FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK

Nama Sekolah : SD MUTIARA HARAPAN Tanggal Pengisian :

Alamat : Jl. Mayor Abdullah No. 28 Lawang
IDENTITAS PESERTA DIDIK
Nama :
Tempat Tanggal Lahir / Umur :
Nama Orangtua :
Alamat :

RIWAYAT IMUNISASI
1 Apakah memiliki catatan imunisasi ? Y T
2 Apakah pada saat bayi imunisasi ? Y T
3 Apakah pada saat SD imunisasi ? Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Tidak Pernah

INFORMASI KESEHATAN KELUARGA

Apakah orang tuamu atau anggota keluarga lain menderita
1 Tuberkolosis (TBC) paru T Y
2 Diabetes mellitus / kencing manis T Y
3 Hepatitis / sakit kuning T Y
4 Asma / sesak nafas T Y
5 Tekanan darah tinggi T Y
6 Penyakit jantung T Y

GAYA HIDUP
1 Sarapan Selalu Kadang Tidak
2 Jajan Selalu Kadang Tidak
3 Resiko merokok Ortu Saya Tidak

PEMERIKSAAN STATUS GIZI

1. Berat Badan : ……………………….. kg
2. Tinggi Badan : ……………………….. cm
3. Status Gizi
Sangat Kurus Kurus Normal Gemuk Sangat Gemuk
4. TB / U (Stunting) Tidak / Ya
5. Anemia Tidak / Ya

PEMERIKSAAN KESEHATAN DIRI

1 Rambut T Y
2 Kulit Bersih T Y

KESEHATAN MATA
1 Mata Luar Normal Tidak
2 Tajam Penglihatan Normal Tidak

KESEHATAN TELINGA
1 Telinga Luar Normal Tidak
2 Telinga Pendengaran Normal Gangguan

KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1 Gigi Berlubang T Y
2 Karang gigi T Y
3 Sariawan T Y
4 Lidah Kotor T Y
5 Luka Lainnya T Y

PEMAKAIAN ALAT BANTU

1 Penglihatan (Kacamata / Loupe) T Y
2 Kaki / tangan / mata protese T Y
 REKAPAN PENJARINGAN KESEHATAN PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK

Nama Sekolah : SD MUTIARA HARAPAN

Kelas :
Jumlah siswa laki-laki :
Jumlah siswa perempuan :
RIWAYAT IMUNISASI
Y
1 Apakah memiliki catatan imunisasi
T
Y
2 Apakah pada saat bayi imunisasi
T
Y
3 Apakah pada saat SD imunisasi ?
T
INFORMASI KESEHATAN KELUARGA
Y
1 Tuberkolosis (TBC) paru
T
Y
2 Diabetes mellitus / kencing manis
T
Y
3 Hepatitis / sakit kuning
T
Y
4 Asma / sesak nafas
T
Y
5 Tekanan darah tinggi
T
Y
6 Penyakit jantung
T
GAYA HIDUP
Selalu
1 Sarapan Kadang
Tidak
Selalu
2 Jajan Kadang
Tidak
Selalu
3 Resiko merokok Kadang
Tidak
PEMERIKSAAN KESEHATAN DIRI
Y
1 Rambut
T
Y
2 Kulit bersih
T
KESEHATAN MATA
Y
1 Mata Luar
T
Y
2 Tajam Penglihatan
T
KESEHATAN TELINGA
Y
1 Telinga Luar
T
Y
2 Tajam Pendengaran
T
KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Y
1 Gigi Berlubang
T
Y
2 Karang Gigi
T
Y
3 Sariawan
T
Y
4 Lidah Kotor
T
Y
5 Lidah Lainnya
T
PEMAKAIAN ALAT BANTU
Y
1 Penglihatan (Kacamata/Loupe)
T
Y
2 Kaki/tangan/mata protese
T