BUKU SAKU

B A
A S
A

T I HU PENGENDALIAN DEMAM BERDARAH DENGUE

UNTUK PENGELOLA PROGRAM DBD PUSKESMAS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

2013

BUKU SAKU
D

B A
A S
A

T I HU PENGENDALIAN DEMAM BERDARAH DENGUE

UNTUK PENGELOLA PROGRAM DBD PUSKESMAS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

2013
 - Selanjutnya nyamuk siap menularkan virus dengue kepada BUKU SAKU
orang lain, dan virus tetap berada didalam tubuh nyamuk
PENGENDALIAN DEMAM BERDARAH DENGUE
yang dapat menularkan kepada orang lain lagi. UNTUK PENGELOLA PROGRAM DBD PUSKESMAS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Gambar 6. Proses Penularan Virus Dengue DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

2013
9

6. Dimana tempat berkembangbiaknya 1. Apa yang dimaksud dengan

nyamuk Aedes ? Demam Berdarah Dengue (DBD) ?
a. Tempat penampungan air (TPA) untuk keperluan sehari-hari
DBD adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue
baik di dalam maupun di luar rumah, antara lain ember,
dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti dan Ae. albopictus,
drum, tempayan, bak mandi/WC, dan lainya.
ditandai dengan demam 2 – 7 hari disertai dengan manifestasi
b. TPA bukan untuk keperluan sehari-hari, antara lain tempat
perdarahan, penurunan jumlah trombosit < 100.000 / mm3,
minum burung, vas bunga, perangkap semut, barang bekas,
adanya kebocoran plasma ditandai peningkatan hematokrit ≥ 20
talang air dan lainnya.
% dari nilai normal.
c. TPA alamiah, seperti lubang pohon, lubang batu, pelepah
daun, tempurung kelapa, potongan bambu, pelepah pisang, Pemeriksaan serologis (ELISA, Rapid Diagnostic Test/RDT Dengue)
dan lainya. menunjukkan hasil positif.

11 1

8.Apa yang dilakukan bila ada kasus 3. Bagaimana siklus hidup nyamuk Aedes ?
DBD di Puskesmas ? Nyamuk Aedes mengalami empat tahapan dalam siklus hidupnya,
yaitu telur, jentik, kepompong dan nyamuk (Gambar 1).
a. Lakukan tata laksana sesuai pedoman, bila perlu dirujuk.
Nyamuk
b. Lakukan penyelidikan epidemiologi (PE). Aedes aegypti
Badannya kecil,
berwarna hitam
berbintik putih r 1s
c. Laporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota dalam 1 x 24 jam. B
r
t

e
l

e
u
a

p
m

a 2

i
h
a
r

i
Perkembangan Aedes Kepompong

aegypti dari telur sampai

menjadi nyamuk
Telur: berlangsung selama 10 hari
panjang 0,5 mm
1
s m
ri
a

p i i7
ha

ha
a

2 a
p
ri
s
am
5

Jentik-jentik
(Terdiri dari 4 instar)

Gambar 1. Siklus Hidup Nyamuk Aedes

13 3

10.Apa Tujuan dilakukan PE ?
a. Mengetahui adanya penderita dan tersangka infeksi dengue
lainnya
b. Mengetahui angka bebas jentik (ABJ) atau house indeks (HI)
c. Mengidentifikasi faktor risiko lingkungan dan
perilaku masyarakat terhadap timbulnya DBD
d. Menentukan jenis tindakan yang akan dilakukan.
Jentik nyamuk Aedes terdiri dari kepala, torak dan abdomen. Di
ujung abdomen terdapat sifon. Panjang sifon ¼ panjang abdomen.
Dalam posisi istirahat jentik terlihat menggantung dari permukaan
air dengan sifon di bagian atas (Gambar 3). Pertumbuhan jentik
menjadi kepompong selama 6-8 hari, terdiri atas empat instar,
yaitu instar 1, 2, 3 dan 4.

