Anda di halaman 1dari 37

Laporan Pendahuluan (LP) Post Partum dengan Eklamsi

KEPERAWATAN MATERNITAS

I. KONSEP
1. Definis Post Partum
Masa nifas atau puerperium adalah dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya
plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu
(Hadijono,2008:356). Puerperium / nifas adalah masa sesudah persalinan
dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat
kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas
berlangsung selama  6 minggu (Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal,2002).

2. Tujuan Pengawasan Post partum


1. Menjaga kesehatan ibudan bayinya, baik fisik maupunpsikologis.

2. Melaksanakan skrinning secara komprehensif, deteksi


dini, mengobati atau merujuk bila terjadikomplikasi pada ibu
maupun bayi.

3. Memberikan pendidikankesehatan tentangperawatan kesehatandiri, n


utrisi, KB, cara dan manfaat
menyusui, pemberian imunisasi serta perawatan bayi sehari-hari.

4. Memberikan pelayanan keluarga berencana.

5. Mendapatkan kesehatan emosi.

3. Tahapan Post Partum

Tahapan postpartum terbagi menjadi tiga tahapan,yaitu :

1. Post partum daini yaitu keputihan dimana ibu telah diperbolehkan


berdiri, berjalan-jalan. Dalam agama Isalam dianggap telah bersih dan
boleh bekerja setelah 40 hari.

1
2. Post partum intermedial yaitu keputihan menyeluruh alat-alat
genetalia yang lamanya 6-8 minggu.
3. Post partum terlambat yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan
sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan
mempunyai komplikasi untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu,
bulanan atau tahunan.

4. Adaptasi Fisiologis Post Partum


1. Sistem Kardiovaskuler
Terjadi diuresis yang mencolok akibat penurunan kadar
estrogen, volume darah kembali kepada keadaan tidak hamil.
Jumlah sel darah merah dan hemoglobin kembali normal pada
hari ke-5. Meskipun kadar estrogen mengalami penurunan yang
sangat besar selama masa nifas, namun kadarnya masih tetap
lebih tinggi daripada normal. Plasma darah tidak begitu
mengandung cairan dan dengan demikian daya koagulasi
meningkat. Pembekuan darah harus dicegah dengan
penanganan yang cermat dan penekanan pada ambulasi dini.

2. sistem respirasi
Pernafasan kembali Normal 12-16 kali/menit setelah
melahirkan.

3. Sistem reproduksi

a. Uterus

Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil (involusi) sehingga


akhirnya kembali seperti sebelum hamil.

1. Bayi lahir fundus uteri setinggi pusat dengan berat uterus


1000 gr

2
2. Akhir kala III persalinan tinggi fundus uteri teraba 2 jari
bawah pusat dengan berata uterus 750 gr.

3. Satu minggu post partum tinggi fundus uteri teraba pertengan


pusat simpisis dengan berat uterus 500 gr

4. Dua minggu post partum tinggi fundus uteri tidak teraba


diatas simpisis dengan berat uterus 350 gr

5. Enam minggu postpartum fundus uteri bertambah kecil


dengan berat uterus 50 g

b. Lochia

Lochia adalah cairan sekret yang berasal dari cavum uteri dan vagina
dalam masa nifas.

Macam – macam Lochia :

1. Lochia rubra (Cruenta ): berisi darah segar dan sisa – sisa


selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, dam
mekonium, selama 2 hari post partum.

2. Lochia Sanguinolenta : berwarna kuning berisi darah dan


lendir, hari 3 – 7 post partum.

3. Lochia serosa : berwarna kuning cairan tidak berdarah lagi,


pada hari ke 7 – 14 post partum

4. Lochia alba : cairan putih, setelah 2 minggu

5. Lochia purulenta : terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah


berbau busuk

6. Lochiastasis : lochia tidak lancar keluarnya.

3
c. Serviks

Serviks mengalami involusi bersama-sama uterus. Setelah persalinan,


ostium eksterna dapat dimasuki oleh 2 hingga 3 jari tangan, setelah 6
minggu persalinan serviks menutup

d. Vulva dan Vagina

Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat


besar selama proses melahirkan bayi, dan dalam beberapa hari pertama
sesudah proses tersebut, kedua organ ini tetap berada dalam keadaan
kendur. Setelah 3 minggu vulva dan vagina kembali kepada keadaan tidak
hamil dan rugae dalam vagina secara berangsur-angsur akan muncul
kembali sementara labia manjadi lebih menonjol.

e. Perineum

Segera setelah melahirkan, perineum menjadi kendur karena sebelumnya


teregang oleh tekanan kepala bayi yang bergerak maju. Pada post natal
hari ke 5, perineum sudah mendapatkan kembali sebagian besar tonusnya
sekalipun tetap lebih kendur dari pada keadaan sebelum melahirkan.

f. Payudara

Perubahan pada payudara dapat meliputi :

1. Penurunan kadar progesteron secara tepat dengan peningkatan


hormon prolaktin setelah persalinan.

2. Kolostrum sudah ada saat persalinan produksi Asi terjadi pada hari
ke-2 atau hari ke-3 setelah persalinan.

3. Payudara menjadi besar dan keras sebagai tanda mulainya proses


laktasi

2. Sistem Gastrointestinal

4
Sering kali diperlukan waktu 3 – 4 hari sebelum faal usus kembali normal.
Meskipun kadar progesteron menurun setelah melahirkan, namun asupan
makanan juga mengalami penurunan selama satu atau dua hari, gerak
tubuh berkurang dan usus bagian bawah sering kosong jika sebelum
melahirkan diberikan enema. Rasa sakit didaerah perineum dapat
menghalangi keinginan ke belakang.

3. Sistem Endokrin

1. Kadar estrogen menurun 10% dalam waktu sekitar 3 jam post


partum. Progesteron turun pada hari ke 3 post partum.

2. Kadar prolaktin dalam darah berangsur-angsur hilang

5. Sistem Perkemihan

Buang air kecil sering sulit selama 24 jam peratam.kemungkinan terdapat


spasine sfingter dan edema leher buli-buli sesudah bagian ini mengalami
kompresi antara kepala janin dan tulang pubis selama persalinan. Urin
dalam jumlah yang besar akan dihasilkan dalam waktu 12 – 36 jam
sesidah melahirkan. Setelah plasenta dilahirkan, kadar hormon estrogen
yang bersifat menahan air akan memgalami penurunan yang mencolok.
Keadaan ini menyebabkan diuresis. Ureter yang berdilatasi akan kembali
normal dalam tempo 6 minggu.

6. Sistem muskuloskletal

Ambulasi pada umumnya dimulai 4 – 8 jam post partum. Ambulasi dini


sangat membantu untuk mencegah komplikasi dan mempercepat proses
involusi.

7. Sistem integumen

5
1. Penurunan melanin umumnya setelam persalinan menyebabkan
berkurangnya hyperpigmentasi kulit

2. Perubahan pembuluh darah yang tampak pada kulit karena


kehamilan dan akan menghilang pada saat estrogen menurun.

