KOP RUMAH SAKIT “CEPET SEHAT”

ASUHAN GIZI RM 08
Diisi oleh Tenaga Gizi

NAMA LENGKAP PASIEN : ......................................................... NO. RM :- -

A. Pola Makan Pasien dan Anamnese Makanan Sehari

Frekuensi
Bahan Makanan Ket.
≥ 1x /hr 1-3x /mg < 1x /mg Tidak Pernah
1. KH (Karbohidrat) :

2. LH (Lauk Hewani) :

3. L N (Lauk Nabati) :

4. Sayuran :

5. Buah :

6. Minuman :

7. Lain-lain :

B. Kebiasaan Hidup
2. Minum alkohol : Ya / Tdk
1. Merokok : Ya / Tdk , batang / hari :......... ,Lamanya : ..........
4. Olah raga : Ya / Tdk
3. Obat-obatan yang biasa diminum : ..........
Hal 1 dari 2
Hal 1 dari 2