Terbebas dari oedema,
efusi, anaskara
2. Bunyi nafas bersih, tidak
ada dypsneu
3. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
4. Terbebas dari kelelahan
dan kegelisahan.
1. Observasi status 1. Mengetahui status
pernafasan, catat pernafasan dan pola
peningkatan nafas pasien
2. Memudahkan nafas dan
respirasi/
membebaskan sumbatan
perubahan pola
airway
nafas
3. Memberikan rasa rileks/
2. Posisikan pasien
nyaman
fowler/ semi
4. Mempercepat proses
fowler, istirahatkan
penyembuhan.
dengan cukup dan
nyaman
3. Anjurkan pasien
untuk melakukan
teknik nafas dalam
4. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian
oksigenasi.
1. Monitor status 1. Mengetahui perubahan
hemodinamik status yang terjadi pada
2. Monitor balance
pasien.
cairan per jam 2. Untuk mengetahui
3. Batasi pemasukan
balance cairan dalam
cairan
tubuh.
4. Jelaskan kepada
3. Pembatasan cairan
keluarga pasien
menentukan haluran
tentang
urine dan respon
pembatasan cairan
terhadap terapi.
5. Kolaborasi dengan
4. Pemahaman
dokter dalam
meningkatkan kerjasama
pemberian obat
dengan keluarga pasien.
diuretic 5. Untuk membantu proses
28
 penyembuhan dan
mengatasi kelebihan
cairan.

F. Implementasi
Tanggal/Jam No. Dx Implementasi dan Respon TTD
4/12/2018 1,2 Mengobservasi keadaan pasien
04.15 Ds: Pasien mengatakan sesak nafas, lemas perut sebah,
dan tidak nafsu makan sejak kemarin sore.
Do: Pasien tampak lemah, gelisah, suara nafas tambahan
wheezing, pola nafas cepat dan dangkal (dyspneu)
TTV: TD: 150/90 mmHg
N: 110 x/menit
S: 36,2C
RR: 30 x/menit
SPO2: 96%
GDS: 108 mg/dl
EKG: menunjukkan iskemia.

04.20 1 Menganjurkan pasien untuk melakukan nafas dalam

Ds: Pasien mengatakan masih sesak nafas
Do: Pasien tampak sesak nafas

04.25 1 Memberikan terapi oksigen NRM 10 lpm dan

memposisikan semi fowler
Ds: Pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi
seperti ini
Do: Pasien telah diberikan oksigen dengan NRM 10 lpm
dan dengan posisi semi fowler.
29
04.45 2 Memberikan terapi infus NaCl 0.9 % 500 ml 10 tpm,
Injeksi ranitidin 25mg (1amp), Injeksi furosemide 10mg
(1 amp), Injeksi novalgin / metampion (1amp)
Ds: Pasien mengatakan bersedia diberikan terapi infus
dan injeksi
Do: Terapi infus NaCl 0.9 % 500 ml 10 tpm, Injeksi
ranitidin 25mg (1amp), Injeksi furosemide 10mg (1
amp), Injeksi novalgin / metampion (1amp) telah
diberikan.

04.55 2 Melakukan pemasangan kateter untuk mengetahui

cairan output
Ds: Pasien dan keluarga mengatakan bersedia untuk
dilakukan tindakan pemasangan kateter
Do: Pemasangan kateter telah dilakukan dan keluar urin
100ml.

05.05 2 Menganjurkan pasien dan keluarga untuk membatasi

cairan yang masuk serta menjelaskan keadaan pasien
Ds: Keluarga pasien dan pasien mengatakan mengerti
akan penjelasan yang perawat sampaikan dan akan
mencoba mengurangi cairan yang masuk
Do: Keluarga pasien dan pasien tampak paham dan
mengerti akan penjelasan mengenai kondisi dari
pasien.

05.15 1 Menganjurkan pasien untuk istirahat

Ds: Pasien mengatakan akan mencoba untuk istirahat
tidur
Do: Pasien tampak mencoba untuk tidur.
30
05.45 1,2 Mengobservasi status balance cairan, status respirasi,
dan status hemodinamik
Ds: Pasien mengatakan sesak nafas mulai berkurang
dan lebih nyaman keadaan sekarang daripada
sebelumnya
Do: Pasien tampak lebih tenang, suara nafas tambahan
wheezing, pola nafas cepat dan dangkal (dyspneu),
pasien terpasang nasal canul 5 lpm
TTV: TD: 130/90 mmHg
N: 100 x/menit
S: 36,2C
RR: 25 x/menit
SPO2: 97%
Cairan masuk:
Infus NaCL: 500 cc
Ranitidine: 2cc
Furosemide: 1cc
Novalgin: 2 cc
AM (5xBB): 275 cc
Total: 780 cc
Cairan keluar:
Urin: 100 cc
Fases: -
IWL (15xBB:2 jam): 412,5 cc
Total: 512,5 cc
Balance Cairan: Cairan masuk – Cairan Keluar:
780 cc – 412,5 cc: + 367,5 cc (Kelebihan Cairan).

31
 G. Evaluasi
Tanggal/Jam No. Dx Evaluasi TTD
4/12/2018 1 S: Pasien mengatakan sesak nafas mulai berkurang dan
06.00 lebih nyaman keadaan sekarang daripada
sebelumnya.
O: Pasien tampak lebih rileks, suara nafas tambahan
wheezing, pola nafas cepat dan dangkal (dyspneu),
RR: 25 x/menit, paseien terpasang nasal canul 5
lpm.
A: Sesak nafas pada pasien mulai berkurang, dari RR:
30 x/menit menggunakan NRM 10 lpm menjadi
RR: 25 x/menit menggunakan nasal canul 5 lpm.
P: Masalah teratasi sebagian, intervensi dilanjutkan
dengan :
 Observasi status pernafasan, catat peningkatan
respirasi/ perubahan pola nafas, dan pertahankan
posisi semi fowler
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
oksigenasi dan obat diuretic

2
S: Pasien mengatakan keadaan sekarang lebih nyaman.
O: Pasien tampak lebih tenang, pasien terpasang kateter
dengan 100 cc urin,
TTV: TD: 130/90 mmHg
N: 100 x/menit
S: 36,2C
RR: 25 x/menit
SPO2 97%
Balance Cairan: + 367,5 cc (Kelebihan Cairan).
A: Terdapat kelebihan volume cairan sebesar +367,5 cc.
P: Masalah belum teratasi, intervensi dilanjutkan
dengan :
32
 Monitor status hemodinamik
 Monitor balance cairan per jam
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
diuretic
 Kolaborasi dengan dokter dalam rencana
hemodialisa.

33