RUMAH SAKIT

Medirossa Cikarang

Ruang Auditorium
25 September 2018
 LAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
(Juni - Agustus 2018)
 JUNI
N INSIDEN KEJADIAN LAP RISK GRADING JENIS RTL
O INSIDE
N
1 Obat salah pasien 03 Juni 2018 Kesalahan Dampak : KNC 1. Hubungi pasien segera
saat pemberian di Farmasi pemberian Tidak ada cedera (1) 2. Periksa ulang resep yang di minta
obat rawat jalan obat Frekuensi : dokter
Mungkin terjadi 4 thn
3. Cek kesesuaian obat sesuai intruksi
sekali ( 2 )
Skor Risiko : dokter
Dampak x Frekuensi 4. Jelaskan ulang kepada pasien sesuai
(1x2 = 2 ) dengan identitas pasien dan 7 benar
dalam pemberian obat
5. Lakukan Investigasi sederhana
Warna Bands :Biru 6. Buat laporan ke KKPRS
Risiko ringan ( Low )
2 Saat Pemberian Terjadi Kesalahan Dampak: KNC 1. Hubungi pasien segera
Obat Tertukar 15 Juni2018 Pemberian Tidak Cidera nilai 1 2. Periksa ulang resep yang di minta
Di Farmasi Obat Frekuensi: dokter
Terjadi dalam bulan
3. Cek kesesuaian obat sesuai intruksi
yang sama nilai 5
SkorResiko : dokter
Dampak x frekuensi 4. Jelaskan ulang kepada pasien sesuai
1x 5 =5 dengan identitas pasien dan 7 benar
dalam pemberian obat
5. Lakukan Investigasi sederhana
Warna bands : Hijau 6. Buat laporan ke KKPRS
Moderate
NO INSIDEN KEJADIAN LAP RISK GRADING JENIS RTL
INSIDEN

3 Obat yang Terjadi Kesalahan Dampak: KTC 1. Lakukan pengecekan rekam

diberikan 19 Juni 2018 Dosis Tidak ada Cedera nilai 1 medik ( Intruksi dokter )
salah pasien Obat Frekuensi: 2. Sesuaikan resep yang diberikan
Terjadi pada bulan yang
dan salah 3. Lakukan prosedur pemberian
sama
dosis nilai : 5 obat sesuai spo
Skor Resiko : 4. Tingkatkan komunikasi efektif
Dampak x frekuensi(1x5=5) dalam pelayanan kefarmasian
5. Evaluasi alur ( Prosedur )
pemberian obat secara aman
6. Sosialisasi 7 benar dalam
pemberian obat
7. Lakukan tindakan investigasi
Warna Bands : Hijau sederhana
Risiko sedang (Moderate) 8. Buat laporan ke KKPRS

4 Obat Antibiotik Terjadi di R. Kesalahan Dampak: KNC 1. Lakukan pengecekan rekam

salah saat akan VK Pemberian Tidak Cedera 1 medik ( Intruksi dokter )
diberikan kepada 27 Juni 2018 obat Frekuensi: 2. Sesuaikan resep yang diberikan
pasien Mungkin (terjadi di bulan
3. Lakukan prosedur pemberian
sama ) nilai 5
SkorResiko : obat sesuai spo
Dampak x frekuensi 4. Tingkatkan komunikasi efektif
( 1x5=5 ) dalam pelayanan kefarmasian
5. Evaluasi alur ( Prosedur )
pemberian obat secara aman
6. Sosialisasi 7 benar dalam
pemberian obat
Warna Bands : hijau
Risiko sedang ( moderate ) 7. Lakukan tindakan investigasi
sederhana
8. Buat laporan ke KKPRS
 JULI

