OPTIMALISASI KEMITRAAN DALAM

PENCEGAHAN FRAUD DI ERA JKN

dr. Ika Eri Haryani, MPH

Kepala Bidang PMR-BPJS Kesehatan Cabang Seman

Yogyakarta, 22 November 2018

 OUTLINE

PENGANTAR

GAMBARAN UMUM KECURANGAN

DETEKSI KECURANGAN JKN DI FASKES

IMPLEMENTASI PENCEGAHAN KECURANGAN DI BPJS KESEHATAN

DRAFT PEDOMAN
PENANGANAN KECURANGAN JKN (SATGAS JKN)

PENUTUP

2 2
1. PENGANTAR

3 3
 Peta Jalan JKN
Pemerintah Telah Mencanangkan Peta Jalan
Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019
2014 2017 2019
1. Mulai Beroperasi 1. Kesinambungan Operasional
2. 121,6 juta peserta (49% 2. 257,5 juta peserta (100%
populasi) populasi)
3. Manfaat medis standar 3. Manfaat medis dan non-
dan manfaat non-medis medis standar
sesuai kelas rawat 4. Jumlah fasilitas kesehatan
4. Kontrak fasilitas cukup
kesehatan 5. Peraturan direvisi secara rutin
5. Menyusun aturan teknis 6. Indeks kepuasan peserta
6. Indeks kepuasan 85%
peserta 75% 187,9 7. Indeks kepuasan fasilitas
7. Indeks kepuasan juta jiwa kesehatan 80%
fasilitas kesehatan 65% (72,7%)
8. BPJS dikelola secara terbuka,
8. BPJS Dikelola secara 79,5% efisien, dan akuntabel
terbuka, efisien, dan
akuntabel Per 13 Oktober 2018
77.62%
Jumlah peserta 203.665.697
75,7% 2017

4 4
 Perkembangan Jumlah Kepesertaan JKN-KIS
s.d. 1 Oktober 2018

Peserta JKN-KIS
22.38%
203.665.697 jiwa
Per 13 Oktober 2018
77.62% *Sumber data Dukcapil :
Semester I tahun 2018 jumlah penduduk Indonesia sebanyak 263.950.794 jiwa

5 5
 Perkembangan Fasilitas Kesehatan yang
Bekerja Sama Tahun 2014-2017

Faskes Tingkat Pertama Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan

22.681
Sumber Data BI BPJS Kesehatan 1 Oktober 2018
2.446
Sumber Data BI BPJS Kesehatan 1 Oktober 2018

20.708 Meningkat

19.969

18.437

Sumber : Data Kedeputian Bidang PEO Sumber : Data Kedeputian Bidang PEO

Keterangan:
FKTP meliputi Puskesmas, Dokter Praktik Perorangan, Klinik
TNI/POLRI, Klinik Pratama,
RS D Pratama dan Dokter Gigi Praktik Perorangan

6 6
 Jumlah Pendapatan Iuran Tahun 2014 – 2017
(Dalam triliun)

Total Iuran
Peningkatan
4 tahun
82,34 % 235,06 T

74,25
67,40

52,69
40,72

2014 2015 2016 2017

Sumber : Data Kedeputian Bidang PEO

7 7
 Beban Jaminan Kesehatan
Tahun 2014 - 2017

84.4 T

67.2 T

57.1 T

42.6 T

Total Biaya Manfaat

4 tahun

251,3 T

8 8
 Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan
Tahun 2014-2017

Pemanfaatan pelayanan kesehatan Atau rata-rata

selama 4 tahun di seluruh tingkat 640,2 Juta
di tahun 2017
pelayanan sebanyak Pemanfaatan
612.000
Sumber : Data Kedeputian Bidang PEO Per Hari Kalender

9 9
2. GAMBARAN UMUM KECURANGAN

10 10
WHAT IS Fraud Definition
Black Law’s Dictionary

…all multifarious means which human ingenuity can devise, and which
are resorted to by one individual to get an advantage over another by
false suggestions or suppression of the truth. It includes all surprise,
trick, cunning or dissembling, and any unfair way by which another is
cheated.

Fraud Examiner Manual, 2014, ACFE

Put more succinctly, fraud includes any intentional or

deliberate act to deprive another of property or money by
guile, deception, or other unfair means.

