ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

O P1A0 DENGAN POSTPARTUM

SPONTAN DENGAN PRESENTASI BOKONG DI RUANG PERMATA HATI
RSUD BANYUMAS

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

OLEH:
SYIENTHIA RAHMATIKA
I4B018027

PROFESI NERS
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN POSTPARTUM

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : Selasa, 29 Januari 2019 pukul 09.00 WIB
Ruangan/RS : Permata Hati RSUD Banyumas
1. Identitas
Nama klien : Nn. O Penanggung jawab:
Usia : 21 tahun Nama Suami : Tn. S
Status perkawinan : Kawin Usia : 22 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Buruh
Alamat : Banjar Panepen 3/1 Sumpiuh
Diagnosa medis : Postpartum P1A0 Spontan Pervaginam dengan Presbo
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan merasa nyeri di daerah perineum dengan skala 4
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke VK RSUD Banyumas pada Selasa, 29 Januari 2019 pukul
00.30 WIB dengan keluhan kontraksi mulai sering. Hasil pemeriksaan DJJ
(+) 145x/menit, TD 120/80 mmHg, nadi 85x/menit, RR 22x/menit, S 36°C.
Hasil pemeriksaan VT: pembukaan lengkap, bokong dibawah HIII.
Kemudian dikonsultasikan pada dokter dan diinstruksikan untuk di
persalinan pervaginam. Kemudian pada Selasa, 29 Januari 2019 pukul 00.40
WIB, bayi lahir secara Bracht, dengan jenis kelamin perempuan. Pada pukul
00.41 WIB, ibu kemudian diberikan injeksi oxytocin 10 IU melalui IM.
Pokul 00.45 WIB, plasenta lahir spontan namun tidak lengkap, sehingga
dilakukan eksplorasi manual. Setelah dilakukan ekplorasi manual, hasilnya
bersih Kemudian dilakukan hecting pada perineum dengan luka grade II
(episiotomi).
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
d. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
1) Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu: -
 Keadaan
Tipe Jenis BB/PB Masalah
Anak ke Umur Penolong bayi waktu
persalinan kelamin lahir kehamilan
lahir

2) Pengalaman menyusui: Belum ada.

e. Riwayat kehamilan dan persalinan saat ini
1) Riwayat kehamilan saat ini:
- Mengikuti kelas prenatal: Ibu mengatakan belumh pernah mengikuti
kelas prenatal.
- Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 2x di Puskesmas
- Pendidikan kesehatan apa saja yang sudah didapat: Ibu mengatakan
belum pernah mendapatkan penyuluhan untuk ibu hamil.
- HPHT/Taksiran Partus: 15 April 2018/22 Januari 2019.
- Masalah kehamilan :-
2) Riwayat persalinan pervaginam
a) Persalinan kala I
Lama kala I : 11 jam
Masalah keperawatan : Nyeri persalinan
Tindakan keperawatan : -
b) Persalinan kala II
Lama kala II : 10 menit
Tindakan persalinan bantuan: bracht
Masalah keperawatan : laserasi perineum derajat II
Tindakan keperawatan : hecting
c) Persalinan Kala III
Lama kala III : 5 menit
Cara lahir plasenta : spontan
Perdarahan : 100 ml
Masalah keperawatan : tidak ada
Tindakan keperawatan: eksplorasi manual
d) Persalinana Kala IV
Lama kala IV : 2 jam pertama
Tanda vital : TD: 120/70 RR: 21x N: 84x S: 36,5°C
Perdarahan : 200 ml
 Masalah keperawatan : tidak ada
Tindakan keperawatan : Massage fundus uterus
e) IMD : Tidak
f) Riwayat Persalinan SC: Tidak ada.
f. Riwayat ginekologi
Masalah ginekologi :-
g. Riwayat KB : Tidak ada.
h. Data Bayi Lahir
Bayi lahir tanggal/jam : Selasa, 29 Januari 2019 pukul 00.40 WIB
Jenis kelamin : Perempuan
Nilai APGAR : 7/9
Reflek moro : Baik
BB/PB : 2874 gr/ 48 cm
LP/LD : 33 cm/ 31 cm
Anus berlubang/tertutup : Anus berlubang
Karakteristik khusus bayi : Tidak ada
Kaput suksedenum : Tidak ada
Suhu : 36,5°C
Perawatan tali pusat : tali pusat dibiarkan terbuka
Perawatan mata : bayi diberi salep mata
3. Data Umum Kesehatan Saat Ini
a. Ibu
Status obstetrik : P1A0
Kesadaran : Composmentis
BB/TB : 51 kg/150 cm
Tanda-tanda vital : TD: 110/70, N: 80, RR: 20, S: 36,5°C.
1) Pemeriksaan fisik :
a) Kepala & Leher
 Kepala : mesocephal, distribusi rambut merata, tidak ada lesi.
 Mata : konjungtiva tidak anemis, dan sklera tidak ikterik.
 Hidung : tidak ada sekret, tidak nafas cuping hidung.
 Mulut : bibir lembab, bibir tidak sianosis, lidah bersih,
tidak ada stomatitis, tidak ada lesi.
 Telinga : tidak ada serumen, kartilago lentur.
  Leher : tidak teraba benjolan, tidak ada peningkatan JVP.
 Data lain yang ditemukan: tidak ada.
b) Dada & axila
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1 dan S2 terdengar.
 Paru-paru
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Sonor disemua lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler.
 Payudara
Puting : Menonjol.
Aerola : Bersih, hiperpigmentasi.
ASI : Terdapat kolostrum, ASI belum produktif.
Bengkak : Tidak
Benjolan : Tidak
 Axila : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
 Data lain yang ditemukan: tidak ada
c) Abdomen
 Inspeksi : Terlihat Linea nigra dan Striae gravidarum.
 Auskultasi : Bising usus 12x/menit
 Perkusi : Timpani
 Palpasi Uterus :
Involusi uterus : (+)
Tinggi fundus uterus: 2 jari bawah pusat
Kontraksi : Keras
Posisi : Sentral
Kandung kemih : Tidak ada distensi kandung kemih
Diastasis rektus abdominis: 5 cm x 2 jari
Massa : Tidak ada
 Data lain yang ditemukan: Tidak ada
d) Ekstremitas
 Prosedur invasive : tidak ada
 Ekstremitas atas : tidak ada edema, tidak ada kaku sendi dan
otot
 Ekstremitas bawah : Tidak ada varises, tanda homan (+), tidak
ada edema.
 Data lain yang ditemukan: tidak ada
e) Kekuatan otot :
5 5
5 5
f) Perineum dan Genital
 Vagina : Terdapat 5 jahitan di perineum
 Tanda REEDA :
R: kemerahan : Ya
E: edema : Tidak
E: echimosis : Tidak
D: discharge : Tidak
A: approximate : (+)
Kebersihan : Bersih, tidak ada keputihan
 Lochea
Jenis : lochea rubra
Jumlah :

