PENDAHULUAN

Malaria merupakan penyakit infeksi akut hingga kronik yang disebabkan oleh

satu atau lebih spesies Plasmodium yang hidup dan berkembang biak dalam sel darah

manusia. Secara alami penyakit ini ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles

betina. (1)

Malaria merupakan masalah seluruh dunia dengan transmisi yang terjadi lebih

dari 100 negara dengan jumlah populasi keseluruhan 1.6 juta orang dan ditemui

hampir diseluruh dunia. terutama pada negara-negara yang beriklim tropis dan

subtropis seperti Afrika, Asia dan Amerika selatan.(2) Di Indonesia sendiri sekitar

35% penduduknya tinggal didaerah yang beresiko tertular malaria.(1)

Di Negara berkembang diperkirakan terdapat 300 juta kasus dengan kematian

lebih dari 1 juta pertahun terutama pada bayi dan anak usia muda.(3)Morbiditas dan

mortalitas malaria terutama terjadi pada anak-anak dan ibu hamil. (4)

Di Indonesia, berdasarkan survei kesehatan Indonesia tahun 2011, jumlah

penduduk populasi berisiko malaria adalah sebanyak 146.978.014 jiwa, dan yang

terdiagnosis secara klinis sebesar 1.321.451 jiwa.(5) Kematian terutama didapatkan

(6)
pada kelompok dengan resiko tinggi yaitu bayi, anak, balita dan ibu hamil. Anak-

anak terutama yang berusia di bawah 5 tahun mempunyai resiko mendapat malaria

berat. Di daerah endemis stabil, anak kecil (berusia di bawah 5 tahun) dapat

mengalami infeksi kronis dengan parasitemia berulang, yang mengakibatkan anemia

1
berat dan sering kematian.(4) Sekitar 50 juta wanita hamil terkena malaria setiap

tahunnya, dan hampir 20% melahirkan bayi dengan berat lahir rendah dan kematian

maternal. (7)

Definisi

Malaria merupakan infeksi akut hingga kronik yang disebabkan oleh satu atau

lebih spesies plasmodium, ditandai dengan panas tinggi bersifat intermitten, anemia,

dan hepato-splenomegali. (3,6)

Etiologi

Malaria disebabkan oleh Plasmodium yang ditransmisikan kepada manusia

melalui gigitan nyamuk anophelles betina. Pada manusia, plasmodium ini akan hidup

dan berkembang dalam sel darah merah. (1)

Spesies Plasmodium pada manusia adalah P. falciparum menyebabkan

malaria tropika, P. vivax menyebabkan malaria tertiana, P. ovale menyebabkan

(2)
malaria ovale, P. malariae menyebabkan malaria kuartana. Sekarang ini,

ditemukan jenis plasmodium pada monyet yang dapat menyebabkan malaria pada

manusia yaitu P. knowlesi. (1)

Jenis Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah P.falciparum

dan P. vivax, sedangkan P. malariae dapat ditemukan dibeberapa provinsi antara lain

Lampung, Nusa Tenggara Timur, dan Papua. P ovale pernah ditemukan di Nusa

Tenggara Timur dan Papua.

2
infeksi P. vivax paling banyak ditemukan di seluruh dunia, namun malaria P.

falciparum menjadi masalah kesehatan masyarakat yang paling berat karena

kecenderungannya untuk menimbulkan infeksi yang berat atau gawat. (1)

Epidemiologi

Penularan malaria sudah terjadi di lebih dari 100 negara dan di seluruh

dunia.(1) Setiap tahun, diperkirakan 300-500 juta kasus malaria klinis terjadi, sehingga

malaria menjadi salah satu penyakit menular yang angka kejadiannya cukup tinggi.(3)

Kurang lebih 80% dari sekitar satu juta kematian disebabkan oleh malaria setiap

tahun terjadi pada anak di Afrika. Pada daerah Sub Sahara Afrika anak-anak dan ibu

hamil paling berisiko untuk terkena malaria dengan gejala yang sangat berat dan

bahkan menyebabkan kematian. (8) Untuk suatu negara terdapat jenis malaria tertentu

yang dominan, di Asia Tenggara P.vivax dan P.falciparum paling banyak ditemukan.
(3)

Di Indonesia, berdasarkan survei kesehatan Indonesia tahun 2011, jumlah

penduduk populasi beresiko malaria adalah sebanyak 146.978.014 jiwa, dan yang

terdiagnosis secara klinis sebesar 1.321.451 jiwa, dengan annual parasite incidence

sebesar 1,7. Nusa Tenggara Timur memiliki jumlah populasi beresiko sebesar

4.708.982 jiwa, dan yang terdiagnosis secara klinis sebanyak 233.717 jiwa dengan

angka annual parasite incidence sebesar 14,8.(5) Prevalensi malaria di Nusa Tenggara

Timur menurut RISKESDAS tahun 2007 sebesar 14,9% dengan 4 kabupaten dengan

3
prevalensi tertinggi yaitu Sumba barat, Lembata, Sumba Timur dan Manggarai Barat.
(9)

