Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Salam Sejahtera,
Saya, Asyriva Yossadania, mahasiswi semester VII Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya, saat ini tengah melakukan penelitian yang berjudul
“Pengaruh Status Gizi terhadap Pola Menstruasi pada Mahasiswi Progam Studi
Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Angkatan 2012-
2014”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh status gizi, yaitu
indeks massa tubuh terhadap perbedaan variasi pola siklus menstruasi.

Saya mengharapkan keikutsertaan dan kerjasama dari saudari untuk memberikan

jawaban bagi kepentingan penelitian ini dan tidak akan disalahgunakan untuk
maksud-maksud lain. Identitas saudari akan tetap dirahasiakan dan tidak akan
dipublikasikan.

Keikutsertaan saudari dalam penelitian ini sangat saya harapkan. Partisipasi

saudari bersifat bebas dan tanpa ada paksaan. Saudari berhak untuk menolak
berpartisipasi tanpa dikenakan sanksi apapun.

Demikian penjelasan ini saya sampaikan. Atas partisipasi dan kesediaan saudari,
saya ucapkan terima kasih.

Palembang, ........................... 2015

Asyriva Yossadania
Lampiran 2
LEMBAR PERNYATAAN

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIM :
Angkatan : 2012 / 2013 / 2014 *
Kelas : Reguler / Non-Reguler / A / B / Alfa / Beta / Gama *

Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya tentang

peneleitian.
Judul Penelitian : Pengaruh Indeks Massa Tubuh (IMT) terhadap Pola
Menstruasi pada Mahasiswi Progam Studi Pendidikan
Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Angkatan 2012-2014
Nama Peneliti : Asyriva Yossadania
Instansi Penelitian : Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi responden penelitian dengan

sukarela dan tanpa paksaan.

Palembang, ........................... 2015

( ________________________ )

Nama dan Tanda Tangan

*) lingkari yang perlu

Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH INDEKS MASSA TUBUH (IMT) TERHADAP

POLA MENSTRUASI PADA MAHASISWI PROGAM STUDI
PENDIDIKAN DOKTER UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA ANGKATAN 2012-2014

Nomor Responden :
Nama Responden :
NIM :
Umur :
Berat badan (kg) :
Tinggi badan (cm) :
Tempat Tinggal : Rumah OrangTua /Rumah Famili /Kos /dll sebutkan ........

