DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03 RM 05.

2/RJ/RSC
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

Nama :
ASESMEN AWAL MEDIS BEDAH No. RM :

Tgl lahir/Umur : □L □P

Tgl : Jam :
1. ANAMNESA
a. KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit Sekarang :

b. Riwayat Penyakit dahulu :

3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :
Kesadaran :

BB :………….. Kg TB : …………. Cm Gizi : ……………….

Tensi : ………….. mmHg Nadi :............x/mnt respirasi :...........x/mnt Suhu : ………..°c
4. RISIKO JATUH : Tidak berisiko  Risiko rendah  Risiko Tinggi
5. SKALA NYERI :  Tidak nyeri  Nyeri ringan  Nyeri sedang  Nyeri Berat
6. STATUS FUNGSIONAL :
Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan.............
Alat Bantu jalan, sebutkan ........................................

7. STATUS GENERALIS :

Kepala
Mata :

Telinga :

Hidung :

Gigi :

Mulut :

Leher :

Thorax :

Paru :

Jantung :

Abdomen :

Hati :

Limpa :
Genitalia :

Ekstremitas :

Kulit :

STATUS LOKALIS :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIFERENSIAL DIAGNOSIS :

DIAGNOSIS KERJA :

PENGOBATAN DAN TINDAKAN :

WAKTU ( selesai asesmen ) :

DOKTER YANG MEMERIKSA

(………………………………….)