Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Spesialis Kandungan di RSIA ……………… menerangkan
bahwa :
Nama : ……………………
Umur :
Alamat :
Pasien tersebut berisiko untuk melakukan perjalanan jauh, baik menggunakan pesawat
terbang atau kereta api. Dan juga berisiko untuk melakukan kegiatan fisik selama pendidikan
dan pelatihan (Diklat CPNS).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dokter
dr. ………………………