Gambar 3. Jentik Aedes

15 5

e. Pelaksanaan PE sebagai berikut : Nyamuk Ae. aegypti berwarna hitam kecoklatan bercorak putih
- Petugas Puskesmas memperkenalkan diri dan selanjutnya pada bagian kepala, torak, abdomen dan kaki. Yang
melakukan wawancara dengan keluarga, untuk mengetahui membedakan jenis Ae. aegypti dengan Ae. albopictus, pada
ada tidaknya penderita DBD lainnya (sudah ada konfirmasi bagian torak Ae. aegypti terdapat warna putih bentuk bulan sabit
dari rumah sakit atau unit pelayanan kesehatan lainnya), sedangkan Ae. albopictus bentuk garis lurus.
dan penderita demam saat itu dalam kurun waktu 1 minggu
sebelumnya.
- Bila ditemukan penderita demam tanpa sebab yang jelas,
dilakukan pemeriksaan kulit (petekie), dan uji torniquet.
- Melakukan pemeriksaan jentik pada TPA dan tempat-tempat
lain yang dapat menjadi tempat perkembangbiakan nyamuk
Aedes baik di dalam maupun di luar rumah/bangunan.
- Kegiatan PE dilakukan dalam radius 100 meter dari lokasi
Gambar 5. Nyamuk Aedes
tempat tinggal penderita.
17 7

2. Apa saja tanda dan gejala DBD ?
Tanda dan gejala DBD adalah :
· Demam 2-7 hari dapat disertai sakit kepala, nyeri otot
dan persendian, sakit belakang bola mata.
· Manifestasi perdarahan seperti uji torniket positif, bintik
perdarahan (petechie), mimisan, gusi berdarah, muntah
darah, BAB berdarah.
· Penurunan jumlah trombosit≥ 100.000 / mm3.
· Tanda-tanda kebocoran plasma bisa berupa peningkatan
hematokrit ≥ 20 % dari nilai baseline, efusi pleura, ascites, dan
atau hypoproteinemia/ hipo albuminemia.
2 12
Telur berwarna hitam, berbentuk lonjong, diletakkan satu persatu
di pinggiran material (terutama material yang kasar) (Gambar 2).
Telur dapat bertahan hingga enam bulan dalam kondisi kering,
dan akan menetas setelah 1-2 hari terkena/ terendam air.
Gambar 2. Telur Aedes
4 14
Kepompong adalah periode tidak makan, bentuknya seperti
huruf koma, bergerak lincah (Gambar 4). Periode kepompong
membutuhkan waktu 1-2 hari.
Gambar 4. Kepompong Aedes
6 16
4. Bagaimana cara penularan virus Dengue ?
Penularan virus dengue dapat terjadi apabila ada sumber penular
(orang sakit), ada vektor dan ada orang sehat (Gambar 6).
- Seseorang yang terinfeksi virus dengue di dalam darahnya
mengandung virus.
- Bila digigit nyamuk vektor DBD, virus terhisap masuk ke
dalam lambung nyamuk, selanjutnya virus memperbanyak
diri dan tersebar keseluruh jaringan tubuh nyamuk termasuk
di dalam kelenjar liurnya (8-12 hari)
8 18
5. Dimana tempat potensial bagi penularan DBD ?
a. Wilayah endemis DBD
b. Tempat-tempat umum (TTU) yang merupakan tempat
berkumpulnya orang dari berbagai wilayah antara lain sekolah,
Puskesmas, rumah sakit, pasar, tempat ibadah, tempat
rekreasi, hotel, perpustakaan, restoran, dan lain-lain.
c. Permukiman padat penduduk
10
7. Bagaimana penyebaran nyamuk Aedes ?
a. Tersebar luas di daerah tropis dan subtropis, hingga ketinggian
± 1000 meter dari permukaan laut.
b. Kemampuan terbang nyamuk betina rata-rata 40 meter,
maksimal 100 meter.
9. Apa yang di maksud dengan PE ?
Adalah kegiatan pencarian penderita DBD atau tersangka infeksi
dengue lainnya dan pemeriksaan jentik nyamuk penular DBD di
tempat tinggal penderita dan rumah/ bangunan sekitar,
termasuk tempat-tempat umum dalam radius sekurang-
kurangnya 100 meter.
11. Bagaimana cara melakukan PE ?
a. Setelah menemukan/menerima laporan adanya penderita
DBD, petugas Puskesmas/ Koordinator DBD segera mencatat
dalam Buku catatan Harian Penderita DBD.
b. Menyiapkan peralatan survei, seperti: tensimeter,
termometer, senter, formulir PE, dan surat tugas.
c. Memberitahukan kepada Kades/Lurah dan Ketua RW/RT
setempat bahwa di wilayahnya ada penderita DBD dan
akan dilaksanakan PE.
d. Masyarakat di lokasi tempat tinggal penderita
membantu kelancaran pelaksanaan PE.
- Bila penderita adalah siswa sekolah dan pekerja, maka
selain dilakukan di rumah, PE juga dilakukan di
sekolah/tempat kerja penderita oleh puskesmas setempat.
- Hasil pemeriksaan adanya penderita DBD lainnya dan hasil
pemeriksaan terhadap penderita demam (tersangka DBD)
dan pemeriksaan jentik dicatat dalam formulir PE
(Lampiran 1)
- Hasil PE positif adalah bila ditemukan 1 atau lebih
penderita DBD lainnya dan/atau ≥ 3 orang tersangka
infeksi dengue, dan ditemukan jentik (ABJ < 95% atau HI
≥5%).
- Hasil PE negatif adalah bila kriteria positif tidak terpenuhi.
 21.Bagaimana cara melakukan PJB ?
Penderita

