DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.

03 RM /RJ/RSC
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

Nama :
ASESMEN AWAL MEDIS PARU No. RM :

Umur : □ Laki-laki □ Perempuan

Tgl : Jam :
1. ANAMNESA
a. KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit Sekarang :

b. Riwayat Penyakit dahulu :

3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :
Kesadaran :

BB :………….. Kg TB : …………. Cm Gizi : ……………….

Tensi : ………….. mmHg Nadi :............x/mnt respirasi :...........x/mnt Suhu : ………..°c

4. STATUS LOKALISATA
a. INSPEKSI :
o SIMETRIS :
o ASIMETRIS :
o ………………………………………………………………………………………………………

b. PALPASI Kanan Kiri

Sela Iga
Vocal fremitus

b. PERKUSI
Sonar
Hipersonar
...................................

c. AUSKULTASI
Vesikuler
Ronchi
Wheezing
......................................
......................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIFERENSIAL DIAGNOSIS :

DIAGNOSIS KERJA :

PENGOBATAN DAN TINDAKAN :

WAKTU ( selesai asesmen ) :

DOKTER YANG MEMERIKSA

(………………………………….)