PAKET EPUSTAKA

AKREDITASI PUSKESMAS
LENGKAP

www.ArdaDinata.com
TESTIMONI
 Paket Akreditasi Puskesmas Lengkap, biaya jasanya Rp. 100rb saja.
Isinya mulai dari Pedoman Akreditasi, Langkah persiapan akreditasi,
tahapan akreditasi, dan contoh dokumen, templet akreditasi, lembar
kerja, arsip dan rekaman persyaratan standar akreditasi. Isinya lebih dari
50 file + BONUS 20 PERATURAN terkait AKREDITASI PUSKESMAS +
CONTOH SOP dan KAK Kesehatan Lingkungan. Siapa yang berminat?

Biaya JASA Paket AKREDITASI PUSKESMAS Lengkap itu hanya @ Rp. 100
ribu + 3 digit terakhir no. Hp Anda (misal: no Hp Anda
081.284.826.829, berarti jumlah yang Anda transfer adalah Rp. 100.829
saja).Caranya cukup transfer uangnya ke rekening BNI No: 0118657077
a.n Arda Dinata. Nanti paket epustakanya saya kirim ke email pemesan
secepatnya (paling lama 3 x 24 Jam).

Cara pemesanan: Tulis: Nama + Alamat email + No.HP + Paket

Akreditasi Puskesmas Lengkap. Lalu kirim melalui SMS atau WA ke
081284826829 bersama bukti transfer.HANYA yang SERIUS yang
dilayani. Saya tunggu kabar baik dari Anda. Makasih.
TESTIMONI
 Cara Pemesanan:
Tulis: Nama + Alamat email + No.HP +
Paket Akreditasi Puskesmas Lengkap. Lalu
kirim melalui SMS atau WA ke
081284826829 bersama bukti
transfer.HANYA yang SERIUS yang dilayani.
Saya tunggu kabar baik dari Anda.
Makasih.

www.ArdaDinata.com
 BUKU SAKU

A
BAK

AD
TI
HUS PENGENDALIAN DEMAM BERDARAH DENGUE
UNTUK PENGELOLA PROGRAM DBD PUSKESMAS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
2013

BUKU SAKU

A
BAK

AD
TI
HUS PENGENDALIAN DEMAM BERDARAH DENGUE
UNTUK PENGELOLA PROGRAM DBD PUSKESMAS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
2013
 - Selanjutnya nyamuk siap menularkan virus dengue kepada BUKU SAKU
orang lain, dan virus tetap berada didalam tubuh nyamuk yang
PENGENDALIAN DEMAM BERDARAH DENGUE
dapat menularkan kepada orang lain lagi. UNTUK PENGELOLA PROGRAM DBD PUSKESMAS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Gambar 6. Proses Penularan Virus Dengue DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
2013
9

6. Dimana tempat berkembangbiaknya 1. Apa yang dimaksud dengan

nyamuk Aedes ? Demam Berdarah Dengue (DBD) ?
a. Tempat penampungan air (TPA) untuk keperluan sehari-hari
DBD adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue
baik di dalam maupun di luar rumah, antara lain ember, drum,
dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti dan Ae. albopictus,
tempayan, bak mandi/WC, dan lainya.
ditandai dengan demam 2 – 7 hari disertai dengan manifestasi
b. TPA bukan untuk keperluan sehari-hari, antara lain tempat
perdarahan, penurunan jumlah trombosit < 100.000 / mm3,
minum burung, vas bunga, perangkap semut, barang bekas,
adanya kebocoran plasma ditandai peningkatan hematokrit ≥ 20
talang air dan lainnya.
% dari nilai normal.
c. TPA alamiah, seperti lubang pohon, lubang batu, pelepah daun,
tempurung kelapa, potongan bambu, pelepah pisang, dan Pemeriksaan serologis (ELISA, Rapid Diagnostic Test/RDT Dengue)
lainya. menunjukkan hasil positif.

