Bagian Anestesi, Terapi Intensif & Manajemen Nyeri Referat

Fakultas Kedokteran April 2013

Universitas Nusa Cendana

FISIOLOGI PERNAPASAN

OLEH
Fivilia A. Bora, S.Ked (1008012027
Desendio Krismasjati Tarom Prakoso , S.Ked (0908012831)

PEMBIMBING
dr. Budi Yulianto Sarim, Sp.An

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ANESTESI, TERAPI INTENSIF & MANAJEMEN NYERI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NUSA CENDANA
RSUD. PROF. DR. W. Z. JOHANNES
KUPANG 2013

1
 LEMBARAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan referat dengan judul “Fisiologi Pernapasan” oleh Fivilia A.

Bora, S.Ked dan pada hari …………………………….

Kupang, April 2013

Mengetahui,
Pembimbing

dr. Budi Yulianto Sarim, Sp.An

2
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan

perkenaan-Nya kami dapat menyelesaikan pembuatan referat ini. Penulis mengharapkan

banyak manfaat dan ilmu yang dapat dipelajari dari referat ini. Kami juga mengucapkan

terimakasih kepada pembimbing klinik yang senantiasa memberikan bimbingan dan

pengajarannya dalam proses pembuatan referat ini.

Penulis menyadari bahwa penulisan referat ini masih memiliki kekurangan atau

ketidaksempurnaan. Oleh sebab itu, saran dan kritik yang membangun sangat diharapkan

demi meningkatkan kualitas dan isi referat ini. Akhir kata kami selaku penulis mengucapkan

selamat membaca dan selamat menimba ilmu.

Kupang, April 2013

Penulis

i3
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...........................................................................................................i

DAFTAR ISI.......................................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................5

BAB II PEMBAHASAN .......................................................................................................7

BAB III PENUTUP ...............................................................................................................15

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................16

4ii
 BAB I

PENDAHULUAN

Farmakologi adalah ilmu mengenai pengaruh senyawa terhadap sel hidup lewat

proses kimia khususnya lewat reseptor. Farmakologi dipisahkan lagi menjadi dua subdisiplin

yaitu farmakokinetik dan farmakodinamik. Farmakokinetik adalah apa yang dialami obat

yang diberikan pada suatu makhluk yaitu absorpsi, distribusi, biotransformasi dan ekskresi.

Farmakodinamik menyangkut pengaruh obat terhadap sel hidup, organ atau makhluk secara

keseluruhan (berhubungan erat dengan fisiologi, biokimia dan patologi).(1)

Obat adrenergik adalah obat yang menimbulkan efek mirip perangsangan saraf

adrenergik. Obat ini digolongkan menjadi dua yaitu berdasarkan mekanisme kerja dan efek

farmakologinya. Menurut mekanisme kerja dapat dibagi lagi menjadi tiga yaitu adrenergik

yang berefek langsung, tidak langsung dan campuran, sedangkan menurut efek

farmakologisnya obat adrenergik bisa dibagi menjadi lima yaitu vasopresor, bronkodilator,

dekongestan hidung, midriatik dan dekongestan mata.

Obat yang akan dibahas dalam referat ini adalah dopamine, dobutamin dan

norepinefrin. Menurut efek farmakologisnya salah satu obat tadi contoh norepinefrin

termasuk obat adrenergik golongan vasopressor. Vasopressor adalah obat yang menyebabkan

naiknya tekanan darah karena memiliki kemampuan untuk membuat pembuluh darah

konstriksi (menyempit).

5
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DOPAMINE

Dopamine adalah senyawa kimia organik yang umum ditemukan pada saraf sebagai

neurotransimter yaitu substansi yang dilepaskan oleh sinaps untuk mengirim informasi ke

saraf lainnya. Karena dopamine secara alami bekerja sebagai neurotransimter dalam otak,

maka dopamine kadang disebut juga obat golongan katekolamin/ adrenergik. Secara kimia,

dopamine terbentuk dari satu cincin benzena yang berikatan dengan gugus etilamin.

