Yogyakarta, 04 Januari 2019

Kepada,
Yth. (Nama Dosen, Gelar)
di Tempat

Dengan Hormat,
Melalui surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : (Nama Mahasiswa)
NIM : (Nomor Mahasiswa)
Program Studi : (Program Studi)
Angkatan : (Tahun Angkatan)

Mengajukan izin untuk tidak mengikuti kelas (Nama Mata Kuliah yang ditinggalkan) yang
apabila diselenggarakan setiap hari Rabu pukul 08.00-09.10 dikarenakan saya harus
menghadiri mata kuliah semester VII yakni (Mata Kuliah yang harus dihadiri)
Mengenai materi kuliah dan tugas yang mungkin akan diberikan, saya siap menerimanya dan
akan berkoordinasi dengan teman yang mengikuti perkuliahan tersebut.
Demikian surat izin ini saya buat agar dapat dimaklumi, dan atas izin yang diberikan saya
ucapkan terima kasih.

Dengan Hormat

Nama Terang