KEPERAWATAN MATERNITAS
I. KONSEP
1. Definis Post Partum
Masa nifas atau puerperium adalah dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya
plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu
(Hadijono,2008:356). Puerperium / nifas adalah masa sesudah persalinan
dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat
kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas
berlangsung selama 6 minggu (Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal,2002).
1
2. Post partum intermedial yaitu keputihan menyeluruh alat-alat
genetalia yang lamanya 6-8 minggu.
3. Post partum terlambat yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan
sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan
mempunyai komplikasi untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu,
bulanan atau tahunan.
2. sistem respirasi
Pernafasan kembali Normal 12-16 kali/menit setelah
melahirkan.
3. Sistem reproduksi
a. Uterus
2
2. Akhir kala III persalinan tinggi fundus uteri teraba 2 jari
bawah pusat dengan berata uterus 750 gr.
b. Lochia
Lochia adalah cairan sekret yang berasal dari cavum uteri dan vagina
dalam masa nifas.
3
c. Serviks
e. Perineum
f. Payudara
2. Kolostrum sudah ada saat persalinan produksi Asi terjadi pada hari
ke-2 atau hari ke-3 setelah persalinan.
2. Sistem Gastrointestinal
4
Sering kali diperlukan waktu 3 – 4 hari sebelum faal usus kembali normal.
Meskipun kadar progesteron menurun setelah melahirkan, namun asupan
makanan juga mengalami penurunan selama satu atau dua hari, gerak
tubuh berkurang dan usus bagian bawah sering kosong jika sebelum
melahirkan diberikan enema. Rasa sakit didaerah perineum dapat
menghalangi keinginan ke belakang.
3. Sistem Endokrin
5. Sistem Perkemihan
6. Sistem muskuloskletal
7. Sistem integumen
5
1. Penurunan melanin umumnya setelam persalinan menyebabkan
berkurangnya hyperpigmentasi kulit
8. Sistem Neurosensory
1. Periode mati rasa dan perasaan geli kuku yang mengganggu 5% wanita
1. Perubahan peran
Selanjutnya, dalam periode postpartum atau masa nifas muncul tugas dan
tanggung jawab baru, disertai dengan perubahan-perubahan perilaku.
6
Perubahan tingkah laku ini akan terus berkembang dan selalu mengalami
perubahan sejalan dengan perkembangan waktu cenderung mengikuti
suatu arah yang bisa diramalkan.
Pada awalnya, orang tua belajar mengenal bayinya dan sebaliknya bayi
belajar mengenal orang tuanya lewat suara, bau badan dan sebagainya.
Orang tua juga belajar mengenal kebutuhan-kebutuhan bayinya akan kasih
sayang, perhatian, makanan, sosialisasi dan perlindungan.
Selama periode postpartum, tugas dan tanggung jawab baru muncul dan
kebiasaan lama perlu diubah atau ditambah dengan yang baru. Ibu dan
ayah, orang tua harus mengenali hubungan mereka dengan bayinya. Bayi
perlu perlindungan, perawatan dan sosialisasi. Periode ini ditandai oleh
masa pembelajaran yang intensif dan tuntutan untuk mengasuh. Lama
periode ini bervariasi, tetapi biasanya berlangsung selama kira-kira empat
minggu.
Tugas pertama orang tua adalah mencoba menerima keadaan bila anak
yang dilahirkan tidak sesuai dengan yang diharapkan. Karena dampak dari
kekecewaan ini dapat mempengaruhi proses pengasuhan anak.
7
Walaupun kebutuhan fisik terpenuhi, tetapi kekecewaan tersebut akan
menyebabkan orang tua kurang melibatkan diri secara penuh dan utuh.
Bila perasaan kecewa tersebut tidak segera diatasi, akan membutuhkan
waktu yang lama untuk dapat menerima kehadiran anak yang tidak sesuai
dengan harapan tersebut.
