Makalah Radiologi

NEFROLITIASIS

Disusun Oleh :

IRENE LADY CHATERINE SIAHAAN

(18010049)

Pembimbing :

dr. Nova Riama Saragih, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK
SMF ILMU RADIOLOGI
UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN
RSUD DJASAMEN SARAGIH PEMATANGSIANTAR
PEMATANG SIANTAR – SUMATERA UTARA
2019
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena
dapat menyelesaikan tulisan tentang NEFROLITHIASIS. Adapun tulisan ini
disusun dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan kepaniteraan klinik senior
di SMF ilmu Radiologi RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar..
Pada kesempatan ini, izinkan penulis menyampaikan rasa terimakasih
kepada dr. Nova Riama Saragih, Sp.Rad dan dr. Even Sitorus, Sp.Rad yang
telah membimbing dan mendidik penulis selama menjalani kepaniteraan klinik
senior.
Penulis mendapatkan manfaat yang besar selama mengumpulkan dan
memahami materi tulisan serta pada saat menyusun tulisan ini hingga selesai.
Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih banyak kekurangan dan memberikan
informasi yang minimal. Untuk itu, masukan yang membangun sangat penulis
harapkan. Semoga tulisan ini dapat menambah wawasan kita semua dan marilah
kita budayakan membaca sejak dini.

Pematangsiantar, Februari 2019

Penulis

Irene Lady Chaterine Siahaan

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...................................................................................... i

DAFTAR ISI .................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................... 2
2.1 Definisi ................................................................................................... 2
2.2 Anatomi dan fisiologi Ginjal .................................................................. 2
2.3 Gejala Gejala Batu Saluran Kemih.......................................................... 3
2.4 Diagnosis................................................................................................. 4
2.5 Diagnosis Banding.................................................................................. 4
2.6 Pemeriksaan Penunjang........................................................................... 5
2.7 Penatalaksanaan...................................................................................... 12
2.8 Komplikasi.............................................................................................. 17
2.9 Prognosis................................................................................................. 18
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................. 19

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsiterbesar dari

jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pastidari penyakit ini di
Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data dalam negeri yang pernah
dipublikasi didapatkan peningkatan jumlah penderita batu ginjal yang mendapat
tindakan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo daritahun ke tahun mulai 182 pasien pada
tahun 1997 menjadi 847 pasien padatahun 2002, peningkatan ini sebagian besar
disebabkan mulai tersedianya alat pemecah batu ginjal non-invasif ESWL
( Extracorporeal shock wave lithotripsy)yang secara total mencakup 86% dari seluruh
tindakan (ESWL, PCNL, danoperasi terbuka).
Kekambuhan pembentukan batu merupakan masalah yang seringmuncul pada semua
jenis batu dan oleh karena itu menjadi bagian penting perawatan medis pada pasien
dengan batu saluran kemih.Dengan perkembangan teknologi modern kedokteran
terdapat banyak pilihan tindakan yangtersedia untuk pasien, namun pilihan ini dapat juga
terbatas karena adanya variabilitas dalam ketersediaan sarana di masing-masing rumah
sakit maupundaerah.
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengangangguan aliran
urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasidan keadaan keadaan lain
yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor
yang mempermudah terjadinya batusaluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu
adalah faktor intrinsik yaitukeadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor
ekstrinsik yaitu pengaruhyang berasal dari lingkungan di sekitarnya.
Berdasarkan letaknya, batu saluran kemih terdiri dari batu ginjal, batuureter, batu
buli-buli dan batu uretra. Batu saluran kemih pada umumnyamengandung unsur:
kalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP),
xanthyn, dan sistin, silikat dan senyawa lainnya.Semua tipe batu saluran kemih memiliki
potensi untuk membentuk batustaghorn, namun pada 75% kasus, komposisinya terdiri
dari matriks struvit-karbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu triple
phosphate , batufosfat, batu infeksi, atau batu urease.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI
Batu perkemihan dapat timbul dari berbagai tingkat dari system perkemihan
(ginjal, ureter, kandung kemih ). tetapi yang paling sering ditemukan adalah di
dalamginjal ( Barbara, 1996 ).Batu ginjala adalah istilah umum batu ginjal disembarang
tempat. Batu ini terdiri atas garam kalsium, asam urat, oksalat, sistin, xantin, dan struvit
( Patofisiologi Kedokteran, 2000 ). Nefrolitiasis adalah adanya timbunan zat padat yang
membatu pada ginjal,mengandung komponen kristal, dan matriks organik ( soeparman,
2001 )

