l

PEMERINTAH KABUPATEN BANGXA BARAT

Kode Rekening : 1.02.01.02.01.01. 2605 5.2.2.15.01 Trhun Anggaran 20lE
Uraian Belanja : Belanja Perjalenan Dinas Dalam Daerah No. BKU z l.2.1.ll20lE

KWTIANSI
tcrlma dari : Bendahra Pengeluran Dinas Kese,hafatr Kab. Baugka Barat

dua ratus limapuluh ribu rupiah

Diper:iksa Ole& :

Pembayaran SPPD Petuges Ke Desa Sungai Buluh Kegiatan Kelas lbu Ermll Pedr Kegiatan Penyediaen Bantuan
Opcrasional Keschrtan @AK) Puskesmas Jebus Tanggal 2 Janusri 2lllt, an. Ariana, SST Dkk

Mengctahui Menyetujui Pejabat Pclaksana Teknis Yang membayar, Bendahrra Yang menerima,
Kegiatan (PPTK) Pengeluaran
Kuasa Penggune Anggarrn (KPA) Pcjabet Pembuat
Komitmen (PPK)

.!t
 PEMERINTAH KABTIPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEEATAN
PUSKESMAS JEBUS

SURAT TUGAS
Nomor :8AO / /sT/1.2.1..1-/2018

Kepala Puskesmas Jebus

MEMERINTAHKAN
Kepada:
1,. Nama :Ariana, SST
I\ip
Pangkat/Golongan
Jabatan Bidan Koordinator Puskesmas

Nama Ani
Nip
Pangkat/Golongan
Jabatan Bidan Desa

3. Nama Silvi
Nip
Pangkat/Golongan
Jabatan Petugas HIV

Nama Yudi
Nip
Pangkat/Golongan
Jabatan Petugas Lab

5. Nama Budi
Nip
Pangkat/Golongan
Jabatan : Dokter Puskesmas

Tujuan Perjalanan : De,sa Sungai Buluh

Lama Perjalanan : 1 (satu) hari,A2 Januari 2018
Untuk : Kegiatan Kelas lbu Hamil

Ditetapkan di :

Pada tanggal : OZJanuari 2018

Kepala Dinas Puskesmas Jebus

Nip.
 SINAS KESEHATAN Lembar ke
KABUPATEN BANGKA BARA'I' Kode Nomor
Nomor SPPD : 8001 /'PPDlt.2.1.u2a78

L, Pejabat yang berwenang memberi perntah Kepala Puskesmas Jebus

2. Nama / Nip pegawai yang diPerintah Ariana, SST / ltliP....

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a.

b. Jabatan b. Bidan Koordinator Puskesmas

c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Mengadakan Perjalanan Dinas Kegiatan Kelas lbu Hamil

5. Alat Angkut yang diPergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a. Pukesmas iebus

b. Tempat Tujuan b. Desa Sungai Buluh

7. a. Lamanya Perjalanan a. 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. OZJanuariZA1S

c. Tanggal harus Kembali / Tiba di tempat baru c. 02 Januari 20L8

8. Pengikut
1
2
Nama
Ani
sivi
l::"::::" i:lxt..ffi
3 Yudi Petugas Lab
4 Budi Dokter Pkm

9. Pembebanan Anggaran

a.lnstansi a. Puskesmas Jebus

b.Mata Anggaran b. ......................

L0. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di Muntok,
Pada tanggal 02 Januari 2018

Kuasa Pengguna Anggaran,

 Berangkat dari : Jebus
Ke : Sungai Buluh
Pada tanggal : AZ Januari 20i-8

Kepala Puskesmas Jebus

ll. Tiba di : Sungai Buluh Berangkat dari : Muntok

Pada Tanggal : 02 Januari 2018 Ke : KelaPa
PadaTanggal :OZJanuari 2018

Kepala Desa Sungai Buluh Kepala Desa Sungai Buluh

lll.Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala

lV.Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala

V.Tiba kembali di : lebus Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal : AZ JanuariZALS perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Kepala Puskesmas Jebus jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Vl. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN
pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggak berangkat/tiba serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
(angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No' B.296{MK/t|411974\.
 RINCIAN BIAYA PER'ALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 800/ lSPPDfl"2-1.12018

Tanggal : 02 Januari 201 B

JUMLAH Ktr,
NOI PERINCIAN BIAYA I

1 Transportasi (PP)
Jebus - Sungai Buluh @ RP. Rp 250.000
50.000; x 5 orang Kegiatan Kelas lbu Hamil Pada Kegiatan Penyediaan
2 Uang Harian Bantuan Operasional Kesehatan {DAK} Puskesmas Jebus
Tanggal 2 Januari 2018, an' Ariana, SST Dkk
3 Biaya Penginapan