Orang tua perlu memiliki keterampilan dalam merawat bayi mereka, yang
meliputi kegiatan-kegiatan pengasuhan, mengamati tanda-tanda
komunikasi yang diberikan bayi untuk memenuhi kebutuhannya serta
bereaksi secara cepat dan tepat terhadap tanda-tanda tersebut.
Berikut ini adalah tugas dan tanggung jawab orang tua terhadap bayinya,
antara lain :
1. Orang tua harus menerima keadaan anak yang sebenarnya dan tidak
terus terbawa dengan khayalan dan impian yang dimilikinya tentang figur
anak idealnya. Hal ini berarti orang tua harus menerima penampilan fisik,
jenis kelamin, temperamen dan status fisik anaknya.
2. Orang tua harus yakin bahwa bayinya yang baru lahir adalah seorang
pdibadi yang terpisah dari diri mereka, artinya seseorang yang memiliki
banyak kebutuhan dan memerlukan perawatan.
3. Orang tua harus bisa menguasai cara merawat bayinya. Hal ini
termasuk aktivitas merawat bayi, memperhatikan gerakan komunikasi
yang dilakukan bayi dalam mengatakan apa yang diperlukan dan member
respon yang cepat
4. Orang tua harus menetapkan criteria evaluasi yang baik dan dapat
dipakai untuk menilai kesuksesan atau kegagalan hal-hal yang dilakukan
pada bayi.
5. Orang tua harus menetapkan suatu tempat bagi bayi baru lahir di
dalam keluarga. Baik bayi ini merupakan yang pertama atau yang terakhir,
semua anggota keluarga harus menyesuaikan peran mereka dalam
menerima kedatangan bayi.
8
Dalam menunaikan tugas dan tanggung jawabnya, harga diri orang tua
akan tumbuh bersama dengan meningkatnya kemampuan
merawat/mengasuh bayi. Oleh sebab itu bidan perlu memberikan
bimbingan kepada si ibu, bagaimana cara merawat bayinya, untuk
membantu mengangkat harga dirinya.
9
partum. Angka kejadiannya 80% dari ibu post partum mengalaminya, dan
berakhir beberapa jam/hari.
1. Sedih
4. Tidak sabar
6. Sensitif
Kunci untuk mendukung wanita dalam melalui periode ini adalah berikan
perhatian dan dukungan yang baik baginya, serta yakinkan padanya bahwa
ia adalah orang yang berarti bagi keluarga dan suami. Hal yang terpenting,
berikan kesempatan untuk beristirahat yang cukup. Selain itu, dukungan
positif atas keberhasilannya menjadi orang tua dari bayi yang baru lahir
dapat membantu memulihkan kepercayaan diri terhadap kemampuannya.
10
d. Depresi Pos Partum
Depresi post partum adalah depresi berat yang terjadi 7 hari setelah melahirkan
dan berlangsung selama 30 hari, dapat terjadi kapan pun bahkan sampai 1 tahun
kedepan. Depresi postpartum pertama kali ditemukan oleh Pitt pada tahun 1988.
Pitt menyatakan bahwa depresi post parum adalah depresi yang bervariasi dari
hari ke hari dengan menunjukkan kelelahan, mudah marah, gangguan nafsu
makan dan kehilangan libido(kehilangan selera untuk berhubungan intim dengan
suami).
1. Adaptasi keluarga
A. Peran transisi menjadi orang tua
a. Fase antisifasi
Kelahiran seorang bayi merupakan proses mendasar dalam
interaksi keluarga keadaan yang tidak stabil memerluakan
dukungan interaksi dari keluarga untuk menjalani peran transisi
sebagai orang tua.