Penyidikan Epidemiologi (PE) :

Pencarian kasus DBD dan/atau suspek infeksi Dengue lainnya dan pemeriksaan
a. Persiapan :
jentik di lokasi tempat tinggal penderita dan rumah bangunan lainnya dengan
radius 100 m (minimal 20 rumah/bangunan secara random) - Siapkan surat pemberitahuan kepada Camat, Kepala
Desa/Lurah tentang jadwal pelaksanaan PJB.
Positif : Negatif :
Ditemukan 1 atau lebih penderita Jika tidak memenuhi 2 - Siapkan surat tugas pelaksana.
DBD dan/atau ≥ 3 orang suspek kriteria positif
infeksi dengue lainnya dan - Siapkan perlengkapan bagi tenaga pelaksana Puskesmas
Ditemukan jentik
(form pemeriksaan jentik dan senter).
1. PSN DBD
2. Larvasida Selektif
1. PSN DBD
- Siapkan data lokasi PJB.
2. Larvasidasi selektif
3. Penyuluhan
4. Fogging radius 200 m (2 siklus 3. Penyuluhan
interval 1 minggu)

Gambar 7. Skema PE DBD

19 29

13. Kepada siapa Kepala Puskesmas melaporkan

22. Apa kegunaan buku harian penderita DBD ?
hasil PE dan rencana tindak lanjut?
Untuk mengetahui data kasus DBD setiap ada laporan penderita/
a. Kepada Camat melalui Kepala Desa/Lurah (Lampiran 2) tersangka DBD
b. Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

21 31

15. Kapan dilakukan fogging (penyemprotan) 24. Kapan data kasus DBD di laporkan?
oleh petugas puskesmas ?
a. Dalam waktu 24 jam bilamana KLB dengan
Fogging dilakukan saat aktifitas puncak nyamuk menghisap darah menggunakan formulir W1 (Lampiran 6).
yaitu pada pagi hari jam 07.00 – 09.00 atau sore hari jam 15.00 –
b. Dalam waktu 24 jam dengan menggunakan formulir KD/RS-
17.00 waktu setempat. Fogging sebaiknya dilaksanakan pada
DBD (Lampiran 7).
kondisi tidak ada hujan, angin, dan menghindari suhu udara yang
relatif panas. c. Setiap minggu dengan menggunakan formulir W2 (Lampiran 8)
d. Setiap bulan dalam formulir K-DBD yang digunakan
dalam pelaporan bulanan kasus DBD (Lampiran 9)
e. Setiap tahun menggunakan formulir rekapan Penderita
DBD (Lampiran 10).