Siklus Hidup Plasmodium

Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia

dan nyamuk anopheles betina. (1)

a. Siklus pada manusia

Dalam tubuh manusia, parasit berkembang secara aseksual

(skizogoni). Pada waktu nyamuk anopheles infektif menghisap darah

manusia, sporozoit yang berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk kedalam

peredaran darah selama kurang lebih setengah jam. Kemudian, sporozoit akan

masuk ke dalam sel hati dan akan menjadi tropozoit hati yang kemudian akan

berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000-30.000 merozoit

hati. Siklus ini disebut siklus ekso-eritrosit yang berlangsung selama kurang

lebih 2 minggu. (1,3,10)

Pada P.vivax dan P.ovale sebagian tropozoit hati tidak langsung

berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang

disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal didalam sel hati salama

berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat, bila imunitas tubuh

menurun, kana menjadi aktif kembali sehingga dapat menimbulkan relaps

(kambuh). (1,10)

Skizon hati akan pecah dan berubah menjadi merozoit. Merozoit akan

masuk ke dalam peredaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Didalam

4
 sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai

skizon. Proses perkembagan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya

eritrosit yang terinfeksi (skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan

menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus ini disebut siklus eritrositer.

Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang menginfeksi sel

darah merah dan membentuk stadium seksual (gametosit jantan dan betina).
(1,10)

b. Siklus pada nyamuk anopheles betina

Dalam tubuh nyamuk, parasit berkembang secara seksual (sporogoni).

Apabila nyamuk anopheles betina menghisap darah yang mengandung

gametosit, didalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan betina melakukan

pembuahan menjadi zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet kemudian

menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk,

ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit. Sporozoit ini

bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia. (1,10)

Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai

timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam. Masa inkubasi

bervariasi tergantung spesies plasmodium. Masa prapaten adalah rentang

waktu sejak sporozoit masuk sampai parasit dapat dideteksi dalam darah

dengan pemeriksaan mikroskopik. (1,3,10)

5
 Tabel 1. Masa Inkubasi Penyakit Malaria
Plasmodium Masa Inkubasi (Hari)

P. falciparum 9-14

(12)

P. vivax 12-17 (15)

P. ovale 16-18 (17)

P. malariae 18-40 (28)

Gambar 1. Siklus Hidup Plasmodium

Sumber : Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Depkes RI. Tahun

2012

6
Patogenesis

Patogenesis malaria ditandai oleh berlangsungnya 4 proses yaitu : 1) Eritrosit

pecah dan merozoit keluar kesirkulasi disertai demam. 2) Pecahnya eritrosit terjadi di

limpa dan organ lain mengakibatkan anemia dan menghambat sumsum tulang untuk

berproduksi. 3) Terjadi proses imunopatologi dengan hasil hipergamma-globulinemia

dan terbentuknya kompleks imun, supresi sistem imun, dan terbentuknya sitokin

seperti TNF (Tumor Necrosis Factor). 4) Melekatnya eritrosit yang khususnya

terinfeksi P.falciparum pada endotel pembuluh darah mengakibatkan penyumbatan,

kebocoran cairan dan protein melalui dinding pembuluh darah yang rusak, edema,

anoksia jaringan otak, jantung, paru dan ginjal. (3)

Demam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang

mengeluarkan bermacam-macan antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel

makrofag, monosit, atau limfosit yang meneluarkan berbagai macam sitokin antara

lain TNF (Tumor Necrosis Factor). TNF akan dibawa aliran darah ke hipotalamus

yang merupakan pusat pengatur suhu sehingga terjadi demam. Proses skizogoni pada

ke empat plasmodium memerlukan waktu yang berbeda-beda, P. falciparum

memerlukan waktu 36-48 jam, P. vivax/ovale selang waktu satu hari , dan P. malariae

demam timbul selang waktu 2 hari.(1,6,10)

Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun yang

tidak terinfeksi. P. falciparum menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga

anemia dapat terjadi pada infeksi akut maupun kronis. P. vivax dan P. ovale hanya

menginfeksi sel darah merah muda yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh jumlah sel

7
darah merah, sedangkan P. malariae menginfeksi sel darah merah yang tua yang

jumlahnya hanya 1% dari jumlah sel darah merah. Oleh karena itu anemia yang

disebabkan oleh P. vivax, P. ovale dan P. malariae umumnya anemia terjadi pada

keadaan kronis.(1,6) Pembesaran limpa atau splenomegali terjadi karena terjadi

penghancuran Plasmodium oleh sel-sel makrofag dan limfosit pada limpa yang

merupakan organ retikuloendotelial. Penambahan sel-sel radang ini akan

menyebabkan ukuran limpa akan semakin membesar.(1,6,10)

Malaria berat akibat P. falciparum mempunyai patogenesis yang khusus.

Eritrosit yang terinfeksi P. falciparum akan mengalami proses sekuestrasi.