8. Sistem Neurosensory

1. Periode mati rasa dan perasaan geli kuku yang mengganggu 5% wanita

hamil biasanya hilang setelah kelahiran, kecuali kalau menggendong bayi

memperparah kondisi tersebut.

2. Sakit kepala paska melahirkan membutuhkan pemeriksaan yang cermat

karena bisa jadi diakibatkan berbagai kondisi, termasuk hipertensi

kehamilan, tekanan, dan kebocoran cairan serebrospinal selama

penempatan jarum bius epidural atau anastesi.

5. Adaptasi Psikologi Post Partum

a. Perubahan psikologi yang terjadi pada ibu post partum

1. Perubahan peran

Terjadinya perubahan peran, yaitu menjadi orang tua setelah kelahiran


anak. Sebenarnya suami dan istri sudah mengalami perubahan peran
mereka sejak masa kehamilan. Perubahan peran ini semakin meningkat
setelah kelahiran anak. Contoh, bentuk perawatan dan asuhan sudah mulai
diberikan oleh si ibu kepada bayinya saat masih berada dalam kandungan
adalah dengan cara memelihara kesehatannya selama masih hamil,
memperhatikan makanan dengan gizi yang baik, cukup istirahat, berolah
raga, dan sebagainya.

Selanjutnya, dalam periode postpartum atau masa nifas muncul tugas dan
tanggung jawab baru, disertai dengan perubahan-perubahan perilaku.

6
Perubahan tingkah laku ini akan terus berkembang dan selalu mengalami
perubahan sejalan dengan perkembangan waktu cenderung mengikuti
suatu arah yang bisa diramalkan.

Pada awalnya, orang tua belajar mengenal bayinya dan sebaliknya bayi
belajar mengenal orang tuanya lewat suara, bau badan dan sebagainya.
Orang tua juga belajar mengenal kebutuhan-kebutuhan bayinya akan kasih
sayang, perhatian, makanan, sosialisasi dan perlindungan.

Periode berikutnya adalah proses menyatunya bayi dengan keluarga


sebagai satu kesatuan/unit keluarga. Masa konsolidasi ini menyangkut
peran negosiasi (suami-istri, ayah-ibu, orang tua anak, dan anak-anak).

2. Peran menjadi orang tua setelah melahirkan

Selama periode postpartum, tugas dan tanggung jawab baru muncul dan
kebiasaan lama perlu diubah atau ditambah dengan yang baru. Ibu dan
ayah, orang tua harus mengenali hubungan mereka dengan bayinya. Bayi
perlu perlindungan, perawatan dan sosialisasi. Periode ini ditandai oleh
masa pembelajaran yang intensif dan tuntutan untuk mengasuh. Lama
periode ini bervariasi, tetapi biasanya berlangsung selama kira-kira empat
minggu.

Periode berikutnya mencerminkan satu waktu untuk bersama-sama


membangun kesatuan keluarga. Periode waktu meliputi peran negosiasi
(suami-istri, ibu-ayah, saudara-saudara) orang tua mendemonstrasikan
kompetensi yang semakin tinggi dalam menjalankan aktivitas merawat
bayi dan menjadi lebih sensitif terhadap makna perilaku bayi. Periode
berlangsung kira-kira selama 2 bulan.

3. Tugas dan tanggung jawab orang tua

Tugas pertama orang tua adalah mencoba menerima keadaan bila anak
yang dilahirkan tidak sesuai dengan yang diharapkan. Karena dampak dari
kekecewaan ini dapat mempengaruhi proses pengasuhan anak.

7
Walaupun kebutuhan fisik terpenuhi, tetapi kekecewaan tersebut akan
menyebabkan orang tua kurang melibatkan diri secara penuh dan utuh.
Bila perasaan kecewa tersebut tidak segera diatasi, akan membutuhkan
waktu yang lama untuk dapat menerima kehadiran anak yang tidak sesuai
dengan harapan tersebut.

Orang tua perlu memiliki keterampilan dalam merawat bayi mereka, yang
meliputi kegiatan-kegiatan pengasuhan, mengamati tanda-tanda
komunikasi yang diberikan bayi untuk memenuhi kebutuhannya serta
bereaksi secara cepat dan tepat terhadap tanda-tanda tersebut.

Berikut ini adalah tugas dan tanggung jawab orang tua terhadap bayinya,
antara lain :

1. Orang tua harus menerima keadaan anak yang sebenarnya dan tidak
terus terbawa dengan khayalan dan impian yang dimilikinya tentang figur
anak idealnya. Hal ini berarti orang tua harus menerima penampilan fisik,
jenis kelamin, temperamen dan status fisik anaknya.

2. Orang tua harus yakin bahwa bayinya yang baru lahir adalah seorang
pdibadi yang terpisah dari diri mereka, artinya seseorang yang memiliki
banyak kebutuhan dan memerlukan perawatan.

3. Orang tua harus bisa menguasai cara merawat bayinya. Hal ini
termasuk aktivitas merawat bayi, memperhatikan gerakan komunikasi
yang dilakukan bayi dalam mengatakan apa yang diperlukan dan member
respon yang cepat

4. Orang tua harus menetapkan criteria evaluasi yang baik dan dapat
dipakai untuk menilai kesuksesan atau kegagalan hal-hal yang dilakukan
pada bayi.

5. Orang tua harus menetapkan suatu tempat bagi bayi baru lahir di
dalam keluarga. Baik bayi ini merupakan yang pertama atau yang terakhir,
semua anggota keluarga harus menyesuaikan peran mereka dalam
menerima kedatangan bayi.

8
Dalam menunaikan tugas dan tanggung jawabnya, harga diri orang tua
akan tumbuh bersama dengan meningkatnya kemampuan
merawat/mengasuh bayi. Oleh sebab itu bidan perlu memberikan
bimbingan kepada si ibu, bagaimana cara merawat bayinya, untuk
membantu mengangkat harga dirinya.

b. Tahapan perubahan psikologi post partum menurut rubin

Perubahan psikologi masa nifas menurut Reva- Rubin terbagi menjadi


dalam 3 tahap yaitu:
a. Periode Taking In
Periode ini terjadi setelah 1-2 hari dari persalinan.Dalam masa ini
terjadi interaksi dan kontak yang lama antara ayah, ibu dan bayi. Hal
ini dapat dikatakan sebagai psikis honey moon yang tidak memerlukan
hal-hal yang romantis, masing-masing saling memperhatikan bayinya
dan menciptakan hubungan yang baru.
b. Periode Taking Hold
Berlangsung pada hari ke – 3 sampai ke- 4 post partum. Ibu berusaha
bertanggung jawab terhadap bayinya dengan berusaha untuk
menguasai ketrampilan perawatan bayi. Pada periode ini ibu
berkosentrasi pada pengontrolan fungsi tubuhnya, misalnya buang air
kecil atau buang air besar.
c. Periode Letting Go
Terjadi setelah ibu pulang ke rumah. Pada masa ini ibu mengambil
tanggung jawab terhadap bayi.( Persis Mary H, 1995: ) Sedangkan
stres emosional pada ibu nifas kadang-kadang dikarenakan
kekecewaan yang berkaitan dengan mudah tersinggung dan terluka
sehingga nafsu makan dan pola tidur terganggu. Manifestasi ini disebut
dengan post partum blues dimana terjadi pada hari ke 3-5 post partum

c. Post partum blues

Post Partum Blues merupakan suatu fenomena psikologis yang dialami


oleh ibu dan bayinya. Biasanya tejadi pada hari ke-3 sampai ke-5 post

9
partum. Angka kejadiannya 80% dari ibu post partum mengalaminya, dan
berakhir beberapa jam/hari.

