FORMULIR APLIKASI PENGAJUAN KREDIT

Saya, yang bertandatangan di bawah ini selaku pemohon pengajuan peminjaman uang di Koperasi Mutiara
Harapan.

DATA PEMOHON

Nama Lengkap : ____________________________________________________________________________

Nama Depan : _________________ Nama Tengah : _______________ Nama Belakang : _________________

Alamat Tinggal Sekarang : ____________________________________________________________________

Rumah Milik : ______________________________________________________________________________

Nomor Telepon yang Dapat Dihubungi (Kode Area – Nomor Telepon)

Telepon Rumah : _______________________________ Handphone : _________________________________

Tempat dan Tanggal Lahir : ___________________________________________________________________

INFORMASI KEUANGAN

PENDAPATAN PER BULAN PENGELUARAN PER BULAN

Penghasilan Pemohon : _________________ Biaya Rumah Tangga : _________________

Penghasilan Lainnya (………….) : _________________ Pengeluaran Lainnya (…………) : _________________

Penghasilan Suami/Istri Pemohon : ________________ Total Pengeluaran per Bulan : _________________

Penghasilan Lainnya (…………..) : __________________

DATA KELUARGA DEKAT YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT (tidak serumah)

Nama Lengkap : _____________________________________________________________________________

Alamat Tinggal Sekarang : _____________________________________________________________________

Rumah Milik : _______________________________________________________________________________

Nomor Telepon yang Dapat Dihubungi (Kode Area – Nomor Telepon)

Telepon Rumah : ________________________________ Handphone : ________________________________

Hubungan : ________________________________________________________________________________

PINJAMAN YANG DIAJUKAN

Jumlah pinjaman yang diajukan (Rp) _____________________________________________________________

Atau terbilang ______________________________________________________________________________

Jangka Waktu Kredit yang diajukan : ____________________ Bulan.

Tujuan Pinjaman :

Renovasi Pendidikan Pembelian Pernikahan Lainnya

Pembayaran Angsuran :

√ Setor Tunai

Catatan :

Apabila yang bersangkutan MENGUNDURKAN DIRI maka seluruh pinjaman di Koperasi HARUS DILUNASI.

Dana Pinjaman hanya dapat dicairkan kepada pemohon utama.

Lawang, ___________________
Tanda Tangan Tanda Tangan Pemohon

Materai Rp.6.000,-

__________________________ __________________________

Mengetahui,
Kepala Sekolah

__________________________