Jojo Lv Blue

Sabtu, 15 Juni 2013

Askep Bedah (Fraktur Femur + Fraktur Antebrachii)

BAB  II
TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Medis Fraktur

2.1.1 Pengertaian
        Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan

yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa (Mansjoer, 2000)

     Fraktur femur adalah diskontinuitas (fraktur) pada tulang femur yang mengenai  bagian shaft atau

diafase tulang femur (Grenshaw, 2002)

        Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang terbesar dan terkuat pada tubuh

(Brooker, 2001)
Gambar 2.1.1 Fraktur Femur
        Fraktur antebrachii adalah terputusnya kontiniutas tulang radius ulna, gambaran klinis fraktur

antebrachii pada orang dewasa biasanya tampak jelas karena fraktur radius ulna sering berupa
fraktur yang disertai dislokasi fragmen tulang (Manjoer Arif et all, 2000)
Gambar 2.1.2 Fraktur Antebrachii
2.1.2 Etiologi
2.2.2.1 Trauma (Sains,2012 :60)
1.   Trauma langsung
Trauma langsung menyebabkan patah tulang pada titik terjadinya kekerasan. Fraktur
demikian demikian sering bersifat fraktur terbuka dengan garis patah melintang atau miring.
     Trauma tidak langsung

Trauma tidak langsung menyebabkan patah tulang ditempat yang jauh dari tempat
terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang paling lemah dalam jalur
hantaran vektor kekerasan.
     Fraktur Patologis: terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis didalam

tulang (Muttaqin,2008 : 70).

2.1.3 Klasifikasi Fraktur Femur

2.1.3.1  Fraktur intrakapsular, fraktur ini terjadi di kapsul sendi pinggul
a. Fraktur kapital : fraktur pada kaput femur
b. Fraktur subkapital : fraktur yang terletak di bawah kaput femur
c. Fraktur transervikal : fraktur pada kolum femur
2.1.3.2Fraktur ekstrakapsular, fraktur yang terjadi di luar kapsul sendi pinggul
 a. Fraktur sepanjang trokanter mayor dan minor
b. Fraktur intertrokanter
c. Fraktur subtrokanter
2.1.3.3 Fraktur Kolum Femur
Fraktur kolum femur termasuk fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian proksimal femur, yang
termasuk kolum femur adalah mulai dari bagian distal permukaankaput femoris sampai dengan
bagian proksimal dari intertrokanter. Pada pemeriksaan fisik, fraktur kolum femur dengan
pergeseran akan menyebabkan deformitas yaitu terjadi pemendekan serta rotasi eksternal
sedangkan pada fraktur tanpa pergeseran deformitas tidak jelas terlihat. Tanpa memperhatikan
jumlah pergeseran fraktur yang terjadi, kebanyakan pasien akan mengeluhkan nyeri bila mendapat
pembebanan, nyeri tekan di inguinal dan nyeri bila pinggul digerakkan. Standar pemeriksaan
radiologi untuk fraktur kolum femur adalah rontgen pinggul dan pelvis anteroposterior dan cross-
table lateral.
Klasifikasi fraktur kolum femur menurut Garden’s adalah sebagai berikut :
a. Grade I    : Fraktur inkomplit ( abduksi dan terimpaksi)
b. Grade II  : Fraktur lengkap tanpa pergeseran
c. Grade III : Fraktur lengkap dengan pergeseran sebagian (varus malaligment)
d. Grade IV : Fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian
                       segmen yang bersinggungan
Gambar 2.1.3.1 Klasifikasi Gardens untuk fraktur column femur

Klasifikasi Pauwel’s untuk fraktur kolum femur juga sering digunakan. Klasifikasi ini berdasarkan
atas sudut yang dibentuk oleh garis fraktur dan bidang horizontal pada posisi tegak, yaitu:
a. Tipe I   : garis fraktur membentuk sudut 30° dengan bidang horizontal
                  pada posisi tegak
b. Tipe II : garis fraktur membentuk sudut 30-50° dengan bidang horizontal pada
                  posisi tegak
c. Tipe III: garis fraktur membentuk sudut >50° dengan bidang horizontal pada posisi  tegak.
Gambar 2.1.3.2 Klasifikasi untuk fraktur Kolum Femur

