JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Puji Ariyani Tempat Praktik : Ruang 26I
NIM : 180070300111038 Tgl. Praktik : 29Oktober-
03November 2018

A. Identitas Klien
Nama : Tn.S.................................. No. RM : 181027xxxx.....................
Usia : 77 tahun Tgl. Masuk : 27 Oktober
2018
Jenis kelamin : Laki-laki............................ Tgl. Pengkajian : 30-31 Oktober
2018
Alamat : Gedangan......................... Sumber informasi : Pasien.............................
No. telepon : -........................................ Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:
Ny.A
Status pernikahan : Cerai mati......................... ..........................................
Agama : Islam................................. Status : Menikah..........................
Suku : Jawa................................. Alamat : Bululawang.....................
Pendidikan : Sekolah pendidikan guru. . No. telepon : 081217xxxxxx.................
Pekerjaan : Pensiunan Guru............... Pendidikan : -.......................................
Lama berkerja : -........................................ Pekerjaan : -.......................................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama saat MRS: Klien mengalami penurunan kesadaran ± sejak 4 hari
sebelum MRS
Keluhan utama saat pengkajian: Klien mengalami penurunan kesadaran, seperti orang
tidur dan bisa membuka mata dengan rangsangan nyeri.
2. Lama keluhan : Penurunan kesadaran ± selama 8 hari.....................................................
3. Kualitas keluhan : -................................................................................................................
4. Faktor pencetus : Hepatitis B................................................................................................
5. Faktor pemberat : Sirosis hepatis..........................................................................................
6. Upaya yg. telah dilakukan : ..................................................................................................
7. Diagnosa medis :
a. Hepatitis B kronik........................................................ Tanggal 27 Oktober
2018
 b. Sirosis Hepatis............................................................ Tanggal 27 Oktober
2018
c. Hepatic encephalopathy.............................................. Tanggal 27 Oktober
2018

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien datang dengan penurunan kesadaran sejak 4 hari yang lalu sebelum MRS. Awalnya
pasien sering gelisah dan sulit tidur di malam hari, namun sejak 1 hari setelah MRS
pasien mulai bicara nglantur dan tidak nyambung jika diajak bicara. Pasien mengalami
BAB hitam seperti petis sejak 7 hari yang lalu. Pasien sering mual tapi tidak muntah.
Sebelumnya pasien sempat dibawa ke IGD RS Mitra Delima dan didiagnosa suspect
encephalopathy hepatic + hepatorenal syndrome. Pasien sempat mendapatkan terapi
infus NS 0,9% 20 tpm, ranitidine 50 mg, O 2 3 lpm, sebelum akhirnya klien dirujuk ke IGD
RSSA pada pukul 12.50 WIB (27/10/2018). Pasien dipindah ke ruang 26i pada pukul
20.00 WIB (27/10/2018).

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah....................................................................
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah...................................................................
c. Penyakit:
 Kronis : Hepatitis B terdiagnosa sejak 1 tahun yang lalu....................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
 Akut : Sirosis Hati dan encepalopathy hepatic................................................
d. Terakhir masuk RS :.........................................................................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada............. Tidak ada............... Tidak ada.................
3. Imunisasi: Pasien tidak mengetahui
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) .................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah
Lamanya
Merokok tidak terkaji................ tidak terkaji...................... tidak terkaji......................
Kopi jarang........................ 1 gelas sehari.................. ± 30 tahun.......................
Alkohol tidak pernah............... ........................................ ........................................

5. Obat-obatan yg digunakan:
 Jenis Lamanya Dosis
spironolakton............................... 5 bulan.................................. -................................................
propanolol .................................. 5 bulan.................................. 2x10 gram................................
Lansoprazole ............................. 5 bulan.................................. 1x1 tab.....................................

E. Riwayat Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada yang mengalami penyakit seperti klien.

GENOGRAM

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan disapu setiaphari............................ cukup, karena melewati
jalan yang
terdapat polusi
kendaraan bermotor
 Bahaya kecelakaan minimal, rumah tidak licin............... melewati jalan ramai
kendaraan
 Polusi tidak ada........................................ tidak ada........................................
 Ventilasi cukup............................................. cukup.............................................
 Pencahayaan baik................................................ baik................................................