2.2. ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga
retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya
menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur-struktur
pembuluh darah, system limfatik, system saraf dan ureter menuju dan meninggalkan
ginjal. (2)
Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medulla ginjal.
Di dalam kortek terdapat berjuta-juta nefron sedangkan didalam medula banyak terdapat
duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas tubulus
kontortus proksimal, tubulus kontortus distal dan duktus kolegentes. (2)
Darah yang membawa sisa-sisa hasil metabolisme tubuh difiltrasi (disaring)
didalam glomeruli kemudian di tubuli ginjal, beberapa zat yang masih diperlukan tubuh
mengalami reabsorbsi dan zat-zat hasil sisa metabolisme mengalami sekresi bersama air
membentuk urine. Setiap hari tidak kurang 180 liter cairan tubuh difiltrasi di glomerulus
dan menghasilkan urine 1-2 liter. Urine yang terbentuk didalam nefron disalurkan melalui
piramida ke system pelvikalises ginjal untuk kemudian disalurkan ke dalam ureter. (2)
Sistem pelvikalises ginjal terdiri atas kaliks minor, infundibulum, kaliks mayor
dan pielum/pelvis renalis. Mukosa system pelvikalises terdiri atas epitel transisional dan
dindingnya terdiri atas otot polos yang mampu berkontraksi untuk mengalirkan urine
sampai ke ureter. (2)
Selain membuang sisa-sisa metabolisme tubuh melalui urine, ginjal berfungsi
juga dalam 1.) mengontrol sekresi hormone-hormon aldosteron dan ADH (anti diuretic
hormone) dalam mengatuir jumlah cairan tubuh, 2.) mengatur metabolisme ion kalsium
dan vitamin D, 3.) menghasilkan beberapa hormone, antara lain eritropoetin yang
berperan dalam pembentukan sel darah merah, renin yang berperan dalam mengatur
tekanan darah, serta hormone prostaglandin.(2)

2
2.3 GEJALA – GEJALA BATU SALURAN KEMIH
Manisfestasi klinik adanya batu dalam saluran kemih bergantung pada adanya
obstruksi, infeksi, dan edema. Ketika batu menghambat aliran urine, terjadi obstruksi
yang dapat mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala
ginjal serta ureter proksimal. Infeksi biasanya disertai gejala demam, menggigil, dan
dysuria. Namun, beberapa batu jika ada gejala tetapi hanya sedikit dan secara perlahan
akan merusak unit fungsional (nefron) ginjal, dan gejala lainnya adalah nyeri yang luar
biasa ( kolik).28
Gejala klinis yang dapat dirasakan yaitu : 3,28,29
a. Rasa Nyeri
Lokasi nyeri tergantung dari letak batu. Rasa nyeri yang berulang (kolik) tergantung
dari lokasi batu. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri tekan diseluruh area
kostovertebratal, tidak jarang disertai mual dan muntah, maka pasien tersebut sedang
mengalami kolik ginjal. Batu yang berada di ureter dapat menyebabkan nyeri yang luar
biasa, akut, dan kolik yang menyebar ke paha dan genitalia. Pasien sering ingin merasa
berkemih, namun hanya sedikit urine yang keluar, dan biasanya air kemih disertai dengan
darah, maka pasien tersebut mengalami kolik ureter.
b. Demam
Demam terjadi karena adanya kuman yang beredar di dalam darah sehingga
menyebabkan suhu badan meningkat melebihi batas normal. Gejala ini disertai jantung
berdebar, tekanan darah rendah, dan pelebaran pembuluh darah di kulit.
c. Infeksi
BSK jenis apapun seringkali berhubungan dengan infeksi sekunder akibat obstruksi
dan statis di proksimal dari sumbatan. Infeksi yang terjadi di saluran kemih karena kuman
Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus.
d. Hematuria dan kristaluria
Terdapatnya sel darah merah bersama dengan air kemih (hematuria) dan air kemih
yang berpasir (kristaluria) dapat membantu diagnosis adanya penyakit BSK.
e. Mual dan muntah
Obstruksi saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter) seringkali menyebabkan mual
dan muntah.
2.4 DIAGNOSIS
Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkandiagnosis,
penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik, laboratorium dan
penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanyaobstruksi saluran kemih, infeksi

3
dan gangguan faal ginjal. Secara radiologik, batu dapat radioopak atau radiolusen. Sifat
radioopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat diduga jenis
batu yangdihadapi.
Batu kalsium akan memberikan bayangan opak, batu magnesiumamonium fosfat
akan memberikan bayangan semiopak, sedangkan batu asamurat murni akan memberikan
bayangan radiolusen. Batu staghorn dapat diidentifikasi dengan foto polos abdomen
karena komposisinya yang berupa magnesium ammonium sulfat atau campuran antara
kalsium oksalat dankalsium fosfat sehingga akan nampak bayangan radioopak. 5
Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemihyang dapat
menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal,dan menentukan
sebab terjadinya batu.Pemeriksaan renogram berguna untuk menentukan faal kedua
ginjalsecara terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total.Cara
ini dipakai untuk memastikan ginjal yang masih mempunyai sisa faal yangcukup sebagai
dasar untuk melakukan tindak bedah pada ginjal yang sakit.Pemeriksaan ultrasonografi
dapat untuk melihat semua jenis batu, menentukanruang dan lumen saluran kemih, serta
dapat digunakan untuk menentukan posisi batu selama tindakan pembedahan untuk
mencegah tertingggalnya batu.