Merupakan kesedihan atau kemurungan setelah melahirkan, biasanya


hanya muncul sementara waktu yakni sekitar dua hari hingga dua minggu
sejak kelahiran bayi yang ditandai dengan gejala-gejala sebagai berikut :

1. Sedih

2. Cemas tanpa sebab

3. Menangis tanpa sebab

4. Tidak sabar

5. Tidak percaya diri

6. Sensitif

7. Mudah tersinggung (iritabilitas)

8. Merasa kurang menyayangi bayinya

Post partum blues ini dikategorikan sebagai sindroma gangguan mental


yang ringan. Oleh sebab itu, sering tidak diperdulikan sehingga tidak
terdiagnosis dan tidak ditindak lanjuti sebagaimana seharusnya. Jika hal
ini dianggap enteng, keadaan ini bisa menjadi serius dan bisa bertahan dua
minggu sampai satu tahun dan akan berlanjut menjadi depresi dan psikosis
post partum. Banyak ibu yang berjuang sendiri dalam beberapa saat
setelah melahirkan. Mereka merasakan ada hal yang salah namun mereka
sendiri tidak mengetahui penyebabnya.

Kunci untuk mendukung wanita dalam melalui periode ini adalah berikan
perhatian dan dukungan yang baik baginya, serta yakinkan padanya bahwa
ia adalah orang yang berarti bagi keluarga dan suami. Hal yang terpenting,
berikan kesempatan untuk beristirahat yang cukup. Selain itu, dukungan
positif atas keberhasilannya menjadi orang tua dari bayi yang baru lahir
dapat membantu memulihkan kepercayaan diri terhadap kemampuannya.

10
d. Depresi Pos Partum

Depresi post partum adalah depresi berat yang terjadi 7 hari setelah melahirkan
dan berlangsung selama 30 hari, dapat terjadi kapan pun bahkan sampai 1 tahun
kedepan. Depresi postpartum pertama kali ditemukan oleh Pitt pada tahun 1988.
Pitt menyatakan bahwa depresi post parum adalah depresi yang bervariasi dari
hari ke hari dengan menunjukkan kelelahan, mudah marah, gangguan nafsu
makan dan kehilangan libido(kehilangan selera untuk berhubungan intim dengan
suami).

Llewelly-jones (1994) menyatakan wanita yang didiagnosa mengalami


depresi 3 bulan pertama setelah melahirkan yaitu wanita tersebut secara social dan
emosional meras terasingkan atau mudah tegang dalam setiap kejadian
hidupnya.Berdasarkan uraian diatas dapat disimpulkan bahwa depresi post partum
adalah gangguan emosional pasca persalinan yang bervariasi, terjadi pada 10 hari
pertama masa setelah melahirkan dan berlangsung terus-menerus sampai 6 bulan
atau bahkan sampai satu tahun.

6. Adaptasi Keluarga (peran transisi menjadi orang tua)

1. Adaptasi keluarga
A. Peran transisi menjadi orang tua
a. Fase antisifasi
Kelahiran seorang bayi merupakan proses mendasar dalam
interaksi keluarga keadaan yang tidak stabil memerluakan
dukungan interaksi dari keluarga untuk menjalani peran transisi
sebagai orang tua.
b. Fase honeymoon
Pada saat perhatian terarah pada bayi, keadaan bayi merupakan hal
tentang adanya tambahan anggota keluarga masing – masing saling
memperhatikan bayi mereka, klien tidak memerlukan hal – hal
romantic secara biologis

B. Konsep menjadi orang tua

11
a. Adaptasi ayah
Menjadi anggota keluarga baru yang terlupakan ( bila anak
pertama )
Merupakan bagian anggota keluarga terbesar dari keluarga
Aktivitas menjadi tidak terkendali tidur dan makan tidak terjadwal
b. Adaptasi ibu
Kemampuan membatasi peran baru lebih kepada kesehatan fisik
yang di perhatikan pada pekerjaan dan kehidupan
Kehamilan dan persalinan normal akan mempersiapkan ibu
menjadi peran baru mengatur rumah dan merawat bayinya tidak
akan menyusahkan
c. Adaptasi anak / sibling
Kedatangan anak yang baru akan mengganggu akan toddler
Anak toddler menjaga jarak / merasa di acuhkan orang tuanya
Anak merasa tidak berguna cemburu terhadap adik baru
Anak merasa adanya timbul permusuhan
Anak akan kembali bertingkah laku tidak sesuai dengan usia
perkembangan
a. Adaptasi Kake Nenek
Nenek adalah rule model atau sumber informasi dan yang member
dukungan
Kehadiran cucu mengurangi kesepian dan rasa bosan
Konflik mengurus dan mengontrol perasaan anak

C. Penerimaan peran menjai orang tua

Terjadinya perubahan peran yaitu menjadi orang tua setelah kelahiran


anak. Sebenarnya suami dan istri sudah mengalami perubahan peran mereka sejak
masa kehamilan. Perubahan in peran ini semakin meningkat setelah kelahiran
anak. Contoh bentuk perawtan dan asuhan sudah mulai diberikan si ibu kepada si
bayinya saat masih berada dalam kandungan adalah dengan cara memelihara
kesehatannya selama masih hamil, memperhatikan makanan dengan gizi yang
baik , cukup istirahat, berolahrga dan sebagainya.

12
II. Konsep Asuhan Keperawatan

1. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Identitas

Meliputi identitas klien, yang terdiri dari nama, umur, alamat, status perkawinan.
Terdapat juga identitas penanggung, misal suami.

b. Status Kesehatan Saat Ini

Meliputi keluhan saat MRS dan keluhan utama saat ini.

c. Riwayat Obstetri

1) Riwayat menstruasi

2) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

d. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

1) Tipe persalinan

2) Lama persalinan (kala I, kala II, kala III, kala IV)

3) Penggunaan analgesik dan anastesi

4) Apakah terdapat masalah dalam persalinan.

5) Kesanggupan dan pengetahuan dalam perawatan bayi, seperti breast


care, perineal care, nutrisi, senam nifas, KB, menyusui

e. Keadaan Bayi

Meliputi BB, PB, apakah ada kelainan atau tidak.

f. Riwayat Keluarga Berencana

Apakah klien melaksanakan KB

1) Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan.

13
2) Sudah berapa lama menggunakan kontrasepsi.

3) Apakah terdapat masalah dalam penggunaan kontrasepsi.

g. Riwayat Kesehatan

1) Penyakit yang pernah dialami klien.