b. Fase honeymoon
Pada saat perhatian terarah pada bayi, keadaan bayi merupakan hal
tentang adanya tambahan anggota keluarga masing – masing saling
memperhatikan bayi mereka, klien tidak memerlukan hal – hal
romantic secara biologis
11
a. Adaptasi ayah
Menjadi anggota keluarga baru yang terlupakan ( bila anak
pertama )
Merupakan bagian anggota keluarga terbesar dari keluarga
Aktivitas menjadi tidak terkendali tidur dan makan tidak terjadwal
b. Adaptasi ibu
Kemampuan membatasi peran baru lebih kepada kesehatan fisik
yang di perhatikan pada pekerjaan dan kehidupan
Kehamilan dan persalinan normal akan mempersiapkan ibu
menjadi peran baru mengatur rumah dan merawat bayinya tidak
akan menyusahkan
c. Adaptasi anak / sibling
Kedatangan anak yang baru akan mengganggu akan toddler
Anak toddler menjaga jarak / merasa di acuhkan orang tuanya
Anak merasa tidak berguna cemburu terhadap adik baru
Anak merasa adanya timbul permusuhan
Anak akan kembali bertingkah laku tidak sesuai dengan usia
perkembangan
a. Adaptasi Kake Nenek
Nenek adalah rule model atau sumber informasi dan yang member
dukungan
Kehadiran cucu mengurangi kesepian dan rasa bosan
Konflik mengurus dan mengontrol perasaan anak
12
II. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
Meliputi identitas klien, yang terdiri dari nama, umur, alamat, status perkawinan.
Terdapat juga identitas penanggung, misal suami.
c. Riwayat Obstetri
1) Riwayat menstruasi
1) Tipe persalinan
e. Keadaan Bayi
13
2) Sudah berapa lama menggunakan kontrasepsi.
g. Riwayat Kesehatan
1) Pola nutrisi.
b) Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena
trauma.
Bagaimana frekuensi personal hygiene klien, seperti mandi, oral hygiene, maupun
cusi rambut.
14
c) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
d) Seksualitas/reproduksi
e) Peran
g) Kognitif perceptual
i. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) GCS
b) Tingkat Kesadaran
c) Tanda-Tanda Vital
2) Head to toe
a) Kepala
15
b) Wajah
c) Leher
d) Thorak
(1) Payudara
(2) Jantung
§ Tanda-tanda vital
- Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena dehidrasi pada
awal post partum terjadi bradikardi.
§ Volume darah
§ Perubahan hematologik
§ Jantung
16
(3) Paru
e) Abdomen
(3) Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat
hamil. Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post partum.
f) Genetalia
(1) Uterus
(2) Lochea
§ Tahap
17
(3) Serviks
Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari, struktur
internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan tampak bercelah.
(4) Vagina
Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran seperti tidak
hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar, produksi mukus normal
dengan ovulasi.
h) Ekstremitas
(1) Memeriksa apakah tangan dan kaki edema, pucat pada kuku jari, hangat,
adanya nyeri dan kemerahan.
(3) Memeriksa refleks patella untuk mengetahui apakah terjadi hypo atau hyper.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b/d agen injuri fisik (trauma jalan lahir, epiostomi)
b. Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d trauma perineum dan
saluran kemih.
c. Perubahan pola eleminasi BAB (konstipasi) b/d kurangnya
mobilisasi; diet yang tidak seimbang; trauma persalinan.
d. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d peregangan perineum; luka
episiotomi; involusi uteri; hemoroid; pembengkakan payudara.
e. Gangguan pemenuhan ADL b/d kelemahan; kelelahan post partum.
18
f. Resiko defisit volume cairan b/d pengeluaran yang berlebihan;
perdarahan; diuresis; keringat berlebihan.
g. Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir.
3. Intervensi keperawatan
19
nyeri (skala, meningkatkan Nafas dalam dapat
intensitas, asupan nutrisi yang membantu
frekuensi dan bergizi. mengurangi tingkat
tanda nyeri) § Tingkatkan istirahat nyeri
v Menyatakan rasa § Latih mobilisasi
· Mengetahui
nyaman setelah miring kanan miring
keefektifan control
nyeri berkurang kiri jika kondisi
nyeri
v Tanda vital dalam klien mulai
rentang normal membaik · Mengurangi rasa
TD : 120-140 /80 – · Kaji kontraksi nyeri Menentukan
90 mmHg uterus, proses intervensi
RR : 16 – 24 x/mnt involusi uteri. keperawatan sesuai
N : 80- 100 x mnt · Anjurkan pasien skala nyeri.
