I.

pengkajian Asuhan Keperawatan pada pasien DM

A. Identitas klien

1. Nama : Tn. A
2. Umur : 55 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Status perkawinan : Sudah Menikah
5. Pendidikan terakhir : SD
6. Pekerjaan : Pedagang
7. Agama : Islam
8. Nomer indeks : 00122932
9. Tangal masuk rs : Senin ,29 November 2018
10. Tanggal pengkajian : Jumat’ 02 Oktober 2018
11. Diagnosa medis : DM tipe 2 dengan ulkus pedis
12. Alamat lengkap : Jalan purimekar Rt 08/08

B. Identitas penanggung jawab

1. Nama : Ny. M
2. Umur : 53 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : IRT
6. Hubungan dengan klien : Istri
7. Alamat : Jalan purimekar Rt 08/08

C. Riwayat penyakit

1. Keluhan Utama :

Pasien Mengatakan nyeri dibagian kaki sebelah kiri nyerinya timbul saat digerakan,
pasien mengatakan lemas, nafsu makan selama dirawat berkurang, nampak luka
ditelakap kaki sebelah kiri dengan luas sekitar 8 x 2 meter . menurut pasien lukanya
awalnya kecil, akan tetepai semakin hari semakin lebar dan dalam sehingga tanggal 31
november 2018 pasien dibawa ke RSUD untuk memeriksakan Kesehatan upname
/dirawat.
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Pasien Memiliki penykit Dm selama 5 tahun, pasien mengatakan awalnya terdapat luka
kecil dibagian jari kecil lama kelaaman luka tersebut membesar dan menyebar ditelapak
kaki, luka terdapat pus/nanah dan kulit berwarna merah, kulit menegelupas, pasien
mengetakan sulit untuk beraktivitas segala kebutuhan sehari-harinya dibantu oleh
istrinya karena saat bergerak kaki terasa nyeri seperti ditusuk-tusuk nyeri timbul saat
digerakan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah memiliki riwayat penyakit dm sejak 5 tahun yang lalu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan dirumahnya ada yang meiliki riwayat penyakit asma yaitu anaknya
sedangkan dari keuda orang tua tidak ada yang memiliki riwayat penyakit dm.

5. Genogram (3 generasi)
Genogram:

Keterangan

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

1 Nutrisi
Berat badan dan tinggi badan 50 Kg 49 Kg
Diet
Kemampuan mengunyah dan Baik Baik
menelan

Frekuensi makan 3x/hari 1 porsi hanya habis ¼

Porsi makan -
Alergi makanan - -
Makanan yang tidak disukai Seafood -

2 Cairan
 Intake oral (jenis cairan,
jumlah dalam cc per hari )
3 Eliminasi Frekuensi 1x/hari Frekuensi 1x/hari
Buang air besar (BAB) Warna : kuning Warna : kuning
Frekuensi Konsistensinya : padat Konsistensinya : padat
Konsistensi
warna,keluhan bantuan yang
diberikan
4 Buang Air Kecil (BAK) Frekuensi 5x/hari Frekuensi 5x/hari
Frekuensi Warna : kuning pekat Warna : kuning pekat
Konsistensi
warna,keluhan bantuan yang
diberikan
5 Istirahat dan tidur 8 jam 5 jam
Mulai tidur - -
Kesulitan tidur - -
Gangguan tidur - -
Kebiasaaan sebelum tidur Nonton tv -
6 Personal hygine
Mandi
Frekuensinya 2x /hari 1 x /hari hanya di elap saja
Bantuang yang diberikan - Dibatu oleh istrinya
Kebiasaan mandi Sendiri tanpa bantuan

Gosok gigi 3x /hari (malam, pagi 1x /hari

Frekuensi sesudah makan ) Dibantu istri
Bantuan yang diberikan - -
Kebiasaan mandi - -

Cuci rambut
Frekuensi 1x/ minggu -
Bantuan yang diberikan Tidak ada -
Gunting kuku Bila panjang di gunting -
 Ganti pakaian
Frekuensinya Sehari 3 kali ganti pakaian Satu kali sehari dan
dibantu oleh istrinya

7 Aktivitas Selama dirumah pasien Saat sakit pasien kurang

Mobilitas fisik bisa berjalan sedikit dikit. beraktivitas karena sakit
Olahraga Jalan santai dan nyeri pada kakinya.
Reakreasi Sedikit sakit bila jalan -
terlalu kecepetan -