Sekuestrasi timbul akibat dari eritrosit matang yang tinggal dalam jaringan

mikrovaskular. Disini hanya P.falciparum yang mengalami sekustrasi. Hal ini

dikarenakan pada plasmodium lain seluruh siklus terjadi pada pembuluh darah

perifer. Sekuestrasi tertinggi terdapat di otak diikuti dengan hepar dan ginjal. . Selain

itu pada permukaan eritrosit yang terinfeksi akan membentuk knob yang berisi

berbagai antigen P. falciparum. Pada saat terjadi proses sitoadherensi knob tersebut

akan berikatan dengan reseptor sel endotel kapiler. Akibat dari proses in terjadilah

obstruksi dalam pembuluh darah kapiler sehingga menyebabkan terjadinya iskemik

jaringan. Terjadinya sumbatan ini juga didukung oleh proses terbentuknya rosette

yaitu bergerombolnya sel darah merahh yang berparasit dengan sel darah merah

lainnya. Pada proses sitoadherensi ini diduga terjadi proses imunologik yaitu

terbentuknya mediator-mediator antara lain sitokin (TNF, interleukin), dimana

8
mediator tersebut mempunyai peranan dalam gangguan fungsi pada jaringan

tertentu.(1,6,10)

Gambar 2. Patofisiologi Sitoadheren

Sumber : Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Depkes RI. Tahun

2008

Respon tubuh anak bila terinfeksi oleh malaria tergantung kepada adanya

mekanisme imunitas alami dan proses perubahan fisiologi pada eritrosit yang

mencegah terjadinya infeksi. Neonatus jarang terkena infeksi malaria karena masih

mempunyai banyak antibody yang diberikan oleh ibu dank arena kadar hemoglobin F

masih tinggi. (3)

Penularan Malaria

Malaria dapat ditularkan melalui (1) alamiah (natural infection) melalui gigitan

nyamuk anopheles, (2) penularan bukan alamiah yaitu malaria bawaan (kongenital)

dan penularan secara mekanik melalui transfusi darah atau jarum suntik. Sumber

9
infeksi adalah orang yang sakit malaria baik dengan gejala maupun tanpa gejala

klinis. (2)

Manifestasi Klinik

Masa inkubasi dari infeksi P.falciparum adalah 9-14 hari, P.vivax 12-17 hari,

P. ovale 16-18 hari, P. malariae 18-40 hari. Fase prodromal berlangsung selama 2-3

hari. Pada fase ini biasanya parasit belum terdeteksi dalam darah. Gejala yang muncul

pada fase prodromal antara lain sakit kepala, lemah, anoreksia, mialgia, demam, nyeri

dada, nyeri perut ataupun nyeri sendi. Gejala klasik dari malaria adalah adanya

demam paroksismal. Serangan demam yang khas terdiri dari 3 stadium yaitu stadium

menggigil, stadium demam dan stadium berkeringat yang biasanya suhu akan turun.
(1,6)

Pada anak, gambaran klinis yang timbulkan berbeda dengan orang dewasa.

Pada anak usia kurang dari 2 bulan terutama anak yang non imun, gejala yang

ditimbulkan adalah demam lebih dari 400C disertai sakit kepala, mengantuk

anoreksia, mual, muntah, diare, pucat, sianosis, splenomegali hepatomegali, anemia,

trombositopenia, serta leukosit yang normal atau sedikit rendah. (6)

Pada anak dengan kekabalan parsial, gejalanya dapat berupa demam ringan,

anemia, nafsu makan menurun, kadang malaise, mudah lelah, batuk dan diare. Di

daerah endemis, malaria anak yang berusia lebih dari 5 tahun pernah mengalami

serangan berulang malaria dan mereka yang bertahan hidup akan membentuk

10
imunitas parsial. Pada saat remaja dan dewasa mereka akan mengalami parasitemia

asimptomatis, yaitu adanya plasmodium dalam darah tanpa manifestasi klinis

malaria. (11)

Malaria falciparum adalah bentuk yang paling berat karena dapat menginfeksi

eritrosit yang muda maupun yang sudah matang. Plasmodium ini juga sering

menimbulkan komplikasi yang berat. Malaria vivax lebih ringan dibandingkan

dengan falciparum, tetapi bisa menimbulkan kematian karena ruptur limpa. Malaria

malariae adalah yang paling ringan dan bisa berlangsung paling kronik walaupun

parasitemia hanya <2%. Malaria kongenital didapat dari ibu baik prenatal dan

perinatal. Di Negara tropis, malaria kongenital merupakan penyebab terjadinya

keguguran, bayi lahir mati, premature, pertumbuhan janin terhambat, dan kematian.