T : 36,5o C – untuk membasahi · Mengidentifikasi
37,5 o C perineum dengan air penyimpangan dan
hangat sebelum kemajuan
berkemih. berdasarkan
· Anjurkan dan latih involusi uteri.
pasien cara merawat
payudara secara · Mengurangi
teratur. ketegangan pada
· Jelaskan pada ibu luka perineum.
tetang teknik
merawat luka
perineum dan · Melatih ibu
mengganti PAD mengurangi
secara teratur setiap bendungan ASI
3 kali sehari atau dan memperlancar
setiap kali lochea pengeluaran ASI.
keluar banyak. · Mencegah infeksi
· Kolaborasi dokter dan kontrol nyeri
tentang pemberian pada luka
20
analgesik perineum.
· Mengurangi
intensitas nyeri
denagn menekan
rangsnag nyeri
pada nosiseptor.
21
oral kebutuhan cairan
· Beritahu dokter tubuh klien
bila: haluaran urine
< 30 ml/jam, haus, · Temuan-temuan
takikardia, gelisah, ini menandakan
TD di bawah rentang hipovolemia dan
normal, urine gelap perlunya
atau encer gelap. peningkatan cairan.
· Konsultasi dokter
bila manifestasi · Mencegah pasien
kelebihan cairan jatuh ke dalam
terjadi. kondisi kelebihan
· Pantau: cairan cairan yang
masuk dan cairan beresiko terjadinya
keluar setiap 8 jam. oedem paru.
· Mengidentifikasi
keseimbangan
cairan pasien
secara adekuat dan
teratur.
22
berkemih. bladder dengan air
· Anjurkan pasien hangat dapat
untuk berkemih mengurangi
secara teratur. ketegangan akibat
· Anjurkan pasien adanya luka pada
untuk minum 2500- bladder.
3000 ml/24 jam. · Menerapkan pola
· Kolaborasi berkemih secara
untuk melakukan teratur akan
kateterisasi bila melatih
pasien kesulitan pengosongan
berkemih. bladder secara
teratur.
· Minum banyak
mempercepat
filtrasi pada
glomerolus dan
mempercepat
pengeluaran urine.
· Kateterisasi
memabnatu
pengeluaran urine
untuk mencegah
stasis urine.
Perubahan pola Setelah dilakukan · Kaji pola BAB, · Mengidentifikasi
eleminasi BAB askep selama …x kesulitan BAB, penyimpangan
(konstipasi) b/d 24 jam, Pola warna, bau, serta kemajuan
kurangnya eleminasi (BAB) konsistensi dan dalam pola
mobilisasi; diet teratur. jumlah. eleminasi (BAB).
yang tidak Kriteria hasil: pola · Anjurkan ambulasi · Ambulasi dini
seimbang; eleminasi teratur, dini. merangsang
trauma feses lunak dan · Anjurkan pasien pengosongan
23
persalinan. warna khas feses, untuk minum rektum secara lebih
bau khas feses, banyak 2500-3000 cepat.
tidak ada kesulitan ml/24 jam. · Cairan dalam
BAB, tidak ada jumlah cukup
feses bercampur · Kaji bising usus mencegah
darah dan lendir, setiap 8 jam. terjadinya
konstipasi tidak · Pantau berat badan penyerapan cairan
ada. setiap hari. dalam rektum yang
· Anjurkan pasien dapat
makan banyak serat menyebabkan feses
seperti buah-buahan menjadi keras.
dan sayur-sayuran · Bising usus
hijau. mengidentifikasika
n pencernaan
dalam kondisi
baik.