1. Pada usia berapa anda pertama kali mendapatkan haid (menarche)?

a. 9 tahun c. 11 tahun e. Lain-lain ( ........ tahun)
b. 10 tahun d. 12 tahun
2. Apakah anda sudah / pernah menikah?
a. Ya (jika ya, lanjut ke no. 3)
b. Tidak (jika tidak, lanjut ke no.4)
3. Apakah anda sedang memakai alat kontrasepsi (atau obat hormonal),
sedang dalam keadaan hamil atau menyusui?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda merokok?
a. Ya b. Tidak
5. Pernahkah anda tidak mengalami haid dalam 3 bulan atau lebih dalam satu
tahun ini?
a. Pernah (jika ya, lanjut ke no.6)
b. Tidak pernah (jika tidak, lanjut ke no.7)
6. Apakah anda pernah ke dokter atau meminta pertolongan dokter untuk
masalah yang berkenaan dengan haid?
a. Ya (jika ya,sebutkan penyebab yang dikatakan dokter: ........................)
b. Tidak
7. Apakan siklus haid anda datang setiap bulan?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah siklus haid anda selalu datang pada tanggal yang sama?
a. Ya
b. Tidak, biasanya maju .......... hari
(mis: 26 Juli28 Agustus, pilih opsi ini dan isikan “maju 2 hari” )
c. Tidak, biasanya mundur ........ hari
(mis: 26 Juli24 Agustus, pilih opsi ini dan isikan “mundur 2 hari” )
9. Berapa lama anda mendapat haid dalam 1 kali siklus haid?
Jawab : ...........................................................................................................
10. Tuliskan tanggal haid anda 3 bulan terakhir:
1. Tanggal ....................................... sampai dengan ...................................
2. Tanggal ....................................... sampai dengan ...................................
3. Tanggal ....................................... sampai dengan ...................................
11. Berapa kali anda mengganti pembalut ketika sedang haid dalam 1 hari?
Jawab: ............................................................................................................
12. Apa merek dan ukuran pembalut yang anda gunakan? (tuliskan)
contoh: Pembalut merk softex active day, ukuran 35 cm
Jawab: ............................................................................................................
13. Apakah anda mengalami perdarahan di luar haid?
a. Ya (bila ya,lingkari yang perlu:sebelum / sesudah / pertengahan siklus)
b. Tidak
14. Apakah pada saat anda haid mengalami nyeri atau kram pada perut?
a. Ya b. Tidak
15. Berapa lama biasanya nyeri / kram perut terjadi pada saaat haid?
a. Sebelum haid c. 2 hari
b. Hari pertama saja d. > 2 hari
16. Adakah gejala dan tanda-tanda fisik dijumpai ketika anda mau atau
menjelang haid, seperti: (tandai, boleh lebih dari 1)
o Nyeri perut o Nyeri pada payudara
o Sakit kepala o Bengkak pada kaki / tangan
o Mual, muntah o Merasa lelah
o Jerawat o Sukar berkonstrasi
17. Adakah perubahan emosi dijumpai ketika anda mau atau menjelang haid,
seperti: (tandai, boleh lebih dari 1)
o Mudah tersinggung o Stress
o Pemarah o Penurunan nafsu makan
o Cemas atau gelisah o Penuruna minat aktivitas rutin
18. Pada saat menjelang haid apakan anda sering merasa capek / letih?
a. Ya b. Tidak
19. Bagaimana pola tidur anda pada saat menjelang haid?
a. Insomnia (sulit tidur)
b. Hipersomnia (lebih sering tidur, >8 jam)
c. Normal (sehari 6-8 jam)
20. Dalam satu tahun ini, berapa kali anda mengalami gangguan haid
(perubahan siklus (< 24 hari atau > 35 hari) / perubahan durasi haid (< 3
hari atau > 7 hari) / PMS / Dismenorea) ?
a. Tidak pernah (lanjut ke no.24) c. 3 – 4 kali
b. 1 – 2 kali d. ≥ 4 kali
21. Bila anda mengalami gangguan haid adakah anda mencari pengobatan atau
mengkonsumsi obat-obatan?
a. Ya (jika ya, lanjut ke no.22)
b. Tidak (jika tidak, lanjut ke no.23)
22. Obat apa yang biasanya anda konsumsi untuk mengurangi gangguan haid?
a. Obat tradisional (jamu)
b. Obat penghilang rasa sakit (analgesik)
c. Obat hormonal
d. Obat lainnya, sebutkan ............................................................................
23. Tanpa mengkonsumsi obat-obatan, cara apakah yang anda lakukan untuk
mengobati gangguan haid anda?
a. Membiarkan saja
b. Mengatur pola makan
c. Mengatur pola hidup (lifestyle)
d. Lainnya, sebutkan: ........................
24. Apakah ada perubahan berat badan yang signifikan dalam beberapa waktu
terakhir? (keterangan: (*) lingkari yang perlu)
a. Ya (jika ya, sebutkan : naik / turun*....... kg, dalam .......bulan terakhir)
b. Tidak
25. Bila pada No.24 menjawab “ya”, apakah saudara merasa ada perubahan
pola haid setelah perubahan Berat Badan?
a. Ya
b. Tidak
26. Bagaimana kebiasaan konsumsi makanan anda sehari-hari?
a. Sering makan Fast Food (contoh:ayam goreng,burger,pizza,mie instan)
b. Jarang makan Fast Food
c. Makanan dengan gizi seimbang (4 sehat, 5 sempurna)