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0.................................................. 4..................................................
 Mandi 0.................................................. 4..................................................
 Berpakaian/berdandan 0.................................................. 4..................................................
 Toileting 0.................................................. 4..................................................
 Mobilitas di tempat tidur 0.................................................. 3
 Berpindah 0.................................................. tidak terkaji..................................
  Berjalan 0.................................................. tidak terkaji..................................
 Naik tangga 0.................................................. tidak terkaji..................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak
mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan tidak ada................................ diet cair....................................
 Frekuensi/pola 3x/hari................................... 3x/hari......................................
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi................................... 1 gelas.....................................
 Komposisi menu nasi,ikan, sayur, tempe.......... susu.........................................
 Pantangan tidak ada................................ -................................................
 Napsu makan sedikit menurun..................... sedikit menurun........................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir -............................................. 58 kg........................................
 Jenis minuman air putih, kopi......................... susu.........................................
 Frekuensi/pola minum 4-5 x/hari............................... 3x/hari......................................
 Gelas yg dihabiskan 4-5 gelas/hari (1000 cc)......... 1 gelas/ hari (300 cc)................
 Sukar menelan (padat/cair) tidak ada................................ tidak ada..................................
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada................................ tidak ada..................................
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada................................ tidak ada..................................

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 2-3x/hari...................................... 0-1 kali/hari...............................
- Konsistensi padat........................................... cair............................................
- Warna & bau khas feses................................... hitam seperti petis.....................
- Kesulitan tidak ada..................................... tidak ada...................................
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... tidak ada...................................
 BAK:
- Frekuensi/pola 3-5x/hari...................................... terpasang kateter......................
- Konsistensi cair.............................................. cair............................................
 - Warna & bau kuning, berbau............................ kuning kecoklatan,
berbau
- Kesulitan tidak ada..................................... tidak ada...................................
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... tidak ada...................................

J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya .............................................. ....................................................
- Jam …s/d… tidak terkaji........................... jam 12.00-13.00........................
- Kenyamanan stlh. tidur tidak terkaji........................... kurang nyaman.........................
 Tidur malam: Lamanya .............................................. ....................................................
- Jam …s/d… tidak terkaji........................... jam 21.00-04.00........................
- Kenyamanan stlh. tidur tidak terkaji........................... kurang nyaman.........................
- Kebiasaan sblm. tidur tidak ada............................... tidak ada...................................
- Kesulitan tidak terkaji........................... tidak ada...................................
- Upaya mengatasi tidak terkaji........................... tidak ada...................................

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2-3x/hari................................... 1x/hari......................................
- Penggunaan sabun menggunakan sabun.............. menggunakan
sabun
 Keramas: Frekuensi 1-2x/minggu............................. belum keramas.........................
- Penggunaan shampoo menggunakan shampoo......... tidak menggunakan
shampoo
 Gososok gigi: Frekuensi 2x/hari...................................... 2x/hari......................................
- Penggunaan odol iya........................................... iya...........................................
 Ganti baju:Frekuensi 2x/hari...................................... 2x/hari......................................
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/minggu................................ belum memotong
kuku
 Kesulitan tidak ada.................................. tidak ada..................................
 Upaya yg dilakukan tidak ada.................................. tidak ada..................................

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan : Anak Tn. S...................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll): Tidak ada.....................................................................................................................................
 3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : bercerita kepada anak............................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: segera sembuh dan pulang..................................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak dapat beraktivitas seperti biasanya................................

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: klien mengatakan tidak sakit dan tidak tahu kondisinya saat ini.................................
2. Ideal diri:klien mengatakan ingin segera pulang.................................................................................
3. Harga diri:klien mengatakan keluarganya jarang menjenguk.............................................................
4. Peran:sebagai seorang ayah dari anak-anaknya...............................................................................
5. Identitas diri : Tn. S berusia 77 tahun yang berperilaku dan berpakaian sesuai dengan
jenis kelaminnya.................................................................................................................................