4 Uang Representatif

Jumlah Rp 250.000
Terbilang dua ratus lima puluh ribu rupiah

Muntok, 2Afi I

Telah dibayar sejumlah Rp 250 000 Telah menerima uang sebesar Rp 250'000

Bendahara Pengeluaran, Penerima,

an. Ariana SST, Dkk

I.IID

Perhitungan SPPD RamPung

sejumlah
Ditetapkan RP 25OAOO
Seiumlah
Yang Telah dibayar Rp 250 000
Sisa kurang/lebih :-

RINCIAN BIAYA PERJATANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 800 / lSPPDl1.2.1.1l2O18

fanggal '. A2 Januari21lS

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH Kt I E,KANbAI\

1 Transportasi (PP)
Jebus - Sungai Buluh @ RP.
50.000; x 5 orang
2 Uang Harian
3 Biaya Penginapan
Rp 250.000
Kegiatan Kelas lbu Hamil Pada Kegiatan Penyediaan
Bantuan Operasional Kesehatan {DAK) Puskesmas iebus
Tanggal 2 Januari 2O18, an. Ariana, SST Dkk

4 Uang Representatif

Rp nnn
Jumlah "qn
Terbilang dua ratus lima Puluh ribu ruPiah

Muntok, 2a1's I

Telah dibayar sejumlah Rp 250.000 Telah menerima uang sebesar Rp 250'000

Bendahara Pengeluaran, Penerima,

ffi - -t iil;ollil'*l':'ll
Perhitungan SPPD RamPung
Ditetapkan sejumhh RP 250-000
Yang Telah dibayarSejumlah Rp 250.000
 PEMERTNTAH KABUPATEhI BANGKA BARAT
DINA S KE SEHATAN
KOMPLEK I'ERKANTORAN TERPADU PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
Dusur Dai'a Baru (Pal 4) Desa Air Belo Kecamatan Mutltok

Dasar Perjalanan Dinas : l-. suratTugas Nomor : 800/ I fl I L.2.1.L I 1A18

2. SPPD Nomor : 800 / / SPPD I 1.2.L.L / 2A]8

Yang melaksanakan tugas :

Nama :Ariana, SST

Nip

Pangkat/Golongan :

Jabatan : Bidan Koordinator Puskesmas

Tujuan Perjalanan :. Kegiatan Kelas lbu Hamil

Waktu Perjalanan Dinas : 02 Januari 2018

lnstansi daerah yang dikunjungi : Desa Sungai Buluh

Hasil Kunjungan / Permasalahan / Kesimpulan :

L.

z.

3.

A"

Rencana tind*k Lanjut l Saran I Alternatif 5olusi :

1.

7.

3.

4.

Mengetahui,
Nama

Nip

Jabatan
 PEMERNTAH KABUPATE]"I BAhIGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN TERPADU PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA
BARAT
Dusun Daya Baru (Pal 4) Desa Air Belo Kecamatan Muntok
'-Yr

Dasar Perjalanan Dinas : 1. surat Tugas Nomor : 800 / I s7 I 1,.2.1,.L / 2Ot8

2. SPPD Nomor :8AA / / SPPD I L.7.1"1' /7AL8

Yang melaksanakan tugas :

Nama : Ani
Nip
Pangkat/Golongan :

Jabatan : Bidan Desa

Tujuan Perjalanan : Kegiatan Kelas lbu Hamil

Waktu Perjalanan Dinas : 02 Januari 20L8
lnstansi daerah yang dikunjungi : Desa Sungai Buluh

Fiasil Kunjungan f Permasalahan / Kesimpulan :

1.

2.

3.

4.

Rencana tindak Lanjut l Saran I Alternatif Solusi :

L.

2.

3.

4.

Mengetahui,

Nama
Nip
Jabatan

Tanda tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PERKANTORAN TERPADU PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA
BARAT
Dusun Daya Baru (Pal a) Desa Air Belo Kecamatan Muntok

Dasar Perjalanan 1. Surat Tugas Nomor :8AA / I ST I L.2.L-1' I ZOLB

2. SPPD Nomor :8001 / SPPD / L.2.1'.1' /70L8

Yang melaksanakan

Nama Sivi
Nip
Pangkat/Golongan
Jabatan Petugas HIV

Tujuan Perjalanan Kegiatan Kelas lbu Hamil

Waktu Perjalanan Dinas : 02 Januari 2018
lnstansi daerah yang dikunjungi : Desa Sungai Buluh

Hasil (unjungan / Permasalahan I Kesimpulan :

1.