Gambar 2.1 Rumus Kimia Dopamin

Meskipun demikian, tidak semua saraf neurotransmiternya menggunakan dopamine.

Sel syaraf yang dominan menggunakan dopamine sebagai neurotransmiternya biasa disebut

dopaminergic. Sebuah studi menunjukkan kadar dopamine dalam otak berhubungan dengan

perilaku percaya diri dan motivasi. Beberapa penyakit tertentu dalam sistem saraf juga

berkorelasi dengan disfungsi dopamine dalam otak contohnya penyakit Parkinson, ADHD

dan Schizophrenia.

Dopamine memegang peranan penting dalam kontrol motorik, motivasi, kognisi, dan

penghargaan serta memegang sedikit peranan dalam laktasi. Pemetaan dari area kerja

6
dopamine di otak manusia pertama kali dilakukan pada tahun 1964 oleh Annica Hahlstrom

dan Kjell Fuke. Pada skema yang mereka temukan, area A1 sampai A7 mengandung

neurotransmitter norepinephrine, dimana A8 sampai A14 mengandung dopamine.(2) Berikut

adalah daftar area dopaminergic (saraf yang memiliki transmiter utama dopamine) yang telah

diketahui:

 Pertama di Substantia Nigra pada area kecil pada otak tengah yang dibentuk dari

komponen ganglia basalis. Saraf dopamine ditemukan terutama di bagian yang

disebut pars compacta (kelompok sel pada A8) dan sekitar A9. Nama substantia

nigra diambil dari bahasa latin yang berarti “substansi gelap”. Saraf – saraf ini sangat

rentan terhadap kerusakan. Ketika banyak dari saraf tersebut rusak, maka

menimbulkan manifest berupa penyakit Parkinson.(3)

 Kedua di Ventral Tegmental Area (VTA) yaitu daerah di otak tengah. Kelompok sel

ini (A10)merupakan kumpulan yang terbanyak dalam otak manusia. Proyeksi dari

dopaminergic di daerah ini adalah menuju nucleus accumbens dan prefrontal cortex,

yang berkaitan dengan tingkat motivasi dan pengambilan keputusan.(4)

 Ketiga pada Posterior Hypoyhalamus (A11) yaitu kelompok dopaminergic yang

berproyeksi ke spinal cord yang mana fungsi kerjanya sampai sekarang belum

diketahui secara jelas namun dipercaya berhubungan dengan restless legs syndrome

yaitu kondisi dimana seseorang kesulitan tidur berkaitan dengan gerakan involunter

yang timbul terutama kaki.(5)

 Keempat yaitu Arcuata Nucleus (A12) dan Periventricular Nucleus (A14) pada

hypothalamus. Proyeksi penting dopaminergic ini adalah menuju kelenjar pituitary,

dimana nantinya berpengaruh pada sekresi hormon prolaktin. Dopamine merupakan

inhibitor primer dari sekresi prolaktin.

7
 Kelima adalah Zona Incerta (kelompok A13) terproyeksi ke beberapa area pada

hipotalamus dan turut berperan dalam kontrol gonadotropin – releasing hormone,

yang mana hormon ini diperlukan untuk berkembangannya sistem reproduksi.(6)

Diluar sel saraf, dopamine mengambil fungsi di dalam tubuh sebagai pembawa pesan

lokal. Dalam pembuluh darah, dopamine menghambat pelepasan norephinephrine dan

bekerja sebagai vasodilator,(7) dalam ginjal, dopamine mampu meningkatkan sekresi natrium

dan urine output, dalam pankreas, dopamine mengurangi produksi insulin, dalam sistem

pencernaaan dopamine menyebabkan penurunan motilitas usus dan membantu melindungi

mukosa intestinal. Penurunan aktivitas limfosit dalam sistem imun juga bisa dipengaruhi oleh

dopamine. Meski tersedia secara intravena, dopamine tidak bisa mencapai sirkulasi otak

melalui pembuluh darah. Pemberian melalui intravena digunakan untuk penanganan gagal

jantung dan syok terutama pada bayi baru lahir. Untuk sirkulasi otak, L – DOPA (precursor

dari dopamine) biasa digunakan karena prekursor dari dopamine bisa menembus sawar darah

otak dan sudah digunakan secara luas untuk pengobatan parkinson.