2.5 DIAGNOSIS BANDING

Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut,misalnya
distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena itu, jikadicurigai terjadi kolik
ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan, perludipertimbangkan kemungkinan kolik
saluran cerna, kandung empedu, atauapendisitis akut. Selain itu pada perempuan perlu
juga dipertimbangkanadneksitis.6
Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasanapalagi
bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, perlu juga diingat bahwa batu saluran kemih
yang bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya karsinoma
epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi. Pada batu ginjal dengan hidronefrosis,
perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga
tumor Grawitz

2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

2.6.1 Foto Polos Abdomen

4
 Foto polos abdomen merupakan pemeriksaan yang pertama dilakukan bila ada
keluhan nyeri abdomen atau nyeri di sekitar area urogenital. Manfaat dari pemeriksaan ini
adalah untuk melihat gambaran secara keseluruhan di rongga abdomen dan pelvis.
Setiap pemeriksaan traktus urinarius sebaiknya dibuat terlebih dahulu foto polos
abdomen. Pada foto ini dapat menunjukkan bayangan, besar, bentuk dan posisi kedua
ginjal. Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu radioopak dan
perkapuran dalam ginjal. Harus diperhatikan batas muskulus psoas kanan dan kiri. Serta
Batu radioopak di daerah ureter dan buli-buli.
Interpretasi terhadap kalsifikasi pada saluran ginjal harus dilakukan dengan hati-
hati karena flebolit pada kelenjar mesenterika dan vena pelvis yang berada di atasnya
sering disalah artikan sebagai batu ureter. Film yang diambil saat inspirasi dan ekspirasi
akan mengubah posisi ginjal dan sering kali dapat mengkonfirmasi bahwa daerah yang
mengalami kalsifikasi pada abdomen tersebut adalah batu.

Normal

Foto Polos Abdomen:

 Distribusi gas di usus Normal.
 Kontur Hepar dan lien tidak membesar.
 Kontur ren D/S Normal.
 Psoas Shadow simetris.
 Tulang baik.
 Tidak tampak adanya bayangan batu radioopak sepanjang tractus urinarius.

5
2.6.2 Pielografi Intra Vena (PIV)
Pemeriksaan piolegrafi intravena dilakukan dengan menyuntikkan bahan kontras
secara intravena dan dilakukan pengambilan gambar radiologis secara serial yang
disesuaikan dengan saat zat kontras mengisi ginjal, berlanjut ke ureter, dan ke kandung
kemih. Indikasi pemeriksaan PIV adalah untuk mendeteksi lokasi obstruksi misalnya
pada batu ginjal, konfirmasi penyakit ginjal polikistik, atau adanya kelainan anatomis
yang tidak terdeteksi oleh teknik pemeriksaan lain. Pemeriksaam PIV memerlukan
persiapan yaitu :
a. 2 hari sebelum foto PIV penderita hanya makan bubur kecap.
b. Minum air putih yang banyak.
c. Jam 24.00 WIB minum obat pencahar/laksans untuk membersihkan kolon dari
feses yang menutupi daerah ginjal.
d. Selanjutnya puasa sampai dilakukan foto.
e. Dilarang banyak bicara untuk mengurangi udara (gas) dalam lambung dan usus.
Untuk bayi dan anak diberikan minum yang mengandung karbonat, tujuannya
untuk mengembangkan lambung dengan gas. Usus akan berpindah, sehingga bayangan
kedua ginjal dapat dilihat melalui lambung yang terisi gas. Sebelum pasien disuntikkan
urofin 60% harus dilakukan terlebih dahulu uji kepekaan. Jika pasien alergi terhadap
kontras maka pemeriksaan pielografi intravena dibatalkan.
Dosis urografin 60 mg % untuk orang dewasa adalah 20 ml. Kalau perlu
diberikan dosis rangkap yaitu 40 ml. Tujuh menit setelah penyuntikan dibuat film bucky
anteroposterior abdomen. Foto berikutnya diulangi pada 15 menit, 30 menit dan 1 jam.
Sebaiknya segera setelah pasien disuntik kontras, kedua ureter dibendung, baru dibuat
foto 7 menit. Kemudian bendunag dibuka, langsung dibuat foto di mana diharapkan
kedua ureter terisi. Dilanjutkan dengan foto 1 dan 2 jam, malahan foto 6, 12 dan 24 jam.
Menurut Meschan, digunakan film bucky antero-posterior abdomen setelah
penyuntikan, ulangi pemotretan film antero-porterior abdomen dengan jarak waktu
setelah disuntik kontras intravena, masing-masing 4 menit, 8 menit, 25 menit, foto
terlambat jika konsentrasi dan eksresi sangat kurang pada 1-8 jam. Foto terakhir biasanya
film berdiri. Pada pasien hipertensi, film harus dibuat setelah penyuntikan 30 detik
sampai 1 menit, dan tiap-tiap menit setelah itu, untuk 5 menit pertama.
Beberapa ahli menyatakan bahwa PIV masih merupakan pencitraan yang terbaik
untuk memberikan gambaran secara vertikal mengenai struktur anatomi dari saluran
kemih. Akan tetapi kurang disukai karena adanya risiko alergi terhadap zat kontras.
Syarat-syarat seseorang boleh melakukan IVP yakni,
 Tidak memiliki riwayat alergi.