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga sebagai ayah dan kakek bagi cucunya...........................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan: Anak

3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan

pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan
anak
( ) Lain-lain sebutkan, : tidak ada................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: klien
selalu gelisah ingin bangun dan segera pulang..................................................................................
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:klien di renstrain......................................................................
O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama: Jawa............................
(√) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:Jawa.........................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:............................
(√) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek: member feedback.....................
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√)Bersama orang lain, yaitu:anak Tn.S.............................................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut:Jawa........................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut:Tidak ada, Islam.........................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta (√) > 2 juta
P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: tidak ada
( ) perhatian ( ) sentuhan (√) lain-lain, seperti,.............................................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Solat 5 waktu
dan membaca Al Quran...................................................................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Solat 5 waktu dan
membaca Al Quran
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:-...................................................
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: klien lemah, terlihat sesak, sering gelisah, berbaring di tempat tidur
dengan elevasi 30⁰, terpasang iv line di tangan kanan.......................................................................
 Kesadaran: somnolen,GCS 334....................................................................................................
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 174/80 mmHg - Suhu : 37,4 oC
- Nadi : 87 x/menit - RR : 28 x/menit
 Tinggi badan: 158 cm............................. Berat Badan:58....................kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Tidak ada massa atau edema, rambut warna hitam dan terdapat uban serta
tersebar merata dan tidak ada luka bekas operasi, rambut tidak berketombe. Tidak
teraba adanya massa dan oedema.
b. Mata:
Konjungtiva anemis, sklera ikterik, tidak ada katarak, pupil isokor
3mm/3mm, pupil tidak mau bergerak mengikuti jari pemeriksa, penglihatan mata
normal.
c. Hidung:
Tidak ada perdarahan, tidak ada abrasi, tidak ada memar, klien terpasang
NGT.
d. Mulut & tenggorokan:
 Mukosa bibir tidak kering, tidak ada massa, tidak ada perdarahan gusi atau
gusi membengkak, tidak ada gangguan berbicara, tidak ada gangguan menelan
(makan melalui selang NGT).
e. Telinga:
Tidak ada luka dan fungsi pendengaran baik, tidak ada nyeri tekan.
f. Leher:
Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada kaku kuduk, tidak ada nyeri
tekan, tidak teraba massa di leher, letak trakea di tengah.

3. Thorak & Dada:

 Jantung
- Inspeksi: Terdapat retraksi dinding dada, ictus cordis tidak tampak, tidak ada
pembesaran vena jugularis.
- Palpasi: nadi 87x/menit teraba di arteri radialis.
- Perkusi: kanan atas : ICS 2 midclavikula dextra Kiri atas : ICS 2 midclavikula
Sinistra. Kanan bawah : ICS 5 midclavikula dextra Kiri Bawah : ICS 5
midclavikula sinistra.
- Auskultasi: S1 terdengar tunggal regular di ICS 4 parasternal sinistra dan ICS 5
midclavicula sinistra. S2 terdengar tunggal regular di ICS 2 parasternal, Murmur
(-), gallop (-).
 Paru
- Inspeksi: Dada kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi dinding dada, pernafasan
otot bantu dada (+), bentuk dada normal (diameter antero posterior 1:2), RR 28
x/menit.
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada.
- Perkusi: Terdengar bunyi sonor.
- Auskultasi:
- Auskultasi:
- - - -
Ronkhi - - Wheezing - -
- - - -

4. Payudara & Ketiak

Tidak ada benjolan atau massa, tidak ada bengkak/pembesaran, tidak ada nyeri
tekan, dan kondisi payudara simetris kanan dan kiri.
 5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan
scoliosis.Tidak ada luka tusuk, tidak ada trauma, dan tidak ada jejas.
Palpasi : Tidak ada nyeri
6. Abdomen
 Inspeksi: perut tampak membesar/distensi, tidak terdapat luka/lesi.
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati
 Perkusi: suara dullness, terdapat ascites.
 Auskultasi: bising usus (+) 14x/menit

7. Genetalia & Anus

 Inspeksi: terpasang kateter urine.
 Palpasi: tidak terkaji

8. Ekstermitas
 Atas: Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema, tidak ada luka, pergerakan
normal, warna kulit sawo matang dan akral dingin, terpasang infus di tangan kanan
 Bawah: Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema di kaki, tidak ada luka,
pergerakan normal, warna kulit sawo matang dan akral dingin.