Managing Business Risk of Fraud: A Practical Guide, the IIA, the AICPA and ACFE, 2008

Fraud is any intentional act or omission designed to deceive

others, resulting in the victim suffering a loss and/or the
perpetrator achieving a gain.
11 11
 BENCHMARK
Fraud Pelayanan Kesehatan

NHS - Inggris

Sumber: Center for Counter Fraud Studies,

2015

Fraud menjadi penyebab nomor 2 terbesar

Sumber: European Healthcare Fraud and
penyebab biaya pelayanan kesehatan naik
Corruption Network
12 12
 Mengapa Fraud/Kecurangan Terjadi..?

Hal-hal terkait Fraud:

Sumber : ACFE Indonesia Chapter

13 13
 Contoh Hasil Audit Rutin
1. Penagihan pelayanan pasien pada peserta yg status telah meninggal di RS lain
2. Pelayanan pada pasien yang rawat inap di RS lain
3. Kesalahan penagihan kelas rawat pasien pada pasien rawat inap
4. Kesalahan penagihan kelas RS pada aplikasi INA CBG
5. Penagihan pelayanan rawat inap pada pasien yang mendapat pelayanan rawat
jalan
6. Penagihan pelayanan rujukan parsial dari RS lain
7. Pengentrian kode yang tidak tepat, contoh:
Shock septic seringkali dikoding terpisah A41.9 Septicaemia, unspecified R57.2 Septic Shock
R57 Shock, not elsewhere classified
Penggunaan kode prosedur operasi release
Carpal Tunnel Syndrome namun dikode sebagai 05.9 Other operations on nervous system 04.43 Release of carpal tunnel
operasi pada sistem nervus

Penyakit paru obstruktif kronis dengan infeksi

akut saluran pernapasan bawah. J159 Bacterial pneumonia, unspecified utama J440 Chronic obstruct pulmonary dis with acute lower resp infec
J441 Chron obstruct pulmonary dis wth acute exacerbation,
sekunder unspec act
Pencatatan J209 Acute bronchitis, unspecified Utama J440 Chronic obstruct pulmonary dis with acute lower resp infec
epidemiologi J449 Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified
Sekunder

J189 Pneumonia, unspecified Utama J440 Chronic obstruct pulmonary dis with acute lower resp infec
Pencatatan J449 Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified
Sekunder

pembayaran J441 Chron obstruct pulmonary dis wth acute exacerbation,

Utama J440 unspecChronic
act obstruct pulmonary dis with acute lower resp infec
J189 Pneumonia, unspecified Sekunder

Batu saluran kemih yang disertai dengan infeksi
saluran kemih
!
N209 Urinary calculus, unspecified Utama N209 Urinary calculus, unspecified
N390 Urinary tract infection, site not specified Sekunder
Pengulangan
3. IMPLEMENTASI PENCEGAHAN
KECURANGAN DI BPJS KESEHATAN

15 15
 LANDASAN HUKUM

Kecurangan (fraud) adalah tindakan

yang dilakukan dengan sengaja, untuk
mendapatkan keuntungan finansial
dari program Jaminan Kesehatan dalam
Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui
perbuatan curang yang tidak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

16 16
 Siklus Pencegahan Kecurangan JKN

Pendeteksian
Upaya yang dilakukan Upaya yang dilakukan
BPJS Kesehatan untuk BPJS Kesehatan untuk
Upaya yang dilakukan menyelesaikan terjadinya
mengantisipasi BPJS Kesehatan untuk tindakan kecurangan JKN
terjadinya tindakan menemukan potensi yang telah melalui
kecurangan JKN kerugian akibat tahapan pendetaksian
tindakan kecurangan
Tindakan JKN
Penanganan
Preventive

Penanganan ditujukan
untuk memulihkan
kerugian akibat
kecurangan JKN

Sesuai Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2016

17 17
 PESERTA

PETUGAS BPJS
Kecurangan/ “oknum”
KESEHATAN
Fraud dalam
JKN bisa PEMBERI PELAYANAN
dilakukan oleh: KESEHATAN
PENYEDIA
OBAT & ALKES
di Fasilitas Kesehatan

sesuai: Hati hati kemudian merugikan

 Peraturan Menteri Kesehatan No. 36 Tahun 2015
 Peraturan BPJS Kesehatan No. 7 Tahun 2016 manajemen FKRTL