11 1

8. Apa yang dilakukan bila ada kasus DBD 3. Bagaimana siklus hidup nyamuk Aedes ?
di Puskesmas ? Nyamuk Aedes mengalami empat tahapan dalam siklus hidupnya,
yaitu telur, jentik, kepompong dan nyamuk (Gambar 1).
a. Lakukan tata laksana sesuai pedoman, bila perlu dirujuk.
Nyamuk
b. Lakukan penyelidikan epidemiologi (PE). Aedes aegypti
Badannya kecil,
berwarna hitam
berbintik putih 1s
lur am
c. Laporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota dalam 1 x 24 jam. er
te pa
B

i2
ha
ri
Kepompong
Perkembangan Aedes
aegypti dari telur sampai
menjadi nyamuk
Telur: berlangsung selama 10 hari
panjang 0,5 mm
1s

ri
am

ha

ai
p

2h i 7
ari pa
am
5s

Jentik-jentik
(Terdiri dari 4 instar)

Gambar 1. Siklus Hidup Nyamuk Aedes

13 3

10. Apa Tujuan dilakukan PE ?
a. Mengetahui adanya penderita dan tersangka infeksi dengue
lainnya
b. Mengetahui angka bebas jentik (ABJ) atau house indeks (HI)
c. Mengidentifikasi faktor risiko lingkungan dan perilaku
masyarakat terhadap timbulnya DBD
d. Menentukan jenis tindakan yang akan dilakukan.
Jentik nyamuk Aedes terdiri dari kepala, torak dan abdomen. Di
ujung abdomen terdapat sifon. Panjang sifon ¼ panjang abdomen.
Dalam posisi istirahat jentik terlihat menggantung dari permukaan
air dengan sifon di bagian atas (Gambar 3). Pertumbuhan jentik
menjadi kepompong selama 6-8 hari, terdiri atas empat instar, yaitu
instar 1, 2, 3 dan 4.

Gambar 3. Jentik Aedes

15 5

e. Pelaksanaan PE sebagai berikut : Nyamuk Ae. aegypti berwarna hitam kecoklatan bercorak putih
- Petugas Puskesmas memperkenalkan diri dan selanjutnya pada bagian kepala, torak, abdomen dan kaki. Yang membedakan
melakukan wawancara dengan keluarga, untuk mengetahui jenis Ae. aegypti dengan Ae. albopictus, pada bagian torak Ae.
ada tidaknya penderita DBD lainnya (sudah ada konfirmasi aegypti terdapat warna putih bentuk bulan sabit sedangkan Ae.
dari rumah sakit atau unit pelayanan kesehatan lainnya), dan albopictus bentuk garis lurus.
penderita demam saat itu dalam kurun waktu 1 minggu
sebelumnya.
- Bila ditemukan penderita demam tanpa sebab yang jelas,
dilakukan pemeriksaan kulit (petekie), dan uji torniquet.
- Melakukan pemeriksaan jentik pada TPA dan tempat-tempat
lain yang dapat menjadi tempat perkembangbiakan nyamuk
Aedes baik di dalam maupun di luar rumah/bangunan.
- Kegiatan PE dilakukan dalam radius 100 meter dari lokasi Gambar 5. Nyamuk Aedes
tempat tinggal penderita.
17 7