Biasanya, tanda dan gejala malaria kongenital mulai terlihat dalam 10-30 hari

kehidupan (rata-rata mencapai 14 hari sampai beberapa bulan kehidupan). Tanda dan

gejala yang muncul antara lain demam, gelisah, mengantuk, pucat, ikterus, malas

makan, muntah, diare, sianosis, dan hepatospelnomegali. (3,6)

Sebanyak 2.8 miliar orang di dunia terancam terinfeksi P.vivax dikarenakan

karakteristik biologisnya yang berbeda. P.vivax lebih sulit dieradikasi daripada

P.falciparum. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa studi menghubungkan

kejadian malaria vivax dengan manifestasi klinis malaria berat seperti pada malaria

falciparum. Anemia merupakan salah satu manifestasi yang sering ditemukan akibat

infeksi P.vivax dan dapat mengakibatkan komplikasi yang berat. (12)

11
 Manifestasi malaria untuk mereka yang tinggal di wilayah endemis lebih

bervariasi pada bayi dan anak. Banyak dari mereka meninggal karena malaria

serebral dan manifestasi berat lain yang sering terjadi antara umur enam bulan sampai

tiga tahun pada anak yang tinggal di wilayah endemis. Manifestasi klinik malaria

berat sebagian besar berupa malaria serebral dan malaria tropika yang disertai dengan

anemia. (13)

Gambar 3. Mekanisme Terjadinya Kematian pada Neonatus dan Anak karena

Malaria

Sumber : UNICEF. Malaria & Children. Tahun 2007

Diagnosis Malaria

Manifestasi klinis malaria dapat bervariasi dari ringan sampai membahayakan

jiwa. Mengingat bervariasinya manifestasi klinis malaria maka anamnesis riwayat

perjalanan ke daerah endemis malaria pada setiap penderita dengan demam harus

12
dilakukan. Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. (1)

A.
Anamnesis (2)

1. Pasien berasal dari daerah endemis malaria atau riwayat bepergian ke

daerah endemis malaria

2. Lemah, nausea, muntah tidak ada nafsu makan, nyeri punggung, nyeri

daerah perut, pucat, mialgia, dan artralgia

3. Malaria infeksi tunggal pada pasien non imun terdiri atas beberapa serangan

demam dengan interval tertentu (paroksisme), diselingi periode bebas

demam. Sebelum demam pasien merasa lemah, nyeri kepala, tidak ada

nafsu makan, mual, atau muntah

4. Pada pasien dengan infeksi majemuk atau campuran (lebih dari satu jenis

Plasmodium atau infeksi berulang dari satu jenis Plasmodium), demam

terus menerus (tanpa interval)

5. Pada pejamun yang imun gejala klinis biasanya minimal

6. Periode paroksism terdiri atas stadium dingin, stadium demam, dan stadium

berkeringat

7. Paroksisme jarang dijumpai pada anak, stadium dingin seringkali

bermanifestasi sebagai kejang.

B. Pemeriksaan Fisik

1. Pada malaria ringan dijumpai demam paroksisme, anemia, muntah atau

diare, ikterus, dan hepatosplenomegali.

13
 2. Pada malaria berat adalah jika ditemukan plasmodium falciparum Malaria

dengan disertai satu atau lebih kelainan dibawah ini (4) :

a. Hiperparasitemia bila > 5% eritrosit dihinggapi parasit,

b. Kesadaran menurun (delirium,stupor, koma)

c. Kadar Hb < 7,1 g/dl)

d. Ikterus (kadar bilirubin serum > 50 mmol/L)

e. Hipoglikemia (kadar glukosa darah < 40mg/dl)

f. Gagal ginjal (kadar kreatinin serum > 30 mg/dl dan diuresis < 400

ml/24 jam)

g. Hipertermia,suhu badan > 390 C

h. Syok

i. Hipotensi

j. Edema paru akut,

C. Pemeriksaan Penunjang (1)

Untuk mendapatkan kepastian diagnosis malaria harus dilakukan

pemeriksaan sediaan darah. Pemeriksaan tersebut dapat dilakukan melalui

cara berikut:

1. Pemeriksaan dengan mikroskop

Pemeriksaan ini merupakan gold standart untuk diagnosis malaria.

Pemeriksaan sediaan darah tebal digunakan untuk melihat ada tidaknya

14
parasit dalam darah, sediaan darah tipis, dipakai untuk mengidentifikasi

spesies plasmodium dan stadium plasmodium.

Menilai hasil pemeriksaan secara mikroskopik antara lain :

1) Semi Kuantitatif
(-) = negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB/lapangan

pandang besar)

(+) = positif 1 (ditemukan 1 –10 parasit dalam 100 LPB)

(++) = positif 2 (ditemukan 11 –100 parasit dalam 100 LPB)

(+++) = positif 3 (ditemukan 1 –10 parasit dalam 1 LPB)

(++++) = positif 4 (ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB)

2) Kuantitatif

Jumlah parasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah

tebal (leukosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit).

Contoh :

Jika dijumpai 1500 parasit per 200 lekosit, sedangkan jumlah

lekosit 8.000/u maka hitung parasit = 8.000/200 X 1500 parasit =

60.000 parasit/uL.

Jika dijumpai 50 parasit per 1000 eritrosit = 5%. Jika jumlah

eritrosit 4.500.000/uL maka hitung parasit = 4.500.000/1000 X 50=

225.000 parasit/uL.