Berapa kali ganti pembalut perhari: 1 kali (saat pengkajian)

Konsistensi : kental, tidak ada gumpalan
 Bau : khas
 Hemoroid : tidak ada
 Masalah khusus : tidak ada
4. Pola Fungsional
a. Nutrisi dan cairan
 Asupan nutrisi
DS: Ibu mengatakan sudah menghabiskan makanan dari rumah sakit
setengah porsi
DO: Terlihat piring makanan masih tersisa separo porsi
 Asupan cairan
DS: Ibu mengatakan sudah minum air putih 2 botol (@600 ml)
DO: Terlihat 1 botol air putih dengan sisa ±300cc.
b. Istirahat dan kenyamanan
 Pola tidur
DS: Ibu mengatakan biasa tidur malam ±4jam karena sering terbangun
di malam hari dan tidur siang ±2jam. Saat dikaji, ibu mengatakan belum
tidur sejak mulai merasakan nyeri kontraksi.
DO: Klien terlihat lemas.
 Keluhan ketidaknyamanan : tidak ada keluhan
c. Mobilisasi dan latihan
 Tingkat mobilisasi :
DS: Klien mengatakan hanya bisa tidur terlentang sejak melahirkan.
DO: Klien posisi supinasi, belum diperbolehkan miring kanan kiri.
 Latihan/senam :
DS: Klien mengatakan belum melakukan latihan ataupun senam pasca
persalinan.
DO: -
 Masalah khusus : tidak ada
d. Keadaan mental
 Adaptasi psikologis:
DS: Klien mengatakan masih bingung bagaimana merawat bayinya,
menyusui secara eksklusif, maupun makanan yg dianjurkan dikonsumsi
ibu nifas.
 DO: Klien terlihat belum bisa memposisikan bayinya untuk menyusui.
Klien terlihat canggung dan bingung terhadap bayi.
 Penerimaan terhadap bayi:
DS: Klien mengatakan senang bayinya sudah lahir.
DO: Klien terlihat antusias terhadap bayinya, suami klien juga nampak
antusias dan selalu berada di samping bayi dan istrinya.
 Masalah Khusus: Tidak ada.
 Kemampuan menyusui:
DS: Klien mengatakan belum bisa menyusui bayinya secara mandiri,
sehingga harus dibantu dan dipandu oleh ibu klien.
DO: Terlihat ibu klien membantu klien menggendong bayi. Teknik
menyusui klien terlihat kurang tepat.
e. Eliminasi
 Urine :
DS: Klien mengatakan biasanya BAK >5 kali dalam sehari, tidak nyeri
saat BAK. Setelah melahirkan klien sudah BAK.
DO: -
 BAB :
DS: Ibu mengatakan biasanya BAB rutin 1 kali dalam sehari dan tidak
mengalami konstipasi. Ibu mengatakan saat ini belum BAB.
DO: -
 Masalah khusus: tidak ada
f. Keyakinan :
DS: Klien mengatakan keluarganya masih mengikuti budaya setempat,
seperti tidak boleh makan amis-amis dan bayi serta ibu dipakaikan gurita.
DO: -
g. Data Tambahan : Ibu mendapatkan terapi medikasi antara lain secara
peroral amoxcillin, paracetamol, SF.
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket.
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,6 g/dL 12,0 – 16,0
Hematokrit 36,1 % 36,0 – 46,0
Eritrosit 4,42 10^6/uL 4,06 – 5,80
 Leukosit 18,85 10^3/uL 3,70 – 10,10 High
Trombosit 302 10^3/uL 150 – 450
MCV 81,6 fL 81,0 – 96,0
MCH 28,6 Pg 27,0 – 31,2
MCHC 35,1 % 31,8 – 35,4
RDW 11,5 % 11,5 – 14,5
Neutrofil 84,59 % 39,30 – 73,70 High
Limfosit 12,12 % 18,00 – 48,30 Low
Monosit 2,972 % 4,400 – 12,700 Low
Eosinofil 0,051 % 0,600 – 7,300 Low
Basofil 0,264 % 0,0 – 1,7
Golongan Darah ABO B
KIMIA
Glukosa Sewaktu 131 mg/dL 74 – 140
IMUNOSEROLOGI
HBsAg 0,000 INDEX < 0,03 = Negatif Negatif
> 0,003 = Positif
URINE
Protein Urin +1 mg/dL Negatif

