Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR KONSULTASI

Nama : TTL Seks Ruang No.RM

Tgl. Masuk :

Dokter: Konsulan:
Tanggal:

Diagnosis Sementara:

Laporan Klinik dari Dokter

Konsulan Diharapkan Untuk Mengambil Alih Perawatan Ya Tidak

Konsulan Bersedia Untuk Mengambil Alih Perawatan Ya Tidak

Pendapat Konsulan :

Saran Dan Lanjutan Medikasi:

Tanda Tangan Konsulan Tanggal:

Anda mungkin juga menyukai