15
 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal-hal

sebagai berikut : (1) bila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu

diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut, (2) bila pemeriksaan

sediaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit

malaria maka diagnosis malaria disingkirkan.

2. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (rapid diagnostic test).

Pemeriksaan dengan tes diagnostic cepat (rapid diagnostic test). Tes

ini sangat bermanfaat pada unit gawat daruruat, pada saat terjadi kejadian

luar biasa dan didaerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas lab.(1)

3. Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat antara lain : (11)

Apabila dicurigai menderita malaria berat, sebaiknya dilakukan

pemeriksaan berikut ini :

a. pengukuran hemoglobin dan hematokrit;

b. penghitungan jumlah leukosit dan trombosit;

c. kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT dan SGPT,

alkali fosfatase, albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan

kalium, analisis gas darah); dan urinalisis.

16
Bagan 1. Alur Penemuan Penderita Malaria

17
Diagnosis Banding

A. Malaria tanpa komplikasi (1,13)

1. Demam tifoid

Demam lebih dari 7 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut, lidah

kotor, bradikardia relatif, leukopenia, limfositosit, uji widal positf.

2. Demam dengue

Demam tinggi terus menerus selama 2-7 hari disertai keluhan sakit kepala,

nyeri tulang, nyeri ulu hati, sering muntah, uji turniket positif, penurunan

jumlah trombosit dan peninggian hemoglobin dan hematokrit.

3. Leptospirosis

Demam tinggi, nyeri kepala, mialgia, nyeri perut, mual, muntah,

kemerahan pada konjungtiva bola mata nyeri gastronekmius yang

mencolok, tes MAT positif..

B. Malaria berat atau malaria dengan komplikasi (1,13)

1. Radang otak(meningitis/ensefalitis)

Penderita demam dengan riwayat nyeri kepala yang progresif, hilangnya

kesadaran, kaku kuduk, kejang, dan gangguan neurologis lainnya. Pada

penderita dilakukan analisa cairan otak dan imaging otak

2. Tifoid enselopati

Demam tifoid ditandai dengan penurunan kesadaran dan tanda demam

tifoid lainnya (yang khas adalah adanya gejala abdominal seperti nyeri

18
 perut dan diaere). Didukung pemeriksaan penunjang yang sesuai untuk

tifoid.

3. Hepatitis

Prodromal hepatitis (demam, mual, muntah, nyeri pada hepar, tidak bisa

makan, diikuti timbulnya ikterus tanpa demam), mata atau kulit kuning,

urin seperti air the. Kadar SGOT dan SGPT meningkat > 5x tanpa gejal

klinis dan meningkat >3x dengna gejala kilinis.

4. Leptospirosis berat

Demam dengan ikterus, nyeri pada gastronekmius, nyeri tulang, faktor

resiko gagal ginjal, leukositosis, gagal ginjal dan sembuh dengan

pemberian antibiotika.

5. GNA (Glomerulonefritis Akut)

Gagal ginjal akut akibat malaria umumnya memberikan respon terhadap

pengobatan malaria secara dini dan adekuat

6. Sepsis

Demam dengan fokal infeksi yang jelas, penurunan kesadaran, gangguan

sirkulasi, leukositosis dengan granula toksik yang didukung hasil biakan

mikrobiologi.

7. Demam berdarah dengue atau dengue shock syndrome

Demam tinggi terus menerus selama 2-7 hari, disertai syok atau tanpa syok

dengan keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, manifestasi

19
 perdarahan, sering muntah, uji turniket positif trombositopenia, dan

peninggian hemoglobin dan hematokrit.

Komplikasi (12,13)

1. Malaria serebral terjadi karena adanya berbagai mekanisme seperti

gangguan metabolism di otak, peningkatan asam laktat, peningkatan

sitokin darah, sekuestrasi dan rosetting.

2. Anemia Berat

Merupakan keadaan dimana kadar hemoglobin < 5 gr/dl atau hematokrit <

15 % dengan parasit > 100.000 / ul. Anemia berat sering menyebabkan

distress pernapasan yang dapat mengakibatkan kematian.

3. Hipoglikemi

Suatu keadaan dimana kadar gula darah sewaktu 40 mg%. sering terjadi

pada penderita malaria berat terutama anak usia < 3 tahun. Penyebab lain

hipoglikemi diduga karena terjadi peningkatan uptake glukosa oleh parasit

malaria.

4. Kolaps sirkulasi, syok hipovolemik, hipotensi

Keadaan ini terjadi pada penderita malaria yang disertai dehidrasi dengan

hipovelemia, diare dan peripheral circulatory failure, pendarahn massif

saluran cerna, rupture limpa, sepsis.

5. Gagal Ginjal Akut

20
 Terjadi akibat berbagai keadaan yang menyebabkan berkurangnya aliran

darah ke ginjal sehingga terjadi iskemik dengan terganggunya

mikrosirkulasi ginjal yang menurunkan filtrasi glomerulus.

6. Pendarahan dan gangguan pembekuan darah (koagulopati)

Jarang ditemukan pada kasus malaria di daerah endemis pada daerah tropis.