2.1.3.4 Fraktur Intertrokanter Femur

Fraktur intertrokanter bersifat ekstrakapsular. Bagian dari panggul yang termasuk
intertrokanter adalah distal dari leher femur sampai trokanter minor

2.1.4 Klasifikasi Fraktur Antebarachii

Pembagian fraktur antebrachii menurut Mansjoer (2000)
1)          Fraktur CollesDeformitas pada fraktur ini berbentuk seperti sendok makan (dinner
fork  deformity). Pasien terjatuh dalam keadaan tangan terbuka dan pronasi,tubuh beserta
lengan berputar ke dalam (endorotasi). Tangan terbukaterfiksasi di tanah berputar keluar
(eksorotasi supinasi).
2)      Fraktur Smith.Fraktur dislokasi ke arah anterior (volar), karena itu sering disebut reversecolles
fracture. Fraktur ini biasa terjadi pada orang muda. Pasien jatuhdengan tangan menahan badan
sedang posisi tangan dalam keadaan volarfleksi pada pergelangan tangan dan pronasi.
3)          Fraktur Galeazzi.Fraktur radius distal disertai dislokasi sendi radius radius ulna distal.
Saatpasien jatuh dengan tangan terbuka yang menahan badan, terjadi pularotasi lengan bawah
 dalam posisi pronasi waktu menahan berat badanyang memberi gaya supinasi.
4)      Fraktur Montegia.Fraktur sepertiga proksimal ulna disertai dislokasi sendi radius ulnaproksimal
2.1.5 Tanda Dan Gejala
Adapun tanda dan gejala dari fraktur menurut Smeltzer & Bare (2001) antara lain:

      Deformitas
          Daya tarik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari tempatnya perubahan

keseimbangan dan kontur terjadi seperti :

a.       Rotasi pemendekan tulang
b.      Penekanan tulang
      Bengkak

      Edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam jaringan yang berdekatan

dengan fraktur
      Ekimosis dari perdarahan subculaneous

      Spasme otot, spasme involunters dekat fraktur

      Tenderness

          Nyeri mungkin disebabkan oleh spame otot berpindah tulang dari tempatnya dan kerusakan

struktur di daerah yang berdekatan.

      Kehilangan sensani (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya saraf/ perdarahan).

0)  Pergerakan abnormal

1)  Shock hipovolemik hasil dari hilangnya darah
2)  Krepitasi

2.1.7 Penatalaksanaan Fraktur Femur

 Adapun prinsip penanganan fraktur femur menurut Smeltzer & Bare (2001) meliputi :

1)      Reduksi Fraktur Femur

Penyambungan kembali tulang penting dilakukan agar posisi dan rentang gerak normal pulih.
Sebagian besar reduksi dapat dilakukan tanpa intervensi bedah (reduksi tertutup). Pada
kebanyakan kasus reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang
keposisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan manipulasi dan traksi manual. Dan
apabila diperlukan tindakan bedah (reduksi terbuka) dengan pendekatan bedah fragmen tulang
di reduksi. Alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, skrup, plat, paku  atau batangan logam
dapat digunakan untuk mempertahankan fragmen tulang dalam posisinya sampai
penyembuhan tulang yang sulit terjadi. Alat ini dapat diletakkan di sisi tulang atau dipasang
melalui fragmen tulang atau langsung kerongga sum sum tulang. Alat tersebut menjaga
aproksimasi dan fiksasi yang kuat bagi fragmen tulang.
2)      Imobilisasi Fraktur
Setelah fraktur di reduksi, fraktur tulang harus di imobilisasi, atau dipertahankan dalam posisi
dan kesejajarannya yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan
fiksasi eksterna atau interna. Metode fiksasi eksterna meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi
kontinu, pin, atau fiksator eksterna. Implant logam dapat digunakan untuk fiksasi interna yang
berperan sebagai bidai interna untuk mengimobilisasi fraktur.
3)      Fisioterapi dan mobilisasi
Fisioterapi dilakukan untuk mempertahankan supaya otot tidak mengecil dan setelah fraktur
mulai sembuh mobilisasi sendi dapat dimulai sampai ekstremitas betul betul telah kembali
normal.
       Penatalaksanaan Fraktur Antebrachii (Mansjoer, 2000)

