RSIA Cempaka Putih Permata Surabaya

Jl Jambangan Kebon Agung No. 8 Surabaya 60232

Telp. 031 – 8282350 fax 031-8297578
RM 19

PERSETUJUAN PULANG NO. RM :

ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................................................................
Bukti diri/KTP : ....................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Selaku diri saya sendiri / istri*/ suami */ ayah */ ibu */ anak */ keluarga dekat*
.............................dengan
Nama : ....................................................................
Umur : ....................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................
Alasan : ....................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko, serta
kemungkinan yang timbul akibat pulang atas permintaan sendiri.
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap pulang atas permintaan sendiri.
Demikian pernyataan ini saya buat penuh kesadaran dan paksaan.
Surabaya .....................................

Dokter Yang Merawat Yang memberi penolakan

(...............................................) (...............................................)

Saksi Pihak Rumah Sakit Saksi Keluarga Pasien

(...............................................) (...............................................)

*) Lingkari yang sesuai

**) Isi dengan jenis tindakan medis Yang dilakukan
Revisi 2 20181006