INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P5319031201

NAMA PUSKESMAS : LEMPANG PAJI
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1974 (Balai pengobatan), Juni tahun 2013 SK Bupati n0.461 Peningkatan status menjadi puskesmas Penuh (Rawat Jalan)
KECAMATAN : ELAR SELATAN
KABUPATEN/KOTA : MANGGARAI TIMUR
PROVINSI : NTT

PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK
A. LOKASI
1 Tidak didirikan di lokasi berbahaya 1

2 Tersedia transportasi umum dari dan menuju Puskesmas 1

3 Tersedia fasilitas parkir 1

4 Tersedia fasilitas pagar 1

Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi

5 (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi 1

B. BANGUNAN
BANGUNAN LAMA DIDIRIKAN TAHUN 1974, KONDISI RUSAK .
6 Permanen RUANGAN BARU UNTUK PELAYANAN RAWAT JALAN (APBD TAHUN
2013) KONDISI BAIK.
1
7 Terpisah dengan bangunan lain
1
8 Terdapat rumah dinas nakes 3 (1 BAIK, 2 RUSAK BERAT)

9 Terdapat lambang Puskesmas di depan bangunan Puskesmas

1
10 Terdapat papan/tulisan nama Puskesmas
1
11 Terdapat ruangan administrasi/kantor Dapat digabung dengan ruang lain/ tidak perlu berdiri sendiri
1
12 Terdapat ruangan Kepala Puskesmas
1
13 Terdapat ruangan rapat
1
14 Terdapat ruangan pendaftaran dan rekam medik
1
15 Terdapat ruangan tunggu
1
16 Terdapat ruangan pemeriksaan umum
1
17 Terdapat ruangan tindakan/gawat darurat
1
18 Terdapat ruangan KIA, KB, dan Imunisasi
1
19 Terdapat ruangan kesehatan gigi dan mulut
0
20 Terdapat ruangan ASI
0
21 Terdapat ruangan promosi kesehatan
1
22 Terdapat ruang farmasi
1
23 Terdapat ruangan persalinan
1
24 Terdapat ruangan rawat pasca persalinan
1
25 Terdapat laboratorium
0
26 Terdapat ruangan sterilisasi Dapat digabung dengan ruang lain/ tidak perlu berdiri sendiri
1
27 Terdapat ruangan penyelenggaraan makanan/dapur
0
28 Terdapat kamar mandi
1
29 Terdapat gudang umum
1
C. PRASARANA
30 Terdapat ventilasi ruangan
1

31 Terdapat sumber air bersih PIPA LEDENG

1
32 Terdapat sistem pembuangan limbah Limbah padat dan limbah cair
0

33 Terdapat sumber daya listrik GEN SET

1
34 Terdapat sambungan telepon
0
35 Terdapat sistem proteksi petir
0
36 Terdapat alat pemadam kebakaran
0
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P5319031201

NAMA PUSKESMAS : LEMPANG PAJI
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1974 (Balai pengobatan), Juni tahun 2013 SK Bupati n0.461 Peningkatan status menjadi puskesmas Penuh (Rawat Jalan)
KECAMATAN : ELAR SELATAN
KABUPATEN/KOTA : MANGGARAI TIMUR
PROVINSI : NTT

PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK

37 Terdapat Kendaraan Puskesmas Keliling 1 KENDARAAN OPERASIONAL PUSLING, KONDISI BAIK

1

Cantumkan jumlah kendaraan Ambulans yang tersedia dan kondisi

38 Terdapat kendaraan Ambulans kendaraannya (Contoh: 2 Ambulans kondisi Baik, 1 Ambulans
kondisi rusak)
0
D. PERALATAN
39 Terdapat set pemeriksaan umum Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
1
40 Terdapat set tindakan medis/gawat darurat Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2015
1
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016
1
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2017
0
43 Terdapat set pelayanan KB Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2018
1
44 Terdapat set imunisasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2019
0
45 Terdapat set obgyn Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2020
1
46 Terdapat set insersi dan ekstraksi AKDR Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2021
1
47 Terdapat set resusitasi bayi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2022
1
48 Terdapat set perawatan pasca persalinan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2023
1
49 Terdapat set kesehatan gigi dan mulut Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2024
0
50 Terdapat set promosi kesehatan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2025
1
51 Terdapat set ASI Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2026
0
52 Terdapat set laboratorium Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2027
0
53 Terdapat set farmasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2028
0
54 Terdapat set sterilisasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2029
1
55 Terdapat set Puskesmas Keliling Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2030
0
56 Terdapat kit Keperawatan kesehatan masyarakat Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2031
1
57 Terdapat kit imunisasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2032
0
58 Terdapat kit UKS Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2033
0
59 Terdapat kit UKGS Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2034
0
D. PERALATAN
60 Terdapat kit bidan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2035
1
61 Terdapat kit Posyandu Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2036
1
62 Terdapat kit kesehatan lingkungan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2037
0
E. KETENAGAAN
63 Tersedia dokter atau DLP Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
0
64 Tersedia dokter gigi 0 Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

65 Tersedia perawat 1 15 ORANG

66 Tersedia Bidan 20 ORANG ( 1 ORANG TENAGA PENUGASAN KHUSUS NS)

1
67 Tersedia Tenaga Kesmas 3 ORANG (1 ORANG TENAGA PENUGASAN KHUSUS NS)
1
2 ORANG (1 ORANG TENAGA PENUGASAN KHUSUS NUSANTARA
68 Tersedia tenaga kesling SEHAT)
1
69 Tersedia tenaga ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 ORANG (TENAGA PENUGASAN KHUSUS NUSANTARA SEHAT)
1

70 Tersedia tenaga gizi 1 ORANG TENAGA PENUGASAN KHUSUS NS, 1 ORG TENAGA
1 KESMAS DENGAN SPESIALISASI GIZI

71 Tersedia tenaga kefarmasian 1 ORANG TENAGA PENUGASAN KHUSUS NS

1
72 Tersedia tenaga kesehatan lainnya 1 ORANG DRIVER DAN 1 ORANG GARDENER
2

73 Tersedia tenaga administrasi 1 ORANG DENGAN PENDIDIKAN SARJANA PENDIDIKAN BAHASA

1 INDONESIA
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P5319031201

NAMA PUSKESMAS : LEMPANG PAJI
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1974 (Balai pengobatan), Juni tahun 2013 SK Bupati n0.461 Peningkatan status menjadi puskesmas Penuh (Rawat Jalan)
KECAMATAN : ELAR SELATAN
KABUPATEN/KOTA : MANGGARAI TIMUR
PROVINSI : NTT

PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK
F. PERIZINAN DAN REGISTRASI
74 Memiliki izin penyelenggaraan yang masih berlaku
1
75 Mempunyai nomor registrasi Puskesmas
1
G. PENYELENGGARAAN
76 Kepala Puskesmas memenuhi kriteria di Pasal 33 PMK 75
Tahun 2014 tentang Puskesmas
1
77 Memiliki struktur organisasi
1
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
1

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

81 Melaksanakan pelayanan gizi Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

82 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
penyakit 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
G. PENYELENGGARAAN Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
83 Melaksanakan UKM Pengembangan
1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

84 Melaksanakan UKP Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas

85 Melaksanakan manajemen Puskesmas yang telah di feedback oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
1
86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian Dibuktikan dengan adanya tenaga kefarmasian di Puskesmas
1
87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium Dibuktikan dengan adanya tenaga Ahli Teknologi Laboratorium
1 Medik

TOTAL NILAI 66

Selasa, tanggal 9 Oktober 2018

Kepala Puskesmas Lempang Paji

Frederikus Hendra Mutu, S.Kep, Ns

NIP. 19880727 201403 1 005