Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN WARUREJA
Jl. AMD Jl. AMD No. 6 Rt. 01 Rw. 04 DesaSukareja, Kec. Warureja, Kab.Tegal
KodePos52183 ,Telp. (0284) 32277059

DAFTAR TILIK MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN


PELAYANAN PENDAFTARAN

NO Variabel perilaku Ya Tidak

1 Jam buka pelayanan 07.30 s/d 11.00 setiap hari


buka kerja,kecuali jumat 07.30 s/d 10.00 dan
Sabtu 07.30 s/d 10.30
2 Waktu tunggu pendaftaran pasien maksimal 10
menit
Kepuasan Pelanggan

Warureja,
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN WARUREJA
Jl. AMD Jl. AMD No. 6 Rt. 01 Rw. 04 DesaSukareja, Kec. Warureja, Kab.Tegal
KodePos52183 ,Telp. (0284) 32277059

DAFTAR TILIK MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN


PELAYANAN RAWAT JALAN

NO Variabel perilaku Ya Tidak

1 Apakah petugas melaksanakan informed concent


2 Apakah pelayanan pasien rawat jalan terlayani
15 menit
3 Apakah pasien sudah terlayani oleh dokter
4 Apakah pelayanan petugas sudah ramah
5 Apakah petugas pelayanan rawat jalan sesuai
SOP
6 Apakah waktu pelayanan tindakan medis 60
menit
7 Apakah di ruangan tersedia APD dan petugas
memakainya

Warureja,............
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN WARUREJA
Jl. AMD Jl. AMD No. 6 Rt. 01 Rw. 04 DesaSukareja, Kec. Warureja, Kab.Tegal
KodePos52183 ,Telp. (0284) 32277059

DAFTAR TILIK MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN


PELAYANAN KIA/KB

NO Variabel perilaku Ya Tidak

1 Apakah petugas melaksanakan informed concent


2 Apakah pelayanan pasien rawat jalan terlayani
20 menit
3 Apakah pelayanan KB 30 menit
4 Apakah pelayanan petugas sudah ramah
5 Apakah petugas pelayanan rawat jalan sesuai
SOP
6 Apakah pemberi pelayanan Bidan minimal
pendidikan D3
7 Apakah di ruangan tersedia APD dan petugas
memakainya

Warureja,............
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN WARUREJA
Jl. AMD Jl. AMD No. 6 Rt. 01 Rw. 04 DesaSukareja, Kec. Warureja, Kab.Tegal
KodePos52183 ,Telp. (0284) 32277059

DAFTAR TILIK MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN


PELAYANAN RUANG OBAT

NO Variabel perilaku Ya Tidak

1 Apakah waktu tunggu pelayanan non racikan


20 menit, racikan 30 menit
2 Apakah pelayanan petugas sudah ramah
3 Apakah petugas pelayanan rawat jalan sesuai
SOP
4 Apakah buka pelayanan farmasi sudah sesuai
dengan paraturan internal
5 Apakah tidak terjadi kesalahan pemberian obat
6 Apakah di ruangan tersedia APD dan petugas
memakainya

Warureja,............
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN WARUREJA
Jl. AMD Jl. AMD No. 6 Rt. 01 Rw. 04 DesaSukareja, Kec. Warureja, Kab.Tegal
KodePos52183 ,Telp. (0284) 32277059

DAFTAR TILIK MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN


PELAYANAN LABORATORIUM

NO Variabel perilaku Ya Tidak

1 Apakah petugas pelayanan Laboratorium sudah


ramah
2 Apakah petugas pelayanan rawat jalan sesuai
SOP
3 Apakah pelayanan laboratorium sudah terlayani
dengan baik
4 Apakah tidak ada kesalahan pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
5 Apakah di ruangan tersedia APD dan petugas
memakainya

Warureja,............
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN WARUREJA
Jl. AMD Jl. AMD No. 6 Rt. 01 Rw. 04 DesaSukareja, Kec. Warureja, Kab.Tegal
KodePos52183 ,Telp. (0284) 32277059