2) Pengobatan yang pernah didapat.

3) Apakah ada riwayat penyakit keluarga seperti penyakit diabetes mellitus,


penyakit jantung, penyakit hipertensi.

h. Kebutuhan Dasar Khusus

1) Pola nutrisi.

Nafsu makan meningkat, Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg.

2) Pola eliminasi/sistem urogenital.

a) Konstipasi, tidak mampu berkemih, retensi urine.

b) Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena
trauma.

c) Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam.

d) Fungsi kembali normal dalam 4 minggu.

3) Pola personal hygiene.

Bagaimana frekuensi personal hygiene klien, seperti mandi, oral hygiene, maupun
cusi rambut.

a) Pola istirahat dan tidur.

Kurang tidur, mengantuk.

b) Pola aktivitas dan latihan.

Terganggu karena nyeri.

14
c) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Apakah klien merokok, minum-minuman keras, ataupun ketergantungan obat.

d) Seksualitas/reproduksi

Ketakutan melakukan hubungan seksual karena nyeri.

e) Peran

Perubahan peran sebagai ibu.

f) Persepsi diri/konsep diri

Penilaian citra tubuh terganggu.

g) Kognitif perceptual

Kurang pengetahuan tentang perawatan bayi, ibu post partum.

i. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum

a) GCS

b) Tingkat Kesadaran

c) Tanda-Tanda Vital

(1) Jam I : tiap 15 menit

(2) Jam II : tiap 30 menit

(3) 24 jam I : tiap 4 jam

(4) Setelah 24 jam : tiap 8 jam

2) Head to toe

a) Kepala

Memeriksa apakah terjadi edema pada wajah.

15
b) Wajah

Memeriksa apakah konjungtiva pucat, apakah skelera ikterus

c) Leher

(1)Hiperpigmentasi perlahan berkurang.

(2)Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui apakah kelejar tiroid


membesar, pembuluh limfe, pelebaran vena jugularis.

d) Thorak

(1) Payudara

§ Terdapat perubahan payudara, payudara membesar. Putting mudah erektil.

§ Pruduksi colostrums 48 jam.

§ Memeriksa pada payudara jika terdapat massa, atau pembesaran pembuluh


limfe.

(2) Jantung

§ Tanda-tanda vital

- Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena dehidrasi pada
awal post partum terjadi bradikardi.

§ Volume darah

- Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 minggu

- Persalinan normal : 200 – 500 cc.

§ Perubahan hematologik

- Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat.

§ Jantung

- Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3 minggu.

16
(3) Paru

§ Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asam-basa


kembali setelah 3 minggu post partum.

e) Abdomen

(1) Memeriksa bising usus pada empat kuadran.

(2) Memeriksa fundus uteri, konsistensi, kekuatan kontraksi, posisi, tinggi


fundus.

(3) Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat
hamil. Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post partum.

(4) Terdapat linea gravidarum, strie alba, albican.

f) Genetalia

(1) Uterus

§ Memeriksa apakah kondisi uterus sudah kembali dalam kondisi normal.

(2) Lochea

§ Memeriksa lochea : tipe, jumlah, bau.

§ Komposisi : Jaringan endometrial, darah, limfe.

§ Tahap

- Rubra (merah) : 1-3 hari.

- Serosa (pink kecoklatan)

- Alba (kuning-putih) : 10-14 hari

Lochea terus keluar sampai 3 minggu.

§ Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri.

§ Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml.

17
(3) Serviks

Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari, struktur
internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan tampak bercelah.

(4) Vagina

Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran seperti tidak
hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar, produksi mukus normal
dengan ovulasi.

g) Perinium dan Anus

(1) Pemeriksaan perineum : REEDA (red, edema, ecchymosis, discharge, loss of


approximation)

(2) Pemeriksaan adanya hemoroid.

h) Ekstremitas

(1) Memeriksa apakah tangan dan kaki edema, pucat pada kuku jari, hangat,
adanya nyeri dan kemerahan.

(2) Apakah ada varises.

(3) Memeriksa refleks patella untuk mengetahui apakah terjadi hypo atau hyper.

(4) Memeriksa homans’ sign (nyeri saat kaki dorsofleksi pasif).

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut b/d agen injuri fisik (trauma jalan lahir, epiostomi)
b. Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d trauma perineum dan
saluran kemih.
c. Perubahan pola eleminasi BAB (konstipasi) b/d kurangnya
mobilisasi; diet yang tidak seimbang; trauma persalinan.
d. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d peregangan perineum; luka
episiotomi; involusi uteri; hemoroid; pembengkakan payudara.
e. Gangguan pemenuhan ADL b/d kelemahan; kelelahan post partum.

18
f. Resiko defisit volume cairan b/d pengeluaran yang berlebihan;
perdarahan; diuresis; keringat berlebihan.
g. Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir.

3. Intervensi keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Rencana Intervensi Rasional


Keperawatan Kriteria Hasil
Nyeri akut b/d NOC : Pain Management
agen injuri v Pain Level, · Mengetahui
§ Lakukan pengkajian
fisik v Pain control, tingkat
nyeri secara
(peregangan v Comfort level pengalaman nyeri
komprehensif
perineum; luka Setelah dilakukan klien dan tindakan
termasuk lokasi,
episiotomi; askep selama …x keperawatan yang
karakteristik, durasi,
involusi uteri; 24 jam, diharapkan akan dilakukan
frekuensi, kualitas
hemoroid; nyeri berkurang untuk mengurangi
dan faktor presipitasi
pembengkakan Kriteria Hasil : nyeri
(PQRST)
payudara). v Mampu mengontrol
§ Observasi reaksi · Reaksi terhadap
nyeri (tahu
nonverbal dari nyeri biasanya
penyebab nyeri,
ketidaknyamanan ditunjukkan
mampu
§ Gunakan teknik dengan reaksi non
menggunakan
komunikasi verbal tanpa
tehnik
terapeutik untuk disengaja.
nonfarmakologi
mengetahui
untuk mengurangi · Mengetahui
pengalaman nyeri
nyeri, mencari pengalaman nyeri
pasien
bantuan)
§ Ajarkan tentang
v Melaporkan bahwa
teknik non
nyeri berkurang
farmakologi
dengan
§ Evaluasi keefektifan · Penanganan nyeri
menggunakan
kontrol nyeri tidak selamanya
manajemen nyeri
§ Motivasi untuk diberikan obat.
v Mampu mengenali

19
nyeri (skala, meningkatkan Nafas dalam dapat
intensitas, asupan nutrisi yang membantu
frekuensi dan bergizi. mengurangi tingkat
tanda nyeri) § Tingkatkan istirahat nyeri
v Menyatakan rasa § Latih mobilisasi
· Mengetahui
nyaman setelah miring kanan miring
keefektifan control
nyeri berkurang kiri jika kondisi
nyeri
v Tanda vital dalam klien mulai
rentang normal membaik · Mengurangi rasa
TD : 120-140 /80 – · Kaji kontraksi nyeri Menentukan
90 mmHg uterus, proses intervensi
RR : 16 – 24 x/mnt involusi uteri. keperawatan sesuai
N : 80- 100 x mnt · Anjurkan pasien skala nyeri.
T : 36,5o C – untuk membasahi · Mengidentifikasi
37,5 o C perineum dengan air penyimpangan dan
hangat sebelum kemajuan
berkemih. berdasarkan
· Anjurkan dan latih involusi uteri.
pasien cara merawat
payudara secara · Mengurangi
teratur. ketegangan pada
· Jelaskan pada ibu luka perineum.
tetang teknik
merawat luka
perineum dan · Melatih ibu
mengganti PAD mengurangi
secara teratur setiap bendungan ASI
3 kali sehari atau dan memperlancar
setiap kali lochea pengeluaran ASI.
keluar banyak. · Mencegah infeksi
· Kolaborasi dokter dan kontrol nyeri
tentang pemberian pada luka

20
analgesik perineum.