E. Data Psikologis:

Sosial/Interaksi

Dukungan keluarga aktif

Reaksi saat interaksi cukup kooperatif

F. Data Sosial

Klien mengatakan tidak ada hambatan saat bersosialisasi dengan teman atau
masyaratakat sekitar

G. Data Spiritual

Klien mengatakan dirinya beragama islam, sumber kekuatan atau harapannya saat ini
yaitu Allah. Klien selalu berdoa untuk kesembuhannya. Klien percaya bahwa Allah
akan menolong dalam menghadapi situasi saat ini.
H. Pemeriksaan FisiK

1. Keadaan Umum Klien : Lemah

2. Pemeriksaan Tanda-Tanda vital :

a. TD : 100/70 mmHg
b. Nadi : 80 x/menit
c. Suhu : 36,00 C
d. RR : 22 x/menit

3. Kesadaran

a. Kualitatif : Composmentis

b. Kuantitatif:

Respon Motorik : 4

Respon Bicara : 6

Respon Membuka Mata : 5

4. Sistem Pernafasan

Hidung : Normal, tidak ada cuping hidung

Suara tambahan : tidak ada

Bentuk dada : simetris

Pola Nafas : normal

Jenis pernafasan : pernafasan dada

Nafas teratur
5. sistem Kardiovaskuler

Nyeri dada : tidak ada

Denyut nadi teratur

Sirkulasi akral hangat

Suara jantung Lup dup

6. sistem pencernaan

Abdomen : bising usus normal 12 x/menit

Tidak ada nyeri tekan

7. sistem perkemihan

Frekuensi ± 1500 ml (5-6 x/menit)

Warna : kekuningan pekat

Bau : khas

Keluhan tidak ada

8. sistem persarafan

Kesadaran composmentis

GCS : E=4 , V=5, M=6

9. sistem muskuloskeletal

Kemampuan pergerakan sendi tidak ada saat digerakkan, hanya saja sulit bergerak
sebelah kiri. Tulang belakang skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-).

10.sistem endokrin

Terapi hormon (-)

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik tidak ada kelainan

11. sistem integumen

Warna kulit : pigmentasi normal

Akral hangat

Turgor kulit baik CRT ≤ 3 detik

Bagian ekstremitas bawah terdapat luka diabetik (ulkus) dibagian telapak kaki
berukuran sekitar 8 x 2 cm berwarna merah, terdapat pus.

I. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Hari pemeriksaan :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,0 13,2 – 17,2 g/dl
8,68
Lekosit 3.90 – 10,50 x10x3/ul
Hematokrit 29 40-52 %
434
Trombosit 140-440 x10x3/ul

KIMIA
KARBOHODRAT
Glukosa Darah 118 ≤180 mg/dl
Sewaktu
FUNGSI GINJAL
Ureum 34 0-50 mg/dl
Creatinin 1.5 0.0-1.3 mg/dl
GAS DARAH
PH (T) 7.405 7.305-7.450
PCO2 (T) 41.10 35.00-45.00 mmHg
PO2 (T) 106.1 90.0-104 mmHg
HCO3 25.2 22.0-26.0 mmHg
ELEKTROLIT
 Natrium (Na) 135 135-147 mEq/l
Kalium (K) 36 35-60 mEq/l
Cloride (Cl) 94 96-105 mEq/l

2. Pemeriksaan Imaging

3. Pemeriksaan Ekg

J. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Penurunan kualitas Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri insulin
dibagian kaki skala
nyeri4 dari 10 Hiperglikemia
- Pasien mengaatkan nyeri
seperti ditusuk-tusuk Kerusakan vaskuler
- Nyeri timbul saat
bergerak Neuropati perifer
Do :
- Pasien tampak lemas Ulkus
- Pasien tambak meringis
jika kakinya digerakan Kerusakan intergritas
kulit

Adanya perlukaan
pada kaki

Pengeluaran histamin
 prostlaglandin

Nyeri akut
1 Ds: Penurunan kualitas Resiko infeksi
- Pasien mengatakan insulin
lemas
Do : Hiperglikemia
- Lekosit 8.68x10ᶺ3/Ul
- Luka kemerahan dan Kerusakan vaskuler
terdapat pus
- Bagian kulit terkelupas Neuropati perifer