Jenis Kecurangan oleh

Pemberi Layanan
Kesehatan di FKRTL

18 18
 Pengelolaan Pencegahan Kecurangan
JKN oleh Petugas BPJS Kesehatan

Membangun & Audit berkala oleh Bila terbukti maka

mengembangkan Pengawas Internal dikenakan sanksi
budaya organisasi; Evaluasi oleh Tim sesuai Peraturan
menetapkan tugas, Pencegahan Kepegawaian
fungsi tanggung jawab Kecurangan JKN

Penanganan
Pendeteksian
Pencegahan

& kewenangan; ada

bispro yang terstandar,
peningkatan
pengetahuan dan
kompetensi, koordinasi
antar sesama petugas
BPJS Kesehatan,
memastikan Petugas
BPJS Kesehatan
melakukan tugas,
fungsi & wewenang
sesuai dengan standar;
monev rutin terhadap
kinerja pegawai

Sumber: PerBPJS No. 7 Tahun 2016

BAB III, Pasal 12-14
19 19
 Pengelolaan Pencegahan Kecurangan
JKN oleh Fasilitas Kesehatan
Ada klausul upaya Deteksi dini Penelusuran oleh Tim
pencegahan kecurangan Pencegahan
kecurangan dalam PKS berdasarkan data Kecurangan
Sosialisasi upaya pelkes Hasil penelusuran
pencegahan Penelusuran atas dikoordinasikan dengan

Penanganan
Pendeteksian
Pencegahan

kecurangan laporan whistle blower Tim Pencegahan

Memasang media Kecurangan Faskes 
informasi investigasi bersama
Tata kelola yang baik Investigasi bersama
antara BPJS Kesehatan, dapat melibatkan
Faskes, Dinkes, Asosiasi TKMKB dan/atau
Profesi, dan OP Dinkes
Monev Hasil investigasi
dilaporkan kepada
Koordinasi dengan pimpinan Dinkes,
pimpinan faskes apabila Faskes, dan BPJS
ada indikasi kecurangan Kesehatan

Sumber: PerBPJS No. 7 Tahun 2016

BAB III, Pasal 12-14
20 20
 Sanksi bagi Faskes yang terbukti melakukan
Tindakan Kecurangan JKN

TINDAKAN KECURANGAN

BPJS Kesehatan tidak membayarkan Kelebihan pembayaran atas klaim yang telah
dibayarkan oleh BPJS Kesehatan diperhitungkan
klaim yang merupakan hasil tindakan pada tagihan berikutnya/dikembalikan/
kecurangan diselesaikan secara hukum

Kontrak Kerja Sama dapat Tidak Diperpanjang / Diakhiri

*apabila salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini (wanprestasi) dan tetap
tidak memperbaikinya setelah menerima surat teguran/peringatan sebanyak 3 (tiga) kali dengan
tenggang waktu masing-masing surat teguran/peringatan minimal 7 (tujuh) hari kalender, dengan
tembusan ke Dinas Kesehatan dan Asosiasi Fasilitas Kesehatan setempat.

Komunikasi dan Koordinasi dengan Dinas Kesehatan, Asosiasi Faskes, TKMKB

Faskes terbukti Fraud dapat diberhentikan kerjasamanya, Faskes yang dihentikan kerja
samanya dapat bekerja sama lagi paling cepat 1 tahun dan paling lambat 2 tahun

Sesuai Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2016 dan Kontrak Kerja Sama dengan FKRTL
21 21
 BEDAKAN ANTARA DISPUTE DENGAN FRAUD
DISPUTE BISA MENJADI POTENSI FRAUD

Klaim dibayarkan tepat waktu

harapan rumah sakit
Klaim dibayarkan sesuai dengan apa
yang ditagihkan

Pending
DISPUTE
Diselesaikan sesuai
Administrasi Koding Medis SLA Penyelesaian
Dispute Klaim
Ketidaklengkapan Ketidaksepakatan Ketidaksepakatan (Surat Edaran Direktur
berkas pengajuan terkait tata koding terkait masalah Pelayanan BPJS
klaim INA CBGs medis Kesehatan Nomor 51
Tahun 2016)

Dapat mengacu pada:

Panduan Manual Verifikasi Klaim INA-CBG*
*Hasil kesepakatan antara BPJS Kesehatan
Edisi 1 dengan PPJK Kementerian Kesehatan
22 22
 Levelling Penyelesaian Kasus/Dispute/
Indikasi Kecurangan JKN
Permenkes No. 36 Tahun 2015