· Mengurangi
intensitas nyeri
denagn menekan
rangsnag nyeri
pada nosiseptor.

Resiko defisit v Fluid balance Fluid management · Mengidentifikasi


volume cairanv Hydration · Obs Tanda-tanda penyimpangan
b/d Setelah dilakukan vital setiap 4 jam. indikasi kemajuan
pengeluaran askep selama …x · Obs Warna urine. atau penyimpangan
yang 24 jam, Pasien · Status umum setiap dari hasil yang
berlebihan; dapat 8 jam. diharapkan.
perdarahan; mendemostrasikan · Pertahankan catatan ·
diuresis; status cairan intake dan output Memenuhi
keringat membaik. yang akurat kebutuhan cairan
berlebihan. Kriteria evaluasi: · Monitor status tubuh klien
tak ada manifestasi hidrasi ( kelembaban ·
dehidrasi, resolusi membran mukosa, Menjaga status
oedema, haluaran nadi adekuat, balance cairan
urine di atas 30 tekanan darah klien
ml/jam, kulit ortostatik ), jika
kenyal/turgor kulit diperlukan
baik. · Monitor masukan
makanan / cairan ·
dan hitung intake Memenuhi
kalori harian kebutuhan cairan
· Lakukan terapi IV tubuh klien
· Berikan cairan ·
· Dorong masukan Memenuhi

21
oral kebutuhan cairan
· Beritahu dokter tubuh klien
bila: haluaran urine
< 30 ml/jam, haus, · Temuan-temuan
takikardia, gelisah, ini menandakan
TD di bawah rentang hipovolemia dan
normal, urine gelap perlunya
atau encer gelap. peningkatan cairan.
· Konsultasi dokter
bila manifestasi · Mencegah pasien
kelebihan cairan jatuh ke dalam
terjadi. kondisi kelebihan
· Pantau: cairan cairan yang
masuk dan cairan beresiko terjadinya
keluar setiap 8 jam. oedem paru.
· Mengidentifikasi
keseimbangan
cairan pasien
secara adekuat dan
teratur.

Perubahan pola Setelah dilakukan · Kaji haluaran · Mengidentifikasi


eleminasi BAK askep selama …x urine, keluhan serta penyimpangan
(disuria) b/d 24 jam, Pola keteraturan pola dalam pola
trauma eleminasi (BAK) berkemih. berkemih pasien.
perineum dan pasien teratur. · Anjurkan pasien· Ambulasi dini
saluran kemih. Kriteria hasil: melakukan ambulasi memberikan
eleminasi BAK dini. rangsangan untuk
lancar, disuria · Anjurkan pasien pengeluaran urine
tidak ada, bladder untuk membasahi dan pengosongan
kosong, keluhan perineum dengan air bladder.
kencing tidak ada. hangat sebelum · Membasahi

22
berkemih. bladder dengan air
· Anjurkan pasien hangat dapat
untuk berkemih mengurangi
secara teratur. ketegangan akibat
· Anjurkan pasien adanya luka pada
untuk minum 2500- bladder.
3000 ml/24 jam. · Menerapkan pola
· Kolaborasi berkemih secara
untuk melakukan teratur akan
kateterisasi bila melatih
pasien kesulitan pengosongan
berkemih. bladder secara
teratur.
· Minum banyak
mempercepat
filtrasi pada
glomerolus dan
mempercepat
pengeluaran urine.
· Kateterisasi
memabnatu
pengeluaran urine
untuk mencegah
stasis urine.
Perubahan pola Setelah dilakukan · Kaji pola BAB, · Mengidentifikasi
eleminasi BAB askep selama …x kesulitan BAB, penyimpangan
(konstipasi) b/d 24 jam, Pola warna, bau, serta kemajuan
kurangnya eleminasi (BAB) konsistensi dan dalam pola
mobilisasi; diet teratur. jumlah. eleminasi (BAB).
yang tidak Kriteria hasil: pola · Anjurkan ambulasi · Ambulasi dini
seimbang; eleminasi teratur, dini. merangsang
trauma feses lunak dan · Anjurkan pasien pengosongan

23
persalinan. warna khas feses, untuk minum rektum secara lebih
bau khas feses, banyak 2500-3000 cepat.
tidak ada kesulitan ml/24 jam. · Cairan dalam
BAB, tidak ada jumlah cukup
feses bercampur · Kaji bising usus mencegah
darah dan lendir, setiap 8 jam. terjadinya
konstipasi tidak · Pantau berat badan penyerapan cairan
ada. setiap hari. dalam rektum yang
· Anjurkan pasien dapat
makan banyak serat menyebabkan feses
seperti buah-buahan menjadi keras.
dan sayur-sayuran · Bising usus
hijau. mengidentifikasika
n pencernaan
dalam kondisi
baik.
· Mengidentifiakis
adanya penurunan
BB secara dini.
· Meningkatkan
pengosongan feses
dalam rektum.
Gangguan Setelah dilakukan · Kaji toleransi · Parameter
pemenuhan askep selama …x pasien terhadap menunjukkan
ADL b/d 24 jam, ADL dan aktifitas respon fisiologis
immobilisasi; kebutuhan menggunakan pasien terhadap
kelemahan. beraktifitas pasien parameter berikut: stres aktifitas dan
terpenuhi secara nadi 20/mnt di atas indikator derajat
adekuat. frek nadi istirahat, penagruh
Kriteria hasil: catat peningaktan kelebihan kerja
- Menunjukkan TD, dispnea, nyeri jnatung.
peningkatan dalam dada, kelelahan