NO INSIDEN KEJADIAN LAP RISK GRADING JENIS RTL

INSIDEN
1 Jatuh dari tempat Terjadi Pasien jatuh Dampak: KTD 1. Dilakukan tindakan pertolongan
tidur 13 Juli 2018 dari tempat Cidera ringan nilai 2 pertama
tidur Frekuensi: 2. Lapor dokter jaga untuk
Sering terjadi (beberapa
memeriksa kondisi pasien serta
kali/tahun) nilai 3
SkorResiko : terapi
Dampak x frekuensi 3. Observasi keadaan umum dan
(2x3=6) TTV pasien
4. Lakukan Asesmen ulang risiko
jatuh dan penatalaksanaannya
5. Lakukan investigasi sederhana
Warna Bands Hijau
6. Membuat laporan insiden untuk
Risiko sedang (Moderat)
laporan Komite KPRS

2. Pasien terjatuh dari 03 Juli 2018 di R. Pasien jatuh Dampak: KTD 1. Dilakukan tindakan pertolongan
tempat tidur saat Anak dari tempat Mengancam berkurangnya pertama
perawatan tidur fungsi motorik yg tidak ada 2. Lapor dokter jaga untuk
hub dgn penyakit. nilaii 3
memeriksa kondisi pasien serta
Frekuensi:
Terjadi 1-2 thn/x . nilai 5 terapi
Skor Resiko : Dampak x 3. Observasi keadaan umum dan
frekuensi (3x5=15) TTV pasien
4. Lakukan Asesmen ulang risiko
jatuh dan penatalaksanaannya
5. Lakukan Root Cause Analysys
Warna Bands : Kuning
(RCA )
Resiko sedang (Moderate)
6. Membuat laporan insiden untuk
laporan Komite KPRS
 AGUSTUS
1. Saat menginput Terjadi
dan memberikan 02 Agustus 2018
obat/terapi salah Di farmasi
Salah obat Dampak: KTC 1. Hubungi unit poliklinik
Tidak ada cidera nilai 1 2. Jelaskan hal yang terjadi
Frekuensi: 3. Periksa ulang resep yang di
Sering terjadi sebelumnya
minta dokter
(beberapa x/tahun) nilai 5
Skor Resiko : Dampak x 4. Cek kesesuaian obat sesuai
frekuensi (1x5=5) intruksi dokter
5. Jelaskan ulang kepada pasien
sesuai dengan identitas pasien
dan 7 benar dalam pemberian
Warna Bands : Hijau obat
Resiko sedang (Moderate)
6. Lakukan Investigasi sederhana
7. Buat laporan ke KKPRS
 RUMAH SAKIT
Medirossa Cikarang

ROOT COUSE ANALYSIS

(RCA)
 Langkah I :
IDENTIFIKASI
PASIEN
• Insiden : An. Q Jatuh dari tempat tidur
• Lokasi Kejadian : Ruang Perawatan Anak
 Langkah II :
TIM
INVESTIGATOR
• Ketua : dr. Nourma Yunita Sigiro
• Anggota :
1. Suryo Sutopo, Amd. Kep
2. Nurmala, Amd. Kep
3. Tri Atmiyati, Amd.Kep
4. Phika Syayyidati, S.Si, Apt