6
  Fungsi ginjalnya baik. Cara untuk mengetahuinya yakni dengan mengukur kadar
BUN atau kreatininnya (<2). Karena kontras itu bersifat nefrotoksik dan
dikeluarkan lewat ginjal, jadi apabila ginjal rusak atau tidak berfungsi, akan sangat
berbahaya bagi pasien.
Indikasi dilakukannya pemeriksaan IVP yakni untuk melihat anatomi dan fungsi dari
traktus urinarius yang terdiri dari ginjal, ureter, dan bladder, yang meliputi
 Kelainan kongenital.
 Radang atau infeksi.
 Massa atau tumor.
 Trauma.
Pada pielografi normal akan diperoleh gambaran bentuk ginjal seperti kacang.
Kutub (pool) atas ginjal kiri setinggi Th.11, bagian bawah, batas bawah setinggi korpus
vertebra L3. Ginjal kanan letaknya kira-kira 2 cm lebih rendah daripada yang kiri. Pada
pernafasan, kedua ginjal bergerak dan pergerakan ini dapat dilihat dengan fluoroskopi.
Arah sumbu ke bawah dan lateral sejajar dengan muskuli psoas kanan dan kiri. Dengan
adanya lemak perirenal, ginjal mendapat lebih jelas terlihat. Hal ini terutama dapat dilihat
pada orang gemuk. Pelvis renalis kemudian dilanjutkan dengan kalik mayor, biasanya
Dari kalik mayor dilanjutkan dengan kalik minor. Jumlahnya bervariasi antara 6-14.
Kedua ureter berjalan lurus dari pelvis renis ke daerah pertengahan sakrum dan berputar
ke belakang lateral dalam suatu arkus, turunke bawah dan masuk ke dalam dan depan
untuk memasuki trigonum buli-buli.
Tiga tempat penyempitan ureter yang normal, yaitu pada sambungan pelvis dan
ureter dengan buli-buli, dan ada persilangan pembuluh darah iliaka.

IPV menit ke 5

Pada menit ke-5, organ yang dinilai yaitu perginjalan, yang meliputi nefrogram dan
sistem pyelocalices (SPC). Nefrogram yaitu bayangan dari ginjal kanan dan kiri yang
terisi kontras. Warnanya semiopaque, jadi putihnya sedang-sedang saja.
Pada menit ke-5, contoh penyakit yang bisa diketahui yaitu penyakit-penyakit yang
ada di ren, misalnya pyelonefritis, nefrolitiasis, hidronefrosis, massa/tumor renal, dll.

7
 Menit ke 15
Penilaian ureter:
1. Jumlah ureter.
Terkadang, ureter bisa hanya nampak 1 aja, itu mungkin di sebabkan kontraksi ureter
saat pengambilan foto, jadi tidak nampak ketika difoto.
2. Posisi ureter.
3. Kaliber ureter.
Maksudnya diameternya, normal < 0.5 cm.
4. Ada tidaknya batu, baik lusen maupun opaque.
Kemudian nyatakan bentuk, jumlah, ukuran, dan letak batu.
Contoh penyakit pada menit ke 15 diantaranya: hidroureter, ureterolithiasis,
ureteritis.

Menit ke 45
Menit ke 45 : Menilai buli-buli.
 Apakah dinding buli reguler? adakah additional shadow (divertikel) ataupun
filling defect (masa tumor) dan indentasi prostat.
gambaran dinding yang menebal ireguler dicurigai adanya sistitis kronis.
Contoh penyakit pada menit ke 45 yaitu cystitis, pembesaran prostat, massa
vesikolithiasis

8
 Post miksi
POST MIKSI
Kita harus menilai apakah setelah pasien berkemih kontras di buli minimal?
Seandainya terdapat sisa yang banyak kita dapat mengasumsikan apakah terdapat
sumbatan di distal buli ataupun otot kandung kencing yang lemah. Normalnya yaitu sisa
1/3 dari buli-buli penuh

