B

A S
A
A
D BUKU SAKU
K
T I
H
U
PENGENDALIAN DEMAM BERDARAH DENGUE UNTUK
PENGELOLA PROGRAM DBD PUSKESMAS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN
LINGKUNGAN
2013

B
A S
A
A
D BUKU SAKU
K
T I H U
PENGENDALIAN DEMAM BERDARAH DENGUE UNTUK
PENGELOLA PROGRAM DBD PUSKESMAS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN
LINGKUNGAN
2013
 - Selanjutnya nyamuk siap menularkan virus dengue kepada BUKU SAKU
orang lain, dan virus tetap berada didalam tubuh nyamuk yang
PENGENDALIAN DEMAM BERDARAH DENGUE
dapat menularkan kepada orang lain lagi. UNTUK PENGELOLA PROGRAM DBD PUSKESMAS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Gambar 6. Proses Penularan Virus Dengue DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
2013

6.Dimana tempat berkembangbiaknya

nyamuk Aedes ?
a. Tempat penampungan air (TPA) untuk keperluan sehari-hari
baik di dalam maupun di luar rumah, antara lain ember,
drum, tempayan, bak mandi/WC, dan lainya.
b. TPA bukan untuk keperluan sehari-hari, antara lain tempat
minum burung, vas bunga, perangkap semut, barang bekas,
talang air dan lainnya.
c. TPA alamiah, seperti lubang pohon, lubang batu, pelepah
daun, tempurung kelapa, potongan bambu, pelepah pisang,
dan lainya.
1. Apa yang dimaksud dengan
Demam Berdarah Dengue (DBD) ?
DBD adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue
dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti dan Ae. albopictus,
ditandai dengan demam 2 – 7 hari disertai dengan manifestasi
perdarahan, penurunan jumlah trombosit < 100.000 / mm3,
adanya kebocoran plasma ditandai peningkatan hematokrit ≥ 20
% dari nilai normal.
Pemeriksaan serologis (ELISA, Rapid Diagnostic Test/RDT Dengue)
menunjukkan hasil positif.

8. Apa yang dilakukan bila ada kasus 3. Bagaimana siklus hidup nyamuk Aedes ?
DBD di Puskesmas ?
Nyamuk Aedes mengalami empat tahapan dalam siklus
hidupnya, yaitu telur, jentik, kepompong dan nyamuk (Gambar
a. Lakukan tata laksana sesuai pedoman, bila perlu dirujuk.
1).
b. Lakukan penyelidikan epidemiologi (PE).
Nyamuk Aedes
aegypti
c. Laporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota dalam 1 x 24 Badannya kecil,
berwarna hitam
berbintik putih Be
rte
lu r
1s
am
jam. pa 2
i ha
ri

Kepompong
Perkembangan Aedes aegypti dari telur sampai menjadi nyamuk
Telur:berlangsung selama 10 hari
panjang 0,5 mm

ri
a
1 h
sa i7
m
pa pa
m
i2 sa
ha 5
ri

Jentik-jentik
(Terdiri dari 4 instar)

Gambar 1. Siklus Hidup Nyamuk Aedes

10.Apa Tujuan dilakukan PE ?

a. Mengetahui adanya penderita dan tersangka infeksi dengue
lainnya
b. Mengetahui angka bebas jentik (ABJ) atau house indeks (HI)
c. Mengidentifikasi faktor risiko lingkungan dan perilaku
masyarakat terhadap timbulnya DBD
d. Menentukan jenis tindakan yang akan dilakukan.
Jentik nyamuk Aedes terdiri dari kepala, torak dan abdomen. Di
ujung abdomen terdapat sifon. Panjang sifon ¼ panjang abdomen.
Dalam posisi istirahat jentik terlihat menggantung dari permukaan
air dengan sifon di bagian atas (Gambar 3). Pertumbuhan jentik
menjadi kepompong selama 6-8 hari, terdiri atas empat instar, yaitu
instar 1, 2, 3 dan 4.

