STATUS PRE-OP Extremitas:

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) Laboratorium
I. IDENTITAS
Hb : PT :
Nama :
Hct : INR:
Umur :
Erit : APTT :
JK :
Leu : SGOT :
Pembayaran :
Plt : SGPT :
Ruangan :
LED : Ureum :
Diagnosis :
GDP : Creat :
GD2PP: e- : Na: , K:
Rencana Tindakan:

Operator :
b) Radiologi
II. ANAMNESIS
USG :
a) Keluhan utama :

b) RPS :
X-ray :

c) RPD : batuk lama ( ),

CT-Scan :
d) RPK : HT ( ), DM ( ), Asma ( ),
Stroke ( )

e) Riwayat Alergi : obat ( ),

makanan ( )
V. KESIMPULAN
III. PEMERIKSAAN FISIK
KU : GCS : E V M ASA :
TTV : TD : mmHg, N : x/mnt,
RR : x/mnt, T : o C
Antropometri : BB: kg, TB: cm
Mata :
Hidung :
Mulut :
Gigi : goyang ( ), palsu ( ) Anaesthesiology
Malampati : Dept. Group XII
Telinga :
Leher : Andres_Atin_Itin_Nit
Tiromental :
Dada :
Pulmo :
Cor :
Abdomen :