Tim Pencegahan Kecurangan Faskes barrier awal

Tim Pencegahan Kecurangan DPM/TKMKB Tingkat Tim Pertimbangan

KC

JKN Kantor Cabang Cabang/Prov Klinis (Prov)

Tim Pencegahan Kecurangan DPM/TKMKB Tingkat

KW

JKN Kedeputian Wilayah Prov

Tim Pencegahan Kecurangan DPM/TKMKB Tingkat Dewan Pertimbangan

KP

JKN Kantor Pusat Pusat Klinis

Tim Pencegahan Kecurangan

PPJK Organisasi Profesi
Kementerian Kesehatan

23 23
4. DETEKSI KECURANGAN JKN DI FASKES

24 24
2
5 Lansekap Hubungan BPJS Kesehatan dengan Mitra

standardisasi
Peserta
Input Proses Output
JKN
Fungsi Strategic
Purchasing
MANAJEMEN RS TKMKB,
Pembayaran RS DPM,
SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB
berdasarkan INA CBG (termasuk remunerasi) DPK, TAF

BPJS √ adm
ns
klinisi
Organisasi
Profesi
KONTRAK
Kesehatan ns
Basis: value, output,
medis, non medis
coder RS klinisi
Asosiasi
Verifikasi
RM klinisi
ns
Audit Klaim Akademisi
WTA (mutu) Koding /adm Medis
akses, quality, cost
Peserta
JKN Dinkes / Pemda /
80 - 90 % pasien RS = Owner RS Private
peserta JKN

BPJS KESEHATAN MEWAKILI KEPENTINGAN PESERTA

BPJS KESEHATAN SEBAGAI PEMBELI STRATEGIS

25 25
 SAAT PELAYANAN PASCA PELAYANAN INPUT di SOFTWARE

PELAYANAN MEDIS* DOKTER INFORMASI

 Melengkapi rekam KLINIS
spesialis dasar medis (diagnosis,
spesialis penunjang  Membuat resume prosedur, kode ICD-
spesialis lain medis 10 dan ICD-9-CM)
Mendapatkan
pelayanan medis subspesialis

PELAYANAN DATA SOSIAL

PENUNJANG KODER (ID, nama, jenis
kelamin, tanggal
PASIEN Menerjemahkan
lahir, dll)
TINDAKAN MEDIS deskripsi penyakit
menjadi kode ICD
MANAJEMEN RS MEMASTIKAN
PEMAHAMAN TENTANG
SISTEM PEMBAYARAN (SISI VERIFIKATOR: memastikan kebenaran terjemahan
Koder
PEMBIAYAAN) vs SISI
PELAYANAN KEPADA SELURUH
LINI DI RS, antara lain : KODE INA- GROUPER
 Pelayanan medis antar- TARIF INA-
Menerjemahkan kode
spesialisasi merupakan satu CBG CBG ICD menjadi grup CBG
kesatuan dalam episode
perawatan peserta. The role of the clinical coder is to correctly identify and translate the narrative
descriptions of diseases, injuries and procedures contained in medical records (which
 Tarif INA-CBG dalam satu the doctors have completed thoroughly) into alphanumeric codes (ICD)
episode sudah mencakup (Health Information Management Association Australia)
semua biaya pada saat
PMK 28/2014: Klaim yang diajukan oleh fasilitas kesehatan terlebih
pelayanan.
dahulu dilakukan verifikasi oleh verifikator BPJS Kesehatan yang
 Cased-based, bukan Fee for tujuannya adalah untuk menguji kebenaran administrasi
Service pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitas
26
kesehatan.
*PMK 56/2014 26
26 26
 TITIK POTENSI FRAUD
DI FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN
1. Eligibility Profil kelas/tipe RS, kompetensi, SIP, STR,
2. Surat Rujukan sarana prasarana, spesialisasi/ Tempat
3. Prosedur lainnya kekhususan, jam poli
Praktek,
spesialisasi
2017

Prosedur
Canggih, Alkes,
Pely. Top UP/
Non CBG

Pembayaran Koding Klaim

Berlebih INA CBG

Obat

27 27
 LATAR BELAKANG PENDETEKSIAN FRAUD
PADA VERIFIKASI KLAIM

Perubahan Tipe
Fraud
• Pola INA CBGs
• Diperlukan tools
berdasarkan
pendeteksi fraud
Diagnosa • Pelaku fraud • SIM belum mampu
• Luaran Data beradaptasi dengan mencegah data
Pelayanan Berubah sistem pembayaran fraud
baru
• Muncul varian baru
kejadian fraud