Gambar 3. Jentik Aedes

tempat tinggal penderita.

e. Pelaksanaan PE sebagai berikut :
- Petugas Puskesmas memperkenalkan diri dan selanjutnya
melakukan wawancara dengan keluarga, untuk mengetahui
ada tidaknya penderita DBD lainnya (sudah ada konfirmasi
dari rumah sakit atau unit pelayanan kesehatan lainnya), dan
penderita demam saat itu dalam kurun waktu 1 minggu
sebelumnya.
- Bila ditemukan penderita demam tanpa sebab yang jelas,
dilakukan pemeriksaan kulit (petekie), dan uji torniquet.
- Melakukan pemeriksaan jentik pada TPA dan tempat-tempat
lain yang dapat menjadi tempat perkembangbiakan nyamuk
Aedes baik di dalam maupun di luar rumah/bangunan.
- Kegiatan PE dilakukan dalam radius 100 meter dari lokasi

Nyamuk Ae. aegypti berwarna hitam kecoklatan bercorak
putih pada bagian kepala, torak, abdomen dan kaki. Yang
membedakan jenis Ae. aegypti dengan Ae. albopictus, pada
17
bagian torak Ae. aegypti terdapat warna putih bentuk bulan sabit
sedangkan Ae. albopictus bentuk garis lurus.
Gambar 5. Nyamuk Aedes
7