· Mengidentifiakis
adanya penurunan
BB secara dini.
· Meningkatkan
pengosongan feses
dalam rektum.
Gangguan Setelah dilakukan · Kaji toleransi · Parameter
pemenuhan askep selama …x pasien terhadap menunjukkan
ADL b/d 24 jam, ADL dan aktifitas respon fisiologis
immobilisasi; kebutuhan menggunakan pasien terhadap
kelemahan. beraktifitas pasien parameter berikut: stres aktifitas dan
terpenuhi secara nadi 20/mnt di atas indikator derajat
adekuat. frek nadi istirahat, penagruh
Kriteria hasil: catat peningaktan kelebihan kerja
- Menunjukkan TD, dispnea, nyeri jnatung.
peningkatan dalam dada, kelelahan
24
beraktifitas. berat, kelemahan,
- Kelemahan dan berkeringat, pusing · Menurunkan kerja
kelelahan atau pinsan. miokard/komsumsi
berkurang. · Tingkatkan oksigen ,
- Kebutuhan ADL istirahat, batasi menurunkan resiko
terpenuhi secara aktifitas pada dasar komplikasi.
mandiri atau nyeri/respon
dengan bantuan. hemodinamik, · Stabilitas
- frekuensi berikan aktifitas fisiologis pada
jantung/irama dan senggang yang tidak istirahat penting
Td dalam batas berat. untuk
normal. · Kaji kesiapan untuk menunjukkan
- kulit hangat, meningkatkan tingkat aktifitas
merah muda dan aktifitas contoh: individu.
kering penurunan
kelemahan/kelelahan
, TD stabil/frek nadi, · Komsumsi
peningaktan oksigen miokardia
perhatian pada selama berbagai
aktifitas dan aktifitas dapat
perawatan diri. meningkatkan
· Dorong memajukan jumlah oksigen
aktifitas/toleransi yang ada.
perawatan diri. Kemajuan aktifitas
bertahap mencegah
· Anjurkan keluarga peningkatan tiba-
untuk membantu tiba pada kerja
pemenuhan jantung.
kebutuhan ADL · Teknik
pasien. penghematan
· Jelaskan pola energi menurunkan
peningkatan penggunaan energi
25
bertahap dari dan membantu
aktifitas, contoh: keseimbangan
posisi duduk suplai dan
ditempat tidur bila kebutuhan oksigen.
tidak pusing dan · Aktifitas yang
tidak ada nyeri, maju memberikan
bangun dari tempat kontrol jantung,
tidur, belajar berdiri meningaktkan
dst. regangan dan
mencegah aktifitas
berlebihan.
26
· Pertahnakan teknik
septik aseptik dalam
merawat pasien
(merawat luka
perineum, merawat · Mencegah
payudara, merawat kontaminasi silang
bayi). terhadap infeksi.
2. Manifestasi Klinik
Preeklamsi berat ditandai dengan:
- Sakit kepala.
- pnglihatan kabur, dan lebih sensitif pada cahaya silau.
- Nyeri di daerah lambung.
- Mual atau muntah.
- Adanya pitting edema setelah bangun pagi atau tirah baring
lebih dari 1 jam (didaerah pretibia, tangan dan wajah)
- Tekanan darah sistol 160/110 mmHg atau lebih
- Proteinuria 5 gr/liter atau lebih (+3 atau 4)
27
3. Etiologi
- Penyebab pre-eklamsia hingga kini belum diketahui. Penyebab yang
diperkirakan terjadi, adalah :
- Kelainan aliran darah menuju rahim.
- Kerusakan pembuluh darah.
- Masalah dengan sistem pertahanan tubuh.
- Diet atau konsumsi makanan yang salah.
- Preeklampsia umumnya terjadi pada kehamilan pertama, kehamilan pada
usia remaja dan kehamilan pada wanita usia diatas 40 tahun. Faktor
lainnya yang dapat meningkatkan resiko terjadinya pre-eklamsia, yaitu:
- Riwayat pre-eklamsi pada kehamilan sebelumnya.