2. Apa saja tanda dan gejala DBD ?
Tanda dan gejala DBD adalah :
· Demam 2-7 hari dapat disertai sakit kepala, nyeri otot dan
persendian, sakit belakang bola mata.
· Manifestasi perdarahan seperti uji torniket positif, bintik
perdarahan (petechie), mimisan, gusi berdarah, muntah darah,
BAB berdarah.
· Penurunan jumlah trombosit ≥100.000 / mm3.
· Tanda-tanda kebocoran plasma bisa berupa peningkatan
hematokrit ≥ 20 % dari nilai baseline, efusi pleura, ascites, dan
atau hypoproteinemia/ hipo albuminemia.
2 12
Telur berwarna hitam, berbentuk lonjong, diletakkan satu persatu di
pinggiran material (terutama material yang kasar) (Gambar 2). Telur
dapat bertahan hingga enam bulan dalam kondisi kering, dan akan
menetas setelah 1-2 hari terkena/ terendam air.
Gambar 2. Telur Aedes
4 14
Kepompong adalah periode tidak makan, bentuknya seperti huruf
koma, bergerak lincah (Gambar 4). Periode kepompong
membutuhkan waktu 1-2 hari.
Gambar 4. Kepompong Aedes
6 16
4. Bagaimana cara penularan virus Dengue ?
Penularan virus dengue dapat terjadi apabila ada sumber penular
(orang sakit), ada vektor dan ada orang sehat (Gambar 6).
- Seseorang yang terinfeksi virus dengue di dalam darahnya
mengandung virus.
- Bila digigit nyamuk vektor DBD, virus terhisap masuk ke dalam
lambung nyamuk, selanjutnya virus memperbanyak diri dan
tersebar keseluruh jaringan tubuh nyamuk termasuk di dalam
kelenjar liurnya (8-12 hari)
8 18
5. Dimana tempat potensial bagi penularan DBD ?
a. Wilayah endemis DBD
b. Tempat-tempat umum (TTU) yang merupakan tempat
berkumpulnya orang dari berbagai wilayah antara lain sekolah,
Puskesmas, rumah sakit, pasar, tempat ibadah, tempat rekreasi,
hotel, perpustakaan, restoran, dan lain-lain.
c. Permukiman padat penduduk
10
7. Bagaimana penyebaran nyamuk Aedes ?
a. Tersebar luas di daerah tropis dan subtropis, hingga ketinggian
± 1000 meter dari permukaan laut.
b. Kemampuan terbang nyamuk betina rata-rata 40 meter,
maksimal 100 meter.
9. Apa yang di maksud dengan PE ?
Adalah kegiatan pencarian penderita DBD atau tersangka infeksi
dengue lainnya dan pemeriksaan jentik nyamuk penular DBD di
tempat tinggal penderita dan rumah/ bangunan sekitar, termasuk
tempat-tempat umum dalam radius sekurang-kurangnya 100
meter.
11. Bagaimana cara melakukan PE ?
a. Setelah menemukan/menerima laporan adanya penderita DBD,
petugas Puskesmas/ Koordinator DBD segera mencatat dalam
Buku catatan Harian Penderita DBD.
b. Menyiapkan peralatan survei, seperti: tensimeter, termometer,
senter, formulir PE, dan surat tugas.
c. Memberitahukan kepada Kades/Lurah dan Ketua RW/RT
setempat bahwa di wilayahnya ada penderita DBD dan akan
dilaksanakan PE.
d. Masyarakat di lokasi tempat tinggal penderita membantu
kelancaran pelaksanaan PE.
- Bila penderita adalah siswa sekolah dan pekerja, maka selain
dilakukan di rumah, PE juga dilakukan di sekolah/tempat
kerja penderita oleh puskesmas setempat.
- Hasil pemeriksaan adanya penderita DBD lainnya dan hasil
pemeriksaan terhadap penderita demam (tersangka DBD)
dan pemeriksaan jentik dicatat dalam formulir PE (Lampiran
1)
- Hasil PE positif adalah bila ditemukan 1 atau lebih penderita
DBD lainnya dan/atau ≥ 3 orang tersangka infeksi dengue,
dan ditemukan jentik (ABJ < 95% atau HI ≥5%).
- Hasil PE negatif adalah bila kriteria positif tidak terpenuhi.
 21. Bagaimana cara melakukan PJB ?
Penderita

Penyidikan Epidemiologi (PE) : a. Persiapan :

Pencarian kasus DBD dan/atau suspek infeksi Dengue lainnya dan pemeriksaan
jentik di lokasi tempat tinggal penderita dan rumah bangunan lainnya dengan radius
100 m (minimal 20 rumah/bangunan secara random) - Siapkan surat pemberitahuan kepada Camat, Kepala
Desa/Lurah tentang jadwal pelaksanaan PJB.
Positif : Negatif :
Ditemukan 1 atau lebih penderita Jika tidak memenuhi 2 - Siapkan surat tugas pelaksana.
DBD dan/atau ≥ 3 orang suspek kriteria positif
infeksi dengue lainnya dan - Siapkan perlengkapan bagi tenaga pelaksana Puskesmas (form
Ditemukan jentik
pemeriksaan jentik dan senter).
1. PSN DBD 1. PSN DBD - Siapkan data lokasi PJB.
2. Larvasida Selektif
2. Larvasidasi selektif
3. Penyuluhan
4. Fogging radius 200 m (2 siklus 3. Penyuluhan
interval 1 minggu)

Gambar 7. Skema PE DBD

19 29

13. Kepada siapa Kepala Puskesmas melaporkan 22. Apa kegunaan buku harian penderita DBD ?
hasil PE dan rencana tindak lanjut?
Untuk mengetahui data kasus DBD setiap ada laporan penderita/
a. Kepada Camat melalui Kepala Desa/Lurah (Lampiran 2) tersangka DBD
b. Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