11 1

13 3

15 5

2.Apa saja tanda dan gejala DBD ?
Tanda dan gejala DBD adalah :
 Demam 2-7 hari dapat disertai sakit kepala, nyeri otot dan
persendian, sakit belakang bola mata.
 Manifestasi perdarahan seperti uji torniket positif, bintik
perdarahan (petechie), mimisan, gusi berdarah, muntah darah,
BAB berdarah.
 Penurunan jumlah trombosit 100.000 / mm3.
 Tanda-tanda kebocoran plasma bisa berupa peningkatan
hematokrit ≥ 20 % dari nilai baseline, efusi pleura, ascites,
dan atau hypoproteinemia/ hipo albuminemia.
2 12
Telur berwarna hitam, berbentuk lonjong, diletakkan satu persatu
di pinggiran material (terutama material yang kasar) (Gambar 2).
Telur dapat bertahan hingga enam bulan dalam kondisi kering,
dan akan menetas setelah 1-2 hari terkena/ terendam air.
Gambar 2. Telur Aedes
4 14
Kepompong adalah periode tidak makan, bentuknya seperti huruf
koma, bergerak lincah (Gambar 4). Periode kepompong
membutuhkan waktu 1-2 hari.
Gambar 4. Kepompong Aedes
6 16
4.Bagaimana cara penularan virus Dengue ?
Penularan virus dengue dapat terjadi apabila ada sumber penular
(orang sakit), ada vektor dan ada orang sehat (Gambar 6).
- Seseorang yang terinfeksi virus dengue di dalam darahnya
mengandung virus.
- Bila digigit nyamuk vektor DBD, virus terhisap masuk ke
dalam lambung nyamuk, selanjutnya virus memperbanyak diri
dan tersebar keseluruh jaringan tubuh nyamuk termasuk di
dalam kelenjar liurnya (8-12 hari)
8 18
5.Dimana tempat potensial bagi penularan DBD ?
a. Wilayah endemis DBD
b. Tempat-tempat umum (TTU) yang merupakan tempat
berkumpulnya orang dari berbagai wilayah antara lain sekolah,
Puskesmas, rumah sakit, pasar, tempat ibadah, tempat
rekreasi, hotel, perpustakaan, restoran, dan lain-lain.
c. Permukiman padat penduduk
10
7.Bagaimana penyebaran nyamuk Aedes ?
a. Tersebar luas di daerah tropis dan subtropis, hingga ketinggian
± 1000 meter dari permukaan laut.
b. Kemampuan terbang nyamuk betina rata-rata 40 meter,
maksimal 100 meter.
9. Apa yang di maksud dengan PE ?
Adalah kegiatan pencarian penderita DBD atau tersangka infeksi
dengue lainnya dan pemeriksaan jentik nyamuk penular DBD di
tempat tinggal penderita dan rumah/ bangunan sekitar,
termasuk tempat-tempat umum dalam radius sekurang-
kurangnya 100 meter.
11.Bagaimana cara melakukan PE ?
a. Setelah menemukan/menerima laporan adanya penderita
DBD, petugas Puskesmas/ Koordinator DBD segera mencatat
dalam Buku catatan Harian Penderita DBD.
b. Menyiapkan peralatan survei, seperti: tensimeter,
termometer, senter, formulir PE, dan surat tugas.
c. Memberitahukan kepada Kades/Lurah dan Ketua RW/RT
setempat bahwa di wilayahnya ada penderita DBD dan akan
dilaksanakan PE.
d. Masyarakat di lokasi tempat tinggal penderita membantu
kelancaran pelaksanaan PE.
- Bila penderita adalah siswa sekolah dan pekerja, maka selain
dilakukan di rumah, PE juga dilakukan di sekolah/tempat
kerja penderita oleh puskesmas setempat.
- Hasil pemeriksaan adanya penderita DBD lainnya dan hasil
pemeriksaan terhadap penderita demam (tersangka DBD)
dan pemeriksaan jentik dicatat dalam formulir PE (Lampiran
1)
- Hasil PE positif adalah bila ditemukan 1 atau lebih penderita
DBD lainnya dan/atau ≥ 3 orang tersangka infeksi
dengue, dan ditemukan jentik (ABJ < 95% atau HI ≥5%).
- Hasil PE negatif adalah bila kriteria positif tidak terpenuhi.
 21. Bagaimana cara melakukan PJB ?
Penderita
Penyidikan Epidemiologi (PE) :
Pencarian kasus DBD dan/atau suspek infeksi Dengue lainnya dan pemeriksaan jentik di lokasi a. Persiapan :
tempat tinggal penderita dan rumah bangunan lainnya dengan radius 100 m (minimal 20
rumah/bangunan secara random) - Siapkan surat pemberitahuan kepada Camat, Kepala
Desa/Lurah tentang jadwal pelaksanaan PJB.
Positif : Negatif :
Ditemukan 1 atau lebih penderita DBD Jika tidak memenuhi 2 kriteria - Siapkan surat tugas pelaksana.
dan/atau ≥ 3 orang suspek infeksi dengue positif
lainnya dan - Siapkan perlengkapan bagi tenaga pelaksana Puskesmas
Ditemukan jentik
(form pemeriksaan jentik dan senter).
PSN DBD PSN DBD
Larvasida Selektif
- Siapkan data lokasi PJB.
Larvasidasi selektif
Penyuluhan
Penyuluhan
Fogging radius 200 m (2 siklus interval
1 minggu)

Gambar 7. Skema PE DBD

19 29

13.Kepada siapa Kepala Puskesmas

melaporkan hasil PE dan rencana tindak 22. Apa kegunaan buku harian penderita DBD ?
lanjut? Untuk mengetahui data kasus DBD setiap ada laporan penderita/
tersangka DBD
a. Kepada Camat melalui Kepala Desa/Lurah (Lampiran 2)
b. Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

21 31

15. Kapan dilakukan fogging (penyemprotan)

oleh petugas puskesmas ? 24. Kapan data kasus DBD di laporkan?
Fogging dilakukan saat aktifitas puncak nyamuk menghisap darah a. Dalam waktu 24 jam bilamana KLB dengan menggunakan
yaitu pada pagi hari jam 07.00 – 09.00 atau sore hari jam 15.00 – formulir W1 (Lampiran 6).
17.00 waktu setempat. Fogging sebaiknya dilaksanakan pada
b. Dalam waktu 24 jam dengan menggunakan formulir KD/RS-
kondisi tidak ada hujan, angin, dan menghindari suhu udara yang
DBD (Lampiran 7).
relatif panas.
c. Setiap minggu dengan menggunakan formulir W2 (Lampiran 8)
d. Setiap bulan dalam formulir K-DBD yang digunakan dalam
pelaporan bulanan kasus DBD (Lampiran 9)
e. Setiap tahun menggunakan formulir rekapan Penderita
DBD (Lampiran 10).