Keadaan ini sering terjadi pada penderita non imun. Biasanya disebabkan

trombositopenia berat dengan manifestasi penrdarahan pada kulit.

Gangguan koagulasi intravascular dapat terjadi.

7. Blackwater fever

Hemoglobinuria disebabkan karena hemolisis massif intravaskuler pada

infeksi berat. Keadaan in tidak berhubungan dengan disfungsi renal.

Blackwater fever bersifat sementara tetapi I dapat menjadi gagal ginjal akut

pada kasus berat.

8. Hiperparasitemia

Ditemukan pada penderita non imun dengan densitas parasit > 5% dan

adanya skizon. Resiko terjadinya multiple organ failure meingkat pada

penderita hiperparasitemia. Didaerah endemik tinggi anak-anak yang imun

(densitas 20-30%) dapat mentoleransi keadaan tersebut sehingga tanpa

gejala.

21
 9. Edema paru

Disebabkan karena adanya ARDS (adult distress syndrome) dan

overhidrasi akibat pemberian cairan. ARDS dapat terjadi karena

peningkatan permeabilitas kapiler paru. ARDS dan overload dapat terjadi

bersamaan atau sendiri-sendiri.

10. Distres pernapasan

komplikasi ini sering terjadi pada anak. Penyebab terbanyak adalah

asidosis metabolik. Asidosis biasa berhubungan dengan malaria serebral.

Penatalaksanaan (1,10)

Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh

semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia, termasuk stadium

gametosit. Adapun tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan klinis dan

parasitologik serta memutuskan rantai penularan.

Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong

karena bersifat iritasi lambung. Oleh sebab itu penderita harus makan terlebih dahulu

setiap akan minum obat anti malaria. Dosis pemberian obat sebaiknya berdasarkan

berat badan.

Pengobatan malaria di Indonesia menggunakan Obat Anti Malaria (OAM)

kombinasi. Yang dimaksud dengan pengobatan kombinasi malaria adalah

penggunaan dua atau lebih obat anti malaria yang farmakodinamik dan

farmakokinetiknya sesuai, bersinergi dan berbeda cara terjadinya resistensi. Tujuan

terapi kombinasi ini adalah untuk pengobatan yang lebih baik dan mencegah

22
terjadinya resistensi Plasmodium terhadap obat anti malaria. Pengobatan kombinasi

malaria harus: (a) aman dan toleran untuk semua umur; (b) efektif dan cepat kerjanya;

(c) resisten dan/atau resistensi silang belum terjadi; dan (d) harga murah dan

terjangkau.

Saat ini yang digunakan program nasional adalah derivat artemisinin dengan

golongan aminokuinolin, yaitu:

1. Kombinasi tetap (Fixed Dose Combination = FDC) yang terdiri atas

Dihydroartemisinin dan Piperakuin (DHP).

Satu tablet FDC mengandung 40 mg dihydroartemisinin dan 320 mg piperakuin.

Obat ini diberikan per – oral selama tiga hari dengan range dosis tunggal harian

Dihydroartemisinin dosis 2-4 mg/kgBB; Piperakuin dosis 16-32mg/kgBB

2. Artesunat – Amodiakuin

Kemasan artesunat – amodiakuin yang ada pada program pengendalian malaria

dengan 3 blister, setiap blister terdiri dari 4 tablet artesunat @50 mg dan 4 tablet

amodiakuin 150 mg.

A. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi

1) Pengobatan malaria falciparum dan malaria vivax

Saat ini menggunakan ACT dan primakuin. Dosis ACT untuk malaria

falciparum sama dengan malaria vivax, sedangkan primakuin untuk

malaria falciparum hanya diberikan pada hari pertama saja dengan dosis

0.75 mg/kgbb dan untuk malaria vivax selama 14 hari dengan dosis 0.25

mg/kgbb.

23
24
25
26
27
2) Pengobatan untuk malaria ovale

a. Lini pertama

Menggunakan Artemisin Combination Therapy (ACT) yaitu

dihidroartemisin Piperakuin (DHP) atau artesunat + amodiakuin.

Dosisnya sama dengan malaria vivax.

b. Lini kedua

Sama dengan pengobatan lini kedua malaria vivax

3) Pengobatan malaria malariae

Cukup diberikan ACT 1 kali per hari selama 3 hari, dengan dosis sama

dengan malaria lainnya dan tidak diberikan primakuin

4) Pengobatan infeksi campur P.falciparum + P.vivax /P.ovale

menggunakan ACT. Pada penderita dengan infeksi campur diberikan

ACT selama 3 hari serta primakuin dengan dosis 0.25 mg/kgbb/hari

selama 14 hari.

5) Pengobatan infeksi campur P. falciparum dan P. malariae

Diberikan regimen ACT selama 3 hari dan Primakuin pada hari 14.

28
B. Pengobatan Malaria Dengan Komplikasi / Malaria berat

Pada prinsipnya adalah mengobati malaria dan komplikasi yang

menyertainya.