21 31

15. Kapan dilakukan fogging (penyemprotan) 24. Kapan data kasus DBD di laporkan?
oleh petugas puskesmas ?
Fogging dilakukan saat aktifitas puncak nyamuk menghisap darah
yaitu pada pagi hari jam 07.00 – 09.00 atau sore hari jam 15.00 –
17.00 waktu setempat. Fogging sebaiknya dilaksanakan pada
kondisi tidak ada hujan, angin, dan menghindari suhu udara yang
relatif panas.
a. Dalam waktu 24 jam bilamana KLB dengan menggunakan
formulir W1 (Lampiran 6).
b. Dalam waktu 24 jam dengan menggunakan formulir KD/RS-
DBD (Lampiran 7).
c. Setiap minggu dengan menggunakan formulir W2 (Lampiran 8)
d. Setiap bulan dalam formulir K-DBD yang digunakan dalam
pelaporan bulanan kasus DBD (Lampiran 9)
e. Setiap tahun menggunakan formulir rekapan Penderita DBD
(Lampiran 10).

23 33

17. Bagaimana langkah – langkah penanggulangan 26. Bagaimana Contoh Peta Sebaran Penderita DBD ?
fokus ?
a. Buat pemetaan (mapping) daerah yang akan ditanggulangi dan
daftar rumah per RT dalam bentuk tabel
b. Hitung kebutuhan Insektisida dan bahan pelarut
- Malation : .................... liter
- Solar : .................... liter
- Bensin : .................... liter
- Abate : .................... gram
c. Pelaksanaan Keterangan :
- Penyuluhan Kelompok
a. Kecamatan Endemis adalah kecamatan yang dalam 3 tahun
- Penyemprotan radius 200 meter 2 siklus interval 1 minggu
- Larvasidasi terakhir, setiap tahun ada penderita DBD.
- PSN DBD

25 35

19. Siapa yang melaksanakan PJB ? 27. Bagaimana Contoh Grafik Kasus DBD ?
Petugas Puskesmas yang telah dilatih
Fluktuasi DBD di Puskesmas A
Tahun 2006-2010
900

800

700

600

500

400

300

200

100

0
J F M A M J J A S O M D J F M A M J J A S O M D J F M A M J J A S O M D J F M A M J J A S O M D J F M A M J J A S O M D
2006 2007 2008 2009 2010

27 37
 b. Pelaksanaan : 12. Rencana tindak lanjut apa yang akan
- Sebelum melaksanakan pemeriksaan, petugas melapor pada dilakukan setelah PE?
Kepala Desa/Lurah dan RW/RT setempat dengan membawa
surat tugas, dan minta tenaga pendamping. Setelah hasil PE ditentukan kemudian dilakukan penanggulangan
- Pilih 100 rumah secara acak. fokus.
- Catat hasil pemeriksaan jentik pada form PJB (Lampiran 5).

30 20

23. Dari manakah sumber data kasus DBD di 14. Kegiatan apa yang di lakukan untuk
dapatkan? penanggulangan fokus ?

a. Puskesmas a. Bila hasil PE positif dilakukan fogging, penyuluhan, PSN dan

larvasidasi selektif
b. RS
b. Bila negatif dilakukan penyuluhan, PSN dan Larvasidasi selektif.
c. Fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
d. Masyarakat

32 22

25. Analisa data kasus DBD 16. Berapa luas dilakukan penyemprotan ?
a. Penentuan strafikasi Desa/Kelurahan
Di rumah penderita DBD dan rumah/bangunan/lingkungan
No Kelurahan/Desa 2008 2009 2010 Stratifikasi sekitarnya dalam radius 200 meter, 2 siklus dengan interval 1
1. Mekar 6 5 8 Endemis
minggu.
2. Jaya 5 0 3 Sporadis
3. Megah 0 0 0 Potensial
4. Sukasari 0 0 0 Bebas

b. Menentukan musim penularan

- Buat tabel jumlah penderita selama 5 (lima) tahun kalender
terakhir.
- Jumlahkan kasus setiap bulan selama 5 (lima) tahun terakhir.
- Hitung rata-rata kasus setiap bulan.
- Fase sebelum musim penularan adalah bulan dengan rata-
rata kasus paling rendah.

