HALAMAN PENGESAHAN PEMBIMBING

Skripsi ini dengan judul: Hubungan Asfiksia Neonatorum dengan

Perkembangan Balita di RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang atas nama:
Zevhinny Umbu Roga, NIM: 1108011021 pada Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana disetujui untuk dipertahankan di
hadapan Dewan Penguji ujian skripsi pada tanggal 13 Mei 2015 agar dapat diterima
sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran pada
Fakultas Kedokteran, Universitas Nusa Cendana.

Pembimbing I, Pembimbing II,

Rahel Rara Woda, S. Si., M.K.M dr. Regina Maya Manubulu, Sp.A.,
M. Kes
NIP. 19680214 199903 2 004

Mengetahui
Dekan,
Fakultas Kedokteran
Universitas Nusa Cendana

dr. A. A. Heru Tjahyono, Sp. OG

NIP. 19500922 197812 1 002

ii
 HALAMAN PENGESAHAN DEWAN PENGUJI

Skripsi ini dengan judul: Hubungan Asfiksia Neonatorum dengan

Perkembangan Balita di RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang atas nama:
Zevhinny Umbu Roga, NIM: 1108011021 pada Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana telah berhasil dipertahankan di
hadapan Dewan Penguji ujian skripsi pada tanggal 13 Mei 2015 dan diterima
sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran pada
Fakultas Kedokteran, Universitas Nusa Cendana.

Dewan Penguji:

1. Rahel Rara Woda, S. Si., M. K. M. 1……………………….

2. dr. Regina Maya Manubulu, Sp. A., M. Kes 2……………………….

3. dr. Kartini Lidya, M. Sc 3……………………….

Mengetahui
Dekan,
Fakultas Kedokteran
Universitas Nusa Cendana

dr. A. A. Heru Tjahyono, Sp. OG

NIP. 19500922 197812 1 002

iii
 HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Zevhinny Umbu Roga
NIM : 1108011021
Fakultas : Kedokteran
Judul Proposal : Asfiksia Neonatorum dengan Perkembangan
Balita di RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang

Dengan ini menyatakan bahwa hasil penulisan skripsi yang telah saya buat
ini merupakan hasil karya sendiri dan benar keasliannya. Apabila ternyata
dikemudian hari penulisan skripsi ini merupakan hasil plagiat atau penjiplakan
terhadap karya orang lain, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan
sekaligus bersedia menerima sanksi berdasarkan aturan tata tertib di Universitas
Nusa Cendana.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak dipaksakan.

Kupang, April 2015

Penulis,

Materai
Rp.6000

Zevhinny Umbu Roga

iv
 HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI SKRIPSI
UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai sivitas akademika Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana, saya

yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zevhinny Umbu Roga

NIM : 1108011021
Fakultas : Kedokteran
Judul Skripsi : Hubungan Asfiksia Neonatorum Dengan Perkembangan Balita Di
RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang

Demi pembangunan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada

Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cenda Hak Bebas Royalti atas karya
ilmiah saya yang berjudul: Hubungan Asfiksia Neonatorum Dengan
Perkembangan Balita Di RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang beserta
perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti ini Fakultas
Kedokteran Universitas Nusa Cendana berhak menyimpan,
mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database),
merawat, dan mempublikasikan skripsi saya selama tetap mencantumkan nama
saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnaya.

Dibuat di : Kupang
Pada tanggal : 13 Mei 2015
Yang menyatakan,

(Zevhinny Umbu Roga)

v
 HALAMAN PENGESAHAN MANUSKRIP
Diajukan oleh:
Nama : Zevhinny Umbu Roga
NIM : 1108011021
Fakultas : Kedokteran
Judul Manuskrip : Hubungan Asfiksia Neonatorum Dengan Perkembangan
Balita Di RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang

Telah diperiksa dan disetujui oleh pembimbing untuk diarsipkan di

perpustakaan Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana

Pembimbing I, Pembimbing II,

Rahel Rara Woda, S. Si., M.K.M dr. Regina Maya Manubulu, Sp.A.,
M. Kes
NIP. 19680214 199903 2 004

Ditetapkan di : Kupang
Pada Tanggal : 13 Mei 2015

vi
 SURAT PERNYATAAN PUBLIKASI MANUSKRIP
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : Zevhinny Umbu Roga
NIM : 1108011021
Jenjang : S1
Fakultas : Kedokteran
Tahun Akademik : 2015
Judul Manuskrip : Hubungan Asfiksia Neonatorum Dengan Perkembangan
Balita Di RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang
Menyatakan bahwa saya telah mendiskusi dengan pembimbing, dan:
1. Mengizinkan manuskrip saya untuk dipublikasikan dnegan syarat: *)
Tanpa mengikutsertakan nama pembimbing