• Notulen : Ratna Sari Dewi,

Amd. Keb
Tanggal Dimulai : 04 – 07 - 2018
Tanggal Dilengkapi : 17 – 07 - 2018
 Langkah III :
PENGUMPULAN
DATA INFORMASI
1. Observasi langsung
• Ruang jaga Perawatan Anak :
ditemukan bahwa 6/10 pasien yang dirawat telah di lakukan asesmen risiko jatuh
• Tempat tidur di ruang 202 semuanya untuk ukuran dewasa :
dan An. Q dirawat dengan bed dewasa. Dan tidak ada logo peringatan risiko jatuh
• Ruangan pasien An. Q kamar 202 :
saat kejadian, belum di temukan peringatan pentingnya memasang restrain.
2. Dokumentasi
Status Pasien (Format Asesmen risiko jatuh)
S.P.O Tata laksasana risiko Jatuh
3. Interview (Dokter/Staf yang terlibat/Keluarga pasien) :
• Perawat Jaga yang bertugas
Ditemukan perawat yang tidak mengerti edukasi kepada keluarga tentang langkah
langkah mencegah jatuh.
• Kepala Ruangan R. Anak
• Dokter ruangan
• Keluarga pasien tidak paham tata laksana pencegahan jatuh
 Langkah IV :
PETAKAN KRONOLOGI
KEJADIAN
(Narasi & Tabular Time Line)
 a. Narasi
03 – 07 – 18 ( 07.00 )
Perawat R. Anak melakukan operan jaga di nurse station, An. Q di rawat denga n DX :GEA terpasang Infus Tridex 27
B 16 Tpm ( makro ) , Os belum di lakukan asesmen risiko jatuh dan langsung di lakukan asesmen risiko jatuh dengan
skor : 24 ( Risiko tinggi )
03 – 07 – 18 (07.30)
Perawat R. anak melakukan operan jaga ke pasien dan mengingatkan keluarga pasien untuk memasang restrain
Kondisi ruang rawat belum tersedian poster peringatan jatuh dan an. Q di rawat menggunakan bed dewasa
Belum terpasang stiker peringatan untuk selalu memasang restrain
03 - 07 – 18 (08.00 )
Perawat R. Anak melakukan penggantian sprei lalu dilanjutkan dengan memasang restrain
Pasien menggunakan bed dewasa maka perawat menggunakan bantal dan guling untuk menutupi lubang restrain
03 – 07 – 18 (08.10 )
Keluarga An. Q melapor bahwa terjadi insiden jatuh pada An. Q. Perawat memberikan pertolongan , memeriksa
keadaan pasien : muntah ( - ) luka lecet (+) lebam di dahi (+)lalu lapor dokter jaga untuk penanganan
selanjutnya
03 – 07 – 18( 10.05 )
Pasien mengalami bengkak di dahi diserta lecet. Kolaborasi dokter (+) os di beri terapi dan terus di observasi TD:
N:120x/mnt S:36,8 C RR : 24x/mnt
04 – 07 – 18 ( 08.00 )
Keadaan pasien membaik ( TTV dalam batas normal )
 WAKTU / 03 – 07 - 18 03 – 07 - 18
KEJADIAN 07.00 07.30
KEJADIAN Perawat Ruang Anak Melakukan Perawat A Melakukan operan jaga ke
operan jaga di nurse station, pasien An. Q dan mengingatkan
keluarga pasien untuk selalu memasang
restrain
INFORMASI 1. An. Q belum dilakukan asesmen 1. An. Q dirawat di ruangan dengan
TAMBAHAN risiko jatuh dari UGD menggunakan bed dewasa
2. An. Q di lakukan Asesmen risiko 2. Diruangan 202 belum tersedia
jatuh di ruang perawatan Anak peringatan agar selalu memasang
3. Skor Risiko jatuh : 24 ( Risiko tinggi restrain
) 3. Stiker penanda risiko jatuh belum
tersedia

GOOD Asesmen ulang dilakukan ketika pasien Perawat jaga ( penanggung jawab )
PRACTICE pindah ruang dari UGD ke R. Anak pasien melakukan upaya mencegah
jatuh dengan mengedukasi keluarga
MASALAH Pencegahan risiko jatuh tidak di mulai Fasilitas Penempatan pasien kurang
PELAYANAN dari awal pasien menjalani perawatan safety
 WAKTU / 03-07-2018 03-07-2018
KEJADIAN 08.00 08.10
KEJADIAN Perawat R. Anak melakukan Keluarga An. Q melapor terjadi insiden jatuh pada
penggantian sprei lalu di lanjutkan An. Q
dengan memasang restrain
INFORMASI 1. Pasien menggunakan bed dewasa 1. Perawat A mendatangi pasien An. Q
TAMBAHAN 2. Restrain masih ditunjang dengan 2. Perawat membantu menolong An. Q dan
melakukan pemeriksaan keadaan umum pada
bantal dan guling
An. Q
3. Keluarga di berikan edukasi untuk Pasien menangis keras
berpartisipasi dalam mengawasi Terdapat luka lecet dan lebam pada area dahi
pasien Muntah ( - )
3. Saat kejadian Kedua orang tua pasien sedang
makan
4. Bantal dan guling tergeser dan tidak menutup
area yang bisa membuat pasien jatuh