Perubahan Pola
Pembayaran Kebutuhan Deteksi /Filter
Kejadian Fraud pada
Proses Verifikasi Klaim

28 28
 INTEGRASI SISTEM INFORMASI DALAM
ADMINISTRASI KLAIM
HFIS, Pcare, Vclaim, VIDI Apotek Online, BI, DEFRADA,

29 29
 Defrada
Deteksi Potensi
Fraud Melalui
Analisa Data Klaim

Merupakan
alat bantu
ANALISA
data klaim
telah yang
dibayar

30 30
31 31
32 32
33 33
 PENGAJUAN KLAIM
PADA FKRTL VEDIKA

pengajuan klaim
pelayanan kesehatan

 Minimal 75% dari total berkas klaim

 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
 Surat Pernyataan Pemeriksaan Klaim Tim
Pencegahan Kecurangan (Fraud) Rumah Sakit
 Surat Pengajuan Berkas Klaim
 Ceklist Klaim Rumah Sakit

Ada peran Tim Pencegahan Kecurangan Rumah Sakit:

1. Memastikan bahwa seluruh klaim pelayanan kesehatan yang diajukan sudah
melewati fase verifikasi internal rumah sakit
2. Memastikan bahwa seluruh klaim yang diajukan adalah benar, sesuai dengan
kaidah koding, dan sesuai dengan hasil kesepakatan yang ada
3. Memastikan tidak ada unsur kecurangan dalam pengajuan klaim

34 34
5. DRAFT PEDOMAN
PENANGANAN KECURANGAN JKN (SATGAS JKN)

35 35
 IMPLEMENTASI SKB (SATGAS JKN

POKJA POKJA POKJA

Pencegahan Deteksi Penyelesaian

Penyusunan Penyusunan
Penyusunan
pedoman pedoman
pedoman deteksi
pencegahan penyelesaian
kecurangan
kecurangan kecurangan

Leading oleh
Leading oleh BPJS
Kementerian Leading oleh KPK
Kesehatan
Kesehatan

36 36
 PELAKU KECURANGAN

Petugas BPJS
Tenaga Kesehatan
Medis dan
Tenaga
Kes Penyedia
Faske Obat/ Alkes
s
Pelaku Pemberi Kerja
Fraud
Peserta

Regulator/
Pemangku
Kepentingan
Lainnya
Sumber: Paparan draf Pedoman Penanganan Kecurangan JKN 7 September 2018, KPK Kemenkes, BPJS
Kesehatan
37 37
Sumber: Paparan draf Pedoman Penanganan Kecurangan JKN 7 September 2018, KPK Kemenkes, BPJS
Kesehatan
38 38
 ALUR MEKANISME
PENCEGAHAN KECURANGAN

Sumber: Paparan draf Pedoman Penanganan Kecurangan JKN 7 September 2018, KPK Kemenkes, BPJS
Kesehatan
39 39
 SUMBER DATA & METODE
DETEKSI KECURANGAN

Sumber: Paparan draf Pedoman Penanganan Kecurangan JKN 7 September 2018, KPK Kemenkes, BPJS
Kesehatan
40 40
 ALUR MEKANISME
DETEKSI KECURANGAN

Sumber: Paparan draf Pedoman Penanganan Kecurangan JKN 7 September 2018, KPK Kemenkes, BPJS
Kesehatan
41 41
Sumber: Paparan draf Pedoman Penanganan Kecurangan JKN 7 September 2018, KPK Kemenkes, BPJS
Kesehatan
42 42
6. PENUTUP

43
 HARAPAN

1. Rumah Sakit memastikan seluruh lini memahami tentang ketentuan

JKN dan manajemen klaim JKN
2. Rumah Sakit melakukan self assesment klaim sebelum melakukan
klaim kepada BPJS Kesehatan dan melakukan analisa data klaim
3. Rumah Sakit dan BPJS Kesehatan saling berkoordinasi dalam
menyelesaikan permasalahan klaim JKN guna mencegah terjadinya
potensi kecurangan dalam pelaksanaan JKN
4. Melaporkan setiap ada indikasi potensi kecurangan pada program
JKN-KIS
5. Dukungan seluruh stakeholder untuk bersama mewujudkan
program JKN-KIS yang bebas kecurangan

44
Kini Semua Ada
Dalam Genggaman!

www.bpjs-kesehatan.go.id

45