- Primigravida atau multipara dengan usia lebih tua.
- Riwayat pre-eklampsia pada ibu atau saudara perempuan.
- Obesitas.
- Mengandung lebih dari satu janin.
- Riwayat diabetes, kelainan ginjal
4. Patofisiologi
Pada pre eklampsia terdapat penurunan plasma dalam sirkulasi dan terjadi
peningkatan hematokrit. Perubahan ini menyebabkan penurunan perfusi ke organ ,
termasuk ke utero plasental fatal unit. Vasospasme merupakan dasar dari
timbulnya proses pre eklampsia. Konstriksi vaskuler menyebabkan resistensi
aliran darah dan timbulnya hipertensi arterial. Vasospasme dapat diakibatkan
karena adanya peningkatan sensitifitas dari sirculating pressors. Pre eklampsia
yang berat dapat mengakibatkan kerusakan organ tubuh yang lain. Gangguan
perfusi plasenta dapat sebagai pemicu timbulnya gangguan pertumbuhan plasenta
sehinga dapat berakibat terjadinya Intra Uterin Growth Retardation.
28
endoterial menyebabkan kebocoran plasma kedalam ruang ekstravaskuler dan
memungkinkan terjadinya agregasi trombosit. Tekanan osmotik koloid menurun
saat protein masuk keruang ekstravaskuler, dan wanita beresiko mengalami
hipovolemia dan perubahan perfusi dan oksigenasi jaringan. Edema paru dapat
terjadi paru non kardiogenik atau kardiogenik. Edema paru non kardiogenik
terjadi karena kapiler pulmonari menjadi lebih permeabel dan rentang terhadap
kebocoran cairan. Edema paru kardiogenik terjadi karena peningkatan tekanan
hidrostatik dalam kapiler pulmonari, peningkatan ini terjadi karena penumpukan
cairan dalam bantalan pulmonari. Vasospasmen arteri dan kerusakan endotelial
juga mengurangi perfusi keginjal. Penurunan perfusi keginjal menyebabkan
penurunan GFR dan oliguria. Kerusakan endotelial kapiler glomerulus
memungkinkan protein menembus membran kapiler dan masuk kedalam urine,
yang menyebabkan proteinuria, peningkatan nitrogen urea darah dan peningkatan
kreatinin serum. Hati juga terpengaruh oleh vasospasme multisistem dan
kerusakan endotelial. Penurunan perfusi kehati menyebabkan iskemik dan
nekrosis (Manuaba, 2009).
5. Klasifikasi
a. Eklampsia gravidarum
• kejadian 150 % sampai 60 %
• serangan terjadi dalam keadaan hamil
b. Eklampsia parturientum
• Kejadian sekitar 30 % sampai 35 %
• Saat sedang inpartu
• Batas dengan eklampsia gravidarum sukar ditentukan terutama saat
mulai
inpartu.
c. Eklampsia puerperium
• Kejadian jarang
• Terjadinya serangan kejang atau koma setelah persalinan berakhir.
6. Pemeriksaan Diagnostik
29
1. Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2
kali dengan interval 6 jam
2. Laboratorium : protein urine dengan kateter atau midstream ( biasanya
meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif ),
kadar hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum kreatini
meningkat, uric acid biasanya > 7 mg/100 ml
3. Berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/minggu
4. Tingkat kesadaran ; penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan
pada otak
5. USG ; untuk mengetahui keadaan janin
6. NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin.
a) Penatalaksanaan Medis
Jika terjadi toksisitas, segera berikan antidot kalsium glukonas 10% secara
intravena selama 3 menit.
30
2) Klopromazin 50 mg intramuskulus.