9. Sistem Neorologi
GCS E3V3M6

10. Kulit & Kuku

 Kulit: Warna sawo matang, turgor kulit menurun, pucat, kulit kering
 Kuku: Kuku klien pendek, belum dipotong, CRT >2 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium tanggal 30 Oktober 2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL INTERPRESTASI
Hematology
Hb 9,40 g/dl 13,4 – 17,7
Eritrosit 2,79 106/ʮL 4,0 – 5,5
Leukosit 7,87 103/ ʮL 4,3 – 10,3
Hematokrit 25,90 % 40 – 47
Trombosit 116 103/ ʮL 142 – 424
MCV 92,80 fL 80 – 93
MCH 33,70 pg 27 – 31
 MCHC 36,30 g/dl 32-36
RDW 17,80 % 11,5-14,5
PDW 17,3 fL 9-13
MPV 12,5 fL 7,2-11,1
P-LCR 47,0 % 15,0-25,0
PCT 0,15 % 0,150 – 0,400
Hitung Jenis
Neutrofil 67,3 % 51 – 67
Limfosit 16,6 % 25 – 33
Eosinofil 2,7% 0–4
Basofil 0,4% 0–1
Monosit 13,3% 2- 5
Immature Granulosit 0,40 %
Immature Granulosit 0,03 103 /µL
Kimia Klinik
FAAL HATI
Bilirubin total 5,42 mg/dL < 1,0
Bilirubin direk 3,95 mg/dL < 0,25
Bilirubin indirek 1,47 mg/dL < 0,75
FAAL GINJAL
Ureum 88,90 mg/dl 16,6-48,5
Kreatinin 1,65 mg/dl <1,2
URINALISIS
pH 5,0 4,5 – 8,0
Berat jenis 1,020 1,005 – 1,030
Glukosa Negatif Negatif
Protein Trace Negatif
Keton Trace Negatif
Bilirubin 2+ Negatif
Urobbilinogen 3+ Negatif
Nitrit Positif Negatif
Lekosit Trace Negatif
Darah 2+ Negatif
ANALISIS GAS DARAH
pH 7,33 7,35-7,45
pCO2 32,3 mmHg 35-45
pO2 125,5 mmHg 80-100
Bikarbonat (HCO3) 18,3 mmol/L 21-28
Kelebihan basa -7,6 mmol/L (-3) - (+3)
Saturasi O2 98,3 % >95
Hasil laboratorium tanggal 27 Oktober 2018
Imunoserologi
Hepatitis B Reaktif
HBsAg SCO: 5951 Non reaktif SCO : <1,00

T. Terapi
a. Bedrest
 b. Oksigen nasal kanul 3 lpm
c. Diet Cair 6 x 200 cc (susu)
d. Drip NE 0,05-2 mm/cc
e. IVFD comafusin :NS = 2:1 (20 tpm)
f. Injeksi IV ceftriaxone 2 x 1 g
g. Injeksi metochlopramide 10 mg
h. Lansoprazole 1 x 2 g

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien merasa dirinya tidak sakit dan tidak ada keluhan apa-apa.

V. Kesimpulan
Pada anamnesa didapatkan data bahwa klien mengalami penurunan kesadaran, sesak, dan
sering gelisah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan data bahwa TD 174/80 mmHg, nadi
87x/menit, suhu 37,4⁰c, RR 28x/menit, sclera ikterik, konjungtiva anemis, akral dingin, CRT
>2 detik, dan adanya retraksi dinding dada. Pada pemeriksaan penunjang abnormal yaitu nilai
Hb (menurun), eritrosit (menurun), hematokrit (menurun), trombosit (menurun), Bilirubin
(meningkat), dan hasil uji imunoserologi HBsAg reaktif. Sehingga dari data tersebut, klien
terdiagnosa Hepatitis B dengan masalah keperawatan yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral, ketidakefektifan pola nafas, dan defisit perawatan diri.

W. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: ke tempat tinggal klien di Gedangan
 Transportasi pulang: mobil
 Dukungan keluarga: dukungan anak
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: biaya pengobatan menggunakan BPJS
kesehatan
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: perawatan diri/personal hygiene,
harus menjaga pola makan, dan nutrisi sesuai anjuran, melakukan aktivitas sesuai
anjuran, mengkonsumsi obat secara teratur serta rutin.
 Pengobatan: rutin kontrol untuk hepatitis
 Rawat jalan ke: pelayanan kesehatan terdekat
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: jika mengalami penurunan kesadaran, badan
terasa lemas, pusing,maka segera memeriksakan diri ke Rumah Sakit terdekat
 Keterangan lain: Rutin mengkonsumsi obat yang diresepkan dan rutin untuk ke layanan
kesehatan
 ANALISA DATA
Masalah
Data Etiologi
keperawatan
1. DS : Sel β tidak mampu Ketidakefektifan
- Klien mengeluh sering kencing menghasilkan insulin perfusi jaringan
- Klien mengatakan sering merasa ↓ serebral
haus namun hanya mampu Defisiensi insulin
minum sedikit ↓
Transport glukosa ke jaringan
menurun
DO :
↓
- GD 2 PP 285 mg/dL Glukoneogenesis dan
- GDS 158 mg/dL
glikolisis berlangsung
- Output urin 800 cc/8 jam
↓
- Intake cairan 1100 cc/8 jam
Penumpukan glukosa
- TD 160/110 mmHg
↓
- Suhu 37.5°C
Hiperglikemi
- Pemberian levemir 16 IU
↓
- Riwayat lama penyembuhan luka
Ketidakstabilan kadar
pada jempol kanan
glukosa darah
2. DS : Faktor resiko : terpapar asap Ketidakefektifan
- Klien mengeluh sesak yang sering rokok dan karsinogen Pola Nafas
menetap ↓
- Klien mengatakan sesak semakin Menyerang percabangan
memberat jika posisi setengah segmen (bronkus)
duduk ↓
- Klien mengatakan sering Pengendapan bahan
menghirup asap rokok suami karsinogen
↓
DO : Proliferasi sel abnormal
- pCO2 33,9 ↓
- Bikarbonat 16,9 Suspect lung tumor
- RR 27x/menit ↓
- TD 160/110 mmHg, Nadi Massa tumor mendesak
86x/menit bronkus
- Penggunaan otot bantu nafas (+)
↓
- Pernafasan cuping hidung (+)
- Hasil pemeriksaan CT-scan Kompensasi tubuh
thorax -> suspect lung tumor meningkatkan kebutuhan
- Posisi head of elevation 30° oksigen
- Penggunaan oksigenasi via nasal ↓
canul 4 lpm Hiperventilasi
↓
Sesak nafas
↓
Ketidakefektifan Pola Nafas
3. DS : Faktor presipitasi Defisit
- pasien mengatakan menderita (DM type II) Perawatan Diri
penyakit DM sejak 6 tahun dan 
hipertensi sejak 7 tahun lalu sensitivitas insulin 
- klien mengatakan sering kontrol 
ke PKM untuk pemeriksaan ketidakstabilan kadar glukosa
tekanan darah dan terkadang 
cek kadar gula darah pasien harus kontrol rutin
- klien mengatakan tidak pernah 
minum obat seperti insulin atau medikasi panjang
obat lain untuk mengontrol gula 
darah dan tekanan darah Pasien mencari solusi lain
- klien mengatakan luka di 
jempol kaki kanan dirawat Pasien menggunakan obat
sendiri dirumah herbal
- klien mengatakan menggunakan 
obat herbal untuk mengatasi Ketidakefektifan regimen
keluhan seperti pusing dan terapeutik
badan terasa lemas

Do:
- keadaan umum lemah
- kesadaran CM, GCS
456
- TD: 120/80 mmHg N :
92 x/menit, RR: 26 x/menit,
Suhu :36,5oC
- Posisi head of elevation
30°