23 33

17.Bagaimana langkah – langkah 26. Bagaimana Contoh Peta Sebaran Penderita DBD ?
penanggulangan fokus ?
a. Buat pemetaan (mapping) daerah yang akan ditanggulangi
dan daftar rumah per RT dalam bentuk tabel
b. Hitung kebutuhan Insektisida dan bahan pelarut
- Malation : .................... liter
- Solar : .................... liter
- Bensin : .................... liter
- Abate : .................... gram
c. Pelaksanaan Keterangan :
- Penyuluhan Kelompok
a. Kecamatan Endemis adalah kecamatan yang dalam 3
- Penyemprotan radius 200 meter 2 siklus interval 1 minggu
tahun terakhir, setiap tahun ada penderita DBD.
- Larvasidasi
- PSN DBD

25 35

19. Siapa yang melaksanakan PJB ? 27. Bagaimana Contoh Grafik Kasus DBD ?

Petugas Puskesmas yang telah dilatih

Fluktuasi DBD di Puskesmas A
Tahun 2006-2010
900

800

700

600

500

400

300

200

100

0
J F M A M J J A S O M D J F M A M J J A S O M DJ F M A M J J A S O M D J F M A M J J A S O M D J F M A M J J A S O M D

2006 2007 2008 2009 2010

27 37
 b. Pelaksanaan : 12.Rencana tindak lanjut apa yang
- Sebelum melaksanakan pemeriksaan, petugas melapor pada akan dilakukan setelah PE?
Kepala Desa/Lurah dan RW/RT setempat dengan membawa
surat tugas, dan minta tenaga pendamping. Setelah hasil PE ditentukan kemudian dilakukan penanggulangan
- Pilih 100 rumah secara acak. fokus.
- Catat hasil pemeriksaan jentik pada form PJB (Lampiran 5).

30 20

23. Dari manakah sumber data kasus 14.Kegiatan apa yang di lakukan
DBD di dapatkan? untuk penanggulangan fokus ?

a. Puskesmas a. Bila hasil PE positif dilakukan fogging, penyuluhan, PSN dan

larvasidasi selektif
b. RS
b. Bila negatif dilakukan penyuluhan, PSN dan Larvasidasi selektif.
c. Fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
d. Masyarakat

32 22

25.Analisa data kasus DBD 16. Berapa luas dilakukan penyemprotan ?

a. Penentuan strafikasi Desa/Kelurahan
Di rumah penderita DBD dan rumah/bangunan/lingkungan
No Kelurahan/Desa 2008 2009 2010 Stratifikasi sekitarnya dalam radius 200 meter, 2 siklus dengan interval
1. Mekar 6 5 8 Endemis
1 minggu.
2. Jaya 5 0 3 Sporadis
3. Megah 0 0 0 Potensial
4. Sukasari 0 0 0 Bebas

b. Menentukan musim penularan

- Buat tabel jumlah penderita selama 5 (lima) tahun kalender
terakhir.
- Jumlahkan kasus setiap bulan selama 5 (lima) tahun terakhir.
- Hitung rata-rata kasus setiap bulan.
- Fase sebelum musim penularan adalah bulan dengan
rata-rata kasus paling rendah.

34 24

b. Kecamatan Sporadis adalah kecamatan yang dalam 3 tahun
terakhir terdapat penderita DBD tetapi tidak setiap tahun.
c. Kecamatan Potensial adalah kecamatan yang dalam 3 tahun
terakhir tidak pernah ada penderita DBD, tetapi penduduknya
padat, mempunyai hubungan transportasi yang ramai dengan
wilayah yang lain dan presentase rumah yang ditemukan jentik
lebih atau sama dengan 5%.
d. Kecamatan Bebas yaitu kecamatan yang tidak pernah ada
penderita DBD selama 3 tahun terakhir dan presentase
rumah yang ditemukan jentik kurang dari 5%.
18.Apa yang dimaksud dengan
Pemantauan Jentik Berkala (PJB) ?
PJB adalah kegiatan pemantauan di pemukiman atau tempat-
tempat umum/industri (TTU/I) di desa/kelurahan endemis dan
sporadis pada tempat-tempat perkembangbiakan nyamuk
Aedes di 100 rumah/bangunan yang dipilih secara acak
dilaksanakan 4 kali setahun (3 bulan sekali).