1)         Dilakukan reposisi tertutup dengan anestesi umum, kemudian   imobilisasi dengan gips (long
arm cast). Posisi antebrachii tergantung letak fraktur, pada fraktur antebrachii 1/3 proksimal
diletakkan dalam posisi supinasi 1/3 tengah dalam posisi netral, dan 1/3 distal dalam posisi
pronasi. Gips supinasi gips dipertahankan 4-6 minggu.
2)         Bila reposisi tertutup tidak berhasil (angulasi lebih dari 100 pada  semua arah) maka dilakukan
internal fiksasi.
3)                Pada fraktur terbuka terlebih dahulu dilakukan “debridement” kemudian dilakukan tindakan
seperti diatas. Sedangkan pada fraktur terbuka derajat III dilakukan eksternal fiksasi.

2.1.9 Komplikasi
Adapun komplikasi dari fraktur (Smeltzer & Bare, 2001) yaitu :
Komplikasi segera (immediate), komplikasi yang terjadi segera setelah fraktur antara lain
syok neurogenik, kerusakan organ, kerusakan syaraf, injuri atau perlukaan kulit.
     Early Complication

Dapat terjadi seperti : osteomelitis, emboli, nekrosis, dan syndrome compartemen.

     Late Complication

Sedangkan komplikasi lanjut yang dapat terjadi antara lain stiffnes (kaku sendi), degenerasi sendi,
penyembuhan tulang terganggu (malunion).
2.1.10 Pemeriksaan Diagnostik
     Radiografi pada dua bidang (untuk mencari lusensi dan diskuntinuitas pada korteks tulang)

     Tomografi, CT scan, MRI ( jarang dilakukan)

    Ultrasonografi dan scan tulang dengan radioisotop ( scan tulang terutama berguna ketika
radiografi/ Ct scan memberikan hasil negatif pada kecurigaan fraktur secara klinis)
Pemeriksaan Laboratorium (Sains,2012 :95)
a.       Hitung darah lengkap : HB mungkin meningkat/menurun.
b.      Kreatinin : traumaa otot meningkatkan beban kreatinin untuk ginjal.
c.       Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi multiple,
atau cederah hati.
2.1.11 Asuhan Keperwatan
1. Pengkajian
Identitas
Meliputi usia ( kebanyakan terjadi pada usia muda), jenis kelamin ( kebanyakan terjadi pada laki-laki
biasanya  sering mengebut saat  mengendarai motor tanpa menggunakan helm).
Keluhan utama,
 Nyeri akibat dari post operasi fraktur femur dan fraktur antebrachii
Riwayat penyakit sekarang.
Biasanya klien datang dengan keluhan jatuh atau trauma lain
Riwayat penyakit dahulu.
Penyakit-penyakit tertentu seperti kanker tulang dan penyakit Paget  menyebabkan fraktur
patologis sehingga tulang sulit menyambung. Selain itu, klien diabetes dengan luka dikaki sangat
beresiko mengalami osteomilitis akut dan kronis dan penyakit diabetes menghambat proses
penyembuhan tulang.
Riwayat penyakit keluarga.
Penyakit keluarga yang berhubungan dengan patah tulang adalah faktor predisposisi terjadinya
fraktur, seperti osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan dan kanker tulang yang
diturunkan secara genetic
Riwayat psikososial spiritual
Takut, cemas, terbatasnya aktivitas.
Pemeriksaan Fisik
Pre Operasi
B1 (breathing), Pada pemeriksaan sistem pernapasan tidak mengalami gangguan
B2 (blood)Pada pemeriksaan sistem kardiovaskuler, dapat terjadi peningkatan tekanan darah,
peningkatan nadi dan respirasi  oleh karena nyeri , peningkatan suhu tubuh karena terjadi infeksi
terutama pada fraktur terbuka
B3 (brain)Tingkat kesadaran  biasanya komposmentis
B4 (bladder), Biasanya klien fraktur tidak mengalami kelainan pada sistem ini.
B5 (bowel), Pemenuhan nutrisi dan bising usus  biasanya normal, pola defekasi tidak ada kelainan
B6 (bone), Adanya deformitas, adanya nyeri tekan pada daerah trauma,
Post Operasi
B1 (breathing), biasanya terjadi reflek batuk tidak efektif sehingga terjadi penurunan akumulasi
secret, bisa terjadi apneu, lidah kebelakang akibat general anastesi, RR meningkat karena nyeri
B2 (blood) Pada pemeriksaan sistem kardiovaskuler, dapat terjadi peningkatan tekanan darah,
peningkatan nadi dan respirasi  oleh karena nyeri , peningkatan suhu tubuh karena terjadi infeksi
terutama pada proses pembedahan.
B3 (brain) Dapat terjadi penurunan kesadaran akibat tindakan anastesi, nyeri akibat pembedahan
B4 (bladder) Biasanya karena general anastesi terjadi retensi urin
B5 (bowel) Akibat dari general anastesi terjadi penurunan peristaltik
B6 (bone) Akibat pembedahan klien mengalami gangguan mobilitas fisik.