Daftar Prioritas Masalah Keperawatan

Tanggal
No Diagnosa Keperawatan TTD
Muncul
1 01Oktober Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d status kesehatan klien
 2018 (penyakit DM) ditandai dengan peningkatan glukosa darah, polifagi,
poliuri dan polidipsi
2 01Oktober Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru yang ditandai dengan dispnea dan RR 27x/menit
2018
3 01 Oktober Ketidakefektifan manajemen/regimen terapeutik b.d ketidaktepatan
aktivitas dalam pemenuhan tujuan kesehatan ditandai dengan pasien
2018
menggunakan obat herbal dan adanya motivasi dari keluarga dalam
menggunakan obat herbal
 1
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa
Tgl Keperawata Tujuan Kriteria Standart Intervensi
n
01Okt Ketidakstabila Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, glukosa darah klien NIC: Hyperglicemi management
n kadar
ober dapat terkontrol 1. Monitor glukosa darah
glukosa darah
2018 b.d status NOC : Hyperglicemia Severity 2. Monitor tanda dan gejala
kesehatan hiperglikemi : poliuri, polidipsi
No Indikator 1 2 3 4 5
klien
(penyakit 1 Peningkatan lebih 4-5 3-4 gelas 2-3 1-2 gelas 3. Pertahankan akses IV
DM) ditandai rasa haus dari 5 gelas gelas
4. Instruksikan klien tanda dan gejala,
dengan gelas
2 Lemas Lunglai letih lesu lemas Normal faktor resiko dan pengobatan
peningkatan
glukosa hiperglikemi
darah, 3 Gula darah >300 >250- >200-250 >150- <150 (√) 5. Monitor keton pada urin
polifagi,
300 200 6. Kolaborasi pemberian obat
poliuri dan
polidipsi Keterangan :
1 : berat 3 : sedang 5 : tidak ada antihiperglikemi dan pemberian
2 : cukup berat 4 : ringan levemir 16 IU
7. Memberikan edukasi mengenai diet
yang tepat untuk penderita
hiperglikemia
 1
Ketidakefektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, pola nafas kembali NIC : Respiratory Monitoring
an pola nafas
efektif 1. Monitor kecepatan, irama,
berhubungan
NOC : Respiratory Status
dengan kedalaman, dan kesulitan bernapas
penurunan No Indikator 1 2 3 4 5
2. Catat pergerakan dada, catat
ekspansi paru 1 Irama Sangat Sangat cepat, Cepat, Normal,
yang ditandai ketidaksimetrisan, penggunaan otot-
dengan pernafasan cepat, cepat, ireguler reguler reguler
otot bantu napas dan retraksi pada
dispnea dan ireguler reguler
RR 27x/menit 2 Frekuensi >34 30-34 25-29 21-24 16-20 otot supraclaviculas dan interkosta
pernafasan x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt 3. Monitor suara napas tambahan
3 Pernafasan 4. Monitor pola napas (bradipneu,
cuping takipneu, hiperventilasi, kusmaul)
hidung 5. Monitor keluhan sesak klien
6. Berikan bantuan terapi napas
dengan nasal kanul
 1

Diagnosa
Tgl Keperawata Tujuan Kriteria Standart Intervensi
n
01Okt Ketidakefektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, klien tidak lemas NIC:Self Efficacy Management
an
ober dan aktivitas klien meningkat secara sederhana. 1. Mengeksplorasi kemampuan klien
manajemen/re
NOC : Knowledge : Diabetes Management
2018 gimen untuk mencapai tujuan pola hidup
terapeutik b.d No Indikator 1 2 3 4 5
sehat bagi penderita Diabetes mellitus
ketidaktepata 1 Strategi Klien Klien 2. Eksplorasi keuntungan dan kerugian
n aktivitas
dalam meningkatk tidak mampu dari menjaga pola hidup sehat bagi
pemenuhan an mampu menguta penderita Diabetes mellitus
tujuan
kepatuhan menguta rakan 3. Identifikasi halangan klien untuk
kesehatan
ditandai diet rakan kemamp merubah pola hidup
dengan pasien 4. Memberikan edukasi dan informasi
menggunakan kemamp uannya
tentang pola hidup sehat bagi
obat herbal uannya dengan
dan adanya penderita Diabetes mellitus
motivasi dari dengan baik
keluarga baik
dalam 2 Pentingnya Tidak Memah Memaha Memaha Memaha
menggunakan
obat herbal menjaga mampu ami mi mi materi mi
kestabilan menjelas materi materi yang materi
kadar kan yang yang disampai yang
glukosa sama disampa disampai kan d.d disampai
darah sekali ikan d.d kan d.d mampu kan d.d
mampu mampu menjelas mampu
 1
menjela menjelas kan menjelas
skan kan kembali kan
kembali kembali 70-80% kembali
<50% 50% 100%
3 Manfaat Tidak Memah Memaha Memaha Memaha
melakukan mampu ami mi mi materi mi
manajemen menjelas materi materi yang materi
kan yang yang disampai yang
sama disampa disampai kan d.d disampai
sekali ikan d.d kan d.d mampu kan d.d
mampu mampu menjelas mampu
menjela menjelas kan menjelas
skan kan kembali kan
kembali kembali 70-80% kembali
<50% 50% 100%
Keterangan :
1 : Sangat terganggu 4 : Sedikit terganggu
2 : Banyak terganggu 5 : Tidak terganggu
3 : Cukup terganggu
2