23 33

17.Bagaimana langkah – langkah penanggulangan

26. Bagaimana Contoh Peta Sebaran Penderita DBD ?
fokus ?
a. Buat pemetaan (mapping) daerah yang akan ditanggulangi
dan daftar rumah per RT dalam bentuk tabel
b. Hitung kebutuhan Insektisida dan bahan pelarut
- Malation...........................liter
- Solar..................................liter
- Bensin...............................liter
- Abate................................gram
c. Pelaksanaan
- Penyuluhan Kelompok Keterangan :
- Penyemprotan radius 200 meter 2 siklus interval 1 minggu a. Kecamatan Endemis adalah kecamatan yang dalam 3
- Larvasidasi tahun terakhir, setiap tahun ada penderita DBD.
- PSN DBD 25 35

19.Siapa yang melaksanakan PJB ? 27.Bagaimana Contoh Grafik Kasus DBD ?

Petugas Puskesmas yang telah dilatih
Fluktuasi DBD di Puskesmas A
Tahun 2006-2010
900

800

700

600

500

400

300

200

100

0JFMAMJJASOMD JFMAMJJASOMDJFMAMJJASOMDJFMAMJJASOMDJFMAMJJASOMD

2006 2007 2008 2009 2010

27 37
 b. Pelaksanaan :
12. Rencana tindak lanjut apa yang akan
- Sebelum melaksanakan pemeriksaan, petugas melapor pada
Kepala Desa/Lurah dan RW/RT setempat dengan membawa
dilakukan setelah PE?
surat tugas, dan minta tenaga pendamping.
- Pilih 100 rumah secara acak. Setelah hasil PE ditentukan kemudian dilakukan penanggulangan
fokus.
- Catat hasil pemeriksaan jentik pada form PJB (Lampiran 5).

30 20

23. Dari manakah sumber data kasus DBD

14.Kegiatan apa yang di lakukan
di dapatkan? untuk penanggulangan fokus ?
a. Puskesmas a. Bila hasil PE positif dilakukan fogging, penyuluhan, PSN dan
b. RS larvasidasi selektif
c. Fasilitas pelayanan kesehatan lainnya b. Bila negatif dilakukan penyuluhan, PSN dan Larvasidasi selektif.
d. Masyarakat

32 22

25.Analisa data kasus DBD 16. Berapa luas dilakukan penyemprotan ?

a. Penentuan strafikasi Desa/Kelurahan
Di rumah penderita DBD dan rumah/bangunan/lingkungan
No Kelurahan/Desa 2008 2009 2010 Stratifikasi
1. Mekar 6 5 8 Endemis sekitarnya dalam radius 200 meter, 2 siklus dengan interval 1
2. Jaya 5 0 3 Sporadis minggu.
3. Megah 0 0 0 Potensial
4. Sukasari 0 0 0 Bebas

b. Menentukan musim penularan

- Buat tabel jumlah penderita selama 5 (lima) tahun kalender
terakhir.
- Jumlahkan kasus setiap bulan selama 5 (lima) tahun terakhir.
- Hitung rata-rata kasus setiap bulan.
- Fase sebelum musim penularan adalah bulan dengan
rata- rata kasus paling rendah.

34 24

b. Kecamatan Sporadis adalah kecamatan yang dalam 3
tahun terakhir terdapat penderita DBD tetapi tidak setiap
tahun.
c. Kecamatan Potensial adalah kecamatan yang dalam 3 tahun
terakhir tidak pernah ada penderita DBD, tetapi penduduknya
padat, mempunyai hubungan transportasi yang ramai dengan
wilayah yang lain dan presentase rumah yang ditemukan
jentik lebih atau sama dengan 5%.
d. Kecamatan Bebas yaitu kecamatan yang tidak pernah ada
penderita DBD selama 3 tahun terakhir dan presentase
rumah yang ditemukan jentik kurang dari 5%.
18.Apa yang dimaksud dengan Pemantauan
Jentik Berkala (PJB) ?
PJB adalah kegiatan pemantauan di pemukiman atau tempat-
tempat umum/industri (TTU/I) di desa/kelurahan endemis dan
sporadis pada tempat-tempat perkembangbiakan nyamuk Aedes
di 100 rumah/bangunan yang dipilih secara acak dilaksanakan 4
kali setahun (3 bulan sekali).