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
DS:
 Klien mengatakan keinginan
untuk meningkatkan cara
perawatan bayi baru lahir karena
tidak tahu cara mengurus bayi Kesiapan
 Klien mengatakan keinginan peningkatan
1.
mengetahui cara meningkatkan proses kehamilan-
teknik menyusui bayi yang benar melahirkan
DO: (00208)
 Primipara P1A0, usia 20 tahun
 Klien kurang terpapar informasi
mengenai proses postpartum dan
cara mengurus bayi
  Kurang interaksi antara klien dan
bayi
2. DS:
 Klien mengatakan belum bisa
menyusui secara mandiri dan
dibantu ibu klien saat akan menyusui
 Ibu klien mengatakan jika dirinya
juga lupa karena sudah lama tidak
mengurus bayi
DO:
 Terlihat teknik klien dalam
Kesiapan
menyusui kurang benar
meningkatkan
 Klien terlihat bingung dan canggung
pemberian ASI
terhadap bayi
(00106)
 Ibu terlihat mengalami kesulitan
memposisikan bayinya untuk
menyusui.
 Klien kurang terpapar informasi
tentang pentingnya menyusui dan
metode menyusui
 Klien terlihat lelah setelah
melahirkan
3. DS:
 Klien mengatakan kelelahan
setelah melahirkan
DO:
Gangguan
 Postpartum spontan P1A0 Risiko infeksi
integritas
 Berusia 20 tahun (00004)
kulit
 Terdapat 1 jahitan di bagian
perineum
 Asupan nutrisi paska melahirkan
tidak adekuat
2. Prioritas Diagnosa Keperawatan
a. Kesiapan peningkatan proses kehamilan- melahirkan
b. Kesiapan meningkatkan pemberian ASI
c. Risiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit
C. RENCANA INTERVENSI
Diagnosa
No Tanggal Tujuan Intervensi
Keperawatan
1 Selasa, Kesiapan NOC: Pengetahuan Kesehatan Ibu Postpartum NIC: Perawatan Postpartum
22 peningkatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1. Pantau tanda-tanda vital
Januari proses 7 jam diharapkan terciptanya pengetahuan ibu 2. Monitor lokia terkait dengan warna, jumlah,
2019 kehamilan- terhadap kesehatan ibu setelah melahirkan, dengan bau, dan adanya gumpalan
pukul melahirkan kriteria hasil: 3. Pantau lokasi fundus, tinggi dan tonus,
10.50 Indikator Awal Tujuan pastikan untuk menopang segmen bawah
WIB  Sensasi fisik normal 1 3 rahim selama dilakukan palpasi
setelah persalinan 4. Pijat lembut fundus sampai lunak, sesuai
 Pemantauan rutin 1 5 kebutuhan
 Cairan vagina normal 1 4 5. Pantau perineum atau luka operasi dan
 Pijatan pada fundus 1 3 jaringan sekitarnya (yaitu, memantau
 Perawatan perineum 1 5 adanya kemerahan, edema, ekimosis,
 Intake nutrisi yang 1 3 cairan/ nanah, dan perkiraan tepi luka)
direkomendasikan 6. Ajarkan klien perawatan perineum untuk
 Intake cairan yang 1 3 mencegah infeksi dan mengurangi
direkomendasikan ketidaknyamanan
 Pilihan-pilihan 1 5 7. Diskusikan mengenai seksualitas dan
kontrasepsi pilihan kontrasepsi
 Strategi untuk terkait 1 3 8. Monitor perilaku kasih sayang orangtua-
dengan bayi bayi
Keterangan: 9. Fasilitasi (proses) kasih sayng orangtua-
1: Tidak ada pengetahuan bayi yang optimal
2: Pengetahuan terbatas 10. Ajarkan klien mengenai kebutuhan gizi,
3: Pengetahuan sedang termasuk pentingnya diet seimbang dan
4: Pengetahuan banyak suplemen, jika diindikasikan
5: Pengetahuan sangat banyak 11. Ajarkan klien mengenai tanda bahaya yang
menunjukkan adanya laporan segera
(misalnya demam, depresi)
NOC: Pengetahuan: perawatan bayi NIC: Pendidikan orangtua- bayi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Motivasi orangtua untuk memegang,
1x24 jam diharapkan tercipatnya pemahaman memeluk, memijat dan menyentuh bayi
mengenai perawatan bayi, dengan kriteria hasil 2. Motivasi orangtua untuk berbicara dan
sebagai berikut: membaca untuk bayi
Indikator Awal Tujuan 3. Motivasi orangtua untu memperdengarkan
 Karakteristik bayi yang 2 4 bunyi/audio yang menyenangkan dan
normal stimulasi visual
 Pertumbuhan dan 2 4 4. Motivasi orangtua untuk bermain dengan
perkembangan yang bayi
normal 5. Bantu orangtua dalam menafsirkan isyarat
 Membedong 2 4 bayi, isyarat nonverbal, menangis, dan
 Memandikan bayi 1 4 vokalisasi
 Perawatan talipusat 1 4 6. Diskusiakan kemampuan bayi untuk
 Memakaikan popok 2 4 interaksi
bayi 7. Tunjukkan bagaimana tehnik menenangkan
 Teknik relaksasi bayi 1 4 bayi
Keterangan:
1: Tidak ada pengetahuan
2: Pengetahuan terbatas
3: Pengetahuan sedang
4: Pengetahuan banyak
5: Pengetahuan sangat banyak
NIC: Pendidikan orangtua- bayi
1. Tentukan pengetahuan, kesiapan dan
kemampuan orangtua dalam belajar
mengenai perawatan bayi
2. Monitor kebutuhan belajar bagi keluarga
3. Ajarkan orangtua keterampilan dalam
merawat bayi yang baru lahir
4. Ajarkan orangtua cara merawat dan
mencegah ruam popok
5. Ajarkan orangtua untuk dapat merangsang
perkembangan bayi
6. Sediakan materi tertulis bagi orangtua yang
sesuai dengan identifikasi kebutuhan
pengetahuan
7. Perkuat kemampuan orangtua dalam
menerapkan pengajaran terkait dengan
keterampilan perawatan anak
8. Berikan dukungan ketika orangtua belajar
keterampilan perawatan bayi
9. Berikan informasi mengenai karakteristik
perilaku bayi baru lahir
10. Demonstrasikan kepada orangtua mengenai
refleks dan menjelaskan pentingnya refleks
dalam perawatan bayi
11. Bantu orangtua dalam mengidentifikasi
karakteristik perilaku bayi
12. Monitor keterampilan orangtua dalam
mengenali kebutuhan fisiologis bayi