2. Diagnosa
1. Gangguan rasa nyaman nyeri
Definisi :
Keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam berespons
terhadap ransangan yang berbahaya
Batasan Karakteristik
Mayor :
individu memperlihatkan atau melaporkan ketidaknyamanan ( mis., nyeri, mual, muntah, pruritus
)
Minor :
Respons autonom pada nyeri akut
-            Tekanan darah meningkat
-            Nadi meningkat
-            Pernapasan meningkat
-            Diaforesis
-            Pupil dilatasi
Posisi berhati – hati
Raut wajah kesakitan
Menangis , merintih
Faktor yang berhubungan
Tindakan yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat
operasi/pembedahan, pemasangan plat
2. Hambatan Mobilitas Fisik
Definisi :
Keadaan ketika seorang individu mengalami atau berisiko mengalami keterbatasan fisik, tetapi
bukan immobile 
Batasan Karakteristik
Mayor : 
Penurunan kemampuan untuk bergerak dengan sengaja dalam lingkungan ( mis., mobilitas di
tempat tidur, berpindah, ambulasi )
Minor :
-            Pembatasan pergerakan yang dipaksakan
-            Enggan untuk bergerak
Faktor yang berhubungan
Tindakan yang berhubungan dengan pemasangan ORIF
3. Ansietas
Definisi :
Keadaan ketika individu / kelompok mengalami perasaan gelisah ( penilaian atau opini ) dan
aktivasi sistem saraf autonom dalam berespons terhadap ancaman tidak jelas, non spesifik
Batasan Karakteristik
Mayor :
Dimanifestasikan oleh gejala – gejala dari tiga kategori : fisiologis, emosional, dan kognitif. Gejala
bervariasi sesuai dengan tingkat ansietas
Minor :
-          Fisiologis
Peningkatan frekuensi jantung
Peningkatan tekanan darah
Peningkatan frekuensi pernapasan
Diaforesis
Dilatasi pupil
Gelisah
-          Emosional
Individu menyatakan bahwa ia merasakan :
Ketakutan, ketidakberdayaan, tidak dapat rileks
Individu memperlihatkan :
Peka ransang / tidak sabar, menari diri
-          Kognitif
Tidak dapat berkonsentrasi, mudah lupa, terlalu perhatian
Faktor yang berhubungan
Ancaman integritas biologis aktual atau dirasa sekunder akibat pemasangan ORIF, perubahan
status sosioekonomi
4. Resiko tinggi infeksi
Definisi :
Keadaan ketika seorang individu berisiko terserang agens patogenik atau oportunistik (
virus,jamur,protozoa, atau parasit lain ) dari sumber – sumber eksternal, sumber – sumber endogen
atau eksogen
Batasan Karakteristik
Adanya faktor – faktor risiko
Faktor yang Berhubungan
Tempat masuknya organisme sekunder atau port de entry kuman akibat pembedahan
5. Resiko tinggi cedera
Definisi :
Keadaan ketika seorang individu berisiko mendapat bahaya karena defisit perseptual atau
fisiologis, kurangnya kesadaran tentang bahaya, atau usia lanjut
Batasan Karakteristik
Adanya faktor – faktor risiko
Faktor yang berhubungan
Efek dari anestesi pada mobilitas