1
L.

3.

4.

Rencana tindak Lanjut / Saran / Alternatif Solusi :

1.

2.

3.

4.

Mengetahui,

Nama
Nip
Jabatan Kepala Pusl<esmas Jebus

Tanda tangan
 PEMERNTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
D S KE S EHA TAN
INA
PERKANTORAN TERPADU PEMERINTAI{ KABUPATEN BANGKA
BARAT
Dusun Daya Baru (Pal a) Desa Air Belo Kecamatan Muntok
rery'

Dasar Perjalanan L. Sur,at Tugas Nomor :8AA I I ST I 1'7'1''1' I 2A18

2. SPPD Nomor :800/ / SPPD I L.z.L.L I 2018

Yang melaksanakan fugas :

Nama Yudi
Nip
Pangkat/Golongan
Jabatan Petugas Lab

Tujuan Perjalanan : 'Kegiatan Kelas lbu Hamil

Waktu Perjalanan Dinas : 02 Januari 2018

lnstansi daerah yang dikunjungi : Desa Sungai Buluh

Hasil Kunjungen I Permasalahan / Hesimpulan :

L.

2.

3.

Hencana tindak Lanjut I Saran / Alternatif Solusi :

1.

Z.

3.

4"

Mengetahui,

Nama
Nip
Jabatan

Tanda tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BA}L{T
DINIAS KESEHATAN
OMPLEK PERKANTORAN TERPADU PEMERINTAH KABUPATEN
BANGKA BARAT
Dusun Daya Bani (Pal 4) Desa Air Belo Kecamatar Muntok

Dasar Perjalanan : 1. Surat Tugas Nomor : 800 I / ST I 1,-2.L'L I 2018

2. SPPD Nomor : 8001 / SPPD I L-2.1,'1' / ZOLB

Yang melaksanakan

Nama Budi
Nip
Pa
Jabatan Dokter Puskesmas

Tujuan Perjalanan Kegiatan Kelas lbu Hamil

Waktu Perjalanan nas : 02 Januari 2018
lnstansi daerah dikunjungi : Desa Sungai Buluh

Hasil Kunjungan 1 rmasaiahan / KesimPrrlan ;

3.

4.

Rencana tindak Lanjut I Saran i Aiternatif Soluri :

1
t,

L,

4.

Mengetahui,

Nama
Nip
Jabatan Kepala Puskesmas Jehus

Tanda tangan
 TANDATERIMA UANG PERJATANAN DINAS DALAM DAERAH
TAHUN 2018
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (DAK) PUSKESMAS IEBUS

KEGIATAN
TANGGAL

KEGIATAN TANGGAL JUMLAH DITERIMA TANDATANGAN

NO NAMA PETL JAS

1 ARIANA, SST KELAS IBU HAMIL 02 lan 201-8 Rp. 50.000; 1

2 ANI KELAS IBU HAMIL 02 ian 2018 Rp. 50.000; 2

KELA.S IBU HAMIL 02 Jan 2018 Rp. 50.000; 3

3 SILVI

4 YUDI KELAS IBU HAMIL AZJanZALB Rp.50.000; t+

5 BUDI KELT,S IBU HAMIL 02 Jan 2018 Rp. 50.000; 5

JUMLAH Rp. 250.000;

Jebus..........
Mengetahui
PPTK,
 PEKIERINTAII KABI,?ATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JEBUS

Jebus, APril2018

Nomor tL.2.L.ll20l8 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Sifat lng Kab. Bangk*Barat
Larnpiran di
Perihal Pencairan Dana Tempat

Sehubungan dengan telah dilaksanakan kegiatan Penyediaan Bantuan Operasional

(DAK) Puskesmas Jebus bulan Januari s/d April 201&, maka dengan ini dimohon
dapat menyalurkw danatersebut sesuai dengan tekapan rincian refioafla pencairan
dana'

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala PuskesmasJebus
 PEMERINTAH KABI.IPATEN BANGKA BARAT

rm DINAS KESEI{ATAN

W PUSKE,SMAS JE,BUS

RINCIAN RENCANA PENCAIRAN DANA

KEGIAT, PENYEDIAAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN IDAK} PUSKESMAS JEBUS

BULAN :

YANG
KODE REALISASI PAJAK SISA PAGU
NO URAIAN PAGU
DITERIMA
REKENING
KELAS IBU 250.000 1.750.000
1 2.000.000 250.000
HAMIL

Jebus..........
Mengetahui
PPTK,