13. Perkuat keterampilan yang telah dilakukan
orangtua dengan baik dalam merawat bayi
untuk meningkatkan kepercayaan diri
2 Kesiapan NOC: Pengetahuan: Menyusui
meningkatkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x
pemberian 7 jam, diharapkan terciptanya pemahaman tentang
ASI menyusui bayi, dengan kriteria hasil:
Indikator
 Manfaat menyusui
 Intake cairan yang
dibutuhkan ibu
 Isyarat lapar bayi
 Teknik yang tepat
untuk menempelkan
bayi ke payudara
 Posisi bayi yang tepat
saat menyusui
 Evaluasi bayi dalam
menelan
 Teknk yang tepat untuk
memutuskan hisapan
bayi
 Metode untuk
menyendawakan bayi
 Tanda-tanda pasokan
ASI yang memadai
 Tanda-tanda bayi
bergizi baik
 Evaluasi putting susu
 Tanda-tanda mastitis,
saluran payudara
tersumbat dan trauma
pada putting susu
 Hubungan antara
NIC: Konseling laktasi
1. Berikan informasi mengenai manfaat
kegiatan menyusui baik fisiologis maupun
psikologis
Awal Tujuan 2. Tentukan keinginan dan motivasi ibu untuk
2 5 melakukan kegiatan menyusui dan juga
2 5 persepsi mengenai menyusui
3. Dukung ibu, keluarga atau teman untuk
3 5 memberikan dukungan misalnya
1 5 memberikan penghargaan dan jaminan,
melakukan tugas rumah tangga, dan
menjamin bahwa ibu dapat beristirahat
1 5 cukup dan mendapatkan cukup nutrisi
4. Koreksi konsepsi yang salah, informasi
3 5 yang salah, dan ketidaktepatan mengenai
menyusui
1 5 5. Beri kesempatan pada ibu untuk menyusui
setelah melahirkan, jika memungkinkan
6. Jelaskan tanda bahwa bayi membutuhkan
1 5 makanan misalnya refleks rooting,
menghisap serta diam dan terjaga
2 5 7. Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
8. Instruksikan pada ibu mengenai bagaimana
2 5 memutuskan hisapan pada saat menyusui
bayi, jika diperlukan
1 5 9. Instruksikan ibu untuk melakukan
1 5 perawatan putting susu
10. Monitor nyeri pada putting susu dan
gangguan integritas kulit pada putting susu
11. Instruksikan adanya tanda gejala dan
1 5 strategi manajemen jika terdapat
 menyusui dan imunitas penyumbatan saluran ASI
tubuh bayi 12. Diskusikan kebutuhan untuk istirahat yang
Keterangan: cukup, hidrasi dan diet yang seimbang
1: Tidak ada pengetahuan 13. Instruksikan pada ibu megenai pola
2: Pengetahuan terbatas eliminasi fekal dan urin dari bayi
3: Pengetahuan sedang 14. Diskusikan frekuensi pola makan normal,
4: Pengetahuan banyak meliputi minum ASI terus menerus dan
5: Pengetahuan sangat banyak sering/cluster feeding dan lonjakan
pertumbuhan bayi
3 Risiko infeksi NOC: Status maternal: postpartum NIC: Perawatan perineum
berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1. Bantu klien membersihkan perineum
dengan 7 jam, diharapkan terciptanya pemahaman tentang 2. Jaga agar perineum tetap kering
gangguan menyusui bayi, dengan kriteria hasil: 3. Inspeksi kondisi insisi atau robekan
integritas Indikator Awal Tujuan 4. Bersihkan area perineum secara teratur
kulit  Tekanan darah 3 4 5. Berikan posisi yang nyaman
 Tingkat denyut nadi 3 4 6. Berikan pembalut yang sesuai untuk
radial menyerap cairan
 Tinggi fundus uterin 3 4 7. Berikan obat obatan sesuai yang diresepkan
 Jumlah lokia 3 4 8. Dokumentasikan karakteristik cairan yang
 Warna lokia 3 4 keluar
 Penyembuhan 1 2 9. Instruksikan klien dan orang terdekat untuk
perineum menginspeksi tanda tanda yang tidak
 Infeksi 3 4 normal pada area perineum
 Pendarahan di vagina 3 4
 Laserasi 3 4
Keterangan:
1: Deviasi berat dari rentang normal
2: Deviasi agak berat dari rentang normal
3: Deviasi sedang dari rentang normal
4: Deviasi ringan dari rentang normal
5: Tidak ada deviasi
D. IMPLEMENTASI
Diagnosa
Tanggal Waktu Implementasi Respon Klien Paraf
Keperawatan
Kesiapan Selasa, 22 NIC: Perawatan Postpartum
peningkatan Januari 10.20 1. Memantau tanda-tanda vital S: -
proses 2019 O: TD: 110/70 N: 80 RR: 20 S: 36,3°C
kehamilan- 10.21 2. Memonitor lochea terkait dengan S: Klien mengatakan pampers belum diganti
melahirkan warna, jumlah, bau, dan adanya semenjak melahirkan.
gumpalan O: Lochea ±50cc, warna merah kehitaman,
bau khas, terdapat sedikit gumpalan.
10.22 3. Memantau lokasi fundus, tinggi dan S: -
tonus, memastikan untuk menopang O: Kontraksi teraba keras, TFU 2 jari
segmen bawah rahim selama dibawah pusat, vesica urinaria tenang.
dilakukan palpasi
10.23 4. Memijat lembut fundus sampai lunak S: Klien mengatakan tidak ada nyeri tekan
O: Fundus teraba keras.
S: -
10.24 5. Memantau perineum atau luka O: Luka masih terlihat kemerahan, tidak
operasi dan jaringan sekitarnya edema, tidak ada ekimosis, tidak ada pus,
seperti memantau adanya terlihat perineum lecet dan dilakukan hecting
kemerahan, edema, ekimosis, cairan/ ,5 jahitan.
nanah, dan perkiraan tepi luka S: Klien mengatakan mengerti tanda infeksi
10.25 6. Mengajarkan klien perawatan seperti REEDA.
perineum untuk mencegah infeksi O: Klien dan keluarga terlihat memperhatikan
dan mengurangi ketidaknyamanan saat diajarkan.
S: Klien mengatakan akan menunda
10.30 7. Mendiskusikan mengenai seksualitas menggunakan KB terlebih dahulu.
dan pilihan kontrasepsi yang bisa O: -
dipilih S: -
10.33 8. Memonitor perilaku kasih sayang O: Suami klien terlihat senang melihat
orangtua-bayi bayinya, klien terlihat mulai berinteraksi