Dengan mengikutsertakan nama pembimbing

Alamat korespondensi (corresponding author) untuk perbaikan
manuskrip adalah: zevhin_ra@yahoo.com dan 082342303757

Tidak mengijinkan manuskrip saya dipublikasikan

Catatan lain:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Kupang, 13 Mei 2015
Mengetahui,
Pembimbing Utama Peneliti

Rahel Rara Woda, S. Si., M. K. M Zevhinny Umbu Roga

Keterangan:
*) beri tanda √ pada kotak yang tersedia

vii
 PENGAJUAN TOPIK / JUDUL SKRIPSI

Nama : Zevhinny Umbu Roga

NIM : 1108011021
Mengajukan usulan topik / judul skripsi untuk dipertimbangkan dengan materi
sebagai berikut :

viii
Tema / Judul Skripsi
“Hubungan Asfiksia Neonatorum dengan Perkembangan Balita di RSUD Prof.
Dr. W. Z. Johannes Kupang Tahun 2014”
Calon Pembimbing Skripsi :
Pembimbing I : Rahel Rara Woda, S. Si., M.K.M
Pembimbing II : dr. Regina Maya Manubulu, Sp.A., M. Kes

Kekurangan Beban Kredit : ……………. Sks

Kupang,
……………………………
Mengetahui
Ketua Program Studi Mahasiswa Ybs.

dr. S.M.J. Koamesah, MMR ,MMPK Zevhinny Umbu Roga

NIP. 19611016 198903 1 007 NIM. 1108011021

FORM KESEDIAAN MEMBIMBING SKRIPSI

(Pembimbing I)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

ix
Nama : Rahel Rara Woda, S.Si., M.K.M.
Instansi : Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana
Alamat Instansi : Jalan Adisucipto, Penfui Kupang
Telepon / HP : 085292809382

Menyatakan bersedia untuk membimbing skripsi dari mahasiswa Fakultas

Kedokteran Universitas Nusa Cendana :
Nama : Zevhinny Umbu Roga
NIM : 1108011021

Tema / Judul Skripsi

“Hubungan Asfiksia Neonatorum dengan Perkembangan Balita di RSUD. Prof.
Dr. W. Z. Johannes Tahun 2014”

Kupang,
……………………………….
Dosen Pembimbing I

Rahel Rara Woda,

S.Si., M. K.M.

x
 FORM KESEDIAAN MEMBIMBING SKRIPSI
(Pembimbing II)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Regina Maya Manubulu, Sp.A., M. Kes
NIP : 19680214 199903 2 004
Instansi : RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang
Alamat Instansi : Jalan Dr. Moch. Hatta Nomor 19, Kupang
Telepon / HP : 081342126017

Menyatakan bersedia untuk membimbing skripsi dari mahasiswa Fakultas

Kedokteran Universitas Nusa Cendana :
Nama : Zevhinny Umbu Roga
NIM : 1108011021

Tema / Judul Skripsi

“Hubungan Asfiksia Neonatorum dengan Perkembangan Balita di RSUD. Prof.
Dr. W. Z. Johannes Tahun 2014”

Kupang,
……………………………….
Dosen Pembimbing II

dr. Regina Maya Manubulu, Sp.A.,

M. Kes
NIP. 19680214 199903 2 004

xi
 FORM KESEDIAAN MENGUJI SKRIPSI
KETUA PENGUJI / PENGUJI II / PENGUJI III *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Instansi : ……………………………………………………………
Alamat Instansi : ……………………………………………………………
Telepon / HP : ……………………………………………………………

Menyatakan bersedia untuk menguji Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Skripsi Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana
Nama : Leonita Vivian Homalessy
NIM : 1008012029
Tema / Judul Skripsi
“Analisis Faktor Risiko Kejadian TB Paru di Wilayah Kerja Puskesmas Nulle
Kabupaten Timor Tengah Selatan Tahun 2014”

Kupang, …………………
Penguji,

xii
 ________________________
NIP.
*) Coret Yang Tidak Perlu

LEMBAR KONSULTASI
Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Nama : Zevhinny Umbu Roga

NIM : 1108011021
Pembimbing I : Rahel Rara Woda, S.Si., M.K.M.
Judul :“Hubungan Asfiksia Neonatorum dengan Perkembangan
Balita di RSUD. Prof. Dr. W. Z. Johannes Tahun 2014”

NO Tanggal Materi Bimbingan Saran / Rekomendasi TTD

Pembimbing

xiii
Diserahkan sebelum Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)
Bab 1-3 ( minimum 3 kali konsultasi untuk masing-masing pembimbing)

Kupang, …………………
Pembimbing Skripsi

Rahel Rara Woda, S.Si.,

M.K.M.