Ulkus

Kerusakan intergritas
kulit

Adanya perlukaan
pada kaki

Penurunan lekosit

Resiko infeksi
3. Ds : Penurunan kualitas Kerusakan intergritas
- Pasien mengatakan kulit insulin kulit
terkelupas
- Pasien mengatakan nyeri Hiperglikemia
Do :
- Luka terlihat merah Kerusakan vaskuler
- Terdapat pus
- Kedalaman luka sekitar Neuropati perifer
1cm dengan panjang
luka 8 cm Ulkus
 - Kulit mengelupas
Kerusakan intergritas
kulit

4. Ds : Penurunan prtoduksi Gangguan pola nutrisi

- Pasien mengatakn tidak insulin
nafsu makan
- Pasien mengatakan porsi Glukosa darah tidak
yang disediakan hanya dapat di transfer ke
habis ¼ saja jaringan
Do :
- BB 49 kg Hiperglikemia
- Ttv :
- TD 100/70 mmHg Pembatasan intake
- N 80x/mnt
- S 36oC Penurunan selera
- RR 22x/mnt terhadap makanan
- Porsi makan tidak yang disediakan
dihabiskan
Gangguan pola
nutrisi
5 Ds : Penurunan insulin Intoleransi aktivitas
- Pasien mengatakan dalam tubuh
lemas
- Istri mengatakan pasien Glukosa darah tidak
dibantu dalam dapat ditransfer
melakukan ADL kejaringan
Do :
- Pasien tampak lemah Metabolisme
- ADL dibantu keluarga di karbohidrat menurun
tempat tidur
- TTV Kelemahan atau
- TD 100/70 mmHg
 - N 80x/mnt
- S 36oC Keletihan
- RR 22x/mnt
Intoleransi aktivitas

K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1 Nyeri b.d adanya luka ulkus (luka DM)

2 Resiko infeksi bd penurunan fungsi lekosit
3 Kerusakan integritas kulit bd adanya luka
4 Nutrisi kurang dari kebutuhan bd penurunan nafsu makan
5 Intoleransi aktifitas bd penurunan produksi energi dan kelemahan fisik

L. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Nyeri b.d Setelah 1 kaji tingkatan 1 nyeri disebabkan
adanya luka dilakukan nyeri oleh penurunan
ulkus (luka tindakan 2 ajarkan teknik perfusi
DM) keperawatan relaksasi nafas jaringan/pada
selam 1x24 jam dalam peningkatan asam
diharapkan 3 ajarkan teknik laktat sebagai akibat
pasien akan gate control defisit insulin
menunjukkan 4 kolaborasi 2 nafas dalam dapat
nyeri berkurang dengan tim meningkatkan
atau teratasi medis dalam olsigenisasi jaringan
dengan kriteria pemberian 3 memblok
hasil analgesik rangsangan nyeri
1. pasien tidak pada serabut saraf
mengeluh nyeri 4 analgesik bekerja
sebagai reseptor
nyeri dan
memblokir
 rangasangan
sehingga nyeri
dapat di
minimalisirkan
2. Resiko infeksi Setelah 1 kaji keadaan 1 mengetahui keadaan
bd penurunan dilakukan kulit yang rusak peradangan untuk
fungsi lekosit tindakan 2 bersihkan luka membantu dalam
keperawatan dengan teknik menanggulangi atau
selam 1x24 jam septik dan dapat dilakukan
diharapkan tidak aseptik pencegahan
ada tanda-tanda 3 kompres luka 2 mencegah
infeksi dengan dengan larutan terjadinya infeksi
kriteria hasil Nacl sekumder pada
1. tidak ada 4 pemberian obat anggota tubuh lain
edema di sekitar antibiotik 3 selain untuk
luka 5 pemeriksaan membersihkan luka
2. tidak ada pus, insulin dan juga dapat
dan luka cepat mempercepat
kering pertumbuhan
jaringan
4 antibiotik untuk
membunuh kuman
5 untuk mengetahui
nilai GDS
3. Kerusakan Setelah 1 kaji dan catat 5 mengetahui keadaan
integritas dilakukan warna dan peradangan untuk
kulit bd tindakan ukuran luka membantu dalam
adanya luka keperawatan 2 kaji turgor kulit menanggulangi atau
selam 1x24 jam 3 kompres luka dapat dilakukan
diharapkan dengan larutan pencegahan
intergritas kulit Nacl 6 mencegah
tetap utuh 4 pemberian obat terjadinya infeksi
dengan kriteria antibiotik sekumder pada
 hasil anggota tubuh lain
1. tidak ada 7 selain untuk
tanda-tanda membersihkan luka
infeksi dan juga dapat
2. tidak mempercepat
ditemukan pertumbuhan
adanya jaringan
perubahan warna 8 antibiotik untuk
kulit membunuh kuman
4. Nutrisi Setelah 1 timbang BB 1 merupakan
kurang dari dilakukan sesuai indikasi indikator terhadap
kebutuhan bd tindakan 2 tentukan asupan makanan
penurunan keperawatan program diet yang adekuat
nafsu makan selam 1x24 jam dan pola makan 2 mengidentifikasi
diharapkan pasien kekurangan dengan
pasien akan 3 auskultasi bunyi penyimpangan dari
mempertahankan BU dan catat kebutuhan terapetik
intake makanan adanya myeri 3 hiperglikemi dan
dan minuman pada abdomen gangguan
yang adekuat 4 libatkan keseimbangan
untuk keluarga pada cairan elektrolit
mempertahankan perencanaan dapat menurunkan
BB dengan sesuai indikasi fungsi lambung
kriteria hasil 4 meningkatkan rasa
1. porsi yang keterlibatan
dimakan keluarga dalam
dihabiskan perawatan pasien
2. BB naik atau untuk memberikan
dipertahankan informasi untuk
memahami
kebutuhan nutrisi
pasien
5 Intoleransi Setelah 1 kaji tingkat 1 menerapkan
aktifitas bd dilakukan pasien dalam kempuan pasien
penurunan tindakan beraktivitas dalam memenuhi
produksi keperawatan 2 libatkan dan memudahkan
energi dan selam 1x24 jam keluarga dalam intervensi
kelemahan diharapkan membantu selanjutnya
fisik pasien aktivitas pasien 2 memungkinkan
menunjukkan sehari-hari keluarga terlibat
perbaikan 3 observasi TTV secara aktif dalam
kemampuan 4 dekatkan alat- pemenuhan ADL
untuk alat yang pasien
berpartisipasi dibutuhkan 3 untuk mengetahui
dalam pasien keadaan pasien
melakukan 5 tingkatkan secara umum
aktivitas secara partisipasi 4 membantu
mandiri pasien dalam memenuhi aktivitas
melakukan pasien dengan
aktivitas sehari- menggunakan
hari sesuai energi minimal
dengan yang 5 meningkatkan
dapat kepercayaan diri
ditoleransi yang positif sesuai
tingkat aktivitas
yang ditoleransi
pasien
M. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Nyeri b.d adanya luka ulkus 1 kaji tingkatan nyeri S:
(luka DM) hasil : Pasien mengatakan nyeri
pasien mengatakan masih timbul
nyeri
2 ajarkan teknik O :
relaksasi nafas Pasien tampak meringisi
dalam kesakitan dengan skala
hasil : nyeri 4 dari 10
pasien mengatakan
lebih nyaman A:
3 ajarkan teknik gate Masalah nyeri belum
control teratasi
hasil :
pasien mengikuti P:
anjuran Lanjutkan intervensi 1-4
4 kolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian analgesik
hasil :
pasien telah
diberikan obat
katerolak 1 amp
melalui IV