Reseptor dopamine digolongkan menjadi 2 family yaitu family D1 dan D2. D1 terdiri

dari D1 dan D5 sedangkan D2 terdiri dari D2, D3 D4. Receptor D adalah reseptor yang

terdapat di permukaan sel. Secara seluler, family D1 memberikan efek untuk eksitasi (melalui

pembukaan kanal natrium) dan inhibisi (melalui pembukaan kanal kalium). Namun stimulasi

reseptor D1 pembuluh darah terutama di ginjal, mesenterikum, dan pembuluh darah koreoner

menyebabkan vasodilatasi melalui aktivasi adenilsiklase. Efek utama dari family D2 biasanya

sebagai inhibitor dari suatu sel saraf target, namun mekanismenya belum diketahui secara

jelas.

Dopamine disintesis dari prekursor sebelumnya yaitu Tirosin. Tirosin didapatkan

melalui makanan yang dimakan oleh tubuh. Makanan seperti pisang, kentang, alpukat,

brokoli dipercaya mengandung bahan yang mengandung bahan – bahan untuk pembentukan
8
dopamine.(8) Sintesis dopamine dimulai dari tirosin yang oleh enzim tirosin hidroksilase

diubah menjadi DOPA (L-DOPA, Levodopa) kemudian baru diubah lagi menjadi dopamine

dengan bantuan enzim DOPA dekarboksilase,

Dopamine dapat memberikan efek didalam sistem saraf pusat dan diluar sistem saraf

pusat. Telah dibahas tadi bahwa mekanisme kerja dopamine adalah untuk menstimulasi

reseptor D1 dan D2. Menstimulasi reseptor D1 pada pembuluh darah ginjal, mesenterikum

dan koroner: stimulasi ini menyebabkan vasodilatasi, peningkatan aliran darah ginjal lewat

mekanisme cAMP dependent-independent, sehingga berguna pada pasien dengan curah

jantung rendah disertai gangguan fungsi ginjal. Pemberian dopamine secara intravena tidak

mampu menembus sawar darah otak. Untuk itu, pengobatan dengan target reseptor di otak

menggunakan obat L-DOPA yang mampu menembus sawar darah otak.

Tabel 2.1 Keterangan Obat Dopamine(9)

Nama Nama Kegunaan Efek samping Dosis

generik dagang
Dopamine Intropin, Keadaan syok karena Mual, muntah, 2 – 50
dopamine myocard infark, trauma, kelainan irama mcg/kg/min IV
operasi bedah jantung, jantung, (kecepatan
gagal ginjal dan keadaan takikardia, nyeri pemberian
kompensasi kelainan dada, palpitasi, ditentukan dari
jantung karena Congestive hipotensi, respon pasien)
Heart Failure dyspnea

B. DOBUTAMIN

Dobutamin adalah obat simpatomimetik yang digunakan untuk pengobatan gagal

jantung dan syok kardiogenik. Dobutamine memiliki struktur kimia menyerupai dopamine

(gambar 2.2). merupakan obat yang unik karena merupakan campuran dai isomer I dan d.

isomer I adalah α1 agonis sedangkan isomer d adalah α1 bloker. Meskipun memiliki efek

9
yang saling berlawanan, efek yang lebih kuat adalah sebagai α1 agonis karena isomer I lebih

dominan daripada isomer d.

Tujuan pemberian dobutamin adalah sebagai β1 agonis karena ternyata isomer d

sepuluh kali lebih poten daripada isomer I dalam hal menstimulasi reseptor β1. Mekanisme

utama dari obat ini adalah stimulasi langsung pada reseptor β1 dari saraf parasimpatis.