Selain terapi medikamentosa, pada malaria juga diberikan terapi suportif

antara lain :

1. Pemberian cairan, nutrisi, dan transfusi darah

2. Pelihara keadaan nutrisi

3. Transfusi darah PRC 10 ml/kgbb atau whole blood 20 ml/kgbb apabila

anemia dengan Hb < 7,1 g/dl

4. Bila terjadi perdarahan, diberikan komponen darah yang sesuai

5. Pengobatan gangguan asam basa dan elektrolit

29
6. Pertahankan fungsi sirkulasi dengan baik, bila perlu pasang CVP. Dialysis

peritoneal dilakukan pada gagal ginjal.

7. Pertahankan oksigenasi jaringan, bila perlu pasang oksigen

8. Apabila terjadi gagal napas, perlu pemasangan ventilator mekanik

9. Pertahankan gula darah normal

10. Antipiretik diberikan apabila demam > 390C, kecuali pada riwayat kejang

demam bisa diberikan lebih awal

A. Indikasi Rawat

Semua kasus malaria berat atau dengan komplikasi harus dirawat

B. Pemantauan

Efektifitas pengobatan malaria dinilai berdasarkan respon klinis dan

pemeriksaan parasitologi.

1. Kegagalan pengobatan dini, bila penyakit berkembang menjadi: (1) malaria

berat hari ke-1,23 dan dijumpai parasitemia, atau (2) Parasitemia hari ke-3

dengan suhu kasila > 37,50C

2. Kegagalan pengobatan lanjut, bila perkembangan penyakit pada hari ke-4

s/d 28, secara klinis dan parasitologi : (1) adanya malaria berat setelah hari

ke-3 dan parasitemia, (2) Adanya parasitemia pada hari ke-7, 14, 21, dan

28, (3) Suhu aksila > 37,50C tanpa ada kriteria kegagalan pengobatan dini,

atau (4) Parasitemia dan suhu aksila > 37,50C pada hari ke-4 s/d 28 tanpa

ada kriteria kegagalan pengobatan dini

30
 3. Respon klinis dan parasitologis memadai, pabila pasien sebelumnya tidak

berkembang menjadi kegagalan butir no 1 dan 2 dan tidak ada parasitemia.

Obat alternatif malaria berat (1) : Kina hidroklorida parenteral

1. Kemasan dan cara pemberian kina parenteral

Kina per-infus masih merupakan obat alternatif untuk malaria berat pada

daerah yang tidak tersedia derivat artemisinin parenteral dan pada ibu

hamil trimester pertama. Obat ini dikemas dalam bentuk ampul kina

hidroklorida 25%. Satu ampul berisi 500 mg/2 ml. Pemberian Kina

hidroklorida pada malaria berat secara intramuskuler untuk pra rujukan

2. Dosis dan cara pemberian kina pada orang dewasa termasuk untuk ibu

hamil

Loading dose : 20 mg garam/kgBB dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5%

atau NaCl 0,9% diberikan selama 4 jam pertama. Selanjutnya selama 4 jam

kedua hanya diberikan cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9%. Setelah itu,

diberikan kina dengan dosis maintenance 10 mg/kgBB dalam larutan 500

ml dekstrose 5 % atau NaCl selama 4 jam. Empat jam selanjutnya, hanya

diberikan lagi cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9%. Setelah itu diberikan

lagi dosis maintenance seperti di atas sampai penderita dapat minum kina

per-oral. Apabila sudah sadar/dapat minum, obat pemberian kina iv diganti

dengan kina tablet per-oral dengan dosis 10 mg/kgBB/kali, pemberian 3

31
 kali sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian kina

perinfus yang pertama).

3. Dosis anak-anak :

Kina HCl 25 % (per-infus) dosis 10 mg/kgBB (jika umur <2 bulan : 6-8

mg/kgBB) diencerkan dengan dekstrosa5% atau NaCl 0,9% sebanyak 5-10

cc/kgBB diberikan selama 4 jam, diulang setiap 8 jam sampai penderita

sadar dan dapat minum obat.

4. Keterangan

 Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena, karena toksik bagi

jantung dan dapat menimbulkan kematian

 Pada penderita dengan gagal ginjal, dosis maintenance kina

diturunkan 1/3 - 1/2 nya.

 Pada hari pertama pemberian kina oral, berikan primakuin dengan

dosis 0.75 mg/kgBB.

 Dosis kina maksimum dewasa : 2.000 mg/hari.

 Hipoglikemia dapat terjadi pada pemberian kina parenteral oleh karena

itu dianjurkan pemberiannya dalam dextrose 5%

32
Bagan 2. Penatalaksanaan Kasus Malaria Tanpa Komplikasi

33
Bagan 3. Penatalaksanaan Malaria Berat

34
Prognosis (12)

Prognosis ditentukan oleh jenis plasmodium dan tingkat imunitas. Malaria

tanpa komplikasi yang diakibatkan oleh P.vivax, P.malariae dan P.ovale mempunyai

prognosis yang sangat baik. Kebanyakan pasien yang menderita malaria oleh ketiga

plasmodium diatas dapat sembuh sempurna tanpa sekuele. Malaria yang diakibatkan

oleh P.falciparum adalah jenis plasmodium yang paling berbahaya. Jika tidak diterapi

dengan cepat dan tepat maka akan menjadi malaria berat dan prognosisnya sangat

buruk.

