KLINIK PRATAMA “JEPUN KLINIK”

SIK: 441.1/ 289/ YANKES/ V/ 2017

Jalan RRI Tegal-Jagaraga, Kecamatan Kuripan Kabupaten Lombok Barat
Telp. 0877 6592 3139 email : jepun.klinik15@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PASIEN TUNAI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan :

Tidak menggunakan fasilitas BPJS PBI / BPJS NON PBI / BPJS MANDIRI / untuk
biaya perawatan pasin atas nama:
Nama :
No. RM :

Atas permintaan sendiri dan sanggup membayar semua biaya perawatan di jepun
klinik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada unsur paksaan dan tekanan dari
pihak lain agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuripan, /20
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Dokter yang merawat

( ) ( )