34 24

b. Kecamatan Sporadis adalah kecamatan yang dalam 3 tahun
terakhir terdapat penderita DBD tetapi tidak setiap tahun.
c. Kecamatan Potensial adalah kecamatan yang dalam 3 tahun
terakhir tidak pernah ada penderita DBD, tetapi penduduknya
padat, mempunyai hubungan transportasi yang ramai dengan
wilayah yang lain dan presentase rumah yang ditemukan jentik
lebih atau sama dengan 5%.
d. Kecamatan Bebas yaitu kecamatan yang tidak pernah ada
penderita DBD selama 3 tahun terakhir dan presentase rumah
yang ditemukan jentik kurang dari 5%.
18. Apa yang dimaksud dengan Pemantauan
Jentik Berkala (PJB) ?
PJB adalah kegiatan pemantauan di pemukiman atau tempat-
tempat umum/industri (TTU/I) di desa/kelurahan endemis dan
sporadis pada tempat-tempat perkembangbiakan nyamuk Aedes
di 100 rumah/bangunan yang dipilih secara acak dilaksanakan 4
kali setahun (3 bulan sekali).

36 26

28. Bagaimana cara menempatkan kecenderungan 20. Apa kegunaan PJB ?

situasi penyakit ? Untuk mengetahui tingkat keberhasilan pemberantasan sarang
nyamuk (PSN) melalui 3M.
a. Buat tabel jumlah kasus DBD pertahun sejak kasus DBD ditemukan
di wilayah Puskesmas.
b. Buat grafik garis dengan sumbu mendatar adalah tahun, sumbu
tegak adalah jumlah kasus DBD.
c. Buat garis kecenderungan.

38 28
Lampiran 3. Contoh Berita Acara Hasil Pelaksanaan LAMPIRAN 1. FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGIS (PE) Kasus DBD di Puskesmas A
Penanggulangan DBD Tahun 1982-1995
Nama Penderita : ....................................................................................................................
Nama KK : .................................................................................................................... Tahun Jumlah Kasus
PUSKESMAS .................................................
Alamat : ....................................................................................................................
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA *) ......................................... .............................................. RT : ................. RW : ..................................
1982 4
Kelurahan/Desa : .................................................................................................................... 1983 2
.........................., ....................... 20 ...... Kecamatan : .................................................................................................................... 1984 1
Nomor :
Lampiran : Hasil Pelaksanaan Penanggulangan DBD 1985 3
Pemeriksaan Penderita Panas/tersangka DBD* 1986 4
BERITA ACARA Nama Bintik Pemeriksaan 1987 11
No. Kesimpulan
KK Nama Perdarahan/ Uji Jentik (+/-) 1988 10
Umur Tanda
Dengan hormat, Penderita Toumiquet Pend.
Perdarahan Tersangka 1989 9
Panas
Bersama ini kami sampaikan hasil pelaksanaan penanggulangan penyakit DBD lain 1990 7
di wilayah RW ............... Kel/Desa ..................... Yang berupa kegiatan :
1991 6
Penyuluhan tgl ....................................................... 1992 22
Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN DBD) tgl ....................................................... 1993 5
Larvasidasi tgl .......................................................
Penyemprotan Insektisida dilaksanakan tgl ....................................................... 1994 13
1995 12
Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Jumlah
Mengetahui, *) Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu Kecenderungan DBD di Puskesmas A
Kepala Desa ............. Kepala Puskesmas **) Bila ada penderita DBD yang lain. Tahun 1982-1995
Kesimpulan:
25
( ............................... ) ( .......................................... )
- Perlu Pengesahan (fogging)
NIP. Ya** Tidak 20
Tembusan Kepada Yth. **) Ya : Jika ada penderita DBD lainnya atau
Camat ......................... Ada tersangka DBD (≥ 3 tersangka), dan ada jentik (HI ≥ 5%) 15

Beri tanda V pada kotak untuk kegiatan yang dilaksanakan 10

Tanggal, ......................................... 20 .......
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas Pelaksana 5

43
41
39

( ....................................... ) ( ................................................... ) 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

