Anda di halaman 1dari 9

BAB IV

PEMBAHASAN

Dilaporkan anak laki-laki berusia 1 tahun 7 bulan dengan berat badan 8,2 kg
di rawat inap di ruang Flamboyan RSUD dr.Doris Sylvanus tanggal 19 Agustus
2017 dengan diagnosa: meningitis tuberkulosis. Diagnosis ditegakkan dari
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

A. Anamnesis
Pada anamnesa yang dilakukan secara alloanamnesa dengan ibu kandung
pasien didapatkan bahwa orang tua pasien mengeluh anaknya mengalami kejang
sebanyak 3x dengan lama waktu >15 menit. Kejang seluruh badan. Setelah
kejang, pasien tidak langsung menangis dan tidak sadarkan diri. Selain itu, orang
tua juga mengeluh anaknya demam ±1 minggu yang lalu sebelum dibawa ke
rumah sakit karena kejang. Keluhan juga didahului dengan batuk selama kurang
lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Dari anamnesis keluhan utama pada pasien adalah kejang. Selain itu,
pasien mengeluh batuk yang muncul mendahului demamnya. Batuk kering.
Penurunan berat badan disangkal. Ayah pasien diketahui menderita batuk lama >3
bulan namun tidak pernah memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan. Kakek
pasien yang juga tinggal dalam satu rumah dengan pasien, diketahui menderita TB
dan telah menjalani pengobatan TB namun dikatakan tidak tuntas dan tidak
pernah kontrol kembali ke pelayanan kesehatan. Dari anamnesis tersebut
diketahui pasien ada riwayat kontak dengan orang dewasa yang menderita batuk
lama ataupun yang sedang menjalani pengobatan tuberkulosa. Hal ini
mengarahkan kepada pasien bahwa pasien dapat menderita tuberkulosis pada
anak. Namun, untuk mendiagnosis perlu sistem skoring TB dimana pada
parameter penilaiannya selain anamnesis diperlukan juga pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Untuk menilai skoring TB dari anamnesis yang bisa
didapatkan yaitu adanya riwayat kontak dengan pasien dewasa yang menderita

28
batuk lama atau kontak dengan pasien dewasa yang menderita TB, dimana pada
pasien skornya adalah 3 (tiga).
Pasien mengalami demam sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah
sakit. Sudah diberikan obat penurun panas oleh ibu, demam terkadang turun
namun kemudian demam tinggi kembali. Selama dirawat inap di rumah sakit,
pasien masih mengalami demam yang berlanjut selama >1 bulan walaupun sudah
diberikan antibiotik. Dimana pada anamensis ini pada skoring TB skornya adalah
2 (dua). Selain itu, orang tua pasien juga kadang mengeluh pasien batuk, tidak
berdahak. Pasien batuk selama ±2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Untuk
gejala batuk pada sistem skoring TB, pada pasien dinilai 0 karena belum lebih dari
3 minggu.
Dari gejala klinis tersebut, diagnosa penyakit mengarah pada infeksi
tuberkulosis, dimana penurunan kesadaran dapat disebabkan karena infeksi
tuberkulosis ekstrapulmonal atau meningitis tuberkulosis.
Gejala klinis meningitis TB dapat dibagi dalam 3 (tiga) stadium, yaitu : 3
1. Stadium I : Prodormal
Selama 2-3 minggu dengan gejala ringan dan nampak seperti gejala infeksi
biasa. Sering tanpa demam, muntah-muntah, nafsu makan berkurang, berat
badan menurun, cengeng, pola tidur terganggu dan gangguan keadaran.
2. Stadium II : Transisi
Berlangsung selama 1-3 minggu dengan gejala penyakit lebih berat dimana
penderita mengalami kejang terutama pada bayi dan anak-anak. Tanda-tanda
rangsangan meningeal mulai nyata, seluruh tubuh dapat menjadi kaku, dan
terdapat tanda-tanda peningkatan intrakranial.
3. Stadium III : Terminal
Stadium II disertai dengan kesadaran semakin menurun sampai koma, pupil
terfiksasi, pernapasan ireguler, dan ekstremitas spastis.

Dari anamnesis, didapatkan setelah kejang pasien tidak langsung menangis


dan mengalami penurunan kesadaran. Dari hal tersebut dapat diketahui bahwa
meningitis tuberkulosis yang diderita sudah mencapai stadium III.