DAFTAR TILIK MTBS

NO Variabel perilaku Ya Tidak

1 Apakah pelayanan di MTBS 10 menit


2 Apakah petugas pelayanan MTBS sudah ramah
3 Apakah petugas pelayanan MTBS sudah sesuai
SOP
4 Apakah buka pelayanan MTBS sudah sesuai
dengan peraturan internal
5 Apakah di ruangan tersedia APD dan petugas
memakainya

Warureja,............
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN WARUREJA
Jl. AMD Jl. AMD No. 6 Rt. 01 Rw. 04 DesaSukareja, Kec. Warureja, Kab.Tegal
KodePos52183 ,Telp. (0284) 32277059

DAFTAR TILIK MUTU LAYANAN KLINIS

NO Variabel perilaku Ya Tidak

1 Apakah pelayanan di pendaftaran 10 menit


2 Apakah pelayanan tindak medis 60 menit
3 Apakah pelayanan imunisasi , ANC dan
penanganan komplikasi kebidanan 20 menit
4 Apakah pelayanan KB 30 menit
5 Apakah penanganan kasus kegawatdaruratan
persalinan bisa ditangani di puskesmas
6 Apakah pasien UGD terlayani sebelum 5 menit
7 Apakah pelayanan Obat 20 menit
8 Apakah pelayanan Laboratorium rutin 10 menit
dan pemeriksaan BTA dan IMS 120 menit
9 Apakah pasien menulis kelengkapan informed
concent setelah mendapat informasi yang jelas
10 Apakah pasien PONED terlayani 10 menit
11 Apakah pasien sudah terlayani oleh dokter
12 Apakah pasien sudah merasa puas dengan
pelayanan

Warureja,............
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN WARUREJA
Jl. AMD Jl. AMD No. 6 Rt. 01 Rw. 04 DesaSukareja, Kec. Warureja, Kab.Tegal
KodePos52183 ,Telp. (0284) 32277059

DAFTAR TILIK PELAYANAN GIGI

NO Variabel perilaku Ya Tidak

1 Apakah petugas melaksanankan informed


concent
2 Apakah pelayanan tindak medis 60 menit
3 Apakah petugas pelayanan gigi sudah ramah
4 Apakah petugas pelayanan gigi sudah sesuai
SOP
4 Apakah pemberi pelayanan gigi minimal
pendidikan D3 gigi
5 Apakah di ruangan tersedia APD dan petugas
memakainya

Warureja,............
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN WARUREJA
Jl. AMD Jl. AMD No. 6 Rt. 01 Rw. 04 DesaSukareja, Kec. Warureja, Kab.Tegal
KodePos52183 ,Telp. (0284) 32277059

DAFTAR TILIK PONED

NO Variabel perilaku Ya Tidak

1 Apakah petugas melaksanankan informed


concent
2 Apakah Penanganan kasus kegawatdaruratan
persalianan yang bisa ditangani di puskesmas
3 Apakah pelayanan tindak medis 60 menit
4 Apakah petugas pelayanan PONED sudah ramah
5 Apakah petugas pelayanan PONED sudah
sesuai SOP
6 Apakah tindakan persalinan normal di lakukan
bidan terlatih minimal pendidikan D3 kebidanan
7 Apakah PONED buka 24 Jam
8 Apakah di ruangan tersedia APD dan petugas
memakainya

Warureja,............
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN WARUREJA
Jl. AMD Jl. AMD No. 6 Rt. 01 Rw. 04 DesaSukareja, Kec. Warureja, Kab.Tegal
KodePos52183 ,Telp. (0284) 32277059

DAFTAR TILIK UGD DAN PERAWATAN

NO Variabel perilaku Ya Tidak

1 Apakah petugas melaksanankan informed


concent
2 Apakah Pasien UGD terlayanisebelum 5 menit
3 Apakah sudah terlayani oleh dokter
4 Apakah petugas pelayanan PONED sudah ramah
5 Apakah petugas pelayanan PONED sudah
sesuai SOP
6 Apakah pasien kegawatdaruratan sudah
tertangani
7 Apakah UGD/Perawatan buka 24 Jam
8 Apakah di ruangan tersedia APD dan petugas
memakainya

Warureja,............

Anda mungkin juga menyukai