Lampiran 10. Formulir Rekapan Penderita DBD Lampiran 7. Formulir Laporan Penderita DBD Lampiran 5. Formulir Pemeriksaan Jentik Berkala (PJB)
(KD/RS-DBD)
Bulan Jml
PEMBERITAHUAN PENDERITA INFEKSI DENGUE REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN JENTIK
Kel/
Tahun Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des (Dikirimkan dalam 24 jam setelah diagnosis awal ditegakkan)
Desa P/M
P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M RS/PUSKESMAS*) : ................................................
KECAMATAN/WILAYAH KERJA PUSKESMAS : .........................................................................
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 KAB/KOTA*) : ...................................................... PROVINSI : ......................................................... KABUPATEN/KOTA : .........................................................................
2009 Kepada Yth
A Dinas Kesehatan Kab/Kota .......................................... Tanggal Jumlah Jumlah ABJ*
Desa/Kelurahan
2010 di ....................................................................... No pemeriksaan rumah/bangunan rumah/bangunan Desa/
yang diperiksa
jentik yang diperiksa yang positif jentik Kel. (%)
2009 Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa/merawat seorang pasien.
B No. Rekam Medik : ...................................................................................
2010 Nama : ...................................................................................
Umur : ......... tahun
2009 Jenis Kelamin : L/P*)
Jumlah Nama orang tua/KK : ...................................................................................
Alamat rumah : Jl. ................................................ No. Telp/HP: ........
2010 RT ............................ RW/RK ...................................
Kelurahan/Desa : ....................... Kecamatan : .........
Tanggal mulai sakit : ............................................................. 200 ..............
Tanggal mulai dirawat/diagnosis dibuat :
............................................................. 200 ................
Ket :
KEADAAN PENDERITA SAAT INI : HIDUP/MENINGGAL*)
P = Penderita DIAGNOSIS AWAL **) :
Suapek Infeksi Dengue HASIL PEMERIKSAAN LAB
M = Mati DD ( Demam Dengue)
- Jumlah Trombosit terendah
DBD (Demam Berdarah Dengue)
SSD (Sindrom Syok Dengue) - Nilai Hematrokrit terendah
DIAGNOSIS AWAL **) : Tanggal: ................
Suapek Infeksi Dengue HASIL PEMERIKSAAN LAB
DD ( Demam Dengue)
- Jumlah Trombosit terendah
DBD (Demam Berdarah Dengue) * ABJ (Angka Bebas Jentik): Jumlah rumah/bangunan yang tidak ditemukan (bebas) jentik dibagi
SSD (Sindrom Syok Dengue) - Nilai Hematrokrit terendah
Lainnya: ................................
jumlah rumah/bangunan yang diperiksa, dikalikan 100%
KEADAAN PENDERITA SAAT PULANG: HIDUP/MENINGGAL *)
............................, .......................... Thn
DIREKTUR/KEPALA ............................. Kepala Puskesmas,

( )
Tembusan :
Kepada Yth : Kepala Puskesmas
( .......................................... )
*) : Lingkari yang dipilih

Lembar 1 : Untuk Dinas Kesehatan Kab/Kota

49
47
45

Lembar 2 : Untuk Keluarga Penderita agar disampaikan ke Puskesmas di Daerah tempat tinggaknya
50
48
46
Lampiran 9. Formulir K-DBD Lampiran 8. Formulir W2 Lampiran 6. Formulir W1
W1 PU *)
Ka
LAPORAN BULANAN W2 Pr
P2 DEMAM BERDARAH DENGUE LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH **)
LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU (DILAPORKAN DALAM 24 JAM)
Puskesmas/Kecamatan/Kelurahan : ................................................................................................ KE ............................. ***) 20 .......... Pada tanggal/bln/th ......................................./20
Kabupaten/Kota : ................................................................................................ Desa/Kelurahan*)
di Kecamatan ...........................................
Propinsi : ................................................................................................ Kab/Kota
Minggu Kecamatan **) ...........................................
Bulan : ................................................................................................ No Nama *) **) ***) Kab/Kota

Pes
DHF
ke ****)

