Kepada Yth
Ketua…
Bapak ..
Di tempat
Dengan hormat,
Menerangkan bahwa,
No. Mahasiswa :
Telah kami setujui untuk mengadakan penelitian di RSIA Cempaka Putih Permata dengan judul :
……
Demikian surat ini kami sampaikan, dan atas kerjasamanya kami mengucapkan terimakasih.
Hormat Kami,