PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS LEDOKOMBO
Alamat : Jl. Cumedak No. 124 Telp. (0331) 591474 LEDOKO
JEMBER Kode Pos 68113

RENCANA KEGIATAN EVALUASI KINERJA PUSKESMAS LEDO

TAHUN 2018

BULAN
NO NAMA KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2
 N JEMBER
AN
OKOMBO
31) 591474 LEDOKOMBO
e Pos 68113

PUSKESMAS LEDOKOMBO

BULAN
JUL AGT SEP OKT NOV DES
3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Penanggung Jawab Evaluasi Kinerja

.............................................
NIP.
 CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN EVALUASI KINERJA

NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 DOKUMEN EKTERNAL
A.
B.
C.
D.
2 DOKUMEN INTERNAL
A. Pedoman Evaluasi Kinerja Puskesmas
Ledokombo tahun 2018
B. Pedoman......
C. Panduan .....
3 KAK
a. KAK ....
b. KAK ....
c. KAK ....
4 SOP
A. SOP .......
B. SOP .......
C. SOP.......
D. SOP .......
E. SOP .......
5 Rekap Hasil Evaluasi Kinerja (PKP, SPM, Indikator Mutu)
A. Tribulanan, Semester, 1 tahun
C. Hasil analisa survey
D. RTL dan TL
E. Evaluasi TL
6 BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI KINERJA
a. Dokumentasi pelaksanaan evaluasi kinerja