36 26

28.Bagaimana cara menempatkan 20. Apa kegunaan PJB ?

kecenderungan situasi penyakit ? Untuk mengetahui tingkat keberhasilan pemberantasan sarang
nyamuk (PSN) melalui 3M.
a. Buat tabel jumlah kasus DBD pertahun sejak kasus DBD
ditemukan di wilayah Puskesmas.
b. Buat grafik garis dengan sumbu mendatar adalah tahun, sumbu
tegak adalah jumlah kasus DBD.
c. Buat garis kecenderungan.

38 28
 Lampiran 3. Contoh Berita Acara Hasil Pelaksanaan LAMPIRAN 1. FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGIS (PE) Kasus DBD di Puskesmas A
Tahun 1982-1995
Penanggulangan DBD Nama Penderita
:............................

Tahun Jumlah Kasus

:............................

Nama KK
PUSKESMAS ................................................. : . . . ........ . . . ...... . . . ........ . . . ...... . . . ........ . . . ...... . . . ........ . . . ...... . . . ......

Alamat RT : ................. RW : ..................................

. . . . ...... . . . ........ . . . ...... . . . ........ . . . ...... . . . ........ . . . ...... . . . ........ . . . .... . ........ .... ........ .... ........ .... ........

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA *) ......................................... 1982 4

Nomor .........................., ....................... 20 ......
Kelurahan/Desa : 1983 2
1984 1
:............................

: Kecamatan
Lampiran : Hasil Pelaksanaan Penanggulangan DBD
Pemeriksaan Penderita Panas/tersangka DBD* 1985 3
1986 4
BERITA ACARA No. Nama Bintik Kesimpulan Pemeriksaan 1987 11
KK Umur Perdarahan/ Jentik (+/-)
Nama
Tanda
Uji 1988 10
Dengan hormat, Penderita Toumiquet Pend. Tersangka
Perdarahan Panas 1989 9
Bersama ini kami sampaikan hasil pelaksanaan penanggulangan penyakit DBD lain
1990 7
di wilayah RW ............... Kel/Desa ..................... Yang berupa kegiatan :
1991 6
Penyuluhan tgl ....................................................... 1992 22
Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN DBD) tgl ....................................................... 1993 5
Larvasidasi tgl .......................................................
Penyemprotan Insektisida dilaksanakan tgl .......................................................
1994 13
1995 12
Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Kecenderungan DBD di Puskesmas A
Jumlah

Mengetahui, *) Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

**) Bila ada penderita DBD yang lain. Tahun 1982-1995
Kepala Desa ............. Kepala Puskesmas
Kesimpulan:
25
( ............................... ) ( .......................................... ) - Perlu Pengesahan (fogging)
Ya** Tidak 20
NIP.
**) Ya : Jika ada penderita DBD lainnya atau 15
Tembusan Kepada Yth. Ada tersangka DBD (≥ 3 tersangka), dan ada jentik (HI ≥ 5%)
Camat ......................... 10
Mengetahui, Tanggal, ......................................... 20 .......
Beri tanda V pada kotak untuk kegiatan yang dilaksanakan

9
3
5
Kepala Puskesmas Petugas Pelaksana
....................................... ) ( ................................................... ) 0

41
43
(
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

Lampiran 10. Formulir Rekapan Penderita DBD

Lampiran 7. Formulir Laporan Penderita DBD Lampiran 5. Formulir Pemeriksaan Jentik Berkala (PJB)
Bulan Jml (KD/RS-DBD)
Kel/ Tahun Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des P/M PEMBERITAHUAN PENDERITA INFEKSI DENGUE REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN JENTIK
Desa P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M (Dikirimkan dalam 24 jam setelah diagnosis awal ditegakkan)
RS/PUSKESMAS*) : ................................................
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 KECAMATAN/WILAYAH KERJA PUSKESMAS: .........................................................................
KAB/KOTA*) : ...................................................... PROVINSI : .........................................................
A 2009 KABUPATEN/KOTA : .........................................................................
Kepada Yth Tanggal Jumlah Jumlah ABJ*
2010 Dinas Kesehatan Kab/Kota .......................................... Desa/Kelurahan
No pemeriksaan rumah/bangunan rumah/bangunan Desa/
B 2009 di ....................................................................... yang diperiksa
jentik yang positif jentik Kel. (%)
Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa/merawat seorang pasien. yang diperiksa
2010 No. Rekam Medik : ...................................................................................
Nama tahun
: ... ..... .... .... ..... .... .... .... .... ..... .... .... ..... .... .... ..... .... .... .... ..........

