A. IDENTITAS INDIVIDU
1 Nama
2 NIK/No.KTP
3 Tempat/Tanggal Lahir
4 Pangkat/Gol.Ruang/Jabatan
5 TMT sebagai Guru
6 TMT sebagai Kepala Sekolah
7 Masa Kerja
8 Jenis Kelamin
9 Pendidikan Terakhir
10 Jenis Guru
11 Tugas Guru
12 Tugas Tambahan Mengajar Ya Tidak
13 Kepala SILN Ya Tidak
B. IDENTITAS LEMBAGA
1 Nama Sekolah
2 NPSN
3 Telp./Fax.
4 Kelurahan
5 Kecamatan
6 Kab./Kota
7 Provinsi
NILAI
NO TUGAS UTAMA / INDIKATOR PPKKS KODE
KINERJA
Kompetensi Penilaian
A.
1. KEPRIBADIAN DAN SOSIAL PKKS 1
2. KEPEMIMPINAN PKKS 2
3. PENGEMBANGAN SEKOLAH/MADRASAH PKKS 3
4. PENGELOLAAN SUMBER DAYA PKKS 4
5. KEWIRAUSAHAAN PKKS 5
6. SUPERVISI PKKS 6
Sub Total Penilaian Kinerja Kepala Sekolah
Konversi nilai PKKS ke dalam skala 0 – 100 sesuai permenneg PAN & RM
No. 16 Tahun 2009 dengan rumus sebagai Berikut :
Sub toatal PKKS x 100
24
................................, ....................2018
--------------------------------------------------- ------------------------------------------------------
NIP. NIP.
________________________________ ________________________________
NIP. NIP.
A. Kepribadian Dan Sosial
Komponen kepribadian dan Sosial terdiri dari 7 (tujuh) kriteria yang dikembangkan
menjadi 29 (dua puluh semilan ) indikator. Secara rinci kriteria dan indikator dapat
dilihat pada tabel berikut.
NO. KRITERIA INDIKATOR √ Bukti
1.1 Berakhlak mulia, 1. Melaksanakan ibadah sesuai dengan
mengembangka agama yang dianutnya.
n budaya dan 2. Sikap dan perilaku keteladanan bagi
tradisi akhlak warga sekolah.
mulia, dan
3. Empati terhadap masalah yang
menjadi teladan dihadapi warga sekolah.
akhlak mulia
4. Kemampuan mengembangkan
bagi komunitas
NO. KRITERIA INDIKATOR √ Bukti
di sekolah budaya senyum, salam, sapa, sopan,
santun.
5. Pengakuan dari warga sekolah terhadap
keteladanannya
Jumlah skor dan Nilai Indikator
C. Pengembangan Sekolah
Komponen Pengembangan Sekolah terdiri dari 7 (tujuh) kriteria yang dikembangkan
menjadi 28 (dua puluh delapan ) indikator. Secara rinci kriteria dan indikator dapat
dilihat pada tabel berikut.
E. Kewirausahaan
Komponen Kewirausahaan terdiri dari 5 (lima) kriteria yang dikembangkan menjadi
20 (dua puluh ) indikator. Secara rinci kriteria dan indikator dapat dilihat pada tabel
berikut.
76.
F. Supervisi Pembelajaran
Komponen Supervisi Pembelajaran terdiri dari 5 (lima) kriteria yang dikembangkan
menjadi 20 (dua puluh ) indikator. Secara rinci kriteria dan indikator dapat dilihat
pada tabel berikut.
NO. KRITERIA INDIKATOR BUKTI
6.1 Menyusun Mampu menyusun program tahunan
program supervisi supervisi akademik dalam rangka
akademik dalam meningkatkan profesionalisme guru yang
rangka meliputi.
peningkatan 1. Fokus pada perbaikan proses dan hasil
profesionalisme belajar.
guru
2. Jadwal pelaksanaan dan istrumen
supervisi akademik
3. Dikomunikasikan pada bulan pertama
di awal tahun.
4. Pendelegasian dan pembagian tugas
supervisor kepada guru senior.
Jumlah skor dan Nilai Indikator