10.34 9. Memfasilitasi proses kasih sayang
orangtua-bayi yang optimal dengan
mengizinkan ortu untuk berinteraksi
dengan bayinya.
10.35 10. Mengajarkan klien mengenai
kebutuhan gizi, termasuk pentingnya
diet seimbang dan suplemen
10.38 11. Mengajarkan klien mengenai tanda
bahaya misalnya demam, depresi, dll
untuk segera dilaporkan
dengan bayinya.
S: -
O: Klien terlihat belum berinteraksi secara
optimal dengan bayinya dan masih
beristirahat paska melahirkan.
S: Klien mengatakan akan berusaha
memenuhi kebutuhan gizi yang baik.
O: Klien terlihat mendengarkan saat
diberikan penjelasan.
S: Klien mengatakan akan waspada saat
demam atau stres berlebih.
O: Klien dan keluarga nampak menyimak
penejelasan.

Risiko infeksi Selasa, 22 NIC: Perawatan Perineum

berhubungan Januari 09.50 1. Membantu klien membersihkan S: Klien mengatakan kesulitan membersihkan
dengan 2019 perineum sendiri karena masih lelah.
gangguan O: Terlihat lochea rubra, terdapat luka dan
integritas dijahit.
kulit 09.55 2. Menjaga agar perineum tetap kering S: -
O: Klien menggunakan pampers, dan
menyarankan untuk mengganti pampers tiap
4 jam.
09.58 3. Melakukan inspeksi kondisi insisi S: -
atau robekan O: Terlihat luka dan dijahit.
10.15 4. Membersihkan area perineum secara S: -
teratur O: Terdapat lochea rubra
10.17 5. Memberikan posisi yang nyaman S: Klien mengatakan nyaman berbaring
karena masih lelah.
O: Klien diposisikan supinasi/terlentang.
10.18 6. Memberikan pembalut yang sesuai S: Klien mengatakan membawa pembalut 35
 untuk menyerap cairan, seperti cm yang digunakan saat haid, namun suami
pembalut untuk nifas klien akan membelikan pampers nifas.
O: Klien menggunakan pampers nifas.
10.40 7. Memberikan obat obatan sesuai yang S: -
diresepkan O: Klien diberikan amoxcillin, paracetamol,
SF, vit. A.
11.20 8. Mendokumentasikan karakteristik S: -
cairan yang keluar O: Hasil monitor klien ditulis RM.
11.35 9. Menginstruksikan klien dan orang S: Klien mengatakan akan melapor apabila
terdekat untuk menginspeksi tanda terdapat tanda infeksi.
tanda yang tidak normal pada area O: -
perineum
Kesiapan Sabtu, 26 NIC: Pendidikan Orangtua-Bayi
peningkatan Januari 12.45 1. Memotivasi orangtua untuk S: Klien mengatakan masih belum berani
proses 2019 memegang, memeluk, memijat dan untuk memangku bayinya, dan masih dibantu
kehamilan- menyentuh bayi saat akan menyusui.
melahirkan 12.47 O: Klien terlihat belum mampu memijat
bayinya.
12.50 2. Memotivasi orangtua untuk berbicara S: Klien mengatakan akan banyak berbicara
dan membaca untuk bayi dengan bayinya.
O: Selama pemberian intervensi, klien tidak
terlihat mengajak berbicara dan berinteraksi
dengan bayinya.
12.52 3. Memotivasi orangtua untuk S: Klien mengatakan akan mencobanya nanti.
memperdengarkan bunyi/audio yang O: Klien terlihat tidak terlalu tertarik dengan
menyenangkan dan stimulasi visual hal yang diajarkan.
12.55 4. Memotivasi orangtua untuk bermain S: Klien mengatakan nanti akan mengajak
dengan bayi bayinya bermain saat bayi sudah agak besar.
O: Klien terlihat belum mau bermain dengan
bayinya.
12.58 5. Membantu orangtua dalam S: Klien mengatakan belum bisa
 menafsirkan isyarat bayi, isyarat
nonverbal, menangis, dan vokalisasi
13.00 6. Mendiskusikan kemampuan bayi
untuk interaksi
13.05 7. Menunjukkan bagaimana tehnik
menenangkan bayi
NIC: Pendidikan orangtua- bayi
13.08 1. Menentukan pengetahuan, kesiapan
dan kemampuan orangtua dalam
belajar mengenai perawatan bayi
13.10 2. Memonitor kebutuhan belajar bagi
keluarga
13.03 3. Mengajarkan orangtua keterampilan
dalam merawat bayi yang baru lahir
13.07 4. Mengajarkan orangtua cara merawat
dan mencegah ruam popok
13.09 5. Mengajarkan orangtua untuk dapat
merangsang perkembangan bayi
13.12 6. Menyediakan materi tertulis bagi
membedakan tangisan bayi.
O: Klien terlihat bingung saat bayinya
menangis.
S: Klien mengatakan masih bingung cara
berinteraksi dengan bayi
O: Klien terlihat lebih banyak terdiam.
S: Klien mengatakan akan mencoba teknik
yang diajarkan.
O: Klien menyimak penjelasan.
S: Klien mengatakan sebenarnya belum siap
mengurus bayi.
O: Klien sedikit tertutup saat membahas
mengenai cara perawatan bayi dan
mengarahkan ke ibu klien.
S: Klien mengatakan belajar merawat bayi
dari ibu klien.
O: -
S: Klien mengatakan dibantu dukun bayi
dalam merawat bayinya sehingga belum
mandiri merawat bayi.
O: -
S: Klien mengatakan lebih sering ibu klien
yang mengganti popok bayi, klien
menggunakan bedak agar tidak ruam.
O: -