29
B. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak mengantuk dan
lemas, kesadaran sopor dengan GCS E1V1M3. Frekuensi nadi 155 kali/menit,
frekuensi pernafasan 34 kali/menit, dan suhu 38,70C.
Dari pemeriksaan di atas, pasien mengalami penurunan kesadaran dimana
pada beberapa kondisi, meningitis tuberkulosis dapat muncul sebagai penyakit
yang berat, dengan penurunan kesadaran. Meningitis merupakan proses inflamasi
selaput otak. Hal ini dapat menimbulkan disfungsi neuropsikologis difus dan/atau
fokal yang menyebabkan gangguan pada ARAS sehingga mengakibatkan
penurunan kesadaran.1 Pada pemeriksaan suhu, didapatkan suhu aksila 38,70C
yang menandakan adanya demam. Demam merupakan salah satu tanda adanya
infeksi atau tanda khas pada meningitis tuberkulosa.1
Pada pemeriksaan antropometri, didapatkan berat badan 8,2 kg dan tinggi
badan 77 cm. Lingkar kepala 46 cm dan lingkar lengan atas 13 cm.

Titik temu antara berat badan (8,2 kg) dan usia pasien (1 tahun 7 bulan)
berada di antara garis z-score -2 dan -3 yang berarti di bawah -2.
Kesan : Gizi kurang

30
Titik temu antara berat badan (8,2 kg) dan panjang badan (77 cm) pasien
berada di antara garis z-score -2 dan -3 yang berarti di bawah -2.
Kesan : Gizi kurang

Gejala sistemik/umum TB anak yaitu berat badan turun tanpa sebab yang
jelas atau berat badan tidak naik dengan adekuat atau tidak naik dalam 1 bulan
setelah diberikan upaya perbaikan gizi yang baik.2 Dari anamnesis diketahui
bahwa berat badan pasien tidak kunjung naik pada 3 bulan terakhir. Hasil
perhitungan status gizi pasien didapatkan gizi kurang menurut kurva WHO. Hal
ini bisa dapat disebabkan karena berat badan yang tidak naik sehingga tidak sesuai
umur atau tinggi badan. Klinis tersebut merupakan salah satu gejala sistemik TB
pada anak.
Bakteri penyebab TB biasanya masuk melalui saluran pernapasan. Basil
TB ini masuk ke paru dengan cara inhalasi droplet. Sampai di paru, basil TB
tersebut akan difagosit oleh makrofag dan akan mengalami dua kemungkinan.
Pertama, basil TB akan mati difagosit oleh makrofag. Kedua, basil TB akan dapat
bertahan hidup dan bermultiplikasi dalam makrofag sehingga basil TB akan dapat
menyebar secara limfogen, bronkogen, bahkan hematogen. Penyebaran basil TB
ini pertama sekali secara limfogen menuju kelenjar limfe regional di hilus, dimana

31
penyebaran basil TB tersebut akan menimbulkan reaksi inflamasi di sepanjang
saluran limfe (limfangitis) dan kelenjar limfe regional (limfadenitis). Pada
pemeriksaan fisik leher, didapatkan pembesaran kelenjar getah bening colli
anterior sinistra sebesar ±1,5 cm dan colli anterior dextra ±1cm. Hal ini dapat
menunjukkan adanya respon inflamasi terhadap infeksi yang menyebar melalui
limfogen, seperti halnya pada infeksi TB tersebut. Pemebesaran kelenjar limfe
merupakan salah satu parameter skoring TB pada anak. Sehingga dari hasil
anamnesis yang telah dibahas sebelumnya dan dari hasil pemeriksaan didapatkan
nilai skoring TB yang ditampilkan pada tabel berikut.
Tabel. Skoring TB pada pasien MI
Parameter 0 1 2 3 Skor
Laporan
Tidak
Kontak TB - Keluarga, BTA (+) 3
Jelas
BTA (-)
Mantoux Negatif - - Positif 3
BB/TB BB/TB
BB / Gizi - <90%/BB/U <70%/BB/U - 1
<80% <60%
Demam - ≥ 2 minggu - - 1
Batuk Kronik - ≥ 3 minggu - - 0
Pembesaran ≥ 1 cm,
- - - 1
KGB jumlah ≥ 1
Ada
Pembengkakan
- pembengkak - - 0
sendi
an
Normal /
Gambaran
Foto thoraks kelainan - - 0
sugestif TB
tidak jelas
Total Skor 9