Dobutamin digunakan untuk menangani keadaan gagal jantung akut reversible yang mungkin

terjadi pada operasi jantung, sepsis dan syok kardiogenik. Dobutamin juga bisa digunakan

pada penyakit gagal jantung kongestif untuk meningkatkan cardiac output.

Efek samping dari penggunaan obat ini sesuai dengan efek aktivasi reseptor β1 seperti

peningkatan tekanan darah, angina, aritmia dan takikardi.(10) Waspada menggunakan

dobutamin pada pasien dengan atrial fibrilasi karena dapat menyebabkan peningkatan

konduksi atrioventrikular. Efek paling berbahaya dari penggunaan dobutamin adalah

meningkatkan resiko aritmia. Beberapa hasil studi kasus mencatat bahwa pengobatan

dobutamin meningkatkan gejala klinik pasien gagal jantung kongestif kronik dimana hal ini

dapat memperburuk prognosis atau mempersingkat harapan hidup seseorang.

Dobutamin disintesis oleh reaksi dari 2-(3,4-dimethoxyphenyl) ethanamine dan 1-(4-

methoxyphenyl)-3-butanone dengan reduksi gugus imin. Skema yang jelas dapat dilihat pada

Gambar 2.2 dibawah ini.

H2/Pt-C

Hbr

Gambar 2.2
10
 Dobutamin merupakan β1 stimulan yang predominan karena terdiri dari isomer positif

dan negatif. Isomer positif merupakan β1 agonis yang poten sedangkan isomer negatif

merupakan α1 antagonis. Kombinasi ini menyebabkan dobutamin berguna sebagai vasodilator

yang efektif.

Waktu paruh dari dobutamine adalah sekitar dua menit. Onset efek dari dobutamin

sangat cepat sebagai konsekuensinya loading dose tidak diperlukan. Keadaan konsentrasi

stabil (steady-state) dicapai dalam 10 menit setelah suntikan. Dosis yang digunakan berkisar

antara 2,5 – 10 μg/kg per menit. Kecepatan suntikan dan lamanya pemberian ditentukan

berdasarkan kondisi hemodinamik pasien. Pada beberapa pasien, tekanan darah dan denyut

jantung meningkat seiring pemberian dobutamin. Hal ini perlu dipertimbangkan untuk

mengurangi kecepatan rata – rata durasi injeksi. Pasien dengan riwayat hipertensi mungkin

menunjukkan gejala pressor yang berlebihan. Meski dobutamin kadang menyebabkan

peningkaan konduksi atrioventrikular pada keadaan pasen gangguan fibrilasi atrium, digoxin

atau obat lain mungkin diperlukan untuk mencegah hal ini terjadi. Sebagai inotropic agent,

dobutamin berpotensi meningkatkan myocardial infarct dengan meningkatkan permintaan

kebutuhan oksigen oleh sel otot jantung. Kemanjuran dari penggunaan dobutamin jangka

panjang belum diketahui secara jelas.

Tabel 2.2 Keterangan Obat Dobutamine

Nama Dobutamine
Komposisi Dobutamine HCl
Indikasi Terapi penunjang inotropik pada pengobatan jangka pendek untuk pasien
dengan dekompensasi jantung karena penekanan kontraktilitas jantung yang
diakibatkan oleh penyakit jantung organik atau prosedur bedah jantung.
Pada fibrilasi atrial dengan respon ventrikular cepat, obat digitalis lebih
diutamakan daripada injeksi dobutamin inj.
Dosis Kecepatan infus : 2.5-10 mcg/kg berat badan/menit. Dosis dapat
ditingkatkan sampai dengan 40 mcg/kg berat badan/menit.