S: Klien mengatakan belum mau merangsang
bayi karena baru lahir dan belum mengerti,
sehingga akan mencoba nanti.
O: -
S: Klien mengatakan akan menyimpan leaflet
 orangtua yang sesuai dengan
identifikasi kebutuhan pengetahuan
seperti breastfeeding.
13.14 7. Memperkuat kemampuan orangtua
dalam menerapkan pengajaran
terkait dengan keterampilan
perawatan anak seperti pijat bayi.
13.30 8. Memberikan dukungan ketika
orangtua belajar keterampilan
perawatan bayi
13.32 9. Memberikan informasi mengenai
karakteristik perilaku bayi baru lahir
13.35 10. Mendemonstrasikan kepada orangtua
mengenai refleks dan menjelaskan
pentingnya refleks dalam perawatan
bayi
13.45 11. Membantu orangtua dalam
mengidentifikasi karakteristik
perilaku bayi
13.48 12. Memonitor keterampilan orangtua
dalam mengenali kebutuhan
fisiologis bayi
13.50 13. Memperkuat keterampilan yang telah
dilakukan orangtua dengan baik
dalam merawat bayi untuk
meningkatkan kepercayaan diri
Kesiapan Sabtu, 26 NIC: Konseling laktasi
meningkatkan Januari 13.55 1. Memberikan informasi mengenai
pemberian 2019 manfaat kegiatan menyusui baik
ASI untuk klien dan bayi
14.10 2. Menentukan keinginan dan motivasi
yang diberikan
O: Klien diberikan leaflet tentang cara
memijat bayi, breatsfeeding.
S: Klien mengatakan akan berlatih mengurus
bayi dengan baik.
O: -
S: -
O: Klien terlihat sedikit tertarik apabila telah
diberikan reward berupa pujian.
S: -
O: Klien terlihat memperhatikan.
S: -
O: Klien menolak mendemonstrasikan ulang.
S:-
O: Klien memperhatikan.
S: -
O: klien terlihat kurang tanggap saat bayi
menangis.
S: Klien mengatakan akan berlatih nanti.
O: -
S: -
O: Klien memperhatikan penjelasan, dan
sesekali berdiskusi mengenai menyusui.
S: Klien mengatakan masih belum bisa
 ibu untuk melakukan kegiatan
menyusui dan juga persepsi
mengenai menyusui
14.15 3. Mendukung ibu, keluarga atau teman
untuk memberikan dukungan
misalnya memberikan penghargaan
dan jaminan, melakukan tugas rumah
tangga, dan menjamin bahwa ibu
dapat beristirahat cukup dan
mendapatkan cukup nutrisi
14.18 4. Mengkoreksi konsepsi yang salah,
informasi yang salah, dan
ketidaktepatan mengenai menyusui
14.20 5. Menjelaskan tanda bahwa bayi
membutuhkan makanan misalnya
refleks rooting, menghisap serta diam baik.
dan terjaga
14.22 6. Memonitor kemampuan bayi untuk
menghisap menggunakan jari yang
bersih dimasukan ke mulut bayi.
14.24 7. Menginstruksikan pada ibu mengenai S: Klien mengatakan biasanya langsung
bagaimana memutuskan hisapan
pada saat menyusui bayi
14.26 8. Menginstruksikan ibu untuk
melakukan perawatan putting susu
14.28 9. Memonitor nyeri pada putting susu
menggendong bayi sendiri saat akan
menyusui. Klien menyusui saat bayi
menangis, kira-kira 15 menit.
O: -
S: Klien mengatakan kegiatan rumah tangga
dibantu oleh ibu klien.
O: -
S: Klien mengatakan belajar cara menyusui
dari ibu klien dan tidak memerah ASI karena
tidak tahu cara dan alatnya. Klien terkadang
merasa sakit di bagian payudara.
O: Klien terlihat bingung.
S: -
O: Klien mendengarkan penjelasan dengan
S: Klien mengatakan bayi bisa menghisap
putting saat mengusui.
O: Kemampuan hisapan bayi baik.
menarik putting saat sudah selesai menyusui
O: -
S: Klien mengatakan hanya membersihkan
putting saat mandi.
O: Putting terlihat menonjol, bersih, dan tidak
ada lesi.
S: Klien mengatakan terkadang merasa nyeri
 dan gangguan integritas kulit pada
putting susu
14.30 10. Menginstruksikan adanya tanda
gejala dan strategi manajemen jika
terdapat penyumbatan saluran ASI
14.32 11. Mendiskusikan kebutuhan untuk
istirahat yang cukup, hidrasi dan diet
yang seimbang
14.34 12. Menginstruksikan pada ibu mengenai
pola eliminasi fekal dan urin dari
bayi
13.36 13. Mendiskusikan frekuensi pola makan
normal, meliputi minum ASI terus
menerus dan sering/cluster feeding
13.40 dan lonjakan pertumbuhan bayi
di payudara dan terasa payudara penuh.
O: Tidak ada lesi di putting.
S: Klien mengatakan akan mencoba untuk
memompa ASI nanti.
O: -
S: Klien mengatakan merasa mengantuk, dan
mendapat informasi dari dukun bayi jika ibu
menyusui tidak boleh tidur disiang hari.
O: Klien terlihat lelah dan terdapat lingkaran
hitam dibawah mata.
S: Klien mengatakan tidak pernah
memperhatikan seberapa banyak dan
seringnya bayi BAB dan BAK.
O: -
S: Klien mengatakan hanya menyusui jika
bayi menangis, tidak memperhatikan tiap
berapa jam dan jumlahnya. Klien mengatakan
akan lebih sering menyusui.
O: Klien menjawab pertanyaan, namun
terlihat bingung.