GOOD Perawat memastikan restrai terpasang Penanganan segera saat terjadi IKP di jalankan
PRACTICE
MASALAH Fasilitas kesehatan ( BED ) pada pasien anak
PELAYANAN belum standar
 WAKTU / 03-07-2018 04-07-2018
KEJADIAN 10.05 08.00
KEJADIAN Pasien mengalami pembengkakan di area
dahi dan terdapat luka lecet Keadaan pasien membaik

INFORMASI Obs. TTV :

TAMBAHAN TD :
S : 36,4 C
N : 86 x/menit TTV dalam batas normal
P : 24 x/menit Muntah ( - )
Perawat lapor dokter jaga dan memberikan
perawatan luka dilanjutkan dengan
observasi / jam Muntah (-)

GOOD Pasien dimonitor dengan baik Penanganan yang

PRACTICE berkesinambungan oleh dokter
dan perawat
MASALAH
PELAYANAN
RUANG PERAWATAN ANAK SEBELUM
DI RCA
 Langkah V :
IDENTIFIKASI MASALAH
CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP )

Masalah Instrumen
Pasien jatuh dari - Teknik 5 Why
tempat tidur - Fishbone diagram
Langkah VI :
ANALISIS
INFORMASI
 1. 5 Why
Masalah
Mengapa pasien jatuh dari tempat tidur
Mengapa penerapan pengurangan pasien jatuh tidak
maksimal
Mengapa unit belum melaksanakan SPO
pengurangan pasien jatuh dengan benar
Mengapa pemahaman petugas belum merata dan
fasilitas belum standar
Mengapa sebagian perawat (5 dari 10 ) tidak
menghadiri sosialisasi dan sebagian bed R. Anak
masih untuk pasien dewasa
Pasien jatuh dari tempat tidur
Penerapan pengurangan pasien jatuh tidak
maksimal
Unit belum melaksanakan SPO pengurangan
pasien jatuh dengan benar
Pemahaman petugas belum merata dan fasilitas
belum standar
Sebagian perawat (5 dari 10 ) tidak menghadiri
sosialisasi dan sebagian bed R.anak masih untuk
pasien dewasa
Belum optimalnya diklat , sosialisasi,pengajuan
bed anak, serta monev terhadap upaya
pengurangan pasien jatuh
 2. Analisis Perubahan
Prosedur yang dilakukan Apa terdapat Apa
Prosedur yang normal saat insiden bukti perubahan
perubahan menyebabkan
masalah
Proses perawatan pada pasien dengan Dalam perawatan, An Q Ya Ya
risiko tinggi jatuh : tidak di lakukan asesmen
•Dilakukan Asesmen awal sejak dari awal risiko jatuh,
Poliklinik ( awal masuk ) perawatan
•Jika berisiko jatuh maka bed dan menggunakan bed
ruang diberi stiker risiko jatuh dewasa dan keluarga
•Pasien anak di rawat dengan bed anak belum diberi edukasi
•Keluarga di beri edukasi tentang pengurangan pasien
langkah pencegahan jatuh jatuh
 ANALISIS PENGHALANG
APAKAH PENGHALANG APAKAH PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG
PADA MASALAH INI DILAKUKAN GAGAL, APA DAMPAKNYA
FORMAT ASESMEN AWAL KADANG KADANG SOSIALISASI BELUM
RISIKO JATUH DAN SPO MENYELURUH
PENGURANGAN PASIEN PELAKSANAAN PROSEDUR
JATUH TIDAK MAKSIMAL
EDUKASI TIDAK BERJALAN
 3. Fish Bone

Faktor Staf/Individu : Faktor Tugas :

Faktor Pasien :
Pengetahuan thp
Petugas belum terpapar - Kepatuhan pelaksanaan
pencegahan
sosialisasi asesmen awal SPO
fungsi gelang
risiko jatuh
penanda

Pasien jatuh
dari tempat
tidur

Faktor Komunikasi : Faktor Organisasi :