11
Kontraindikasi Stenosis subaortik hipoertropik idiopatik.
Perhatian Hamil dan Anak. Kecepatan dan irama denyut jantung, TD arteri dan
kecepatan infus harus dimonitor ketat selama terapi. Pasien dengan infark
miokard akut.
Efek samping Sakit kepala, nyeri angina, nyeri dada non spesifik, palpitasi, napas
memendek, hipotensi, flebitis.
Interaksi obat Tidak boleh ditambahkan ke dalam larutan inj Na bikarbonat 5% atau
larutan alkali kuat lain, Na bisulfit, etanol
Kemasan Vial 250 mg/10 mL x 1

C. NOREPINEPHRINE

Norepinephrine, seperti dopamine juga merupakan suatu ketekolamin yang bisa

dihasilkan sendiri oleh sel saraf. Norepinephrine ini merupakan neurotransmiter utama pada

kebanyakan saraf simpatik postganglionik dan beberapa saraf pusat.

Sintesis norepinephrine dalam tubuh merupakan kelanjutan dari dopamine, yaitu dengan

enzim dopamine β-hydroxilase dopamine diubah menjadai norepinephrine, seperti yang bisa

dilihat pada gambar berikut.

Gambar 2.3
12
 Norepinephrine ini kemudian dilepaskan dari adrenal medulla ke aliran darah sebagai

hormone dan juga menjadi neurotransmitter pada sistem saraf pusat. Pengaruh pada saraf

simpatik terjadi saat norepinehrine dikeluarkan dari saraf noradrenergik. Kerja dari

norepinephrine terjadi dari binding kepada reseptor adrenergik.

Gambar 2.4

Norepinephrine secara oksidatif akan didegradasi oleh monoamine oxidase (MAO)

menjadi 3,4-dihidroxyphenylglycoaldehyde (DOPGAL) dan kemudian akan direduksi

menjadi 3,4-dihydroxyphenylethylene glycol (DOPEG) atau dioksidasi menjadi 3,4-

dihydroxymandelic acid (DOMA). Norephinephrine bisa juga di metabolisme melalui jalur

lain yaitu dengan enzim catechol-O- methyltransferase (COMT) menjadi normetanephrine

13
yang nantinya akan dimetabolisme oleh enzim 3-methoxy-4-hydroxyphenylethylene glycol

(MOPEG) yang kemudian akan disekresi melalui urin.

Norepinephrine bekerja dengan cara menstimulasi reseptor α, β dan sedikit pada

reseptor β2. Pada pemberian Norepinephrine, tekanan sistol, diastol dan nadi akan meninggi.

Cardiac output menurun dan resistensi perifer akan meningkat. Peningkatan resistensi perifer

akan mengaktifkan refleks barorreseptor pada jantung yang akan memperlambat kerja

jantung namun stroke volume meningkat. Ketika resistensi vaskular meningkat, aliran darah

pada ginjal akan menurun. Norepinephrine ini juga menyebabkan terjadinya vasokonstriksi

pada arteri mesecterica yang akan menurunkan aliran darah ke limpa dan hati.

Norepinephrine kurang efektif apabila diberikan secara oral dan injeksi subkutan.

Pada pemberian peroral, norepinephrine akan terkonjugasi dan teroksidasi secara cepat oleh

mukosa gastrointestinal dan hati. Sedangkan pada pemberian subkutan, absorbsi

norepinephrine terjadi secara lambat yang disebabkan oleh vasokonstriksi pada pembuluh

darah.

Norepinephrine menimbulkan peningkatan tekanan darah. Efek samping yang paling

umum adalah berupa rasa kuatir, sukar bernapas, denyut jantung yang lambat tapi kuat, dan

nyeri kepala. Dosis berlebih atau dosis biasa pada pasien yang hiperreaktif (misalnya pasien

hipertiroid) menyebabkan hipertensi berat dengan nyeri kepala yang hebat, fotofobia, nyeri

dada, pucat, berkeringat banyak, dan muntah. Obat ini dikontraindikasikan pada anastesia

dengan obat yang menyebabkan sensitasi jantung karena dapat timbul aritmia. Ekstravasasi

obat sewaktu penyuntikan IV atau infus dengan NE dapat menimbulkan nekrosis jaringan.

Gangguan sirkulasi pada tempat suntikan, dengan maupun tanpa ekstravasasi NE dapat

diobati dengan fentolamin. Berkurangnya aliran darah ke organ-organ merupakan bahaya yag

selalu ada dalam penggunaan NE. Obat ini dikontraindikasikan pada wanita hamil karena

menimbulkan kontraksi uterus.