24
beraktifitas. berat, kelemahan,
- Kelemahan dan berkeringat, pusing · Menurunkan kerja
kelelahan atau pinsan. miokard/komsumsi
berkurang. · Tingkatkan oksigen ,
- Kebutuhan ADL istirahat, batasi menurunkan resiko
terpenuhi secara aktifitas pada dasar komplikasi.
mandiri atau nyeri/respon
dengan bantuan. hemodinamik, · Stabilitas
- frekuensi berikan aktifitas fisiologis pada
jantung/irama dan senggang yang tidak istirahat penting
Td dalam batas berat. untuk
normal. · Kaji kesiapan untuk menunjukkan
- kulit hangat, meningkatkan tingkat aktifitas
merah muda dan aktifitas contoh: individu.
kering penurunan
kelemahan/kelelahan
, TD stabil/frek nadi, · Komsumsi
peningaktan oksigen miokardia
perhatian pada selama berbagai
aktifitas dan aktifitas dapat
perawatan diri. meningkatkan
· Dorong memajukan jumlah oksigen
aktifitas/toleransi yang ada.
perawatan diri. Kemajuan aktifitas
bertahap mencegah
· Anjurkan keluarga peningkatan tiba-
untuk membantu tiba pada kerja
pemenuhan jantung.
kebutuhan ADL · Teknik
pasien. penghematan
· Jelaskan pola energi menurunkan
peningkatan penggunaan energi

25
bertahap dari dan membantu
aktifitas, contoh: keseimbangan
posisi duduk suplai dan
ditempat tidur bila kebutuhan oksigen.
tidak pusing dan · Aktifitas yang
tidak ada nyeri, maju memberikan
bangun dari tempat kontrol jantung,
tidur, belajar berdiri meningaktkan
dst. regangan dan
mencegah aktifitas
berlebihan.

Resiko infeksi Setelah dilakukan · Pantau: vital sign, · Mengidentifikasi


b/d trauma askep selama …x tanda infeksi. penyimpangan dan
jalan lahir. 24 jam, Infeksi kemajuan sesuai
tidak terjadi. · Kaji pengeluaran intervensi yang
Kriteria hasil: lochea, warna, bau dilakukan.
tanda infeksi tidak dan jumlah. · Mengidentifikasi
ada, luka · Kaji luka perineum, kelainan
episiotomi kering keadaan jahitan. pengeluaran lochea
dan bersih, takut secara dini.
berkemih dan · Keadaan luka
BAB tidak ada. · Anjurkan pasien perineum
membasuh vulva berdekatan dengan
setiap habis daerah basah
berkemih dengan mengakibatkan
cara yang benar dan kecenderunagn
mengganti PAD luka untuk selalu
setiap 3 kali perhari kotor dan mudah
atau setiap kali terkena infeksi.
pengeluaran lochea · Mencegah infeksi
banyak. secara dini.

26
· Pertahnakan teknik
septik aseptik dalam
merawat pasien
(merawat luka
perineum, merawat · Mencegah
payudara, merawat kontaminasi silang
bayi). terhadap infeksi.

II. Konsep Penyakit


1. Definisi Penyakit
Pre-eklamsia adalah kumpulan gejala yang timbul pada ibu hamil,
bersalin dan dalam masa nifas yang terdiri dari trias berupa hipertensi,
proteinuri, dan edema pada bagian kaki atau tangan. Pre-eklamsia
cenderung terjadi pada trimester kedua (diatas 20 minggu). Pre-
eklamsia timbul akibat kehamilan dan berakhir setelah terminasi
kehamilan.

2. Manifestasi Klinik
Preeklamsi berat ditandai dengan:

- Sakit kepala.
- pnglihatan kabur, dan lebih sensitif pada cahaya silau.
- Nyeri di daerah lambung.
- Mual atau muntah.
- Adanya pitting edema setelah bangun pagi atau tirah baring
lebih dari 1 jam (didaerah pretibia, tangan dan wajah)
- Tekanan darah sistol 160/110 mmHg atau lebih
- Proteinuria 5 gr/liter atau lebih (+3 atau 4)

27
3. Etiologi
- Penyebab pre-eklamsia hingga kini belum diketahui. Penyebab yang
diperkirakan terjadi, adalah :
- Kelainan aliran darah menuju rahim.
- Kerusakan pembuluh darah.
- Masalah dengan sistem pertahanan tubuh.
- Diet atau konsumsi makanan yang salah.
- Preeklampsia umumnya terjadi pada kehamilan pertama, kehamilan pada
usia remaja dan kehamilan pada wanita usia diatas 40 tahun. Faktor
lainnya yang dapat meningkatkan resiko terjadinya pre-eklamsia, yaitu:
- Riwayat pre-eklamsi pada kehamilan sebelumnya.
- Primigravida atau multipara dengan usia lebih tua.
- Riwayat pre-eklampsia pada ibu atau saudara perempuan.
- Obesitas.
- Mengandung lebih dari satu janin.
- Riwayat diabetes, kelainan ginjal

4. Patofisiologi
Pada pre eklampsia terdapat penurunan plasma dalam sirkulasi dan terjadi
peningkatan hematokrit. Perubahan ini menyebabkan penurunan perfusi ke organ ,
termasuk ke utero plasental fatal unit. Vasospasme merupakan dasar dari
timbulnya proses pre eklampsia. Konstriksi vaskuler menyebabkan resistensi
aliran darah dan timbulnya hipertensi arterial. Vasospasme dapat diakibatkan
karena adanya peningkatan sensitifitas dari sirculating pressors. Pre eklampsia
yang berat dapat mengakibatkan kerusakan organ tubuh yang lain. Gangguan
perfusi plasenta dapat sebagai pemicu timbulnya gangguan pertumbuhan plasenta
sehinga dapat berakibat terjadinya Intra Uterin Growth Retardation.

Preeklamsia berat dihubungkan dengan kerusakan endotelial vaskuler


yang disebabkan oleh vasospasme dan vasokontriksi arteriolar. Sirlulasi arteri
terganggu oleh adanya area konstriksi dan dilatasi yang bergantian. Kerusakan

28
endoterial menyebabkan kebocoran plasma kedalam ruang ekstravaskuler dan
memungkinkan terjadinya agregasi trombosit. Tekanan osmotik koloid menurun
saat protein masuk keruang ekstravaskuler, dan wanita beresiko mengalami
hipovolemia dan perubahan perfusi dan oksigenasi jaringan. Edema paru dapat
terjadi paru non kardiogenik atau kardiogenik. Edema paru non kardiogenik
terjadi karena kapiler pulmonari menjadi lebih permeabel dan rentang terhadap
kebocoran cairan. Edema paru kardiogenik terjadi karena peningkatan tekanan
hidrostatik dalam kapiler pulmonari, peningkatan ini terjadi karena penumpukan
cairan dalam bantalan pulmonari. Vasospasmen arteri dan kerusakan endotelial
juga mengurangi perfusi keginjal. Penurunan perfusi keginjal menyebabkan
penurunan GFR dan oliguria. Kerusakan endotelial kapiler glomerulus
memungkinkan protein menembus membran kapiler dan masuk kedalam urine,
yang menyebabkan proteinuria, peningkatan nitrogen urea darah dan peningkatan
kreatinin serum. Hati juga terpengaruh oleh vasospasme multisistem dan
kerusakan endotelial. Penurunan perfusi kehati menyebabkan iskemik dan
nekrosis (Manuaba, 2009).

5. Klasifikasi
a. Eklampsia gravidarum
• kejadian 150 % sampai 60 %
• serangan terjadi dalam keadaan hamil
b. Eklampsia parturientum
• Kejadian sekitar 30 % sampai 35 %
• Saat sedang inpartu
• Batas dengan eklampsia gravidarum sukar ditentukan terutama saat
mulai
inpartu.
c. Eklampsia puerperium
• Kejadian jarang
• Terjadinya serangan kejang atau koma setelah persalinan berakhir.