2.6.3 Urografi Retrograde

Indikasi urografi retrograde adalah untuk melihat anatomi traktus urinarius bagian
atas dan lesi-lesinya. Hal ini dikerjakan apabila pielografi intravena tidak berhasil
menyajikan anatomi dan lesi-lesi traktus urinarius bagian atas. Keistimewaan urografi
retrigrad berguna melihat fistel.
Urografi retrograd memerlukan prosedur sistoskopi. Kateter dimasukkan oleh ahli
urologi. Kerjasama antara ahli urologi dan radiologi diperlukan karena waktu
memasukkan kotras, posisi pasien dapat dipantau (dimonitor) dengan fluoroskopi atau
televisi. Udara dalam kateter dikeluarkan, kemudian 25 % bahas kontras yang
mengandung iodium disuntikkan dengan dosis 5-10 ml dibawah pengawasan fluoroskopi.
Harus dicegah pengisian yang berlebihan karena risiko ekstravasasi ke dalam sinusrenalis
atau intravasasi ke dalam kumpulan saluran-saluran (collecting duct). Ekstravasasi
kontras dapat menutupi bagian-bagian yang halus dekat papilla. Rutin dibuat proyeksi
frontal dan oblik. Kemudian kateter diangkat pada akhir pemeriksaan, lalu dibuat foto
polos abdomen. Jika ada obstruksi dibuat lagi foto 15 menit kemudian.
Komplikasi dapat berupa sepsis, perforasi ureter, ekstravasasi bahankontras, reaksi
bahan kontras, hematuri dan anuri berhubung dengan edema pada sambungan ureter dan
vesika.

9
2.6.4 Ultrasonografi (USG)
Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu imaging diagnostik ( pencitraan
diagnostik) untuk pemeriksaan alat alat dalam tubuh manusia, diman kita dapat
mempelajari bentuk, ukuran anatomis, gerakan serta hubungan dengan jaringan
sekitarnya. Pemeriksaan ini bersifat non-invasif, tidak menimbulkan rasa sakit pada
penderita, dapat dilakukan dengan cepat, aman dan data yang diperoleh mempunyai nilai
diagnostik yang tinggi. Tidak ada kontra indikasinya, karena pemeriksaan ini sama sekali
tidak akan memperburuk penyakit penderita. Dalam 20 tahun terakhir ini, diagnostik
ultrasonik berkembang dengan pesatnya, sehingga saat ini USG mempunyai peranan
penting untuk meentukan kelainan berbagai organ tubuh.
Ultrasonografi (USG) merupakan pemeriksaan non invasif yang dapat dilakukan
secara bed-side dan relatif tidak mahal. Pada ginjal pemeriksaan ini cukup efektif dan
akurat dalam mendeteksi adanya abses renal, pyohidronefrosis, atau adanya batu saluran
kemih. Selain itu USG juga cukup baik dalam menilai parenkim ginjal, ketebalan korteks
ginjal, serta mendeteksi hidronefrosis.
Sonogram ginjal normal :
Ukuran ginjal normal dewasa : Ginjal kanan : 8– 14 cm (rata-rata 10,74 cm), Ginjal
kiri : 7–12 cm (rata-rata 11.10 cm), Diameter antero-posterior 4 cm dan diameter
melintang rata-rata 5 cm. Ukuran panjang ginjal normal secara USG lebih kecil bila
dibandingkan dengan yang terlihat secara radiografi.
Ginjal normal memperlihatkan sonodensitas kortek yang lebih rendah (hipoekoik)
dibandingkan dengan sonodensitas hati,limpa dan sinus renalis. Tebal kortek kira-kira 1/3
– 1/2 sinus renalis dengan batas rata atau bergelombang pada ginjal yang lobulated.
Sedangkan sinus renalis yang terletak ditengah ginjal memberikan sonodensitas yang
tinggi (hiperekoik) disebabkan karena komposisinya yang terdiri atas lemak dan jaringan
parenkim ginjal. Didalam sinus renalis terdapat garis-garis anekoik, yaitu irisan kalises
yang bila diikuti akan bergabung pada daerah anekoik besar, yaitu pelvis renals.

10
 USG ginjal normal

2.6.5 Computed Tomography Scan (CT-Scan)

Pemeriksaan CT scan pada kasus infeksi saluran kemih bermanfaat untuk
mendeteksi adanya pielonefritis akut. Dengan CT scan kontras, pielonefritis akut akan
tampak sebagai daerah yang underperfusion. Adapun keunggulan CT adalah memberikan
resolusi anatomi yang lebih baik, sehingga membantu untuk kasus sulit. CT scan juga
bermanfaat pada kasus abses renal atau pionefrosis. Kekurangan dari CT adalah efek
radiasi pada tubuh. Diperkirakan pada orang dewasa pemeriksaan CT abdomen tunggal
memberikan efek radiasi setara dengan 500 kali pemeriksaan foto polos toraks.

Normal

2.6.6 Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pemeriksaan MRI manfaat utamanya pada ginjal adalah untuk mendeteksi adanya
massa ginjal. Keuntungan dari pemeriksaan MRI adalah memberikan gambaran
multiplanar, secara jelas memberikan gambaran antara jaringan normal dengan jaringan
yang patologis serta tidak ada efek radiasi.