14
 Tabel 2.3 Keterangan Obat Norepinephrine(8)

Nama generik Nama Kegunaan Efek samping dosis

dagang

Norepinephrine Levophed Syok, hipotensi, cardiac Gelisah, nyeri 1 mg/mL dalam

(levarterenol) arrest kepada, pusing, 1000 mL 5%

bradikardia, dextrose. 2-3

hipertensi mL/menit per

IV, penggunaan

untuk maintain

tekanan darah

sebesar 2 – 4

μg/menit

15
 BAB III

PENUTUP

Penggunaan obat – obat adrenergik seperti dopamine, dobutamine dan norepinephrine

merupakan obat yang memiliki variasi yang luas bila diterapkan pada dunia klinis. Adapun

obat – obatan ini sering digunakan untuk menangani keadaan syok hipovolemik dan sepsis

syok, hipotensi sedang atau berat, kontrol perdarahan superficial selama prosedur operasi di

mulut, hidung, tenggorokan dan kulit, penanganan asma bronkial, cardiac decompensation

dan cardiac arrest, reaksi alergi (termasuk anafilaktik syok), aritmia ventrikel dan

penggunaan di bidang anestesi untuk memperpanjang durasi anestesi.

Penggunaan sesuai indikasi dan pemahaman yang benar tentang mekanisme kerja dan

efek samping obat – obat adrenergik sangat diperlukan untuk mencapai pengobatan yang

optimal yaitu menggunakan obat dengan mendapat hasil seoptimal mungkin dengan efek

samping seminimal mungkin.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sulistai Gan Gunawan, Rianto Setiabudy Nafraldi, Elysabeth. Farmakologi dan Terapi

5th ed. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta:2007. p. 63

2. A. Dahlström and K. Fuxe (1964). "Evidence for the existence of monoamine-containing

neurons in the central nervous system. I. Demonstration of monoamines in the cell bodies

of brain stem neurons". Acta physiologica Scandinavica. Supplementum 232: 1–55.

PMID 14229500

3. Christine CW, Aminoff MJ (September 2004). "Clinical differentiation of parkinsonian

syndromes: prognostic and therapeutic relevance". Am. J. Med. 117 (6): 412–9.

doi:10.1016/j.amjmed.2004.03.032. PMID 15380498

4. Björklund A, Dunnett SB (May 2007). "Dopamine neuron systems in the brain: an

update". Trends Neurosci. 30 (5): 194–202. doi:10.1016/j.tins.2007.03.006.

PMID 17408759

5. Paulus W, Schomburg ED (June 2006). "Dopamine and the spinal cord in restless legs

syndrome: does spinal cord physiology reveal a basis for augmentation?". Sleep Med Rev

10 (3): 185–96. doi:10.1016/j.smrv.2006.01.004. PMID 16762808

6. Ben-Jonathan N, Hnasko R (2001). "Dopamine as a Prolactin (PRL) Inhibitor" (PDF).

Endocrine Reviews 22 (6): 724–763. doi:10.1210/er.22.6.724. PMID 11739329

7. Missale, C; Nash, SR; Robinson, SW; Jaber, M; Caron, MG (1998). "Dopamine

receptors: from structure to function.". Physiological reviews 78 (1): 189–225.

PMID 9457173
17
8. Kulma A, Szopa J (2007). "Catecholamines are active compounds in plants". Plant

Science 172: 433–440. doi:10.1016/j.plantsci.2006.10.01

9. Susan Beggs, MaryAnn Cosgarea, Nancy T. Hatfield, Debra Menshouse, et al.

Introductory Clinical Pharmacology 7th Edition. USA: 2006. p. 202-3

10. Laurence L. Brunton, John S. Lazo. Keith L. Parker. Goodman & Gilman’s the

Pharmacological Basis of Therapeutics 11th ed. McGraw-Hill New York:2006. p. 280

18