36 26

20.Apa kegunaan PJB ?

28.Bagaimana cara menempatkan kecenderungan Untuk mengetahui tingkat keberhasilan pemberantasan sarang
situasi penyakit ? nyamuk (PSN) melalui 3M.

a. Buat tabel jumlah kasus DBD pertahun sejak kasus DBD

ditemukan di wilayah Puskesmas.
b. Buat grafik garis dengan sumbu mendatar adalah tahun, sumbu
tegak adalah jumlah kasus DBD.
c. Buat garis kecenderungan.

38 28
 Lampiran 3. Contoh Berita Acara Hasil
Pelaksanaan Penanggulangan DBD LAMPIRAN 1. FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGIS (PE) Kasus DBD di Puskesmas A
Tahun 1982-1995
Nama Penderita : ....................................................................................................................
Nama KK : .................................................................................................................... Tahun Jumlah Kasus
PUSKESMAS .................................................
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA *) .........................................
Alamat : .................................................................................................................... 1982 4
.............................................. RT : ................. RW : ..................................
.........................., ....................... 20 ...... Kelurahan/Desa : ....................................................................................................................
1983 2
Kecamatan : .................................................................................................................... 1984 1
Nomor :
Lampiran : Hasil Pelaksanaan Penanggulangan DBD 1985 3
Pemeriksaan Penderita Panas/tersangka DBD* 1986 4
BERITA ACARA Nama Bintik Kesimpulan Pemeriksaan
1987 11
No.
KK Nama
Perdarahan/
Uji Jentik (+/-) 1988 10
Umur Tanda
Dengan hormat, Penderita
Perdarahan
Toumiquet Pend.
Panas
Tersangka 1989 9
Bersama ini kami sampaikan hasil pelaksanaan penanggulangan penyakit DBD di wilayah RW ............... Kel/Desa.................................................................................................. Yang berupa kegiatan : lain 1990 7
1991 6
Penyuluhan tgl .......................................................
Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN DBD) tgl .......................................................
1992 22
Larvasidasi tgl ....................................................... 1993 5
Penyemprotan Insektisida dilaksanakan tgl ....................................................... 1994 13
Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
1995 12
Jumlah
Mengetahui, *) Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu Kecenderungan DBD di Puskesmas A
Kepala Desa ............. **) Bila ada penderita DBD yang lain. Tahun 1982-1995
Kepala Puskesmas

Kesimpulan:
( ............................... )
( .......................................... ) - Perlu Pengesahan
NIP. (fogging) Ya* Tidak
Tembusan Kepada Yth. * 25
**) Ya : Jika ada penderita DBD lainnya atau
Camat .........................
Ada tersangka DBD (≥ 3 tersangka), dan ada jentik (HI ≥ 20
5%)
15
Beri tanda V pada kotak untuk kegiatan yang dilaksanakan
10
Tanggal, ......................................... 20 .......
Mengetahui,
5
Kepala Puskesmas Petugas Pelaksana
0

43

41

39
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
( ....................................... ) ( ................................................... )