Prognosis malaria pada anak < 5 tahun yang tinggal didaerah endemik adalah

sangat buruk. Malaria dapat menyerang semua usia pada populasi dengan sistem

imun yang rendah. Malaria berulang dapat mengakibatkan anemia kronik, malnutrisi

dan stunting.

Pada anak-anak dengan malaria berat dapat mengakibatkan asidosis, kejang,

penurunan kesadaran dan gangguan ginjal.

Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu: kepadatan

parasit < 100.000 /ul, maka mortalitas < 1 %, kepadatan parasit > 100.000/ul, maka

mortalitas > 1 %, kepadatan parasit > 500.000/ul, maka mortalitas > 50 %.

35
 PENUTUP

Malaria merupakan penyakit infeksi akut hingga kronik yang disebabkan oleh

satu atau lebih spesies Plasmodium yang hidup dan berkembang biak dalam sel darah

manusia. Secara alami penyakit ini ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles

betina. (1)

Malaria merupakan masalah seluruh dunia dengan transmisi yang terjadi di

lebih dari 100 negara dengan jumlah populasi keluruhan 1,6 juta orang. Daerah

transmisi utama adalah Asia, Afrika, dan Amerika Selatan.(2) Prevalensi malaria di

Nusa Tenggara Timur menurut RISKESDAS tahun 2007 sebesar 14,9% dengan 4

kabupaten dengan prevalensi tertinggi yaitu Sumba barat Lembata, Sumba Timur dan

Manggarai barat. (9)

Gejala yang muncul pada fase prodromal antara lain sakit kepala, lemah,

anoreksia, mialgia, demam, nyeri dada, nyeri perut ataupun nyeri sendi Gejala klinis

yang khas pada malaria adalah demam paroksismal yang terdiri atas stadium dingin,

stadium demam, dan stadium berkeringat.(1,5)

Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti malaria

adalah pemeriksaan laboratorium berupa apusan darah tebal dan tipis. Untuk kasus

emergensi dapat digunakan Rapid Test Diagnostic (RDT). Penatalaksanaan pada

malaria meliputi medikamentosa, suportif, dan pemantauan perawatan.( 1,2)

36
 DAFTAR PUSTAKA

1. Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.

Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia: Gebrak Malaria.

Jakarta : Departemen Kesehatan RI; 2008.

2. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Pelayanan Medis: Malaria. Jakarta:

Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010.

3. Widagdo. Masalah dan Tatalaksana Penyakit Infeksi pada Anak. Jakarta :

Sagung Seto; 2011.

4. Halim ID, Rampengan NH, Edwin J, Rampengan TH. Malaria Berat pada

Anak yang mendapatkan Pengobatan Kina dan Primakuin. [citied 22 Maret

2015].

Didapat dari

http://mki.idionline.org/index.php?uPage=mki.mki_dl&smod=mki&sp=publi

c&key=ODYtMTY=

5. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Profil Data Kesehatan Indonesia

Tahun 2011. Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia; 2012.

6. Krause PJ. Malaria (Plasmodium). Dalam: Nelson Text Book of Pediatrics.

Edisi Delapan Belas. Philadelphia: Elsevier Inc; 2008. h. 1139-41.

7. Johansson EW, Renshaw M, Wardlaw T. Malaria & Children. New York.:

UNICEF; 2009. [citied 22 Maret 2015]. Didapat dari :

http://www.unicef.org/health/files/Malaria_Oct6_for_web(1).pdf

37
8. UNICEF. Malaria & Children. New York: UNICEF;2007. [citied 22 Maret

2015]. Didapat dari

http://www.unicef.org/media/files/WMD_optimized_reprint.pdf

9. Departemen Kesehatan RI. Laporan Riskesdas 2007 Provinsi Nusa Tenggara

Timur. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. 2008.

10. Kementrian Kesehatan RI. Buku Saku Penatalaksanaan Kasus Malaria.

Jakarta : DItjen Pengendalian Penyehatan. 2012.

11. Nurjaya IGK. Status gizi dan kepadatan parasit malaria pada anak usia

sekolah di daerah endemis malaria [tesis]. Semarang: Fakultas Kedokteran

Univeresitas Airlangga, 2004. [citied 22 Maret 2015].

Didapat dari http://eprints.undip.ac.id/12388/1/2004PPDS3635.pdf

12. Doughlas NM, AnsteyN NM, Buffet PA. The Anaemia of Plasmodium Vivax.

[citied 22 Maret 2015]. Didapat dari :

http://www.malariajournal.com/content/11/1/135

13. Mehta NP. Pediatric Malaria. [citied 22 Maret 2015]. Didapat dari :

http://emedicine.medscape.com/article/998942-overview#showall

38