3.Intervensi
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
Nyeri Kebutuhan rasa 1.Beri penjelasan  tentang 1. Akibat pembedahan
berhubungan nyaman terpenuhi penyebab nyeri  terjadi trauma
dengan tindakan setelah dilakukan 2.Ajarkan tehnik relaksasi jaringan sehingga
invasif dan distraksi terjadi pelepasan
pembedahan , tindakan pemasangan 3. Berikan posisi yang mediator kimia yaitu
pemasangan plat nyaman prostaglandin,
plat Kriteria hasil: 4.Kolaborasi dengan bradikinin dan
-       Klien melaporkan dokter dalam histamin yang
nyeri berkurang pemberian analgesik kemudian berikatan
atau dapat diatasi 5.Observasi keluhan dengan nosiceptor
-       Ekspresi wajah nyeri, tensi, nadi, sehingga
tidak menyeringai respirasi, skala nyeri menimbulkan sensasi
karena nyeri nyeri.
-       Skala nyeri 0-1 2.- Relaksasi:
-       TTV dalam batas  meningkatkan sekresi
normal endorphin dan
·         TD 110/70 enkafelin pada sel
-130/90 inhibitor kornu
mmHg dorsalis medulla
·         Nadi 60- spinalis yang dapat
100x/menit menghambat
·         RR 12- transmisi nyeri
20x/mnt -     Distraksi:
meningkatkan
aktifitas dalam
sistem kontrol pada
tulang untuk
mencegah transmisi
terus menerus
stimulus nyeri ke
otak 
3.Merelaksasikan
semua jaringan
sehingga mengurangi
nyeri
4. Analgesik menekan
sistem syaraf pusat
pada talamus dan
korteks cerebri
5. Nyeri merupakan
respon subyektif
yang dapat dikaji
dengan
menggunakan skala
nyeri, tanda, tanda
vital dapat meningkat
dengan adanya nyeri
Gangguan Klien mampu 1.Beri penjelasan 1.Kekuatan otot belum
keterbatasan melaksanakan aktifitas penyebab gangguan pulih sempurna pasca
aktivitas fisik sehari – hari keterbatasan aktivitas tindakan pemasangan
berhubungan Dengan kriteria: fisik plat sehingga
dengan ektremitas atas yang
pemasangan -       Klien dapat ikut 2. Bantu dan motivasi mengalami trauma
plat serta dalam klien dalam pemenuhan tidak dapat digerakkan
program latihan kebutuha ADL (hygiene dengan maksimal
ROM perseorangan dan nutrisi) 2.Membantu memenuhi
- Kekuatan otot bertambah kebutuhan pasien
mengurangi
ketergantungan dan
meningkatkan masa
3. Berikan umpan balik pemulihan, hygiene
yang positif untuk setiap personal untuk
usaha yang dilakukan kenyamanan dan
atau keberhasilannya sirkulasi, nutrisi untuk
regenerasi sel
3. Meningkatkan
4. Observasi kemampuan perasaan makna diri,
dan tingkat kekurangan kemandirian dan
untuk melakukan mendorong pasien
kegiatan sehari-hari berusaha secara
bertahap