Jumlah 2009 Umur :

Jenis Kelamin : L/P*)
2010 Nama orang tua/KK : ................................................................................... No. Telp/HP: ........
Alamat rumah RW/RK
: Jl. .. ......... ......... ......... ......... ......... .. .................. .........

RT Kecamatan : .........
Tanggal mulai sakit Kelurahan/Desa : .......................
200 ..............
: ............. ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......

:
Ket : Tanggal mulai dirawat/diagnosis dibuat
............................................................. 200 ................
KEADAAN PENDERITA SAAT INI : HIDUP/MENINGGAL*)
P = Penderita DIAGNOSIS AWAL **) :
HASIL PEMERIKSAAN LAB
Suapek Infeksi Dengue
M = Mati
DD ( Demam Dengue) - Jumlah Trombosit terendah
DBD (Demam Berdarah Dengue)
SSD (Sindrom Syok Dengue) - Nilai Hematrokrit terendah

DIAGNOSIS AWAL **) : Tanggal: ................ HASIL PEMERIKSAAN LAB

Suapek Infeksi Dengue
- Jumlah Trombosit terendah
DD ( Demam Dengue)
* ABJ (Angka Bebas Jentik): Jumlah rumah/bangunan yang tidak ditemukan (bebas) jentik
DBD (Demam Berdarah Dengue) - Nilai Hematrokrit terendah
dibagi jumlah rumah/bangunan yang diperiksa, dikalikan 100%
SSD (Sindrom Syok Dengue)
Lainnya: ................................

KEADAAN PENDERITA SAAT PULANG:

Kepala Puskesmas,
HIDUP/MENINGGAL *)
, .......................... Thn
. .. . ... . .. . ... . .. . ... .

DIREKTUR/KEPALA .............................
( )
( .......................................... )
49 Tembusan :

45
Kepada Yth : Kepala Puskesmas
*) : Lingkari yang dipilih

7
4
Lembar 1 : Untuk Dinas Kesehatan Kab/Kota
Lembar 2 : Untuk Keluarga Penderita agar disampaikan ke Puskesmas di Daerah tempat tinggaknya
 48

46
Lampiran 9. Formulir K-DBD

50
Lampiran 8. Formulir W2 Lampiran 6. Formulir W1
LAPORAN BULANAN W1 PU*)
Ka
W2 Pr
P2 DEMAM BERDARAH DENGUE LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU
. . .. .. LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH **)
Puskesmas/Kecamatan/Kelurahan : KE .............................
(DILAPORKAN DALAM 24 JAM)
***)
20 .......... Pada tanggal/bln/th .......................................
/20
Desa/Kelurahan*)
. . .. ..

Kabupaten/Kota :
. . .. ..
di Kecamatan ...........................................

Propinsi : No Nama Minggu *) **) ***) Kab/Kota

Diare

Kholera

Diphteri

Pertusis

Rabies
DHF

Campak

NeoTet
Poli
Pe
Kecamatan**) ...........................................

s
o
. . .. ..

Bulan : Kab/Kota
ke ****) penderita
telah terjadi sejumlah ...........................................

...........................................
Kasus DBD dan sejumlah kematian tersangka penyakit
Kabupaten/Kota/ Jumlah Fogging 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tidak
1

DIARE CAMPAK TETANUS NEO

No Kecamatan/ Dirawat Dirawat Spesimen ) PE 2) Fokus
Puskesmas/Kelurahan *) P M P M Diperiksa Spes Jml Jml KHOLERA DIPTERI POLIO

(+) Kasus Rumah DHF PERTUSIS MALARIA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) DSS TETANUS FRAMBOESIA
HEPATITIS RABIES
ENCEPHALITIS PES/ANTRAX *)

MENINGITIS KERACUNAN

TYPHUS ABD
............................