6. Pemeriksaan Diagnostik

29
1. Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2
kali dengan interval 6 jam
2. Laboratorium : protein urine dengan kateter atau midstream ( biasanya
meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif ),
kadar hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum kreatini
meningkat, uric acid biasanya > 7 mg/100 ml
3. Berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/minggu
4. Tingkat kesadaran ; penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan
pada otak
5. USG ; untuk mengetahui keadaan janin
6. NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin.

7. Penatalaksanaan Medik dan Implikasi Keperawatan

a) Penatalaksanaan Medis

Pada penderita yang sudah masuk ke rumah sakit dengan tanda-tanda

dan gejala-gejala preeklamsi berat segera harus di beri sedativa yang

kuat untuk mencegah timbulnya kejang-kejang. Sebagai tindakan

pengobatan untuk mencegah kejang-kejang dapat di berikan:

1) Larutan magnesium sulfat 40% sebanyak 10 ml (4 gr)


disuntikan intramuskulus bokong kiri dan kanan sebagai dosis
permulaan dan dapat di ulang 4 gr tiap 6 jam menurut keadaan.
Tambahan magnesium sulfat hanya diberikan bila diuresis baik, reflek
patella positif, dan kecepatan pernafasan lebih dari 16 per menit. Obat
tersebut selain menenangkan, juga menurunkan tekanan darah dan
meningkatkan diuresis.

Jika terjadi toksisitas, segera berikan antidot kalsium glukonas 10% secara
intravena selama 3 menit.

30
2) Klopromazin 50 mg intramuskulus.

3) Diazepam 20 mg intramuskulus, Digunakan bila MgSO4 tidak tersedia,


atau syarat pemberian MgSO4 tidak dipenuhi. Cara pemberian: Drip 10
mg dalam 500 ml, max. 120 mg/24 jam. Jika dalam dosis 100 mg/24 jam
tidak ada perbaikan, rawat di ruang ICU.

Penatalaksanaan Keperawatan :

- Tirah baring miring ke satu sisi (kiri)

- Pengelolaan cairan, monitoring input dan output cairan.

- Pemberian obat antikejang.

- Diuretikum tidak diberikan secara rutin, kecuali bila ada


edema paru-paru, payah jantung. Diuretikum yang dipakai
adalah furosemid.

- Pemberian antihipertensi

- Masih banyak perdebatan tentang penetuan batas (cut off)


tekanan darah, untuk pemberian antihipertensi. Misalnya Belfort
mengusulkan cut off yang dipakai adalah ≥ 160/110 mmHg dan
MAP ≥ 126 mmHg. Di RSU Soetomo Surabaya batas tekanan
darah pemberian antihipertensi ialah apabila tekanan sistolik ≥
180 mmHg dan/atau tekanan diastolik ≥ 110 mmHg.

II. Konsep Asuhan Keperawatan


1. Pengkajian

1. Identitas klien dan penanggung jawab

31
Meliputi nama, umur ibu yang berusia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun,
pendidikan, suku bangsa, pekerjaan, agama, alamat, status perkawinan, ruang
rawat, nomor medical record, diagnosa medik, yang mengirim, cara masuk, alasan
masuk, keadaan umum, tanda vital dengan tekanan darah diatas 160/100.

1. Keluhan utama

Nyeri kepala, pusing, penglihatan kabur, bengkak pada ekstremitas atau tubuh,
sering buang air kecil.

2. Data Riwayat penyakit

a. Riwayat kesehatan sekarang.

Meliputi keluhan atau yang berhubungan dengan gangguan atau penyakit


dirasakan saat ini dan keluhan yang dirasakan pasien. Pada PEB meliputi pusing,
nyeri kepala, nyeri epigastrium, bengkak dan sering buang air kecil.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Meliputi penyakit lain yang dapat mempengaruhi penyakit sekarang, misalnya


gizi kurang pada ibu, DM, jantung, hipertensi, masalah ginekologi/urinary,
penyakit endokrin, HIV/AIDS, dll

c. Riwayat kehamilan

Riwayat kehamilan meliputi pada saat kehamilan, persalinan, dan nifas


sebelumnya bagi klien multipara. Jumlah kehamilan (GPA) jumlah anak
hidup, jumlah kelahiran premature, jumlah kegugura, jumlah persalinan
dengan tindakan, riwayat pedarahan, riwayat kehamilan dengan
hypertensi, berat badan bayi lahir

32
d. Riwayat pembedahan

Kaji adanya pembedahan yang pernah dialami oleh klien, jenis


pembedahan, kapan, oleh siapa dan di mana tindakan tersebut
berlangsung.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi adalah proses observasi yang sistematis yang tidak hanya terbatas
pada penglihatan tetapi juga meliputi indera pendengaran dan penghidu. Hal
yang diinspeksi antara lain mengobservasi kulit terhadap warna, perubahan
warna, laserasi, lesi terhadap drainase, pola pernafasan terhadap kedalaman dan
kesimetrisan, bahasa tubuh, pergerakan dan postur, penggunaan ekstremitas,
adanya keterbatasan fifik, dan seterusnya.

b. Palpasi adalah menyentuh atau menekan permukaan luar tubuh dengan


jari.

Sentuhan: merasakan suatu pembengkakan, mencatat suhu, derajat kelembaban


dan tekstur kulit atau menentukan kekuatan kontraksi uterus.

Tekanan: menentukan karakter nadi, mengevaluasi edema, memperhatikan


posisi janin atau mencubit kulit untuk mengamati turgor.

Pemeriksaan dalam: menentukan tegangan/tonus otot atau respon nyeri yang


abnormal

c. Perkusi adalah melakukan ketukan langsung atau tidak langsung pada


permukaan tubuh tertentu untuk memastikan informasi tentang organ atau
jaringan yang ada dibawahnya.

Menggunakan jari: ketuk lutut dan dada dan dengarkan bunyi yang
menunjukkan ada tidaknya cairan , massa atau konsolidasi.

33
Menggunakan palu perkusi: ketuk lutut dan amati ada tidaknya refleks/gerakan
pada kaki bawah, memeriksa refleks kulit perut apakah ada kontraksi dinding
perut atau tidak

d. Auskultasi adalah mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan bentuan

stetoskop dengan menggambarkan dan menginterpretasikan bunyi yang

terdengar. Mendengar: mendengarkan di ruang antekubiti untuk tekanan darah,

dada untuk bunyi jantung/paru abdomen untuk bising usus atau denyut jantung

janin.

e.