4. Membantu dalam
mengantisipasi atau
merencanakan
pemenuhan kebutuhan
secara individual

Ansietas yang Klien dapat memahami 1.Jelaskan alasan 1. Pemahaman yang

berhubungan dan menerima tindakan pembedahan  benar tentang tujuan
dengan  status kondisinya setelah dan manfaat tindakan
ekonomi dilakukan tindakan pembedahan pembedahan
perawatan  2. Libatkan keluarga dan memungkinkan klien
Kriteria hasil: tenaga medis  dalam lebih kooperatif dan
-  Klien dapat memberikan dukungan mengurangi
mengidentifikasi emosional kecemasan
penyebab atau faktor 3.pantau respon 2. Dukungan emosional
yang kecemasan baik akan memberikan
mempengaruhinya melalui rasa aman dan
Klien menyatakan ungkapan maupun nyaman bagi klien
ansietas berkurang tanda-tanda  fisik 3. Membantu
atau hilang seperti palpitasi, menentukan derajat
takikardia cemas
Resiko tinggi Infeksi tidak terjadi 1. Jelaskan kepada 1. Infeksi terjadi karena
infeksi selama perawatan pasien masalah yang masuknya
berhubungan Kriteria Hasil dapat terjadi bila luka mikroorganisme
dengan adanya -Luka operasi bersih tidak terawat dengan sekunder akibat
port de entry -   Tidak ada tanda- baik yaitu infeksi adanya luka terbuka
kuman akibat tanda infeksi 2. Pertahankan hidrasi 2. Membantu
luka operasi -   Suhu tubuh dalam dan nutrisi yang meningkatkan daya
batas normal 36ᴼC- adekuat tahan tubuh terhadap
37,4ᴼC 3.Lakukan perawatan penyakit dan
Pemeriksaan luka secara steril mengurangi resiko
laboratorium: Leukosit 4.Kolaborasi dengan infeksi akibat sekresi
dalam batas normal dokter untuk pemberian yang stasis
4500-10000 antibiotik sesuai 3. Tehnik perawatan
indikasi luka secara steril
5. Pantau luka operasi dapat mengurangi
setiap hari kontaminasi kuman
6. Observasi tanda dan 4. Menghambat
gejala infeksi,  keluhan perkembangan dan
dan TTV (suhu, nadi) pertumbuhan kuman 
5. Mendeteksi secara
dini gejala-gejala
inflamasi yang
mungkin timbul
sebagai dampak
adanya luka bekas
operasi
6. Memberikan deteksi
dini terjadinya proses
infeksi,  peningkatan
suhu dan nadi
pembengkakan
sebagai indicator
adanya infeksi.

Resiko tinggi Klien tidak mengalami 1.jelaskan kepada klien 1.anestesi dapat
cedera cedera dan keluarga tentang menurunkan
berhubungan Kriteria hasil : efek anestesi kesadaran klien
dengan -klien tidak jatuh 2.pagar samping tempat 2.menjaga keamanan
penurunan -pagar samping tidur klien terkunci klien
kesadaran tempat tidur klien 3.anjurkan keluarga untuk 3. membantu dalam
akibat efek terpasang mendampingi klien mengantisipasi
anestesi 1x24 jam setelah cedera 
tindakan pembedahan  
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges. M.E; Moorhouse. M.F; Geissler. A.C. (1999) alih bahasa Monica  Ester.. Rencana Asuhan
   Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi
3. Jakarta: EGC.

Hidayat, A. A. (2002). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta : EGC.

Mansjoer, Arif (et. al). (2000). Kapita Selekta Kedokteran. (edisi 3). Jakarta : Media Aesculapius.
Muttaqim, Arif. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien gangguan Sistem  Muskuloskeletal.
Jakarta.EGC

Potter & Perry. (2005). Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4 vol 1.
Jakarta: EGC
Sjamsuhidajat, R, dkk. (2004). Buku Ajar: Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.
Smeltzer, Suzanne C. (2002). Buku Ajar Keperawataan Medikal Bedah Brunner  & Suddarth. Ed 8.
Vol 3.alih bahasa Monica Ester.  Jakarta: EGC.
www.scribd.com › School Work › Essays & Theses , diakses tanggal  24 November 2012 jam 22.0

Diana Novita di 18.07

Berbagi

1 komentar:

Unknown 8 Agustus 2018 18.52

terimakasih. sangat bermanfaat 😊
Balas

Masukkan komentar Anda...

Beri komentar sebagai: NAILATUS SAK Logout

Publikasikan Pratinjau Beri tahu saya

 Beranda ›
Lihat versi web

My Profil

Diana Novita
Ikuti 45

Love Blue
:)
Lihat profil lengkapku

Diberdayakan oleh Blogger.