Penatalaksanaan Keperawatan :
- Pemberian antihipertensi
31
Meliputi nama, umur ibu yang berusia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun,
pendidikan, suku bangsa, pekerjaan, agama, alamat, status perkawinan, ruang
rawat, nomor medical record, diagnosa medik, yang mengirim, cara masuk, alasan
masuk, keadaan umum, tanda vital dengan tekanan darah diatas 160/100.
1. Keluhan utama
Nyeri kepala, pusing, penglihatan kabur, bengkak pada ekstremitas atau tubuh,
sering buang air kecil.
c. Riwayat kehamilan
32
d. Riwayat pembedahan
3. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi adalah proses observasi yang sistematis yang tidak hanya terbatas
pada penglihatan tetapi juga meliputi indera pendengaran dan penghidu. Hal
yang diinspeksi antara lain mengobservasi kulit terhadap warna, perubahan
warna, laserasi, lesi terhadap drainase, pola pernafasan terhadap kedalaman dan
kesimetrisan, bahasa tubuh, pergerakan dan postur, penggunaan ekstremitas,
adanya keterbatasan fifik, dan seterusnya.
Menggunakan jari: ketuk lutut dan dada dan dengarkan bunyi yang
menunjukkan ada tidaknya cairan , massa atau konsolidasi.
33
Menggunakan palu perkusi: ketuk lutut dan amati ada tidaknya refleks/gerakan
pada kaki bawah, memeriksa refleks kulit perut apakah ada kontraksi dinding
perut atau tidak
dada untuk bunyi jantung/paru abdomen untuk bising usus atau denyut jantung
janin.
e.
3. intervensi keperawatan
34
usia, dan BB, 7. Batasi asupan edem
2. TD, nadi, suhu natrium 8. Mengurangi cairan
tubuh dalam 8. Kolaborasi dalam
batas normal dalam pemberian Tubuh
obat
2 Nyeri akut Pain Control Pain M 1. Untuk mengetahui skala,
berhubungan Setelah anagement intensitas dan frekunsi
dengan agen dilakukan 1. Lakukan nyeri
cedera fisik tindakan pengkajian nyeri 2. Menghindari faktor-faktor
keperawatan dengan PQRST yang dapat menyebabkan
selama 2 x 15 2. Kendalikan rasa nyeri bertambah
menit, faktor lingkungan 3. Melatih ibu agar bisa
diharapkan yang dapat mengendalikan/beradaptas
pasien dapat mempengaruhi i
beradaptasi respon pasien dengan nyeri yang di
terhadap nyeri terhadap rasakan
persalinan, ketidaknyamana 4. Memantau hasil
dengan kriteria n intervensi
hasil: 3. Lajarkan yang sudah di berikan
1. Pasien dapat teknik
menggunakan manajemen
teknik nyeri seperti
manajemen nyeri pernapasan
nyeri yang dalam
diajarkan 4. Monitor tingkat
2. Pasien dapat nyeri pasien
mengontrol
nyeri
3. Risiko syok R isk detection Management 1. Tanda-tanda vital
dengan Setelah shock : volume merupakan
faktor dilakukan 1. Observasi TTV acuan untuk mengetahui
risiko tindakan 2. Anjurkan keadaan umum pasien
hipovolemia keperawatan pasien untuk 2. Istirahat yang cukup
selama 1 x 24 istirahat yang akan
jam cukup menurunkan
pasien tidak 3. Berikan kebutuhan energi dan
mengalami syok transfusi sesuai kerja metabolisme tidak
dengan kriteria Kebutuhan meningkat
hasil: 4. Kendalikan 3. Transfusi darah dapat
1. Status TTV faktor lingkungan menggantikan cairan tubuh
(tidak terjadi yang dapat yang hilang
peningkatan ± 50 mempengaruhi yang dapat menyebabkan