Polio

Diare
Rabies

Kholera
Diphteri
Tet Neo

Pertusis
Campak
telah terjadi sejumlah ........................................... penderita
dan sejumlah ........................................... kematian tersangka penyakit
Kasus DBD Jumlah Fogging 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Kabupaten/Kota/
No Kecamatan/ Dirawat Tidak Spesimen 1) Fokus DIARE CAMPAK TETANUS NEO
Dirawat PE 2)
Puskesmas/Kelurahan *) Spes Jml Jml KHOLERA DIPTERI POLIO
P M P M Diperiksa (+) Kasus Rumah DHF PERTUSIS MALARIA
DSS TETANUS FRAMBOESIA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
HEPATITIS RABIES
ENCEPHALITIS PES/ANTRAX *)
MENINGITIS KERACUNAN
TYPHUS ABD ............................
Dengan gejala-gejala
muntah-muntah panas mulut sukar
berak-berak batuk dibuka)
menggigil pilek bercak putih
torgor jelek pusing pada pharinx)
kaku kuduk kesadaran) mringkil pada
sakit perut menurun) lipatan paha
hydro-phoby pingsan ketiak
kejang-kejang bercak merah perdarahan
shock di kulit) .................
batuk beruntun lumpuh .................
Jumlah icterus .................
Faktor resiko penyakit P.D3.I & Diare :
1) Untuk Kabupaten/Kota diisi jumlah pemeriksaan spesimen dengan Dengue Blot. (1) Status Vaksinasi kasus : ............................. orang
Untuk Provinsi diisi jumlah pemeriksaan spesimen dengan Dengue Blot dari Kab/Kota dan (2) Status Dehidrasi berat : ............................. orang
Tindakan yang telah diambil ..............................................................................................................
jumlah pemeriksaan spesimen dari BLK. ...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
2) PE = Penyelidikan Epidemiologi ............................................ 20 .........
........................ tgl, ............................. 20 ........ Catatan :
*) Coret yang tidak perlu Kepala,
*) Coret yang tidak perlu **) Formulir W1 ini harus disusul segera dengan
1. Hasil penyelidikan epidemiologi KLB
2. Rencana penanggulangan
Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu ( .............................................. )
jenis penderita/kematian tersangka penyakit.
( ........................................................... ) Bila Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota NIP:
yang terjangkit penyakit lebih dari satu, maka
diharapkan perincian P/M masing-masing
ditulis dibalik formulir ini.

Lampiran 4. Formulir Laporan Triwulan PP DBD Kasus DBD di Puskesmas A

44
42
40

DATA TRIWULAN P2 DEMAM BERDARAH DENGUE Tahun 2006-2010

Puskesmas : ................................................
Kab/Kota : ................................................ Tahun Jumlah Rata-rata
Propinsi : ................................................
2006 2007 2008 2009 2010 jumlah
Triwulan : ................................................
Bulan penderita
Foging Larvasidasi per tahun
Kab/Kota Massal Selektif PJB Angka Bebas Jentik
1. Januari 8 10 9 8 5 40 8
No Kecamatan/Puskesmas/ Kel/
Rumah Kel/ Rumah Kel/ Rumah Rumah
Sekolah RS/ TTU**) 2. Februari 9 10 14 6 7 46 9
Kelurahan/Desa Desa Desa Desa Pusk. Lain 3. Maret 4 6 7 5 4 26 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) 4. April 10 9 5 7 4 35 7
5. Mei 6 8 4 8 5 31 6
6. Juni 4 8 3 4 2 21 4
7. Juli 3 6 2 3 2 16 3
8. Agustus 1 5 1 1 2 10 2
9. September 1 2 0 0 1 4 1
10. Oktober 1 4 3 3 2 15 3
11. November 4 5 2 4 5 20 4
12. Desember 2 7 4 8 3 24 5
Total 55 80 54 57 55 288 57

JUMLAH
*) Coret yang tidak perlu
**) Sebutkan jenis tempat umumnya Fluktuasi Bulanan Kasus DBD di Puskesmas A
Keadaan Tahun 2006-2010
Stok Bahan Jumlah Alat Jumlah
Baik Rusak
Insektisida
Larvasida Mesin Fog
RDT DBD Mesin ULV besar 10
Filter Paper Mesin ULV 9
Dengue Blot Kit Portable 8
Leaflet 7
Slide DBD
Radio Spot 6
Film DBD 5
JUMLAH JUMLAH 4
.......................... tgl. ................................ 3
2
Petugas P2DBD Puskesmas .................. 1
0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
( .................................................... )
NIP.