E. EVALUASI
Diagnosa
Tanggal Evaluasi Paraf
Keperawatan
Selasa, 22 Kesiapan S: - Klien mengatakan nafsu makan baik, sudah makan roti setelah melahirkan.
Januari 2019 peningkatan proses - Klien mengatakan minum air ≥ 2 gelas sejak melahirkan.
pukul 16.00 kehamilan- - Klien mengatakan saat ini belum mau KB terlebih dahulu.
WIB melahirkan O: - Terlihat 1 jahitan di perineum, luka belum menutup, masih kemerahan, tidak ada
edema.
- Lochea rubra dengan jumlah banyak di pembalut, tidak ada gumpalan.
 - Klien terlihat lemas dan lelah.
A: Masalah teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
 Sensasi fisik normal 1 3
setelah persalinan
 Pemantauan rutin 1 5
 Cairan vagina normal 1 4
 Pijatan pada fundus 1 3
 Perawatan perineum 1 5
 Intake nutrisi yang 1 3
direkomendasikan
 Intake cairan yang 1 3
direkomendasikan
 Pilihan-pilihan 1 5
kontrasepsi
 Strategi untuk terkait 1 3
dengan bayi
P: Intervensi dihentikan.
Risiko infeksi S: - Klien mengatakan lemas dan lelah seelah melahirkan.
berhubungan O: - TD: 110/80 RR: 24 N: 84 S: 37,1°C
dengan gangguan - TFU: 2 jari dibawah pusat, fundus teraba lunak.
integritas kulit - Lochea rubra, jumlah banyak di pampers, tidak ada gumpalan.
- Terdapat 1 jahitan di perineum, kemerahan, tidak ada edema, luka belum tertutup.
A: Masalah teratasi.
Indikator Awal Tujuan Akhir
 Tekanan darah 3 4 4
 Tingkat denyut nadi 3 4 4
radial
 Tinggi fundus uterin 3 4 4
 Jumlah lokia 3 4 4
 Warna lokia 3 4 4
  Penyembuhan 1 2 2
perineum
 Infeksi 3 4 4
 Pendarahan di vagina 3 4 4
 Laserasi 3 4 4
P: Intervensi dihentikan.
Sabtu, 26 Kesiapan S: Klien mengatakan saat ini sudah mendapatkan banyak informasi mengenai menyusui.
Januari 2019 meningkatkan O: - Klien dan keluarga mendengarkan saat diberikan penkes mengenai breatsfeeding.
pukul 14.40 pemberian ASI - Putting susu terlihat menonjol, areola melebar dan berwarna kehitaman, ASI
WIB menetes.
A: Masalah teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
 Manfaat menyusui 2 5 5
 Intake cairan yang 2 5 5
dibutuhkan ibu
 Isyarat lapar bayi 3 5 5
 Teknik yang tepat 1 5 5
untuk menempelkan
bayi ke payudara
 Posisi bayi yang tepat 1 5 5
saat menyusui
 Evaluasi bayi dalam 3 5 5
menelan
 Teknk yang tepat untuk 1 5 5
memutuskan hisapan
bayi
 Metode untuk 1 5 5
menyendawakan bayi
 Tanda-tanda pasokan 2 5 5
ASI yang memadai
 Tanda-tanda bayi 2 5 5
 bergizi baik
 Evaluasi putting susu 1 5 5
 Tanda-tanda mastitis, 1 5 5
saluran payudara
tersumbat dan trauma
pada putting susu
 Hubungan antara 1 5 5
menyusui dan imunitas
tubuh bayi
P: Intervensi dihentikan.
Kesiapan S: - Klien mengatakan akan berlatih berkomunikasi dan bermain dengan bayi sesering
peningkatan proses mungkin.
kehamilan- - Klien mengatakan saat ini banyak dibantu ibu klien dan dukun bayi untuk
melahirkan mengurus bayi,
O: Saat homecare, klien tidak terlihat mendekati bayi dan belum bisa
mendemonstrasikan langsung pada bayi.
A: Masalah tidak teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
 Memegang bayi secara 2 3 2
adekuat
 Menyentuh, membelai 2 3 2
dan menepuk bayi
 Mencium bayi 2 3 2
 Tersenyum pada bayi 2 3 2
 Menggunakan kontak 2 3 2
mata
 Berbicara pada bayi 1 3 2
 Bermain dengan bayi 1 3 2
 Berespon pada tanda 3 5 2
yang ditunjukkan bayi
 Memberikan bayi 3 5 3
 kenyamanan
Masalah teratasi sebagian.
Indikator Awal Tujuan Akhir
 Karakteristik bayi yang 2 4 3
normal
 Pertumbuhan dan 2 4 3
perkembangan yang
normal
 Membedong 2 4 2
 Memandikan bayi 1 4 2
 Perawatan talipusat 1 4 2
 Memakaikan popok 2 4 4
bayi
 Teknik relaksasi bayi 1 4 1
P: Intervensi dihentikan.
 ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