*) Coret Yang Tidak Perlu

LEMBAR KONSULTASI
Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Nama : Zevhinny Umbu Roga

NIM : 1108011021
Pembimbing II : dr. Regina Maya Manubulu, Sp.A., M. Kes
Judul :“Hubungan Asfiksia Neonatorum dengan Perkembangan
Balita di RSUD. Prof. Dr. W. Z. Johannes Tahun 2014”

NO Tanggal Materi Bimbingan Saran / Rekomendasi TTD

Pembimbing

xiv
Diserahkan sebelum Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)
Bab 1-3 ( minimum 3 kali konsultasi untuk masing-masing pembimbing)

Kupang, …………………
Pembimbing Skripsi

dr. Regina Maya Manubulu, Sp.A.,

M. Kes
NIP. 19680214 199903 2 004

*) Coret Yang Tidak Perlu

LEMBAR SARAN
Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Nama :
NIM :
Judul :

NO Saran / Masukan TTD

Pembimbing/
Penguji

xv
Diserahkan sebelum Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Kupang,…………………
Penguji,

___________________
NIP.

*) Coret Yang Tidak Perlu

LEMBAR PENILAIAN
Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………
Judul : …………………………………………………………
…………………………………………………………

xvi
 NO Kriteria Penilaian Nilai Bobot / Pembagi Nilai x Bobot

1 Isi / Materi 0,3 ……… x 0,3

2 Metodologi 0,2 ……… x 0,2

3 Bahasa 0,2 ……… x 0,2

4 Pertanggungjawaban 0,3 ……… x 0,3

NILAI AKHIR

Nilai 80 – 100 : Sangat Baik 50 – 59 : Kurang

70 – 79 : Baik 0 - 49 : Buruk / Gagal
60 – 69 : Cukup
Kupang,
………………

Ket : Penguji,
1. Isi Materi : sesuai dengan judul, tujuan /
permasalahan
Penelitian,
Ide penelitian dari diri sendiri.
2. Metodologi :Tepat Metodologi
3. Bahasa :Pengguanaan bahasa sesuai EYD ___________________
Penulisan sesuai criteria teknik NIP.
penulisan
4. Pertanggung jawaban:Kemampuan menjawab pertanyaan
Kemampuan logika berpikir

HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING

Judul Skripsi: “Hubungan Asfiksia Neonatorum dengan Perkembangan

Balita di Bagian Anak RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang Tahun 2014”

xvii
telah di setujui untuk diajukan dalam seminar proposal penelitian
mahasiswa atas nama: Zevhinny Umbu Roga, NIM: 1108011021 pada
Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana pada bulan Juni tahun
2014.

Pembimbing I Pembimbing II

(Rahel Rara Woda, S.Si., M.K.M.) (dr. Regina Maya Manubulu, Sp. A., M.
Kes)
NIP. 19680214 1999903 2 004

Mengetahui
Dekan,
Fakultas Kedokteran
Universitas Nusa Cendana

(dr. A.A. Heru Tjahyono, Sp.OG)

NIP. 19500922 197812 1 002

xviii
 LEMBAR MENGIKUTI SEMINAR
Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Nama : ……………………………………………
NIM : ……………………………………………
Pembimbing : ……………………………………………
Judul :
…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

NO TANGGAL PEMATERI TTD TTD

PEMATERI PEMBIMBING
PEMATERI

xix
 5

Minimum 5 kali mengikuti seminar yang ditandatangani oleh pemateri dan

pembimbing pemateri.
Diserahkan sebelum Proposal/Seminar Hasil/Ujian Akhir *)

*) Coret Yang Tidak Perlu

FORM PENGALIHAN SEMENTARA / TETAP *

PEMBIMBING SKRIPSI
(Pembimbing I / II *)

Oleh karena satu dan lain hal Pembimbing Skripsi I / II *:

Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Sebagai Pembimbing I / II * Skripsi dari mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Nusa Cendana :
Nama : ……………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………

Tema / Judul Skripsi

xx
………………………………………………………………………………………
…………
………………………………………………………………………………………
…………
………………………………………………………………………………………
…………
Tidak dapat menjalankan tugas bimbingan maka dialihkan sementara / tetap * ke
dosen :
Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Kupang, …………………
a.n. Dekan
Pembantu Dekan Bidang Akademik,

dr. S.M.J.Koamesah, MMR.,MMPK

NIP. 19611016 198903 1 007

*) Coret Yang Tidak Perlu

xxi