5.

Kasus COPD2

Lakukan Analisa Problem Pengobatan menggunakan metode SOAP, FARM, Atau PAM

KASUS data RM

Nama Pasien : Tn LZ BB/TB : 52/155

Umur : 63 thn
Alamat : Jln Setia Budi 678 Solo
Sex : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Status Perkawinan :-

Cara Masuk RS :
1. Datang sendiri √ 4. Kasus polisi
2. Diantar keluarga 5. Cara lain
3. Diantar tetangga

Riwayat Pasien ke RS : Pasien Tn LZ datang ke RS mengeluhkan sesak nafas, sputum berlebihan dan
berwarna kekuningan. Hasil lab menunjukkan adanya penyumbatan jalan pernafasan dengan FEV kurang
dari 40% saat sebelum menggunakan bronkhodilator dan 43% setelah menggunakan bronkhodilator, hasil
COPD skore menunjukkan 20. Pasien sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit 4 bulan yang lalu dengan
keluhan sesak nafas. Pasien adalah perokok aktif dengan konsumsi rokok per minggu 5 pak. Suhu tubuh
normal (38C) dengan Respiratori Rate 20/menit. Pasien alergi Penicilin.

ANAMNESE
TD = 120/80
X Ray === - :

PEMERIKSAAN FISIK :

a. Keadaan Umum :...............

b. Kepala – Leher :...............
c. Extremitas :................
f. Status Neorologis :................
g. Hidung : Hidung tidak ada kelainan congenital pada hidung, Tidak terdapat jaringan parut dalam hidung
dan tidak terlihat ada inflamasi hiperemia pada konka hidung.

DIAGNOSA :
- COPD

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU :

...........................
RIWAYAT ALERGI : .................................
 Nama Penanggung Jawab Tanggal Masuk :
Pembayaran Tanggal :………………………
…………………………………………. Bulan :……………………..
Tahun :……………………..
Jam :…………………….
Tanggal Keluar :
Keluarga Terdekat :………………….. Tanggal :………………………
Bulan :……………………..
Bag/Spes Ruangan Kelas Tahun :……………………..
Jam :……………………..

Diagnosa Masuk : ……………………………. Lama Dirawat : Hari

Diagnosa Utama :…………………………….
Akhir dan Kode Komplikasi :………………….
Penyebab Luar Cedera dan Keracunan/Morfologi Neoplasma
Nama Operasi - Tindakan Gol. O Jenis Anesti Tanggal :……………
No. Kode :…………..
Infeksi Nosokomial: Penyebab Infeksi :............................

Imunisasi yang pernah didapat :

1. BCG 4. TFI Pengobatan Radioterapi/
2. DPT 5. Campak Kedokteran Nuklir
3. Polio
Imunisasi yang diperoleh :
1. BCG 4. TFI Transfusi Darah : ccselama dirawat
2. DPT 5. Campak
3. Polio
CATATAN PERAWAT/PARAMEDIS

Tanggal/jam Pengobatan dan diet Catatan Tanda tangan

17/09/2018 Teofillin 3x1
Prednison1x1

Suhu Hari 1 Hari 2

badan/
nadi
42/ 140 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24
41/120
40 / 100
39/90
38/80
37/70
36/60
35

Keterangan : suhu badan normal dan nadi meningkat.

Pernapasan Normal Normal

Tekanan drh 120/90 120/90

BB/TB

Parenteral

Muntah

Defekasi

Berkemih

Catatan

Data Laboratorium

Parameter Nilai Tanggal Pemeriksaan

Normal
16/10 17/10 18/10 19/10 20/10

Leukocytes 3500- 16600

10000

Neutrofil 34000- 76000

68000

Limfosit 25000- 18000

40000

Monosit 2000-8000 12000

Hb 11.0-16.5 11.0
%

Hematocrite 35.0-50.0 26
%

Thombocytes 150000- 201000

390000

Glucose 60-110 94
Random mg/dl

Ureum/BUN 10-50 60 mg/dL

mg/dl

Creatinine 0.7-1.5 4,18

mg/dl

SGOT 11-41 U/I 36

SGPT 10-41 U/I 40

Albumin 3.5-5.0 g/dl 4,28

Na 135-145 138
 mmol/l

Potassium/K 3.5-5.0 3,64

mmol/l

Chlorida/Cl 98-106 100

mmol/l

p.H 7.35-7.45 7.36

p.CO2 35-45 29

p.O2 80-100 70

HCO3 21-28 18

O2 saturate >95% 60

Base excess (-)3-(+)3 (-)1