32
Berdasarkan hasil skoring TB pada pasien ini dapat dikategorikan ke
dalam penyakit TB anak dimana hasil skoring TB didapatkan 9 dengan uji
tuberkulin (+). Pasien dengan jumlah skor ≥6 harus ditatalaksana sebagai pasien
TB dan mendapat OAT.2
Kemudian, pada pemeriksaan fisik leher yang penting berikutnya adalah
pemeriksaan rangsang meningeal yaitu kaku kuduk. Pada pasien, didapatkan
pemeriksaan kaku kuduk negatif. Menurut penelitian yang dilakukan Thomas dkk,
pemeriksaan kaku kuduk untuk membantu diagnosis menigitis memiliki
sensitifitas 30% dan spesifitas 67%. Pada penelitannya, dari 80 pasien dengan
meningitis yang sudah dibuktikan dengan pemeriksaan LCS, didapatkan 24 pasien
diantaranya tes kaku kuduk (+) positif, sedangkan 56 lainnya tes kaku kuduk (-)
negatif. Dari penelitian tersebut, dapat dikatakan hasil tes kaku kuduk tidak selalu
didapatkan positif pada pasien dengan meningitis. Tetapi, apabila hasil
pemeriksaan kaku kuduk negatif, kecurigaan untuk meningitis tidak harus
disingkirkan.

C. Pemeriksaan Penunjang
Menurut teori, pada meningitis tuberkulosis didapatkan peningkatan
leukosit. Hasil pemeriksaan darah rutin pada tanggal 19/10/2017 di IGD
didapatkan leukositosis tinggi yaitu 29.160 u/L, yang menunjukkan adanya proses
suatu infeksi.
Sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam kehidupan (life-
threatening organ dysfunction) yang disebabkan oleh disregulasi imun terhadap
infeksi. Diagnosis sepsis ditegakkan berdasarkan adanya: (1) Infeksi, meliputi
faktor predisposisi infeksi, tanda atau bukti infeksi yang sedang berlangsung,
respon inflamasi; dan (2) tanda disfungsi/gagal organ. Tanda infeksi berdasarkan
pemeriksaan klinis dan laboratoris. Secara klinis ditandai oleh demam atau
hipotermia, atau adanya fokus infeksi.
Pada kasus didapatkan tanda-tanda infeksi yaitu demam dengan suhu
38,70C. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 29.160 /uL.

33
Peningkatan leukosit tersebut merupakan salah satu tanda sepsis dimana kriteria
sepsis pada anak umur 2-5 tahun adalah >15.500 /uL. Adanya penurunan
kesadaran merupakan tanda klinis kecurigaan terhadap disfungsi organ pasien.
Dari tanda klinis dan pemeriksaan laboraorium di atas, telah memenuhi kriteria
sepsis tanpa dilakukannya kultur.
Pada pemeriksaan LCS (Liquor Cerebro Spinal) didapatkan hasil
pemeriksaannya pada tabel berikut.
Tabel. Hasil Pemeriksaan LCS pasien MI
Parameter Pemeriksaan Hasil
Pemeriksaan Makroskopis
o Warna Tak berwarna
o Kejernihan Jernih
Pemeriksaan Mikroskopis
o Hitung jenis leukosit 100 mm3
o Hitung jenis PMN 2%
o Hitung jenis mononuklear (MN) 98%
Pemeriksaan Kimia
o Protein Cairan 440 mg/dl

Menurut teori, warna dan kejernihan LCS yaitu jernih, cloudy, atau
santokrom.5 Pada parameter kejernihan, diketahui hasilnya adalah jernih.
Kemudian, dari hasil pemeriksaan LCS juga diketahui hitung jenis leukosit 100
mm3, PMN (Polimorfonuklear) 2%, dan MN (Mononuklear) 98%. Hal tersebut
sesuai dengan teori bahwa pada meningitis tuberkulosis jumlah sel leukosit
meningkat antara 10–250 sel/mm3 dan jarang melebihi 500 sel/mm3. Hitung jenis
predominan sel limfosit walaupun pada stadium awal dapat dominan
polimorfonuklear.5
Selain itu, pada pemeriksaan kimia, protein cairan didapatkan meningkat
yaitu 440 mg/dl. Nilai normal protein cairan LCS yaitu 15-40 mg/dl. Peningkatan
protein tersebut diakibatkan karena komponen dari bakteri seperti dinding sel dan
toksin bakteri akan menginduksi proses inflamasi di meningen dan parenkim otak.
Akibatnya, permeabilitas sawar darah otak akan meningkat dan menyebabkan
kebocoran protein plasma ke dalam CSS yang akan memicu inflamasi.