mmHg, respon pasien rasa nyeri bertambah
tidak takikardi & terhadap 4 Melatih ibu agar bisa
suhu ketidaknyamana mengendalikan/beradaptas
dalam rentang n i
36,5-37,5oC) 5. Lajarkan dengan nyeri yang di
2. Hb 12-15 g/dl teknik rasakan
beradaptasi manajemen 5. Memantau hasil
terhadap nyeri nyeri seperti intervensi
persalinan, pernapasan yang sudah di berikan
dengan kriteria dalam
hasil: 6. Monitor tingkat
3. Pasien dapat nyeri pasien
menggunakan
teknik
manajemen nyeri
nyeri yang
35
diajarkan
4. Pasien dapat
mengontrol
nyeri
4 Resiko infeksi. I nfection Control I nfection C 1. Membantu meningkatkan
Faktor risiko: Setelah dilakukan ontrol kebersihan , mencegah
diskontinuitas asuhan 1. Lakukan terjadinya infeksi uterus
jaringan keperawatan perawatan parienal asenden dan kemungkinan
selama 1x4 jam setiap sepsis.ah kliendan janin
diharapkan tidak 4 jam. rentan
terjadi infeksi 2. Catat tanggal pada infeksi saluran asenden
dengan kriteria dan waktu pecah dan kemungkinan sepsis
hasil : tidak ketuban. 2. Dalam 4 jam setelah
ditemukan tanda- 3. Lakukan ketuban
tanda adanya pemeriksaan pecah akan terjadi infeksi
infeksi. vagina 3. Pemeriksaan vagina
hanya bila sangat berulang
perlu, dengan meningkatkan resiko infeksi
menggunakan endometrial.
tehnik aseptik . 4. Peningkatan suhu atau
4. Pantau suhu, nadi >
nadi dan sel darah dapat menandakan infeksi.
putih. 5. Digunakan dengan
5. Gunakan tehnik kewaspadaan karena
asepsis bedah pemakaian
pada antibiotik dapat merangsang
persiapan pertumbuhan yang berlebih
peralatan. dari
Menurunkan organisme resisten
resiko kontaminasi.
K olaborasi :
6. Berikan
antibiotik sesuai
indikasi..
5 Resiko infeksi. I nfection Control I nfection C setiap
Faktor risiko: Setelah dilakukan ontrol 4 jam.
diskontinuitas asuhan 1. Lakukan 2. Catat tanggal dan waktu
jaringan keperawatan perawatan parienal pecah
selama 1x4 jam setiap ketuban.
diharapkan tidak 4 jam. 3. Lakukan pemeriksaan
terjadi infeksi 2. Catat tanggal vagina
dengan kriteria dan waktu pecah hanya bila sangat perlu,
hasil : tidak ketuban. dengan
ditemukan tanda- 3. Lakukan menggunakan tehnik aseptik .
tanda adanya pemeriksaan 4. Pantau suhu, nadi dan sel
infeksi. vagina darah
hanya bila sangat putih.
perlu, dengan 5. Gunakan tehnik asepsis
menggunakan bedah pada
tehnik aseptik . persiapan peralatan.
4. Pantau suhu, Menurunkan
nadi dan sel darah resiko kontaminasi.
putih. K olaborasi :
5. Gunakan tehnik 6. Berikan antibiotik sesuai
asepsis bedah indikasi..
pada 1. Membantu meningkatkan
persiapan kebersihan , mencegah
peralatan. terjadinya infeksi uterus
Menurunkan asenden dan kemungkinan
resiko kontaminasi. sepsis.ah kliendan janin
K olaborasi : rentan
6. Berikan pada infeksi saluran asenden
antibiotik sesuai dan kemungkinan sepsis
36
indikasi.. 2. Dalam 4 jam setelah
ketuban
pecah akan terjadi infeksi
3. Pemeriksaan vagina
berulang
meningkatkan resiko infeksi
endometrial.
4. Peningkatan suhu atau
nadi >
dapat menandakan infeksi.
5. Digunakan dengan
kewaspadaan karena
pemakaian
antibiotik dapat merangsang
pertumbuhan yang berlebih
dari
organisme resisten
37