DAFTAR TILIK

TANGGAL :
NAMA :
UNIT :

I SASARAN KESELAMATAN DILAKUKAN DILAKUKAN TIDAK

SEMUA SEBAGIAN DILAKUKAN
PASIEN
I.1 KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
I.1.1 Memasang gelang pasien yang mencakup
minimal 4 (empat) warna a.l : (Biru =
pasien laki-laki; Pink = pasien
perempuan; Merah = pasien dg alergi;
Kuning = pasien dg risiko jatuh )
I.1.2 Berikan penjelasan tentang manfaat
pemasangan gelang.
I.1.3 Pada gelang pasien tertera minimal dua
identitas, yaitu nama dan nomor RM
I.1.4 Lakukan identifikasi dan klarifikasi
kecocokan identitas nama pasien antara
yang diucapkan pasien dg yang tertera
pada gelang pasien
I.1.5 Identifikasi nama pasien wajib dilakukan
pada saat:
a. Sebelum memberikan obat

b. Sebelum memberikan darah atau

produk darah
c. Sebelum mengambil specimen daraH
d. Sebelum melakukan tindakan/prosedur
lainnyA
I.2 PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF
I.2.1. Penulisan SBAR pada saat komunikasi lisan
baik berhadapan langsung ataupun tidak
langsung
I.2.2 Perintah lisan dan yang melalui telepon
dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah
I.2.3 Perintah lisan dan melalui telpon secara
lengkap dibacakan kembali oleh penerima
perintah
I.2.4 Perintah dikonfirmasi oleh individu yang
memberi perintah
I.3 PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG
PERLU DIWASPADAI
I.3.1 Daftar obat high alert di unit terkait
I.3.2 Obat high alert yang tidak dilabel
I.3.3 Obat high alert yang tidak pada tempatnya
I.4 PENGURANGAN RISIKO INFEKSI MELALUI
6 LANGKAH CUCI TANGAN
I.4.1 Sebelum dan sesudah menyentuh pasien
I.4.2 Sebelum dan sesudah tindakan / aseptic
I.4.3 Setelah terpapar cairan tubuh pasien
I.4.4 Sebelum dan setelah melakukan tindakan
invasiv
I.4.5 Setelah menyentuh area sekitar pasien /
lingkungan
I.5 PENGURANGAN RISIKO CIDERA KARENA
PASIEN JATUH
I.5.1 Assesmen risiko pasien jatuh
I.5.2 Pemasangan gelang pada pasien risiko
jatuh
II PENDIDIKAN PASIEN DAN
KELUARGA
1 Pelaksanaan asesmen untuk mengetahui
kebutuhan edukasi/informasi/ informed
consentpasien dan atau keluarga
2 Proses verifikasi bahwa pasien dan
keluarga memahami materi
edukasi/informasi yang diberikan
3 Bukti pelaksanaan asesmen untuk
mengetahui kebutuhan edukasi/informasi
pasien dan atau keluarga
4 Adanya sistem pencatatan yang seragam
dalam pemberian
edukasi/informasi/informed consent
5 Materi edukasi, termasuk edukasi
kolaboratif
6 Telusur kepada pasien dan keluarga
terkait edukasi yang telah diberikan

III PPI
3.1 Pelasanaan cuci tangan dengan 6 langkah
3.2 Penggunaan APD dengan baik dan benar
3.3 Proses pengelolaan “barang” kotor
3.4 Proses pemilahan infeksius dan non
infeksius
3.5 Proses pencucian
3.6 Proses penyiapan sampai selesai sterilisasi
3.7 Pemantauan suhu dan kelembaban
3.8 Penyimpanan “barang” steril
3.9 Pengambilan dan distribusi “barang” steril
3.10 Evaluasi hasil sterilisasi
3.11 Tempah sampah yang terpisah untuk
sampah medis dan non medis (dengan
 warna berbeda)
3.12 Pengelolaan dan cara pembuangan benda
tajam
3.13 Proses pengambilan dan transportasi
sampah
3.14 Kualitas TPS dan data sheet pengambilan
sampah
IV MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
4.1 Ketersediaan formulir pelaporan insiden di
unit terkait
4.2 Pengetahuan tentang alur pelaporan
insiden
4.3 Pengetahuan tentang spm/indicator mutu
V FARMASI
5.1 Kewenangan menulis resep
5.2 Prosedur bila obat tidak tersedia,
termasuk saran untuk substitusi
5.3 Proses penyusunan formularium
5.4 Proses usulan penambahan obat dalam
formularium
5.5 Proses monitoring efek samping obat
5.6 Evaluasi formularium dan efek samping
obat
5.7 Sistem penarikan obat
5.8 Monitoring kadaluwarsa obat
5.9 Pencatatan pemberian obat di rekam
medis
5.10 Proses telaah pemberian obat dengan
memperhatikan ketepatan, duplikasi
terapi, alergi, interaksi, berat badan
dan kontra indikasi
5.11 Pencatatan obat yang digunakan
sebelum perawatan di RS
5.12 Pengelolaan obat yang dibawa pasien
5.13 Tempat penyimpanan obat dan
pemantauannya, termasuk produk
nutrisi, bahan radio aktif
5.14 Pelabelan yang memuat isi, tanggal
kadaluwarsa dan peringatan
Cara identifikasi obat yang diserahkan
kepada pasien
5.15 Pemantauan penyimpanan obat
emergensi