Lampiran 10. Formulir Rekapan Penderita DBD Lampiran 7. Formulir Laporan Penderita DBD (KD/RS-DBD)
PEMBERITAHUAN PENDERITA INFEKSI DENGUE Lampiran 5. Formulir Pemeriksaan Jentik Berkala (PJB)
(Dikirimkan dalam 24 jam setelah diagnosis awal ditegakkan)
Bulan Jml RS/PUSKESMAS*) : ................................................
Kel/
Tahun Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des P/M KAB/KOTA*) : ...................................................... PROVINSI : ......................................................... REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN JENTIK
Desa
P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M Kepada Yth
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Tanggal
KECAMATAN/WILAYAH KERJA PUSKESMAS Jumlah Jumlah ABJ*
: .........................................................................
Dinas Kesehatan Kab/Kota .......................................... Desa/Kelurahan
di ....................................................................... No pemeriksaan rumah/bangunan rumah/bangunan Desa/
2009 KABUPATEN/KOTA yang diperiksa : .........................................................................
jentik yang diperiksa yang positif jentik Kel. (%)
A Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa/merawat seorang pasien.
2010 No. Rekam Medik : ...................................................................................
Nama : ...................................................................................
2009 Umur :..........tahun
B Jenis Kelamin : L/P*)
2010 Nama orang tua/KK : ...................................................................................
Alamat rumah : Jl. ................................................ No. Telp/HP: ........
2009 RT ............................ RW/RK ...................................
Jumlah Kelurahan/Desa : ....................... Kecamatan : .........
2010 Tanggal mulai sakit : ............................................................. 200 ..............
Tanggal mulai dirawat/diagnosis dibuat :
............................................................. 200 ................
Ket :
KEADAAN PENDERITA SAAT INI : HIDUP/MENINGGAL*) DIAGNOSIS AWAL **) :
P = Penderita Suapek Infeksi Dengue DD ( Demam Dengue)
DBD (Demam Berdarah Dengue) HASIL PEMERIKSAAN LAB
M = Mati SSD (Sindrom Syok Dengue)
- Jumlah Trombosit terendah
DIAGNOSIS AWAL **) : Tanggal: ................
Suapek Infeksi Dengue DD ( Demam Dengue) HASIL PEMERIKSAAN
- Nilai Hematrokrit terendah LAB
DBD (Demam Berdarah Dengue) - Jumlah Trombosit terendah
SSD (Sindrom Syok Dengue)
Lainnya: ................................ - Nilai Hematrokrit terendah
KEADAAN PENDERITA SAAT PULANG: HIDUP/MENINGGAL *)
............................,.......................Thn
* ABJ (Angka Bebas Jentik): Jumlah rumah/bangunan yang tidak ditemukan (bebas) jentik dibagi
DIREKTUR/KEPALA ............................. jumlah rumah/bangunan yang diperiksa, dikalikan 100%

Kepala Puskesmas,

(
Tembusan : )
Kepada Yth : Kepala Puskesmas
*) : Lingkari yang dipilih
( .......................................... )
49

47

45
Lembar 1 : Untuk Dinas Kesehatan Kab/Kota
Lembar 2 : Untuk Keluarga Penderita agar disampaikan ke Puskesmas di Daerah tempat tinggaknya
 Lampiran 9. Formulir K-DBD

46
50

48
Lampiran 8. Formulir W2 Lampiran 6. Formulir W1
W1 PU *)
LAPORAN BULANAN W2 Ka
Pr
P2 DEMAM BERDARAH DENGUE
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH **)
(DILAPORKAN DALAM 24 JAM)
LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU
Puskesmas/Kecamatan/Kelurahan : ................................................................................................ KE ............................. ***) 20 .......... Pada tanggal/bln/th ......................................./20
Kabupaten/Kota : ................................................................................................ Desa/Kelurahan*)
di Kecamatan ...........................................
Propinsi : ................................................................................................ Kab/Kota

Campak
Minggu

Pertusis
Kholera

Diphteri

Tet Neo
Rabies
Bulan Kecamatan **) ...........................................

Diare

Polio
DHF
: ................................................................................................

