Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Spesialis Kandungan di RSIA ……………… menerangkan
bahwa :

Nama : ……………………

Umur :

Alamat :

Usia kehamilan :…. minggu

Perkiraan bersalin pada tanggal :

Pasien tersebut berisiko untuk melakukan perjalanan jauh, baik menggunakan pesawat
terbang atau kereta api. Dan juga berisiko untuk melakukan kegiatan fisik selama pendidikan
dan pelatihan (Diklat CPNS).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surabaya, 15 Februari 2018

Dokter

dr. ………………………

Anda mungkin juga menyukai