KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Kampus UPR Tunjung Nyaho Jalan Yos Sudarso Kotak Pos 2/PLKUP
Palangka Raya (73111) Kalimantan Tengah
Telepon/Fax. : (0536) 3221722-3220445-3226878-3222646-3229091-3220446-3220447

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap : .........................................................................................

NIP/NIM : .........................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)

Tempat/Tgl Lahir : .........................................................................................

Pekerjaan : .........................................................................................

Alamat Rumah : .........................................................................................

E-mail : .........................................................................................

Nomor HP/Telepon : .........................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa data-data tersebut adalah benar, apabila dikemudian hari
terbukti terjadi manipulasi data maka saya bersedia mengembalikan biaya operasional
diklat kepada negara.

...........................................,..........
Pas Foto 4x6

*)Coret yang tidak perlu