Perihal : Permohonan Surat Tanda Kepada Yth.

Registrasi TENAGA Gubernur Jawa Timur

KESEHATAN Di
BARU Surabaya

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a Lengkap : PUTRI MEGA KURNIA

Tempat & Tanggal Lahir : JEMBER, 07-04-1996

Lulusan (Institusi) : AKADEMI KEBIDANAN JEMBER

Tanggal Lulus (sesuai Ijazah) : 15 AGUSTUS 2018

Nomor Ijazah : 728/074074/8/201

Alamat Rumah sesuai KTP : DUSUN KARANG KEBUN RT 002 RW 008 DESA
SUMBER LESUNG KECAMATAN LEDOKOMBO

No. Telp./HP : 085234499629

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapatnya di terbitkan Surat Tanda Registrasi
sebagai TENAGA KESEHATAN.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sbb :
1. Scan Asli Ijazah TENAGA KESEHATAN
2. Scan Asli Transkrip Nilai Akademik
3. Scan Asli Lafal Sumpah
4. Scan Asli Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah
5. Scan Asli Pas Photo berwarna Latar Belakang Merah terbaru
6. Scan Asli Sertifikat Uji Kompetensi disertai Daftar Kelulusan
7. Alih jenjang melampirkan Scan asli STR lama
8. Scan Asli Rekomendasi OP Prov. dan Rekomendasi MTKP Jatim (diberikan secara
online melalui aplikasi)
Demikian permohonan ini saya buat atas perhatian Bapak saya sampaikan terima kasih.

Surabaya, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pemohon

Materai Rp. 6000,-

(.........................)

Catatan :
1. PERMOHONAN HARUS DI TULIS DENGAN HURUF BALOK YANG JELAS DAN
LENGKAP DISERTAI MATERAI Rp. 6.000,-
2. HARAP DICEK KEMBALI KESESUAIAN DATA-DATA YANG TERTULIS PADA
PERMOHONAN DENGAN DOKUMEN
3. P2T TIDAK BERTANGGUNG JAWAB ATAS KESALAHAN YANG TERTULIS DI
PERMOHONAN
4. PADA SAAT PENGAMBILAN STR, PEMOHON HARUS DATANG SENDIRI