Anda di halaman 1dari 1

DARMAAYU PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP HAURGEULIS
Jl. Siliwangi No.61 Haurgeulis Indramayu Telp. 0232-8895252
E-mail: puskesmashaurgeulis@yahoo.com Kode Pos: 45172

DAFTAR TILIK PELAYANAN GIGI

No Variabel Prilaku Ya Tidak


1 Apakah petugas melaksanakan informed consent
2 Apakah pelayanan tindak medis ≤ 60 menit
3 Apakah petugas pelayanan gigi sudah ramah
4 Apakah pelayanan gigi sesuai dengan SPO
5 Apakah pemberi pelayanan gigi minimal pendidikan D3 Gigi
6 Apakah di ruangan tersedia APD dan petugas memakainya

Haurgeulis, .....................

Anda mungkin juga menyukai