Normal

2.7 PENATALAKSANAAN

11
 Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemihsecepatnya harus
dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk
melakukan tindakan atau terapi pada batu saluran kemihadalah jika batu telah
menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambilkarena suatu indikasi sosial.
Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter atau
hidronefrosis dan batu yang sudah menimbulkaninfeksi saluran kemih, harus segera
dikeluarkan.
Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit sepertidiatas,
namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya (misalkan batuyang diderita oleh
seorang pilot pesawat terbang) memiliki resiko tinggi dapatmenimbulkan sumbatan
saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedangmenjalankan profesinya dalam hal ini
batu harus dikeluarkan dari salurankemih.
Pilihan terapi antara lain:
1. Terapi Konservatif Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter <5 mm.
Sepertidisebutkan sebelumnya, batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. Terapi
bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian
diuretikum, berupa :
a. Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari.α-blocker
NSAIDBatas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping
ukuran batusyarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan
pasien, adatidaknya infeksi dan obstruksi. Adanya kolik berulang atau
ISK menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan. Begitu juga
denganadanya obstruksi, apalagi pada pasien-pasien tertentu (misalnya
ginjaltunggal, ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada
toleransiterhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan
intervensi
2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) Berbagai tipe mesin ESWL bisa
didapatkan saat ini. Walau prinsip kerjanya semua sama, terdapat perbedaan yang
nyata antara mesingenerasi lama dan baru, dalam terapi batu ureter. Pada generasi
baru titik fokusnya lebih sempit dan sudah dilengkapi dengan flouroskopi,
sehinggamemudahkan dalam pengaturan target/posisi tembak untuk batu
ureter.Hal ini yang tidak terdapat pada mesin generasi lama, sehingga
pemanfaatannya untuk terapi batu ureter sangat terbatas. Meskipundemikian
mesin generasi baru ini juga punya kelemahan yaitu kekuatantembaknya tidak
sekuat yang lama, sehingga untuk batu yang keras perlu beberapa kali tindakan.

12
 Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanyadiberi obat
penangkal nyeri. Pasien akan berbaring di suatu alat dan akandikenakan
gelombang kejut untuk memecahkan batunya Bahkan padaESWL generasi
terakhir pasien bisa dioperasi dari ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal
sudah ditemukan, dokter hanya menekan tombol danESWL di ruang operasi akan
bergerak. Posisi pasien sendiri bisa telentangatau telungkup sesuai posisi batu
ginjal. Batu ginjal yang sudah pecahakan keluar bersama air seni. Biasanya
pasien tidak perlu dirawat dandapat langsung pulang.ESWL ditemukan di Jerman
dan dikembangkan di Perancis.Pada Tahun 1971, Haeusler dan Kiefer memulai
uji coba secara in-vitro.15

Penghancuran batu ginjal menggunakan gelombang kejut. Tahun 1974,secara

resmi pemerintah Jerman memulai proyek penelitian dan aplikasiESWL.
Kemudian pada awal tahun 1980, pasien pertama batu ginjalditerapi dengan
ESWL di kota Munich menggunakan mesin Dornier Lithotripter HMI. Kemudian
berbagai penelitian lanjutan dilakukan secaraintensif dengan in-vivo maupun in-
vitro. Barulah mulai tahun 1983,ESWL secara resmi diterapkan di Rumah Sakit
di Jerman. Di Indonesia,sejarah ESWL dimulai tahun 1987 oleh Prof.Djoko
Raharjo di RumahSakit Pertamina, Jakarta. Sekarang, alat generasi terbaru
Perancis inisudah dimiliki beberapa rumah sakit besar di Indonesia seperti Rumah
Sakit Advent Bandung dan Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Pembangkit
(generator) gelombang kejut dalam ESWL ada tiga jenis yaitu elektrohidrolik,
piezoelektrik dan elektromagnetik. Masing-masing generator mempunyai cara
kerja yang berbeda, tapi sama-samamenggunakan air atau gelatin sebagai
medium untuk merambatkang elombang kejut. Air dan gelatin mempunyai sifat
akustik palingmendekati sifat akustik tubuh sehingga tidak akan menimbulkan
rasa sakit pada saat gelombang kejut masuk tubuh. ESWL merupakan alat