2. Resiko infeksi bd penurunan 1 kaji keadaan kulit S :

fungsi lekosit yang rusak Pasien mengatkan nyeri
hasil : mulai berkurang
luka masih terdapat
pus dan kemerahan O:
2 bersihkan luka Luka masih terdapat
dengan teknik septik sedikit pus
 dan aseptik
hasil : A:
pus sedikit Masalah resiko infeksi
berkurang, kulit belum terjadi
masih kemerahan
3 kompres luka P :
dengan larutan Nacl Lanjutkan intervensi 1-4
hasil :
lebih efektif dan
dapat mengangkat
jaringan mati
4 pemberian obat
antibiotik
hasil :
obat telah diberikan
antibiotik ceftriaxon
1 vial melalui IV
5 pemeriksaan insulin
hasil : 118 mg/dl
3. Kerusakan integritas kulit 1 kaji dan catat warna S :
bd adanya luka dan ukuran luka Pasien mengatakan
hasil : kulitnya mengelupas
warna kulit
kemerahan, luka O :
terdapat pus Luka terdapat pus dan
2 kaji turgor kulit kemerahan, CRT ≤ 3 detik
hasil
≤ 3 detik A:
3 kompres luka Masalah kerusakan
dengan larutan Nacl integritas kulit belum
hasil : teratsi
lebih efektif dan
dapat mengangkat P :
 jaringan mati Lanjutkan intervensi 1-4
4 pemberian obat
antibiotik
hasil :
obat telah diberikan
antibiotik ceftriaxon
1 vial melalui IV
4. Nutrisi kurang dari 1 timbang BB sesuai S :
kebutuhan bd penurunan indikasi Pasien mengatakan nafsu
nafsu makan hasil : makan sedikit membaik
BB 49 Kg
2 tentukan program O :
diet dan pola makan Porsi makan tampak
pasien dihabiskan ½ dari porsi
hasil : yang disediakan
pasien diet dengan BB 49 Kg
1100 kkal TTV
3 auskultasi bunyi BU TD 100/70 mmHg
dan catat adanya N 80x/mnt
myeri pada abdomen RR 22x/mnt
hasil S 36oC
BU terdengar
10x/mnt, tidak ada A :
nyeri abdomen Masalah nutrisi kurang
4 libatkan keluarga dari kebutuhan tubuh
pada perencanaan teratasi sebagian
sesuai indikasi
hasil : P:
keluarga membatu Lanjutkan intervensi 1 dan
pasien dalam 4
pemenuhan
kebutuhan nutrisi
5. Intoleransi aktifitas bd 1 kaji tingkat pasien S :
penurunan produksi energi dalam beraktivitas Pasien mengatakan
dan kelemahan fisik hasil : aktivitas masih dibantu
pasien belum bisa oleh istrinya
beraktivitas sehari-
hari O:
2 libatkan keluarga Pasien tampak lemah dan
dalam membantu tertidur ditempat tidur
aktivitas pasien TTV : TD 100/70 mmHg
sehari-hari N 80x/mnt
hasil : RR 22x/mnt
keluarga mengerti S 36oC
dan mengikuti A :
anjuran Masalah intoleransi
3 observasi TTV aktivitas belum teratasi
hasil :
TD 100/70 P:
mmHg Lanjutkan intervensi 1 dan
N 80x/mnt 3
RR 22x/mnt
S 36oC
4 dekatkan alat-alat
yang dibutuhkan
pasien
hasil :
pasien merasa
terbantu dalam
memenuhi
kebutuhannya bila
alat-alat yang
dibutuhkan
didekatkan
5 tingkatkan
partisipasi pasien
 dalam melakukan
aktivitas sehari-hari
sesuai dengan yang
dapat ditoleransi
hasil :
pasien mengerti dan
mengikuti anjuran

M. EVALUASI

No Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

1 Nyeri berhubungan dengan adanya S : klien mengatakan
ulkus (Luka DM) nyeri terkadang
timbul
O :Klien tampak
kesakitan saat
bergerak
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi 1-4
2. Resiko infeksi berhubungan dengan S : -
penurunan leukosit O : Luka masih
terdapat pus, warna
kemerahan, panjang
8 cm, kedalaman
 sekita 1 cm
A : masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi 1-4
3. Kerusakan integritas kulit S : -
berhubungan dengan adanya luka O : luka terdapat pus,
ulkus warna kemerahan,
panjang 8 cm,
kedalaman sekitar 1
cm.
A : masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi 1-4
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan S : klien mengatakan
berhubungan dengan hipermetabolik makanan hanya habis
penurunan intake oral ½ porsi
O : keadaan umum
sedang, porsi
dihabiskan ¼ porsi.
A : masalah belum
terastasi
P : lanjutkan
intervensi 1 dan 2
5. Intoleransi aktivitas berhubungan S : klien mengatakan
dengan penurunan produksi dan aktifitas masih di
kelemahan fisik bantu istrinya
O : kesadaran umum
TTV : TD 100/70
mmHg, Nadi 80
x/menit, suhu 36,00C,
RR 19
A : Masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi 1-3