Faktor
Komunikasi saat serah - Budaya safety belum
lingkungan kerja :
terima pasien tidak optimal
Tidak tersedianya dilengkapi hasil - Program diklat dan
bed untuk anak asesmen (asesmen awal monitoring budaya dan
-) fasilitas belum optimal
 Langkah VII :
REKOMENDASI DAN
RENCANA KERJA
 AKAR TINDAKAN TINGKAT REKOMENDASI PJ WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF
MASALAH PENYELESAI
AN
Belum Penyusunan Instalasi R. Anak dan UGD Kepala
optimalnya sistem 1. Menilai Ruangan 1. 1 minggu 1. Angket
sosialisasi dan monitoring pengetahuan Ruang Anak setelah in 1. Pengadaan penilaia
monev dan evaluasi perawat tentang dan tim KPRS Vestigasi angket n
terhadap upaya Upaya prosedur
pengurangan pengurangan pengurangan pasien
pasien jatuh pasien jatuh jatuh
2. Sosialisasi SPO
pengurangan pasien 2. 1 minggu 2. SPO 2. Daftar
jatuh hadir
3. Diklat perawat
(inservice training) 3. 1 minggu 3. Materi 3. Daftar
Strategi hadir
pengurangan pasien
jatuh
4. Pengajuan 4. Form
pengadaan bed 4. 2 minggu 4. Form Pengaju
khusus anak Pengajuan an
5. Monev penerapan
Spo pengurangan 5. 1 bulan 5. Pengadaan 5. Hasil
pasien jatuh lembar Monitor
monev ing
 RUMAH SAKIT
Medirossa Cikarang
PDSA
 1. PLAN

• Menilai tingkat pengetahuan perawat dalam

pengurangan pasien jatuh (sebelum sosialisasi)
• Sosialisasi SPO pencegahan pasien jatuh
• Diklat perawat “pengurangan pasien jatuh”
• Menilai tingkat pengetahuan perawat setelah
sosialisasi dan diklat
• Budayakan memasang logo dan edukasi keluarga
tentang risiko jatuh
• Pengajuan pengadaan bed untuk anak
• Monev penerapan SPO pencegahan pasien jatuh
 2. DO

• 18/07/2018 menilai tingkat pengetahuan perawat (sebelum sosialisasi

dan diklat) dengan memberikan angket tentang prosedur
pengurangan pasien jatuh
• 20/07/2018 melakukan sosialisasi SPO pengurangan pasien jatuh
• 20/07/2018 melakukan diklat perawat (inservice training ) prosedur
pengurangan pasien jatuh
• 20/07/2018 menilai tingkat pengetahuan perawat (setelah sosialisasi
dan diklat)
• 21/07/2018 membudayakan penerapan upaya pengurangan pasien
jatuh
• 23/07/2018 Mengajukan pengadaan bed khusus untuk anak
• 27/07/2018 melakukan monev penerapan SPO pengurangan pasien
jatuh selama 1 bulan
 3. STUDY

Sosialisasi dan diklat Langkah langkah ( prosedur )

pengurangan pasien jatuh dianggap berhasil. Dari hasil
monitoring dan evaluasi selama 1 bulan di R. Anak dan
Poliklinik didapatkan hasil :
• Tingkat pengetahuan perawat sebelum sosialisasi dan
diklat diadakan adalah 60% dan setelah diadakan
sosialisasi dan diklat naik menjadi 95%
• Dari penerimaan pasien selama 1 bulan, didapatkan 95%
perawat melaksanakan asesmen awal dengan lengkap
 TINGKAT PENGETAHUAN
PERAWAT TENTANG PENCEGAHAN
PASIEN JATUH
 4. ACTION

• Pelaporan hasil ke Direktur Rumah Sakit

Medirossa Cikarang
• Melakukan penerapan sosialisasi dan
diklat yang sama seperti di R. Anak dan
Poliklinik pada seluruh unit keperawatan
di Rumah Sakit Medirossa Cikarang
PERAWATAN RUANG ANAK
SETELAH DI LAKUKAN RCA
TERIMA KASIH