Tanggal pengkajian : Selasa, 22 Januari 2019 pukul 09.50 WIB

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat Kelahiran yang Lalu
Tahun Jenis BB Keadaan Jenis
No Komplikasi Ket
Lahir Kelamin lahir bayi Persalinan
1
2
2. Status Gravida
P1A0
Presentasi bayi : Kepala
Pemeriksaan antenatal : Teratur, tiap 1x/bulan
Komplikasi antenatal : Tidak ada
3. Riwayat Bersalin
Tempat Bersalin : Puskesmas II Sumbang
BB/TB Ibu : 51Kg/150cm
Keadaan Umum Ibu : Baik
Tanda-tanda Vital : 110/70 mmHg, N: 80, RR: 22, S: 36,5°C
Jenis Persalinan : Spontan
Proses Persalinan : Kala I: 11 jam Kala II : 15 menit
Indikasi : Ketuban pecah
Komplikasi Persalinan : Ibu: Tidak ada Fetus: Tidak ada
Lamanya Ketuban Pecah : 10 menit Kondisi ketuban: Jernih
4. Keadaan Bayi Saat Lahir
Lahir tanggal : Selasa, 23 Januari 2019 pukul 09.40 WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelahiran : Tunggal
5. Nilai APGAR
Tanda 0 1 2
Appereance (warna ( ) Biru/pucat ( ) Tubuh merah, ( V ) Seluruh tubuh
kulit) ekstremitas biru merah
Pulse (denyut ( ) Tidak ada ( ) < 100 ( V ) > 100
jantung)
Grimace (Refleks) ( ) Tidak ( ) Menyeringai ( V ) Menangis
 Bereaksi kuat
Activity (tonus ( ) Lunglai ( ) Extremitas ( V ) Gerakan
otot) fleksi sedikit aktif/fleksi
Respiratory ( ) Tidak ada ( ) Lambat maksimal
(pernafasan) ( V ) Teratur
Ket : Penilaian menit ke – 1
Tindakan resusitasi : Tidak ada
Plasenta : Berat: 500 gr, ukuran: diameter 15cm, tebal: 2cm, jumlah kotiledon
lengkap
Tali pusat : Panjang: 50 cm, sebesar jari, jumlah pembuluh darah: 3 (2 arteri
dan 1 vena)
Kelainan : tidak ada
6. Pemeriksaan Fisik
Umur : 0 Hari : Rabu, 23 Januari 2019 Jam 11.00
Berat badan : 3000 gr
Panjang badan : 49 cm
Suhu : 36,3°C
Lingkar kepala : 32 cm
Lingkar dada : 31 cm
Lingkat perut : 31 cm
a. Kepala
Bentuk : Bulat
Kepala : Molding
Ubun-ubun : Besar:datar, lunak, padat Kecil: datar, lunak, padat
Sutura : Jaraknya dekat, tidak tumpang tindih
Mata : Simetris, bilateral, tidak ada kotoran, tidak ada perdarahan,
sklera tidak ikterik
Hidung : Lubang hidung bilateral dan simetris, tidak ada sekret, tidak
ada pernapasan cuping hidung
Mulut : Simetris, tidak ada bibir sumbing, belum tumbuh gigi
Telinga : Posisi bilateral, bentuk simetris, daun telinga lentur, lubang
telinga normal, tidak ada serumen
Leher : Pergerakan baik, tidak ada kaku
b. Tubuh
Warna : Pink
 Pergerakan : Aktif
Dada : Simetris, tidak ada jejas, tidak ada retraksi dada
Jantung : Denyut jantung 140x/menit
Paru-paru : Bunyi napas vesikuler, RR 35x/menit
Abdomen : Supel, bising usus belum terdengar
Lanugo : Ada
Vernix kaseosa: Ada
Mekonium : Belum keluar
Punggung : Simetris, tidak ada kelainan tulang, fleksibel
Genitalia : Terdapat testis, skrotum lengkap
Anus : Terdapat lubang anus
Ekstremitas : Jari tangan dan jari kaki lengkap, pergerakan aktif dan
simetris, posisi fleksi, terdapat garis pada telapak tangan dan kaki
Nadi : Nadi brakhial dan femoralis teraba
c. Status Neurologi
( V ) Tendon ( V ) Moro
( V ) Rooting ( V ) Mengisap
( V ) Babinski ( V ) Menggenggam
( V ) Menangis ( V ) Berjalan
( V ) Tonus leher
d. Nutrisi
Jenis makanan : ASI
e. Eliminasi
BAB pertama : Belum BAK pertama: Belum
f. Tulang
Lingkar kepala : 33 cm
Lingkar dada : 31 cm
Lingkar abdomen : 31 cm
7. Data Penunjang
Tidak ada
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

2. Prioritas Diagnosa
a.
b.
C. RENCANA INTERVENSI
Diagnosa
No Tanggal Tujuan Intervensi
Keperawatan
1
2
3

D. IMPLEMENTASI
Diagnosa
Tanggal Waktu Implementasi Respon Klien Paraf
Keperawatan

E. EVALUASI
Diagnosa
Tanggal Evaluasi Paraf
Keperawatan