2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

- Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasi

- Nyeri akut b.d. agen cedera fisik

- Resiko syok b.d kehilangan cairan aktif

- Resiko infeksi b.d. diskontinuitas jaringan

3. intervensi keperawatan

No Diagnosa Rencana keperawatan


keperawata Tujuan dan Intervensi Rasional
n kriteria hasil
1 Kelebihan F luid Balance Manajemen 1. Memantau perubahan
volume Setelah hipervolemi berat
cairan dilakukan 1. Timbang berat badan
berhubungan tindakan badan setiap hari 2. Memantau perubahan
dengan. selama 1x24 2. Monitir TTV TTV
gangguan jam, masalah 3. Moitor edem 3. Memantau edem pasien
mekanisme teratasi dengan perifer 4. Mengetahui
regulasi kriteria hasil: 4. Monitor intake keseimbangan
1. dan output cairan didalam tubuh
Mempertahanka 5. Berikan infus 5. Mencegah peningkatan
n urin IV (Ringer preload
output dalam Laktat) 6. Memperbaiki ventilisasi
batas normal 6. Tinggikan pasien
sesuai dengan posisi kepala 7. Mencegah peningkatan

34
usia, dan BB, 7. Batasi asupan edem
2. TD, nadi, suhu natrium 8. Mengurangi cairan
tubuh dalam 8. Kolaborasi dalam
batas normal dalam pemberian Tubuh
obat
2 Nyeri akut Pain Control Pain M 1. Untuk mengetahui skala,
berhubungan Setelah anagement intensitas dan frekunsi
dengan agen dilakukan 1. Lakukan nyeri
cedera fisik tindakan pengkajian nyeri 2. Menghindari faktor-faktor
keperawatan dengan PQRST yang dapat menyebabkan
selama 2 x 15 2. Kendalikan rasa nyeri bertambah
menit, faktor lingkungan 3. Melatih ibu agar bisa
diharapkan yang dapat mengendalikan/beradaptas
pasien dapat mempengaruhi i
beradaptasi respon pasien dengan nyeri yang di
terhadap nyeri terhadap rasakan
persalinan, ketidaknyamana 4. Memantau hasil
dengan kriteria n intervensi
hasil: 3. Lajarkan yang sudah di berikan
1. Pasien dapat teknik
menggunakan manajemen
teknik nyeri seperti
manajemen nyeri pernapasan
nyeri yang dalam
diajarkan 4. Monitor tingkat
2. Pasien dapat nyeri pasien
mengontrol
nyeri
3. Risiko syok R isk detection Management 1. Tanda-tanda vital
dengan Setelah shock : volume merupakan
faktor dilakukan 1. Observasi TTV acuan untuk mengetahui
risiko tindakan 2. Anjurkan keadaan umum pasien
hipovolemia keperawatan pasien untuk 2. Istirahat yang cukup
selama 1 x 24 istirahat yang akan
jam cukup menurunkan
pasien tidak 3. Berikan kebutuhan energi dan
mengalami syok transfusi sesuai kerja metabolisme tidak
dengan kriteria Kebutuhan meningkat
hasil: 4. Kendalikan 3. Transfusi darah dapat
1. Status TTV faktor lingkungan menggantikan cairan tubuh
(tidak terjadi yang dapat yang hilang
peningkatan ± 50 mempengaruhi yang dapat menyebabkan
mmHg, respon pasien rasa nyeri bertambah
tidak takikardi & terhadap 4 Melatih ibu agar bisa
suhu ketidaknyamana mengendalikan/beradaptas
dalam rentang n i
36,5-37,5oC) 5. Lajarkan dengan nyeri yang di
2. Hb 12-15 g/dl teknik rasakan
beradaptasi manajemen 5. Memantau hasil
terhadap nyeri nyeri seperti intervensi
persalinan, pernapasan yang sudah di berikan
dengan kriteria dalam
hasil: 6. Monitor tingkat
3. Pasien dapat nyeri pasien
menggunakan
teknik
manajemen nyeri
nyeri yang

35
diajarkan
4. Pasien dapat
mengontrol
nyeri
4 Resiko infeksi. I nfection Control I nfection C 1. Membantu meningkatkan
Faktor risiko: Setelah dilakukan ontrol kebersihan , mencegah
diskontinuitas asuhan 1. Lakukan terjadinya infeksi uterus
jaringan keperawatan perawatan parienal asenden dan kemungkinan
selama 1x4 jam setiap sepsis.ah kliendan janin
diharapkan tidak 4 jam. rentan
terjadi infeksi 2. Catat tanggal pada infeksi saluran asenden
dengan kriteria dan waktu pecah dan kemungkinan sepsis
hasil : tidak ketuban. 2. Dalam 4 jam setelah
ditemukan tanda- 3. Lakukan ketuban
tanda adanya pemeriksaan pecah akan terjadi infeksi
infeksi. vagina 3. Pemeriksaan vagina
hanya bila sangat berulang
perlu, dengan meningkatkan resiko infeksi
menggunakan endometrial.
tehnik aseptik . 4. Peningkatan suhu atau
4. Pantau suhu, nadi >
nadi dan sel darah dapat menandakan infeksi.
putih. 5. Digunakan dengan
5. Gunakan tehnik kewaspadaan karena
asepsis bedah pemakaian
pada antibiotik dapat merangsang
persiapan pertumbuhan yang berlebih
peralatan. dari
Menurunkan organisme resisten
resiko kontaminasi.
K olaborasi :
6. Berikan
antibiotik sesuai
indikasi..
5 Resiko infeksi. I nfection Control I nfection C setiap
Faktor risiko: Setelah dilakukan ontrol 4 jam.
diskontinuitas asuhan 1. Lakukan 2. Catat tanggal dan waktu
jaringan keperawatan perawatan parienal pecah
selama 1x4 jam setiap ketuban.
diharapkan tidak 4 jam. 3. Lakukan pemeriksaan
terjadi infeksi 2. Catat tanggal vagina
dengan kriteria dan waktu pecah hanya bila sangat perlu,
hasil : tidak ketuban. dengan
ditemukan tanda- 3. Lakukan menggunakan tehnik aseptik .
tanda adanya pemeriksaan 4. Pantau suhu, nadi dan sel
infeksi. vagina darah
hanya bila sangat putih.
perlu, dengan 5. Gunakan tehnik asepsis
menggunakan bedah pada
tehnik aseptik . persiapan peralatan.
4. Pantau suhu, Menurunkan
nadi dan sel darah resiko kontaminasi.
putih. K olaborasi :
5. Gunakan tehnik 6. Berikan antibiotik sesuai
asepsis bedah indikasi..
pada 1. Membantu meningkatkan
persiapan kebersihan , mencegah
peralatan. terjadinya infeksi uterus
Menurunkan asenden dan kemungkinan
resiko kontaminasi. sepsis.ah kliendan janin
K olaborasi : rentan
6. Berikan pada infeksi saluran asenden
antibiotik sesuai dan kemungkinan sepsis

36
indikasi.. 2. Dalam 4 jam setelah
ketuban
pecah akan terjadi infeksi
3. Pemeriksaan vagina
berulang
meningkatkan resiko infeksi
endometrial.
4. Peningkatan suhu atau
nadi >
dapat menandakan infeksi.
5. Digunakan dengan
kewaspadaan karena
pemakaian
antibiotik dapat merangsang
pertumbuhan yang berlebih
dari
organisme resisten

37