Dengan gejala-gejala panas mulut sukar

muntah-muntah
berak-berak batuk dibuka)
menggigil pilek bercak putih
torgor jelek pusing pada pharinx)
kaku kuduk kesadaran) mringkil pada
sakit perut menurun) lipatan paha
hydro-phoby pingsan ketiak
kejang-kejang bercak merah perdarahan
shock di kulit) .................
Jumlah batuk beruntun lumpuh .................
icterus .................
Faktor resiko penyakit P.D3.I & Diare.............................: orang
1) Untuk Kabupaten/Kota diisi jumlah pemeriksaan spesimen dengan Dengue Blot. (1) Status Vaksinasi kasus :
Untuk Provinsi diisi jumlah pemeriksaan spesimen dengan Dengue Blot dari Kab/Kota (2) Status Dehidrasi berat : ............................. orang
Tindakan yang telah diambil
. ........ .... ........ .... ........ .... ........ .... ........ .... ........ .... ........ .... ........ .... ........ ....

dan jumlah pemeriksaan spesimen dari BLK. ...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................
2) PE = Penyelidikan Epidemiologi
........................ tgl, ............................. 20 ........ Catatan : ............................................ 20 .........
*) Coret yang tidak perlu Kepala,
*) Coret yang tidak perlu **) Formulir W1 ini harus disusul segera dengan
1. Hasil penyelidikan epidemiologi KLB
2. Rencana penanggulangan
Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu ( .............................................. )
( ........................................................... ) jenis penderita/kematian tersangka penyakit. NIP:
Bila Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota
yang terjangkit penyakit lebih dari satu, maka
diharapkan perincian P/M masing-masing
ditulis dibalik formulir ini.

44 Lampiran 4. Formulir Laporan Triwulan PP DBD Kasus DBD di Puskesmas A

0
4
42
DATA TRIWULAN P2 DEMAM BERDARAH DENGUE Tahun 2006-2010
Puskesmas
: ................................................

Kab/Kota
: ................................................

Tahun Jumlah Rata-rata

Propinsi
: ................................................

2006 2007 2008 2009 2010 jumlah

Triwulan
: ................................................

Bulan penderita
Foging Larvasidasi PJB Angka Bebas Jentik per tahun
No Kab/Kota Massal Selektif
1. Januari 8 10 9 8 5 40 8
Kecamatan/Puskesmas/ Kel/ Rumah Kel/ Rumah Kel/ Rumah Rumah Sekolah RS/ TTU**)
Kelurahan/Desa 2. Februari 9 10 14 6 7 46 9
Desa Desa Desa Pusk. Lain 3. Maret 4 6 7 5 4 26 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) 4. April 10 9 5 7 4 35 7
5. Mei 6 8 4 8 5 31 6
6. Juni 4 8 3 4 2 21 4
7. Juli 3 6 2 3 2 16 3
8. Agustus 1 5 1 1 2 10 2
9. September 1 2 0 0 1 4 1
10. Oktober 1 4 3 3 2 15 3
11. November 4 5 2 4 5 20 4
12. Desember 2 7 4 8 3 24 5
Total 55 80 54 57 55 288 57

JUMLAH
*) Coret yang tidak perlu
**) Sebutkan jenis tempat umumnya Fluktuasi Bulanan Kasus DBD di Puskesmas A
Keadaan
Stok Bahan Jumlah Alat Jumlah
Baik Rusak Tahun 2006-2010
Insektisida Mesin Fog
Larvasida
RDT DBD Mesin ULV besar 10
Filter Paper Mesin ULV
Dengue Blot Kit Portable 9
Leaflet 8
Slide DBD 7
Radio Spot 6
Film DBD 5
JUMLAH JUMLAH
.......................... tgl. ................................
4
3
Petugas P2DBD Puskesmas .................. 2
(
.................................................... 1
) 0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des

NIP.