13
 pemecah batu ginjal denganmenggunakan gelombang kejut antara 15-22 kilowatt.
Meskipun hampir semua jenis dan ukuran batu ginjal dapat dipecahkan oleh
ESWL, masihharus ditinjau efektivitas dan efisiensi dari alat ini. ESWL hanya
sesuaiuntuk menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari 3 cm
sertaterletak di ginjal atau saluran kemih antara ginjal dan kandung kemih
(kecuali yang terhalang oleh tulang panggul). Hal laim yang perludiperhatikan
adalah jenis batu apakah bisa dipecahkan oleh ESWL atau tidak. Batu yang keras
(misalnya kalsium oksalat monohidrat) sulit pecah dan perlu beberapa kali
tindakan. ESWL tidak boleh digunakan oleh penderita darah tinggi, kencing
manis, gangguan pembekuan darah dan fungsi ginjal, wanita hamil dan anak-
anak, serta berat badan berlebih (obesitas). Penggunaan ESWL untuk terapi batu
ureter distal pada wanitadan anak-anak juga harus dipertimbangkan dengan
serius. Sebab ada kemungkinan terjadi kerusakan pada ovarium. Meskipun belum
ada datayang valid, untuk wanita di bawah 40 tahun sebaiknya
diinformasikansejelas-jelasnya
3. Endourologi
Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan
batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dankemudian
mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yangdimasukkan langsung ke
dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkanmelalui uretra atau melalui insisi kecil
pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik,
dengan memakai energihidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi
laser.
Beberapa tindakan endourologi antara lain:
a. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) yaitu mengeluarkan batuyang berada di
dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alatendoskopi ke sistem kalises
melalui insisi pada kulit. Batukemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu
menjadifragmen-fragmen kecil.
PNL yang berkembang sejak dekade 1980-an secarateoritis dapat digunakan
sebagai terapi semua batu ureter. Tapidalam prakteknya sebagian besar telah
diambil alih oleh URS danESWL. Meskipun demikian untuk batu ureter
proksimal yang besar dan melekat masih ada tempat untuk PNL. Prinsip dari
PNLadalah membuat akses ke kalik atau pielum secara perkutan.Kemudian
melalui akses tersebut kita masukkan nefroskop rigid atau fleksibel, atau
ureteroskop, untuk selanjutnya batu ureter diambil secara utuh atau dipecah dulu.

14
 Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pastidapat diambil atau
dihancurkan; fragmen dapat diambil semuakarena ureter bisa dilihat dengan jelas.
Prosesnya berlangsungcepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil atau
tidak.Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi ahliurologi.
Sebagian besar pusat pendidikan lebih banyak menekankan pada URS dan ESWL
dibanding PNL.
b. Litotripsi (untuk memecah batu buli-buli atau batu uretra denganmemasukkan
alat pemecah batu/litotriptor ke dalam buli-buli),
c. ureteroskopi atau uretero-renoskopi. Keterbatasan URS adalahtidak bisa untuk
ekstraksi langsung batu ureter yang besar,sehingga perlu alat pemecah batu
seperti yang disebutkan di atas.Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu
tertentu,tergantung pada pengalaman masing-masing operator danketersediaan
alat tersebut.
d. ekstraksi Dormia (mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnyamelalui alat
keranjang Dormia).Pengembangan ureteroskopi sejak tahun 1980 an telah
mengubahsecara dramatis terapi batu ureter. Kombinasi ureteroskopi
dengan pemecah batu ultrasound, EHL, laser dan pneumatik telah sukses
dalammemecah batu ureter. Juga batu ureter dapat diekstraksi langsung
dengantuntunan URS. Dikembangkannya semirigid URS dan fleksibel URS
telahmenambah cakupan penggunaan URS untuk terapi batu ureter.

4. Bedah Terbuka
Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadaiuntuk tindakan-
tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL, pengambilan batu masih dilakukan
melalui pembedahan terbuka.Pembedahan terbuka itu antara lain adalah: pielolitotomi
atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, danureterolitotomi untuk
batu di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalanitindakan nefrektomi atau pengambilan
ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya
sudah sangat tipis,atau mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih
yangmenimbulkan obstruksi atau infeksi yang menahun.
Beberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkinmasih dilakukan.
Tergantung pada anatomi dan posisi batu,ureterolitotomi bisa dilakukan lewat insisi pada
flank, dorsal atau anterior.Meskipun demikian dewasa ini operasi terbuka pada batu
ureter kuranglebih tinggal 1 -2 persen saja, terutama pada penderita-penderita
dengankelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang besar.

15
5.Pemasangan Stent
Meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter terkadang
memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batu ureter.
Misalnya pada penderita sepsis yang disertaitanda-tanda obstruksi, pemakaian, stent
sangat perlu. Juga pada batu ureter yang melekat (impacted).
Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnyayang tidak
kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan.Angka kekambuhan
batu saluran kemih rata-rata 7% per tahun atau kuranglebih 50% dalam 10 tahun.

2.8 KOMPLIKASI
Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang.Komplikasi akut
yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian,kehilangan ginjal, kebutuhan
transfusi dan tambahan intervensi sekunder yangtidak direncanakan. Data kematian,
kehilangan ginjal dan kebutuhan transfusi pada tindakan batu ureter memiliki risiko
sangat rendah. Komplikasi akut dapatdibagi menjadi yang signifikan dan kurang
signifikan. Yang termasuk komplikasi signifikan adalah avulsi ureter, trauma organ
pencernaan, sepsis,trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma.
Sedangyang termasuk kurang signifikan perforasi ureter, hematom perirenal, ileus, stein
strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent
Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak
hanyadisebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari
batu,terutama yang melekat. Angka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dariyang
ditemukan karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderitatidak dilakukan
evaluasi radiografi (IVP) pasca operasi.
Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat menyebabkanterjadinya
hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosisyang berakhir dengan
kegagalan faal ginjal yang terkena. Komplikasi lainnya dapat terjadi saat penanganan
batu dilakukan. Infeksi, termasuk didalamnyaadalah pielonefritis dan sepsis yang dapat
terjadi melalui pembedahan terbukamaupun noninvasif seperti ESWL. Biasanya infeksi
terjadi sesaat setelahdilakukannya PNL, atau pada beberapa saat setelah dilakukannya
ESWL saat pecahan batu lewat dan obstruksi terjadi. Cidera pada organ-organ
terdekatseperti lien, hepar, kolon dan paru serta perforasi pelvis renalis juga dapatterjadi
saat dilakukan PNL, visualisasi yang adekuat, penanganan yang hati-hati, irigasi serta
drainase yang cukup dapat menurunkan resiko terjadinyakomplikasi ini.

