DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03 RM 05.

12/RJ/RSC
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

Nama :
ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN No. RM :
HAEMODIALISA
Tgl lahir/Umur : □L □P

Tgl : Jam :
1. ANAMNESA
a. KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit Sekarang :

b. Riwayat Penyakit dahulu :

Pemeriksaan Fisik :
Vital Sign Respiratory Edema Data Berat Badan Tipe Akses Vaskuler
TD : ……. Normal Tidak ada BB kering : …….. kg AV Fistula
Nadi : ……. Dyspnoe Extrimitas BB Pra : …..… kg Femolaris
Respirasi : ……. Ronchi Wajah Double Lumen
Wheezing Asites

1. RISIKO JATUH : ¨Tidak berisiko ¨ Risiko rendah ¨ Risiko Tinggi

2. SKALA NYERI : ¨ Tidak nyeri ¨ Nyeri ringan ¨ Nyeri sedang ¨ Nyeri Berat
3. STATUS FUNGSIONAL :
Aktivitas dan Mobilisasi : ¨ Mandiri ¨ Perlu bantuan, sebutkan..............
Alat Bantu jalan, sebutkan ........................................

Data Dializer
Luas membrane : ……. M²  low flux  high flux  jenis dialyzer :  baru
 Reuse; ke - ……. / volume priming = ……… Ml

Hasil tes sisa renalin ( khusus dialiser reuse ) *) 0 1 3 ( Petugas : …………….. / …………….. )
Parameter Mesin : Alarm test :  Ok  tidak Conductivity : ……… Suhu mesin : …………. °C
Anticoagulan : Tipe :  Continue  Free heparin
Dosis awal : ……….. unit Dosis pemeliharaan : ………… unit / jam total : ………… unit
( Petugas : …………………………… / …………………………. )

Jam Masalah Keperawatan Jam Masalah Keperawatan

 Pola nafas tidak efektif
 Gangguan / kelebihan volume cairan
 Syok hipovolemik
 Gangguan rasa nyaman ( nyeri )

Ket :  Memerlukan double cek ( tanda *) )  Ultrafiltrasi ( UF )  Blood flw rate ( QB ), kecepatan aliran darah

DATA ON – HD OBSERVASI PROGRAM DIALISIS

 Pasien MESIN Masalah /
Jam Tindakan Petugas
TD Nadi QB Vena presure UF Goal UF Rate UF Removed
DATA

POST

HD

Keluhan :………………………………………………………………………………………..............................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………….………………………………………………………………………

Cairan yang masuk selama HD

Sisa priming : mL Dializer : Reuse Tidak Reuse

Transfusi : mL

Wash out : mL beku / bocor

Minum : mL single use

Jumlah : mL > 8 x pakai

Penyakit menular

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIFERENSIAL DIAGNOSIS :

DIAGNOSIS KERJA :

PENGOBATAN DAN TINDAKAN :

WAKTU ( selesai asesmen ) :

DOKTER YANG MEMERIKSA

(…………………………………………………………..)