Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

c.q Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi ………. (sesuaikan dengan provinsi
pilihan anda)
di ………. (alamat Kanwil Kemenag Prov pilihan anda)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………..
Tempat, tanggal lahir : ………………..
Agama : ………………..
Kewarganegaraan : ………………..
Pendidikan Terakhir : ………………..
Alamat : ………………..
Nomor Telp./Handphone : ………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai
Negeri Sipil Kementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Guru Kelas
Ahli Pertama.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Print Out tanda bukti pendaftaran CPNS online Tahun 2018;

2. Fotokopi ijazah terakhir dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi
pendidikan;
3. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3×4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Fotokopi KTP/Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
6. Fotokopi bukti perguruan tinggi dalam negeri dan program studi terakreditasi
dalam BAN-PT dan terdaftar di Forlap Kemenristek Dikti pada saat kelulusan;
7. Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp. 6000,-;
8. Surat pernyataan siap ditempatkan diseluruh unit kerja Kementerian Agama
bermaterai Rp.6000,-

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari
ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

………., ………. (tgl daftar Online)

Materai RP.6000-,

TTD

(Nama Pelamar)