16
 Pada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi berupa kehilangan darah,demam, dan
terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebihsedikit dan berbeda secara
bermakna pada ESWL dibandingkan dengan PNL.Demikian pula ESWL dapat dilakukan
dengan rawat jalan atau perawatan yanglebih singkat dibandingkan PNL.
Komplikasi akut meliputi transfusi, kematian, dan komplikasikeseluruhan. Dari
meta-analisis, kebutuhan transfusi pada PNL dan kombinasiterapi sama (< 20%).
Kebutuhan transfusi pada ESWL sangat rendah kecuali pada hematom perirenal yang
besar. Kebutuhan transfusi pada operasi terbukamencapai 25-50%. Mortalitas akibat
tindakan jarang, namun dapat dijumpai,khususnya pada pasien dengan komorbiditas atau
mengalami sepsis dankomplikasi akut lainnya. Dari data yang ada di pusat urologi di
Indonesia, risikokematian pada operasi terbuka kurang dari 1%.
Komplikasi ESWL meliputi kolik renal (10,1%), demam (8,5%),urosepsis
(1,1%) dan steinstrasse (1,1%). Hematom ginjal terjadi akibat trauma parietal dan viseral.
Hasil studi pada hewan tidak menunjukkan adanya kelainanlanjut yang berarti. Dalam
evaluasi jangka pendek pada anak pasca ESWL,dijumpai adanya perubahan fungsi
tubular yang bersifat sementara yangkembali normal setelah 15 hari. Belum ada data
mengenai efek jangka panjang pasca ESWL pada anak.
Komplikasi pasca PNL meliputi demam (46,8%) dan hematuria
yangmemerlukan transfusi (21%). Konversi ke operasi terbuka pada 4,8% kasusakibat
perdarahan intraoperatif, dan 6,4% mengalami ekstravasasi urin. Padasatu kasus
dilaporkan terjadi hidrothoraks pasca PNL. Komplikasi operasiterbuka meliputi leakage
urin (9%), infeksi luka (6,1%), demam (24,1%), dan perdarahan pascaoperasi (1,2%).
Pedoman penatalaksanaan batu ginjal padaanak adalah dengan ESWL monoterapi, PNL,
atau operasi terbuka.

2.10 Prognosis
Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan
adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk
prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapatmempermudah
terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanyainfeksi karena faktor
obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsiginjal.
Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60%dinyatakan bebas
dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karenamasih ada sisa fragmen batu
dalam saluran kemihnya. Pada pasien yangditangani dengan PNL, 80% dinyatakan bebas
dari batu, namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengalaman operator.

17
18
 DAFTAR PUSTAKA

Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th ed. US: Saunders; 2006.
Scanlon VC, Sanders T. Essential of anatomy and physiology. 5 th ed. US: FADavis
Company; 2007.
Van de Graaf KM. Human anatomy. 6th ed. US: The McGraw-HillCompanies; 2001.
Guyton dan Hall. 2007. Buku Ajar FISIOLOGI KEDOKTERAN Edisi II.EGC: Jakarta.
http://medicastore.com/penyakit/90/Batu_Saluran_Kemih.html.akses tanggal 9 April
2013.
Purnomo, Basuki 2007. Dasar-dasar Urologi. edisi kedua. Sagung seto: Jakarta.
Soeparman, dkk. 2001. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Hlmn 378. Balai Penerbit FKUI :
Jakarta.
Sjamsuhidayat. De jong, wim. Buku ajar ilmu Bedah. Hlmn 1024-1034. EGC: Jakarta.9.
http://www.emedicine.com/med/topic1599.htm/nefrolitiasis.akses tanggal 9 April 2013.
Glenn, James F. 1991. Urologic Surgery Ed.4. Philadelphia : Lippincott-Raven Publisher.
Oswari, Jonatan; Adrianto, Petrus. 1995. Buku Ajar bedah, EGC: Jakarta.
Rasyad, Syahriar, dkk. 1998. Radiologi Diagnostik, Ed.4, Balai Penerbit FKUI: Jakarta.
Shires, Schwartz. Intisari prinsip – prinsip ilmu bedah. ed-6. EGC : Jakarta. 588-589.
http://www.aku.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-Urinary-Tract.pdf.akses
tanggal 9 April 2013.

19