34
D. Penatalaksanaan
Pengobatan medikamentosa diberikan sesuai rekomendasi American
Academy of Pediatrics 1994, yakni dengan pemberian 4 macam obat selama 2
bulan, dilanjutkan dengan pemberian INH dan Rifampisin selama 10 bulan.
Menurut teori Dosis obat antituberkulosis adalah sebagai berikut :
o Isoniazid (INH) 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 300 mg/hari.
o Rifampisin 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600 mg/hari.
o Pirazinamid 15-30 mg/kgBB.hari, dosis maksimal 2000 mg/hari.
o Etambutol 15-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1000 mg/hari atau
streptomisin IM 20 – 30 mg/kg/hari dengan maksimal 1 gram/hari.

Berdasarakan pemeriksaan fisik, berat badan pasien adalah 8,2 kg


sehingga perhitungan dosis obat antituberkulosis yaitu :
o Dosis isoniazid INH, 10-20 x 8,2 = 82-164 mg/hari
o Dosis rifampisin, 10-20 x 8,2 = 82-164 mg/hari
o Dosis pirazinamid, 15-30 x 8,2 = 123-246 mg/hari
o Etambutol 15-20 x 8,2 = 123-164 mg/hari

Pasien diberikan pengobatan OAT intensif di ruang bangsal Flamboyant


dimulai tanggal 25 Oktober 2017, dengan dosis sebagai berikut:
o Isoniazid 1x80 mg
o Rifampisin 1x80 mg
o Pirazinamid 2x80 mg
o Etambutol 1x160mg

Dari perhitungan dosis pengobatan antituberkulosis di atas, beberapa obat


seperti pirazinamid dan rifampisin sudah sesuai dengan rentang (range) dosis
menurut toeri. Namun beberapa obat lain seperti isoniazid dan rifampisin,
dosisnya masih kurang sebanyak 2 mg menurut teori. Sehingga seharusnya dosis
obat tersebut ditingkatkan lagi sesuai perhitungan dosisnya.

35
Kemudian untuk terapi antibiotika empirik dipilih sesuai dengan dugaan
etiologi infeksi, diagnosis kerja, usia, dan predisposisi penyakit. Apabila
penyebab sepsis belum jelas, antibiotik diberikan dalam 1 jam pertama sejak
diduga sepsis, dengan sebelumnya dilakukan pemeriksaan kultur darah. Upaya
awal terapi sepsis adalah dengan menggunakan antibiotika tunggal berspektrum
luas. Setelah bakteri penyebab diketahui, terapi antibiotika definitif diberikan
sesuai pola kepekaan kuman.
Meropenem adalah agen antibakteri berspektrum luas yang termasuk
dalam golongan karbapenem. Untuk menangani infeksi, meropenem diindikasikan
sebagai terapi empiris sebelum mikroorganisme penyebab infeksi teridentifikasi
dan juga untuk penyakit yang disebabkan oleh satu bakteri atau banyak bakteri
baik pada orang dewasa maupun anak-anak. Meropenem merupakan antibiotik
spektrum luas yang aktif melawan bakteri gram negatif, bakteri gram positif dan
bakteri anaerob. Meropenem disetujui di USA untuk digunakan dalam terapi
complicate intraabdominal infection, complicated skin and skin structure
infection dan meningitis yang disebabkan oleh bakteri. Di negara lain meropenem
juga disetujui untuk digunakan dalam terapi septikemia.
Dosis meropenem yang digunakan adalah 60 mg/kg/hari dalam 3 dosis,
untuk meningitis bakterial 120 mg/kg/hari dalam 3 dosis. Berat badan pasien yaitu
8,2 kg dimana dosis yang seharusnya digunakan yaitu : 60-120 mg x 8,2 kg =
492-984 mg/hari. Dibagi dalam 3 dosis menjadi 3x 164-328 mg. Pada kasus,
pasien diberikan meropenem 2x400 mg IV. Dosisnya sudah sesuai dengan teori
namun sebaiknya pemberiannya dibagi dalam 3x pemberian dalam 1 hari.

36