Pes
Kab/Kota No Nama ke ****) *) **) ***)
telah terjadi sejumlah ........................................... penderita
Kasus DBD dan sejumlah ........................................... kematian tersangka penyakit
Kabupaten/Kota/ Jumlah Fogging 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
No Kecamatan/ Dirawat Tidak Spesimen 1) PE 2) Fokus
Dirawat DIARE CAMPAK TETANUS NEO
Puskesmas/Kelurahan *) Spes Jml Jml KHOLERA DIPTERI POLIO
P M P M Diperiksa (+) Kasus Rumah DHF PERTUSIS MALARIA
DSS TETANUS FRAMBOESIA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
HEPATITIS RABIES
ENCEPHALITIS PES/ANTRAX *)
MENINGITIS KERACUNAN
TYPHUS ABD ............................
Dengan gejala-gejala
muntah-muntah panas mulut sukar
berak-berak batuk dibuka)
menggigil pilek bercak putih
torgor jelek pusing pada pharinx)
kaku kuduk kesadaran) mringkil pada
sakit perut menurun) lipatan paha
hydro-phoby pingsan ketiak
kejang-kejang bercak merah perdarahan
shock di kulit) .................
Jumlah batuk beruntun lumpuh .................
icterus .................

1) Untuk Kabupaten/Kota diisi jumlah pemeriksaan spesimen dengan Dengue Blot. Faktor resiko penyakit P.D3.I & Diare :
Untuk Provinsi diisi jumlah pemeriksaan spesimen dengan Dengue Blot dari Kab/Kota dan (1) Status Vaksinasi kasus.................................orang
jumlah pemeriksaan spesimen dari BLK. (2) Status Dehidrasi berat..................................orang
Tindakan yang telah diambil ..............................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
2) PE = Penyelidikan Epidemiologi
........................ tgl, ............................. 20 ........ Catatan : ............................................ 20 .........
*) Coret yang tidak perlu Kepala,
*) Coret yang tidak perlu **) Formulir W1 ini harus disusul segera dengan
1. Hasil penyelidikan epidemiologi KLB
2. Rencana penanggulangan
Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu ( .............................................. )
jenis penderita/kematian tersangka penyakit.
( ........................................................... ) Bila Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota NIP:
yang terjangkit penyakit lebih dari satu, maka
diharapkan perincian P/M masing-masing
ditulis dibalik formulir ini.

Lampiran 4. Formulir Laporan Triwulan PP DBD Kasus DBD di Puskesmas A

40
44

42
DATA TRIWULAN P2 DEMAM BERDARAH DENGUE Tahun 2006-2010
Puskesmas : ................................................
Kab/Kota : ................................................ Tahun Jumlah Rata-rata
Propinsi : ................................................ 2006 2007 2008 2009 2010 jumlah
Triwulan : ................................................
Bulan penderita
Foging Larvasidasi per tahun
Kab/Kota Massal Selektif PJB Angka Bebas Jentik 1. Januari 8 10 9 8 5 40 8
No Kecamatan/Puskesmas/ Kel/ Kel/ Kel/ RS/ TTU**) 2. Februari 9 10 14 6 7 46 9
Rumah Rumah Rumah Rumah Sekolah
Kelurahan/Desa Desa Desa Desa Pusk. Lain 3. Maret 4 6 7 5 4 26 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) 4. April 10 9 5 7 4 35 7
5. Mei 6 8 4 8 5 31 6
6. Juni 4 8 3 4 2 21 4
7. Juli 3 6 2 3 2 16 3
8. Agustus 1 5 1 1 2 10 2
9. September 1 2 0 0 1 4 1
10. Oktober 1 4 3 3 2 15 3
11. November 4 5 2 4 5 20 4
12. Desember 2 7 4 8 3 24 5
Total 55 80 54 57 55 288 57

JUMLAH

*) Coret yang tidak perlu

**) Sebutkan jenis tempat umumnya Fluktuasi Bulanan Kasus DBD di Puskesmas A Tahun 2006-2010
Keadaan
Stok Bahan Jumlah Alat Jumlah Baik Rusak
Insektisida
Larvasida Mesin Fog
RDT DBD Mesin ULV besar 10
Filter Paper Mesin ULV 9
Dengue Blot Kit Portable 8
Leaflet
Slide DBD 7
Radio Spot 6
Film DBD 5
JUMLAH JUMLAH
.......................... tgl. ................................ 4
3
Petugas P2DBD Puskesmas .................. 2
1
0
( .................................................... ) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
NIP.